slide 4 Diabetes

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21/03/2020
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KARINA RESENDE 
Graduada em Farmácia 
Mestre em Ciências Farmacêuticas 
Na área de farmacologia e farmácia clínica 
Metodologias ativas de ensino aprendizagem
Referencial teórico 
Summary of Revisions: Standards of Medical 2019(Suppl. 1):S4–S6 
<https://doi.org/10.2337/dc19-srev01>
1 2
https://doi.org/10.2337/dc19-srev01
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Diabetes Me l l i tu s : o que é?
Grupo de doenças metabólicas
caracterizadas por hiperglicemia,
devido a um defeito na secreção de
insulina, na sua ação, ou em ambos. A
hiperglicemia (aumento de glicose)
crônica está associada a longo prazo
com dano, disfunção e falência de
diversos órgãos, especialmente os
olhos, rins, nervos, coração e vasos
sanguíneos
Fisiopatologia
O que 
acontece 
quando ingere-
se um 
medicamento?
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Fisiopatologia Fisiopatologia
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Fisiopatologia Fisiopatologia
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Fisiopatologia Fisiopatologia
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Fisiopatologia Fisiopatologia
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Fisiopatologia Sinais e sintomas 
SINTOMAS: poliúria, polidpsia, polifagia, emagrecimento, 
fraqueza, tonturas,
vista turva, infecções recorrentes, impotência
EPIDEMIOLOGIA:
para cada diabético diagnosticado existem 2 cuja condição é
desconhecida
USA:
50% das amputações de membros 25% casos de 
insuficiência renal principais causas de cegueira
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Sinais e sintomas Sinais e sintomas 
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Classificação e tipos 
I. Diabetes mellitus tipo 1
a. Mediado por processo imune
b. Idiopático
II. Diabetes mellitus tipo 2
III.Outros tipos específicos
• Doenças do pâncreas exócrino
• Endocrinopatias
• Induzido por drogas / produtos químicos
• Infecções
IV. Diabetes mellitus gestacional
Diabetes tipo I
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Diabetes mellitus t ipo 1
• A auto-imunidade, na maioria das vezes, pode ser detectada ao 
diagnóstico, pela presença de auto- anticorpos (anti-célula , 
antiinsulina). Indivíduos sem anticorpos: forma “idiopática”
• 80% dos casos: antes dos 30 anos de idade; 
caracteriza-se pela tendência à cetoácidose
• Segunda doença crônica mais 
frequente na infância
• Menos de 10% dos casos de
diabetes
Principais características
DM TIPO 1
• 5% a 10% dos casos
• Predomínio em idade < 20 anos
• Deficiência absoluta de insulina (destruição auto-imune)
• Indivíduo magro
• Sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e emagrecimento, 
progressão rápida
• História familiar não é importante
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Principais características
DM TIPO 2
• 90% a 95% dos casos Predomínio em idade > 40 anos
• Deficiência relativa + resistência à insulina
• Indivíduo geralmente obeso, sedentário e hipertenso
• Início insidioso, às vezes assintomático ou por 
complicações crônicas
• História familiar é importante
Diabetes Mellitus 2
• Tipo mais comum de DM
• Distúrbios característicos: secreção deficiente de insulina e/ou 
resistência insulínica
• Fatores etiopatogênicos
• Genéticos
• Ambientais (obesidade)
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Patogênese do DM tipo2
Resistência à insulina
Predisposição Genética Fatores Ambientais (obesidade)
Reserva de célula 
Tolerância à Glicose Diminuída
Diabetes
Deficiência de insulina
Descompensação Normoglicemia
Compensação
Fatores de risco para DM2
