Tema 4 Diabetes Mellitus tipo 2 e suas complicações

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Tema 4 – Diabetes Mellitus tipo 2 e suas 
complicações 
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV 
Diabetes mellitus tipo 2 é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na 
produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos. 
Diagnóstico de diabetes tipo 2 
Necessário dois exames alterados: glicemia de jejum, hemoglobina glicada ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG). 
Glicemia capilar não entra como critério diagnóstico 
 
Hemoglobina glicada 
Não é necessário jejum - Pode ser coletada em qualquer horário do dia. 
Não é afetada por estresse agudo 
Diminuem a HbA1C: 
• Anemia hemolítica 
• Hemorragias 
• Transfusão de sangue 
• Gravidez 
• Altas doses de vitamina C e vitamina E 
 
 
 
Aumentam a HbA1C: 
• Hipertrigliceridemia grave >2.000 mg/dl 
• Hiperbilirrubinemia 
• Alcoolismo crônico 
• Insuficiência renal (hemoglobina carbamilada) 
• Ingestão crônica de salicilatos (3 a 6g/dia) 
• Anemia ferropriva, anemia por deficiência de B12, 
folato 
• Fenobarbital 
• Esplenectomia 
 
HbA1C de 7% corresponde a glicemia que varia de 122 a 184 mg/dl. 
Sintomas 
Poliúria 
Polidpsia (sede excessiva) 
Perda de peso 
Polifagia 
Glicemia ao acaso (sérica) > 200mg/dl com sintomas também faz diagnóstico de DM2 
Classificação etiológica do DM 
 
LADA: DM1 do adulto, que desenvolve uma forma lentamente progressiva da doença. 
Fisiopatologia 
Resistência insulínica 
A resistência é a deterioração da resposta aos efeitos fisiológicos do hormônio sobre o metabolismo de glicose, lipídeos e 
proteínas, assim como em suas ações sobre o endotélio vascular. Em seus estágios iniciais, há um aumento compensatório das 
concentrações do hormônio. O excesso de insulina pode compensar a resistência a algumas de suas ações, mas também induz ao 
funcionamento exagerado de tecidos em que a sensibilidade dos receptores se encontra normal ou minimamente afetada. Assim, o 
aumento de algumas funções mediadas pela insulina, paralelamente à hipofunção de outras, resulta em manifestações clínicas e 
sequelas que constituem a síndrome de resistência à insulina. 
Hiperglicemia 
Octeto de Defronzo: 
• Diminuição da secreção da insulina pela células b 
das ilhotas pancreáticas 
• Aumento da secreção de glucagon pelas células alfa 
das ilhotas pancreáticas 
• Diminuição do efeito incretínico no intestino 
• Aumento da lipólise 
• Alteração da microbiota intestinal 
• Aumento da reabsorção tubular de glicose 
• Diminuição da captação de glicose 
• Aumento da produção de glicose hepática 
Rastreio de DM 
População que deve ser rastreada: 
• Uso de medicação (corticoide, anti-psicotico) 
• História prévia de DMG 
• > 45 anos 
• Qualquer idade com sobrepeso/obesidade, HAS, história familiar de DM2 
Pré-DM → tratamento / prevenção 
• Mudança no estilo de vida – dieta (perda de 7% do peso, diminuição da gordura) e atividade física regular (150min /sem) 
Metas glicêmicas 
Fatores que influenciam: 
• Idade 
• Hipoglicemia assintomática e grave 
• Insuficiência renal e hepática 
• Comorbidades 
• Baixa expectativa de vida 
• Idosos 
 