• Investigar a cada 3 anos se:
• Idade > 45 anos
• Mais freqüente e precocemente se:
• Excesso de peso (IMC  27 kg/m2)
• Antecedente familiar de diabetes
• Pertencente a grupos étnicos de alto risco
• Hipertensão arterial ( 140 / 90 mmHg)
• HDL  35 mg/dl e triglicérides  250 mg/dl
• Diabetes gestacional pregresso
• TOTG anormal (valores “pré-diabéticos”)
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Complicações do diabetes
• Retinopatia 
Neuropatia Diabética 
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Diabetes e morbidade
• Primeira causa de cegueira 
adquirida
• Primeira causa de ingresso 
a programas de diálise no 
Primeiro Mundo e entre as 3 
causas mais freqüentes na 
América Latina
• Importante determinante de 
amputações de membros 
inferiores
• Entre os principais fatores 
de risco cardiovascular
Complicações do diabetes
• Nefropatia
• A nefropatia, ou doença
renal secundária as
alterações microvasculares
diabeticas o rim,
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Complicações do diabetes
• Aterosclerose 
Complicações do diabetes
• Microangioplastia
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Complicações do diabetes
• Agudas
❑ Hipoglicemia 
❑ Cetoacidose 
Síndrome metabólica
resistência à insulina
Intolerância 
à Glicose
Acidente
Vascular
Encefalico
Doença Coronariana
Obesidade 
(abdominal)
Insuficiência 
Vascular Periférica

Hipertensão 
Arterial Aneurismas
HDL⇓ e 
Triglicérides⇑
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CAUSAS DE MORTE NO DM TIPO 2 Critérios diagnósticos
Jejum: ausência de consumo calórico há pelo menos 8 h
• Sintomas sugestivos + glicemia ao acaso  200 mg/dl
“Casual”: glicemia a qualquer momento, independente de refeição
prévia. Sintomas: poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada
• Glicemia de jejum  126 mg/dl
• Glicemia 2 h pós-sobrecarga – 75 grs de dextrosol (TOTG)
•  200 mg/dl
• < 140 mg/dl normal
• Entre 140 e 200 alterado – acompanhamento periódico
ou
OU
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Categorias de tolerância à glicose
Glicemia (mg/dl)
Categoria Jejum
Normal < 110
 110 e < 126
Ao acaso 2 h (TOTG)
---- < 140
---- < 140
Glicemia Jejum 
Alteradaa
Tolerância Diminuídaa 
Diabetes
 110 e < 126
 126*
----
 200
 140 e < 200
> 200*
com sintomas
TOTG, teste oral da tolerância à glicose
a Em conjunto, denominadas Homeostase da Glicose Alterada
* necessita confirmação
Objetivos do tratamento do DM
• Eliminar sinais e sintomas da doença
• Evitar complicações agudas
• Melhorar a qualidade de vida
• Prevenir ou retardar complicações micro- vasculares e
neuropáticas
- melhora do controle glicêmico e PA
• Reduzir eventos cardiovasculares
- melhora do controle glicêmico, PA e perfil lipídico
• Reduzir mortalidade
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Sucesso do tratamento do diabetes
• Depende de:
• Motivação do médico
• Motivação do paciente
• Educação do paciente e familiares
• Acesso a automonitorização, insulina, 
antidiabéticos orais, etc.
Metas tratamento 
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Recomendações de pressão arterial e
lipoproteínas
Pressão Arterial
(mmHg)
Lipoproteínas
(mg/dl)
Sistólica < 130 Colesterol tot. < 200
Diastólica < 80 LDL-c  100
HDL-c > 45 Homens
> 55
Mulheres
Triglicérides < 200
Tratamento DM2 
RESISTÊNCIA 
INSULÍNICA
DEFICIÊNCIA 
INSULÍNICA
2
• Os objetivos da prevenção e do tratamento do DM2 
se baseiam na correção de ambos os defeitos.
DIABETES
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Como é feito?
Medicamentos no 
tratamento do diabetes 
mellitus tipo 2: como 
selecioná-los de acordo 
com as características 
clínicas dos pacientes
A escolha desse medicamento baseia-se em quais 
aspectos ?