 
Metas glicêmicas para gestantes 
Gestantes com DM pré-gestacional: 
• Tanto tipo 1 ou 2: meta HbA1C < 6,5% antes da concepção para evitar anomalias congênitas 
• Automonitorização e HbA1C 
Diabetes gestacional: DM durante a gestação 
Metas segundo ADA: 
• Glicemia de jejum < 95mg/dl 
• Glicemia 1 hora pós-prandial < 140 mg/dl 
• Glicemia 2 hora pós-prandial < 120mg/dl 
Tratamento 
Mudança no estilo de vida: 
• Alimentação saudável 
• Atividade física regular: 150min/semana 
• Educação em saúde 
Escolha do medicamento: 
• Resistência insulina, falência progressiva das células beta 
• Múltiplos transtornos metabólicos 
• Repercussões micro e macrovasculares 
• Risco de hipoglicemia 
• Custo 
• Obesidade 
Antidiabéticos orais – 4 categorias: 
• Aumentam a secreção de insulina 
• Não aumentam a secreção de insulina 
• Aumentam a secreção de insulina de maneira dependente da 
glicose, além de promover a supressão do glucagon 
• Promovem glicosúria (sem relação com a secreção de 
insulina) 
Agentes que aumentam a secreção de insulina 
Secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas) 
Cobrem mais o período pós-prandial 
Ganho de peso 
Maior frequência de hipoglicemia 
Glicose entra na célula pelo receptor GLUT-2 → forma ATP → ATP faz com que feche os 
canais de potássio → despolariza a membrana → abre canais de cálcio → influxo de insulina; 
Sulfonilureia age no receptor de potássio e faz a ligação, depolarizando a membrana → entra 
cálcio → libera insulina. Não precisa da entrada da glicose para despolarizar a membrana → 
risco de hipoglicemia (cuidado em idosos) 
SUS → glicazida (mais moderna) – causa menos hipoglicemia e menos ganho de peso 
 
Agentes que não aumentam a secreção de insulina 
Acarbose (inibidor da alfaglicosidade): redução da velocidade de absorção intestinal de glicose, efeito na glicemia pós-prandial 
(bom para paciente que possuem hipoglicemia reativa) 
Metformina (biguanida): efeito anti-hiperglicemiante, reduzindo a produção hepática de glicose, ação sensibilizadora periférica 
Pioglitazona (tiazolidinediona ou glitazona): sensibilizadores de insulina, atuam na RI periférica em músculo, adipócito e 
hepatócito – melhora o desempenho da insulina sem aumentar a produção 
Inibidor da alfaglucosidade (acarbose) 
Age inibindo a enzima alfaglucosidade, que é diretamente responsável pela quebra dos açúcares complexos em glicose no TGI → 
redução da velocidade de absorção intestinal de glicose, efeito na glicemia pós-prandial 
Não promove hipoglicemia 
Neutra no peso 
Efeito colateral: flatulência, diarreia e dor abdominal 
Tiazolidinediona ou glitazona (pioglitazona) 
Sensibilizadores de insulina, atuam na RI periférica em músculo, adipócito e hepatócito – melhora o desempenho da insulina sem 
aumentar a produção 
Menos lipólise, menor quantidade de AGL circulante, menos lipotoxidade, menor depósito ectópico de gordura, menor RI → 
melhora ação das células beta pancreática 
Ajuda no tratamento de esteatose hepática 
Contraindicada em insuficiência cardíaca classes III e IV, gravidez e anemia 
Biguanida (metformina - SUS) 
Redução da produção hepática de glicose com menor ação sensibilizadora da ação insulínica. Queda de 40-70 mg/dl na GJ, queda 
de 1-2 pontos na HbA1C 
Efeitos colaterais: desconforto abdominal, diarreia, náusea (com o tempo, o paciente tolera a medicação), deficiência de B12 
Contraindicada em insuficiência renal e gravidez 
Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de 
glicose e que diminuem a secreção de glucagon 
Inibidores da DPP-4 (gliptinas) – estabilização do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada, a DPP-4 
Análogos de GLP-1: glicose dependente 
O GLP-1 (glucagon-like peptide-1) é um hormônio intestinal que aumenta a 
secreção de insulina de forma glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e a 
produção hepática de glicose, diminui o esvaziamento gástrico, tem ação sobre os 
mecanismos de apetite e saciedade a nível central e sobre a adiposidade, além de 
exercer ações diretas e indiretas sobre o sistema cardiovascular. Este hormônio é 
rapidamente inativado pela enzima dipeptidil-peptidase 4 (DPP-4). 
Inibidores da DPP-4 (gliptinas: Vildaglitpina, saxaglitina, linagliptina, alogliptina) 
Aumentam o nível de GLP-1, com aumento da síntese e secreção de insulina, além da redução de glucagon. 
Rara hipoglicemia (medicação boa para idosos) e efeito neutro no peso 
Análogos de GLP-1 (Liraglutida, semaglutida (semanal), exenatida) 
Medicamentos injetáveis. 
Causam pouca hipoglicemia. 
Auxiliam na perda de peso. 
Reduzem o risco cardiovascular. 
Reduzem a PA sistólica, reduz a glicemia pós-prandial. 
Efeitos colaterais: náusea, pode ter hipoglicemia, diarreia. 
Não causampancreatite, porém paciente com histórico de 
pancreatite não se recomenda o uso dessa medicação 
Agentes que promovem a glicosúria 
 