• Mecanismos de resistência à insulina (RI)
• Falência progressiva da célula beta
• Múltiplos transtornos metabólicos (dislipidemia e inflamação 
vascular) 
• Repercussões micro e macrovasculares que acompanham a história 
natural do DM2
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Algoritmo de tratamento no DM2: quais classes ?
Terapia não-farmacológica
Monoterapia
Sulfoniluréias/Glinidas
Biguanidas
Inibidores de alfa-glicosidase
Glitazonas
Gliptinas (inibidores da DPP-4)
Mimético e análogo do GLP-1
Inibidores do SGLT2
Muita sintomatologia
Hiperglicemia severa
Cetose
Diabetes auto-imune latente
Gestação
Terapia de combinação Insulina
3
Classes
• (sulfonilureias e glinidas)
Aqueles que incrementam a secreção pancreática de 
insulina 
• (inibidores das alfaglicosidases)
Os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios 
• (biguanidas) (glitazonas);
Os que diminuem a produção hepática de glicose e/ou 
os que aumentam a utilização periférica de glicose 
Aqueles que exercem efeito incretínico mediado pelos 
hormônios GLP-1 
• DapagliflozinaAgentes que promovem a glicosúria 
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Locais de ação dos fármacos orais
Retardam a
absorção de
carboidratos
Reduzem a produção
excessiva de glicose
no fígado
Acarbose 
Miglitol
Reduz
Estimulam a
secreção
de insulina
Sulfoniluréias
Reduzem a resistência
periférica à insulina
Glitazonas Metformina
Hiperglicemia
Nateglinida
Metformina
Glitazonas
Repaglinida
Classes
Glitazonas: rosiglitazona, 
pioglitazona
Classe
Liga-se ao receptor nuclear PPAR-gama nas células
do músculo, tecido adiposo e fígado induzindo o
aumento da expressão do transportador de gicose
(GLUT 4)
Ação
5
metformina
Inibidor da alfa-
glicosidase: 
acarbose, miglitol
Insulina
Secretagogos da insulina: 
sulfoniluréias (gliburida, 
gliclazida, glimepirida); 
Meglitinidas:repaglinida, 
nateglinida
Biguanidas:
Estimula as células-beta do pâncreas a 
aumentar a liberação de insulina através do 
bloqueio dos canais de potássio nessas células
 Glicólise,  ligação de insula aos receptores,
 absorção de glicose,  lib. de glucagon
Inibe as enzimas intestinais que digerem os
carboidratos, retardando sua absorção
Atua sobre os tecidos insulino-sensíveis, 
aumentando a captação da glicose
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1- Agentes que aumentam a secreção de insulina
• As sulfonilureias e as glinidas (ou metiglinidas) são secretagogos de 
insulina
• Representantes: propamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e 
glimepirida
As gerações de sulfoniluréias
GERAÇÃO PRINCÍPIOATIVO NOME COMERCIAL
PRIMEIRA GERAÇÃO
Clorpropamida Diabinese®
Acetohexamida Dymelor ®
Tolazanida Tolinase®
Tolbutamida Rastinon ®
SEGUNDAGERAÇÃO
Glibenclamida 
(Gliburida)
Daonil®
Glipizida Minidiab ®, Glucotrol ®
Gliclazida Diamicron ®
ÚLTIMA GERAÇÃO* Glimepirida Amaryl ®
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Sulfoniluréias e metiglinidas– mecanismo de 
secreção de insullina
SULFONILURÉIAS
despolarização
GLICOSE
Ca++
K+
K+
7
AMINOÁCIDOS
fecha
(ATP)
(ADP)
(Ca++ )
PROINSULINAM
E
T
A
B
O
L
IS
M
O
INSULINA
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 
13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, 
Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998.
GLICOSE
INSULINA
Características farmacológicas das sulfoniluréias
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Glibenclamida Interações das sulfaniuréias
• Todos os compostos que diminuem a tolerância aos carboidratos e 
que desta forma antagonizam a ação da insulina, o fazem também 
em relação às sulfoniluréias. Dentre estes podemos citar: 
Corticosteróides
• Diuréticos tiazídicos 
• Hormônios tireoidianos 
• Contraceptivos orais 
• Beta bloqueadores.