Inibidores de SGLT-2: impedem a reabsorção de glicose pela inibição das proteínas SGLT2 nos túbulos proximais dos rins. 
Promove glicosúria. 
Rara hipoglicemia 
Redução do peso 
Redução da PA 
Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em 
paciente com DCV 
CI para paciente com insuficiência renal crônica com taxas 
de filtração baixa (< 45ml/min) 
Orientar paciente tomar cuidado com possíveis infecções do 
trato urinário, devido a perda de glicose 
Principal efeito colateral: candidíase 
Recomendações de controle glicêmico 
Pacientes com manifestações leves: GJ < 200mg/dl → MEV + metformina 
Pacientes com manifestações moderada: GJ >200mg/dl e < 300mg/dl → MEV + metformina + ADO 
Pacientes com manifestações graves: GJ >300mg/dl → insulina 
 
 
 
 
Insulinização no paciente DM2 
Iniciar a insulinização com insulina basal, geralmente em combinação com outros ADO 
Titulação progressiva da dose deve ser realizada de acordo com níveis de glicemia capilar 
Se hiperglicemia pós-prandial significativa, não controlada com insulina basal e ADO → insulina rápida 
Dose inicial: 0,1 – 0,2 UI/kg/dia, normalmente a noite (bedtime) 
Condições clínicas que exigem insulinoterapia imediata: 
• Emagrecimento rápido e inexplicado 
• Hiperglicemia grave + cetonemia/cetonuria 
• Doença renal ou hepática 
• Gravidez 
• Infecção 
• Cirurgia 
• Pós-IAM ou AVC 
Insulina basal (anabólico – engorda) + análogo de GLP1 (emagrece) 
Insulina basal-plus com ou sem ADO 
Utilizado em paciente com graus mais adiantados de perda de função das células beta 
Introduz insulina rápida, uma ou mais doses 
Reduz ou suspende os secretagogos 
Dose total diária de insulina no esquema basal-bolus: 0,5 – 1,5UI/kg/dia 
Complicações crônicas 
Doença cardiovascular é a principal causa de morte em DM2. Doença cardiovascular (52-80%); doença renal (10-20%); doença 
cerebrovascular (15%) 
Microvasculares: 
• Nefropatia diabética 
• Retinopatia diabética 
• Neuropatia diabética 
Macrovasculares: 
• Doença arterial coronariana 
• Doença arterial periférica 
• Acidente vascular cerebral 
1 a cada 5 pacientes com DM apresenta complicações microvasculares. 
No brasil, 12% dos pacientes com DM2 apresentam complicações macrovasculares 
Redução do risco cardiovascular – tratamento da dislipidemia 
Estratificação de risco 
Paciente DM2 tem 2-4x mais chance de desenvolver doença coronariana. 
DM2: risco aumentado para AVC, IC, DAOP, doença microvascular 
Redução na expectativa de vida: 4 a 8 anos 
Categorias: 
• Baixo risco 
• Intermediário risco 
• Alto risco 
• Muito alto risco 
Fatores de estratificação para 
pacientes com DM: 
• Idade > 49 anos para homens e > 
56 anos para mulheres 
• Diabetes mellitus com duração 
superior a 10 anos 
• História familiar prematura de 
doença cardiovascular 
• Presença de síndrome 
metabólica (critérios IDF) 
• Hipertensão arterial sistêmica 
tratada ou não tratada 
• Tabagismo atual 
• Taxa de filtração glomerular 
estimada < 60ml/min 
• Albuminúria > 30 mg/g de 
creatinina 
• Neuropatia autonômica 
cardiovascular 
• Retinopatia diabética 
 
Marcadores de aterosclerose 
subclínica: 
• Escore de cálcio coronário > 10 
Agatston 
• Placa na carótida (espessura 
intima-média > 1,5mm) 
• Angiotomografia de coronárias 
com presença de placas 
• Índice tornozelo-braquial < 0,9 
• Presença de aneurisma de aorta 
abdominal 
 
 
 
Doença aterosclerótica clínica: 
• Síndrome coronariana aguda 
• Angina estável ou infarto agudo 
do miocárdio prévio 
• AVC isquêmico ou ataque 
isquêmico transitório 
• Insuficiência vascular periférica 
(úlcera isquêmica) 
• Revascularização de qualquer 
artéria por aterosclerose: 
carótidas, coronárias, renais e de 
membros inferiores 
• Amputação não traumática de 
membros inferiores 
• Doença aterosclerótica grave 
com obstrução > 50% em 
qualquer artéria 
Metas de colesterol 
 
Meta triglicérides → <150mg/dl 
 
Doença coronariana silenciosa DM2 
ECG: indicado anualmente 
Teste ergométrico: 
• Anormalidade no ECG 
• Sintomas atípicos 
• Iniciar atividade física de alta intensidade 
Cintilografia de perfusão miocárdica com estresse / ECO com estresse farmacológico: não recomendado em pacientes 
assintomáticos, pode ser solicitado no ECG com bloqueio de ramo esquerdo, incapacidade física ou CI de realizar teste 
ergométrico. 
Doença renal do DM 
Nefropatia diabética: pacientes com proteinúria detectável persistente, em geral associada a uma elevação da PA 
Está associada a aumento da mortalidade, principalmente por doença cardiovascular 
Tanto a excreção urinária de albumina como a TFG são preditores independentes de doença cardiovascular e de mortalidade em 
DM2 
Classificação 
Estágio I: depuração de creatinina ≥ 90ml/min, alteração no exame de urina (microalbuminúria, proteinúria) e/ou ultrassonografia 
renal (cisto, cálculo) 
Estágio II: depuração de creatinina entre 60-89 ml/min 
Estágio III: depuração de creatinina entre 30-59 ml/min 
• IIIa: 45-59 ml/min • IIIb: 44-30 ml/min 
Estágio IV: depuração de creatinina entre 15-29 ml/min 
Estágio V: depuração de creatinina < 15 ml/min 
Diagnóstico 
Rastreio: 
• Ao diagnóstico de DM2 e depois anualmente 
• Após 5 anos do início do DM1 ou DM1 persistentemente descompensado ou na puberdade 
Medida de Albuminuria em amostra isolada de urina 
• Deve ser confirmado em 2 de 3 amostras coletadas em um intervalo de 3 a 6 meses 
• “falsa elevação de Albuminuria”: febre, IC, hiperglicemia grave, HAS não 
controlada 
Taxa de filtração glomerular: concentração de creatinina não pode ser usada isolada como 
índice isolado de avaliação de função renal 
• Equação de Cockcroft-Gault 
• MDRD 
• CKD-EPI → preferível 
Diagnóstico diferencial - não relacionado ao diabetes 
• Início abrupto da proteinúria e rapidamente progressivo 
• Início da proteinúria em paciente nos quais o DM tem duração inferior a 5 anos 
• Não compatível com o curso clínico da DRD 
• Alterações no sedimento urinário 
• Manifestações clínicas de outras doenças sistêmicas 
• Ausência de retinopatia e neuropatia em DM1 (retinopatia diabética precede o surgimento de DRD) 
Tratamento 
Objetivo: evitar seu aumento 
progressivo e desacelerar o declínio da 
TFG, além de prevenir a ocorrência de 
eventos cardiovasculares 
Controle glicêmico intensificado: evitar 
hipoglicemia 
Controle intensificado da pressão 
arterial e bloqueio do sistema renina-
angiotensina-aldosterona: diminuem a 
EUA e a progressão para estágios mais 
avançados da DRD 
• IECA = BRA 
• Não fazer duplo bloqueio → sem evidência 
Pé diabético 
Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações neurológicas e vários graus de doença arterial 
periférica nos membros inferiores. 
Fisiopatologia 
Alterações vasculares → isquemia, ulcerações 
Neuropatia autonômica → anidrose 
Neuropatia sensitivo motora → perde a sensibilidade 
Úlceras 
 
Rastreio 
DM2 logo após o diagnóstico 
DM1 – 5 anos após o diagnóstico 
Avaliação vascular + exame neurológico 
Exame físico 
Inspeção 
• Observar calçados 
• Vasos dilatados 
• Pele seca, rachaduras, fissuras, calosidade 
• Cor da pele 
• Micose interdigital 
• Micose ungueal 
• Pelos presentes 
• Edema 
• Deformidades osteoarticulares 
• Palpação dos pulsos bilateralmente 
• Índice tornozelo braquial 
Monofilamento 10g: 
• Avalia a sensibilidade protetora plantar 
• Rastreio de polineuropatia diabética e risco de 
ulceração neuropática 
• Realizar em 4 áreas plantares 
 