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Doses e características farmacológicas das
metiglinidas
Contra-indicações às sulfoniluréias e às glinidas
Gestação
Alergia ou hipersensibilidade ao medicamento
Insuficiência Hepática Insuficiência
Renal
Hipoglicemia, disfunção hepática, reação tipo dissulfiram, tolerância, 
retenção de líquidos, ganho de peso, fotossensibilidade
MEGLITINIDAS: hipoglicemia, ganho de peso 
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Glinidinas
• Interações medicamentosas: 
• Repaglinida + Genfibrozila (forte inibidor da CYP 2C8) → aumenta 
8x AUC da repaglinida
• Repaglinida é metabolizada via CYP2C8, enquanto que a nateglinida
é metabolizada pela CYP2C9.
2- Agentes que não aumentam a secreção de insulina
• Esses medicamentos associam-se a um menor risco de hipoglicemia 
(se usados em monoterapia), portanto podem ser utilizados desde o 
início da doença
• Fazem parte desse grupo acarbose (inibidor da alfaglicosidase), 
metformina (biguanida) e pioglitazona (tiazolidinediona ou 
glitazona)
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Inibidores da α-glicosidase
• Acarbose
• Inibem competitivamente a enzima alfa-glicosidase no intestino delgado → 
retardam a quebra dos carboidratos complexos (evitando elevação abrupta 
de glicose pós-prandial (pós refeição)
• Não causam mal absorção destes nutrientes 
• Contra indicação: Gestação 
• RAM: Flatulência, Inchaço, Diarréia, Elevação das transaminases hepáticas 
• Usar junto a primeira porção de alimento das principais refeições (café da 
manhã, almoço e jantar)
• Posologia: 1 a 3 comprimidos 50 mg/dia
Biguanidas: características básicas da
metformina
• Mecanism
o de ação
Glicólise, ligação de insula 
aos receptores, absorção de 
glicose, lib. de
glucagon, prod. hepática de glicose
• Dependente de • Presença de insulina
• Potência • Diminui HbA1c 1% a 2%
• Dose • 1 a 3x/dia
• Efeitos adversos
• Náusea, epigastralgia, diarréia, gosto 
métalico na boca, flatulência, 
absorção de vit B12 e folato
• Risco principal • Acidose lática (rara)
• Contra-
indicações
• Falência renal, hepática
É a primeira opção de tratamento, quando o paciente não apresenta contraindicação
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Metformina
• Melhores candidatos
• Todos os pacientes com 
hiperglicemia leve
• Não recomendada em
• Creatinina sérica elevada
1,5 mg/dl (homens)
1,4 mg/dl (mulheres)
• ICC
• Doença hepática
• Dose de início • 500 mg 2 a 3 vezes ao dia
• Ajuste de dose • Semanal, se necessária e tolerada
• Método de 
monitorização
• Automonitorização glicêmica
Glitazonas
• As glitazonas são sensibilizadores de insulina e atuam
predominantemente na resistência insulínica periférica em músculo,
adipócito e hepatócito
• Os possíveis eventos adversos são retenção hídrica e ganho de
peso, com aumento do risco de insuficiência cardíaca e de fratura
Em teoria, como melhoram o desempenho da insulina endógena,
sem necessariamente aumentar sua secreção, as glitazonas
teriam o potencial de preservar a célula beta e de postergar a
deterioração pancreática
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Tiazolidinedionas ou glitazona: Pioglitazona
• Provas de função hepática bimestral
• Aumenta a sensibilidade a insulina no músculo, fígado e tecido 
adiposo (indiretamente) 
• Uso: associação com metformina em pacientes obesos ou com 
sulfoniluréias naqueles com contra-indicação à metformina (diarréia)
• RAM: Hepatotoxicidade, Ganho de peso, Aumenta risco de fraturas 
em mulheres e possível aumenta risco de câncer de bexiga
3- Agentes que aumentam a secreção de insulina 
dependente de glicose e que diminuem a secreção de 
glucagon
• Os inibidores da DPP-4, conhecidos como gliptinas
• Representantes: (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina
e alogliptina)
Constituem uma nova classe de 
antidiabéticos orais, cujo principal 
mecanismo de ação é, essencialmente, a 
estabilização do GLP-1 endógeno pela 
inibição da enzima que o degrada, a DPP-4
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Inibidores de DPP4 Inibidores da DPP-4 ou gliptinas
• Dipeptidil-peptidase IV (DDP-4) 
• A ingestão de glicose provoca liberação de alguns hormonônios pelo 
intestino, denominados incretinas, que estimulam a excreção de 
insulina.
• Exemplos de incretinas: GIP (polipeptídeo insulinotrópico
dependente de glicose) e GLP-1 (peptídeo 1 tipo glucagon) (AMBOS 
SÃO DEGRADADOS PELA DDP-4);
• Inibidores da DPP-4: Prolonga e potencializa ação das incretinas
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3- Agentes que aumentam a secreção de insulina 
dependente de glicose e que diminuem a secreção de 
glucagon
• Esses medicamentos podem ser usados em associação a
metformina, glitazonas, sulfonilureias, inibidores do SGLT2 e
insulina, conforme alguns novos estudos
Inibidores da DPP-4 ou gliptinas
• Inibem a enzima DPP-4 → aumento da afvidade do GLP-1 
• Hipoglicemia não é uma grande preocupação 
• Não é útil em caso de DM1 
Estimulam secreção de insulina de maneira dependente dos 
níveis de glicose
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Agonistas do receptor do GLP-1
• Análogo do GLP-1 Liraglutide (Victoza® ) 
• Estimulam secreção de insulina 
• Opção para: pacientes com sobrepeso / obesidade , insuficiência 
renal leve-moderada, nos quais o uso de determinadas classes de 
hipoglicemiantes orais está contraindicado; Ligam-se aos receptores 
de GLP-1→ mimefzam o efeito do GLP-1 endógeno
• Vantagem: aumento da secreção de insulina dependente de glicose 
(Baixo risco de hipoglicemia) • reduz a ingestão de alimentos • não 
usar em DM1
• FDA emitiu boletins: 30 casos de pancreatite aguda
Agentes que promovem a glicosúria
• Os inibidores de SGLT2 impedem a reabsorção de glicose pela
inibição das proteínas SGLT2 nos túbulos proximais dos rins,
representando uma nova opção terapêutica oral para o DM2
• Têm baixo risco de hipoglicemia, promovem perda de peso de 2 a 3
kg e reduzem a pressão arterial sistólica de 4 a 6 mmHg
Dapagliflozina 5 a 10 10 uma vez ao dia, em qualquer horário 
Empagliflozina 10 a 25 10 a 25, uma vez ao dia, em qualquer 
horário
Canagliflozina 100 a 300 100 a 300, uma vez ao dia, em qualquer 
horário
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INDICAÇÕES DO USO DE INSULINA NO DM2
• Hiperglicemia severa
• Grande perda de peso
• Descompensação cetótica
• Hiperglicemia apesar do tratamento oral 
combinado
• Enfermidade intercorrente com hiperglicemia
• Gravidez
• Corticoterapia
Metas do tratamento no dm2
GLICOSE PLASMÁTICA (mg/dl)
- Jejum
- 2 horas pós-prandial
IDEAL ACEITÁVEL
110
140
126
160
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 6 a 7%
COLESTEROL (mg/dl)
- Total < 200
- HDL > 45
- LDL < 100
TRIGLICÉRIDES (mg/dl) < 150
PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)
- Sistólica < 135
- Diastólica < 80
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (kg/m2) 20-25
69 70
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Tratamento de acordo com a fase da doença Recomendações 
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