Diapasão 128Hz: avalia a sensibilidade vibratória, cuja 
função é de equilíbrio 
 
Reflexo de aquileu com manobra de Jendrassik 
 
Outros testes: 
• Teste do palito: avalia sensibilidade dolorosa 
• Testede sensibilidade térmica: tubos de ensaio 
Exames de imagem 
RX: avalia fratura, deformidade 
RNM: mais sensível 
Tratamento 
ATB oral ou endovenoso, não tópico 
Artropatia de Charcot 
Processo inflamatório descontrolado e persistente em articulações e partes moles do pe´. 
Microfraturas, deformidades, colapso da articulação do médio pé 
Retinopatia diabética 
Quanto maior o tempo de evolução do DM maior o risco de 
RD 
Edema macular diabético é a principal alteração responsável 
por perda irreversível da acuidade visual 
Período assintomático 
Sintomas: visão embaçada, perda da visão, distorção das 
imagens 
Rastreio: 
• DM1: > 5 anos, puberdade ou gestação 
• DM2: ao diagnóstico 
Anualmente 
Classificação 
Ausência de retinopatia 
Retinopatia diabética não proliferativa: 
• Retinopatia diabética não proliferativa leve: somente microaneurismas 
• Retinopatia diabética não proliferativa moderada: microaneurismas + outras alterações que não caracterizem retinopatia severa 
• Retinopatia diabética não proliferativa severa: qualquer uma das 3 alterações: 
o Hemorragias nos quatro quadrantes da retina 
o Dilatações venosas em um quadrante 
o Alterações vasculares intrarretinianas em um quadrante 
• Retinopatia diabética não proliferativa muito severa: presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética 
não proliferativa severa 
Retinopatia diabética proliferativa: presença de neovascularização no disco óptico ou na retina; hemorragia vítrea 
Tratamento 
Otimizar o controle glicêmico para reduzir o risco e a progressão da RD e otimizar o controle da hipertensão arterial (≤ 140 X 90 
mmHg) e da dislipidemia para reduzir o risco e a progressão da RD. 
Fotocoagulação a laser 
Farmacomodulação com antiangiogênico 
Infusão intravítrea 
Implante intravítreo 
Fatores que pioram a RD 
• Má qualidade do controle glicêmico/variabilidade 
glicêmica 
• História familiar de diabetes, independentemente do tipo 
• Hipertensão arterial sistêmica 
• Puberdade 
• Dislipidemia 
• Gestação 
• Tabagismo 
• Melhora muito rápida do controle glicêmico em 
pacientes cronicamente mal controlados 
Neuropatia diabética 
Presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos do sistema nervoso periférico somático e/ou autonômico em indivíduos 
com DM. 
Diagnóstico diferencial 
• Hipotireoidismo, porfiria 
• Álcool, deficiência de vitamina B12 
• HIV, hanseníase 
• Síndromes paraneoplásicas 
• Iatrogênicas: isoniazida, vincristina 
• Amiloidose familiar 
Classificação 
 
Autonômicas 
• Cardiovasculares: taquicardia de repouso, 
hipotensão ortostática, morte súbita 
• Gastrointestinal: gastroparesia, enteropatia 
(diarreia), hipomotilidade colônica (constipação) 
• Sudomotora: hipoidrose distal / anidrose, sudorese 
gustatória 
• Urogenital: cistopatia, disfunção erétil, disfunção 
sexual feminina 
• Hipoglicemia não percebida 
• Disfunção pupilar 
Polineuropatia difusa simétrica 
Mais comum, início insidioso 
Dor neuropática: surge em repouso, melhora com movimento / atividade, exacerbação noturna 
Sensação de pontada, lancinante, congelamento, queimação 
Tratamento 
Controle glicêmico 
Perda de peso 
Cessar tabagismo 
Controlar dislipidemia, controle pressórico 
Fármacos: 
• Anticonvulsivantes: gabapentina, pregabalina 
• Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina 
• Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina: duloxetina e venlafaxina 
Neuropatia 
diabética 
Simétricas e 
generalizadas
Sensoriais aguda
Sensorial-motora 
crônica
Autonômica
Focais e 
multifocais