Anatomia Renal e Glomerulopatias

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Glomerulonefrites
Anatomia Renal 
→ Os componentes renais são: néfrons, túbulos coletores e
a microvasculatura exclusiva. 
→ O glomérulo renal, também conhecido como corpúsculos
renais, pertence ao néfron, que se localiza na medula renal, 
correspondendo a unidade funcional dos rins, sendo um 
emaranhado de capilares que ficam ancorados ao mesângio 
e são envolvidos pela cápsula de Bowman. Essa unidade é 
responsável por realizar a filtração do sangue e eliminar os 
resíduos metabólicos pelos túbulos renais. 
↪ Dentre esses resíduos, vamos ter os nitrogenados, 
aminoácidos, hormônios, água e sais minerais. 
→ Para entender a filtração, devemos entender que o 
liquido a ser filtrado passa por três barreiras:
↪ Endotélio: na síndrome nefrítica, há a inflamação 
do endotélio glomerular, isso gera uma lesão das alças 
capilares e por isso ocorre hematúria e proteinúria. 
↪ Mesângio;
↪ Podócitos: são prejudicados na síndrome 
nefrótica devido ao seu achatamento e consequente 
separação do espaço de filtração, gerando proteinúria. 
→ A partir daí, todas as três camadas são responsáveis por 
filtrar e impedir que as proteínas plasmáticas sejam 
transferidas para o espaço de Bowman e 
consequentemente, excretadas. 
→ A urina é transferida para o espaço de Bowman, que irá para o túbulo proximal e será excretada. 
Glomerulopatias
→ As glomerulopatias são o nome dado pelas doenças que 
irão acometer os glomérulos, elas podem ser primarias 
(lesão restrita ao rim) ou secundárias (doença sistêmica que 
atinge vários órgãos, inclusive os rins):
↪ Primária: glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), 
glomerulonefrite membranosa (GNM), glomerulonefrites por 
lesões mínimas (GNLM), glomeruloesclerose segmentar focal
(GESF), glomerulonefrites Membranoproliferativa (GNMP) e 
nefropatia por IgA.
↪ Secundárias: glomerulonefrite lúpica, nefropatia 
diabética, amiloidose, síndrome de Goodpasture, poliartrite 
nodosa, granulomatose de Wegener, purpura de Honoch-
Schönlein e endocardite bacteriana.
→ Independente do mecanismo de acometimento, essa 
lesão é acompanhada de alteração de função, estrutura e 
permeabilidade do glomérulo, desencadeando passagem 
anormal de proteínas e outros elementos, além de reduzir a 
filtração glomerular e gerar distúrbios na excreção de sódio 
e água.
→ Dentre os sintomas teremos:
↪ Proteinúria: aumento da permeabilidade;
↪ Hematúria: inflamação da parede capilar;
↪ Oliguria ou anuria: inflamação e queda do ritmo 
de filtração;
↪ Elevação de uréia e creatinina: queda no ritmo 
de filtração;
↪ Hipertensão: retenção de fluido pelo rim. 
 → Os pacientes acometidos por glomerulopatias podem 
ser tanto aqueles portadores de HAS e que apresentam 
edema, hematúria ou proteinúria, quando os que possuem 
uma doença fulminante com injúria renal aguda. 
→ As glomerulopatias estão associadas a DM, HAS, 
amiloidose, lúpus, vasculites e causas familiares. 
→ Dentre os medicamentos que podem desencadear uma 
glomerulopatia estão os AINEs, penicilamina, ciclosporina e 
contraceptivos orais. 
→ Além disso, doenças infecciosas agudas ou persistentes 
também possuem relação com a condição, dentre elas, 
podemos destacar infecção por estreptococos, endocardite 
infeciosa e infecções virais. 
Síndrome Nefrótica
→ É uma síndrome clínico-laboratorial causada pelo 
aumento da permeabilidade às proteínas plasmáticas. Sendo 
patognomônica de doença glomerular. 
→ Pacientes nessa condição podem apresentar função 
renal dentro da normalidade, mas também podem 
apresentar insuficiência renal sobreposta a síndrome 
nefrótica prolongada.
→ É caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, 
edema generalizado, hipercolesterolemia e lipidúria.
→ Ela pode ser considerada em casos que ocorre a 
proteinúria acima de 3,5g/24 h.
→ Podemos encontrar nessa síndrome distúrbios 
relacionados a hipercoagulabilidade devido a perda de fatores
inibidores de coagulação. 
→ Dentre as principais causas encontramos a 
glomerulopatias de lesões mínimas, GESF e glomerulonefrite
membranosa, glomeruloesclerose diabética.
Hipoalbuminemia
→ Como há a perda de albumina pela urina, o fígado tenta compensar sintetizando mais o aminoácido, sendo que esse 
mecanismo compensatório pode se mostrar atenuado na síndrome nefrótica.
→ Essas variações de proteínas plasmáticas geram uma hipercoagulabilidade e hiperlipidemia.
Edema
→ Os principais mecanismos envolvidos no edema nefrótico
são o underfill e overfill. 
↪ O primeiro é mais comum em crianças com 
doença de lesão mínima devido a albumina sérica baixa, que 
gera uma diminuição da pressão oncótica e faz com que o 
fluido saia para o espaço extracelular e há a redução do 
volume sanguíneo circulante e uma resposta compensatória 
faz com que haja o estimulo no sistema renina-angiotensina, 
gerando uma retenção de sódio no túbulo distal. Esse 
método compensatório piora o edema por gerar uma baixa 
pressão oncótica e altera o equilíbrio das paredes dos 
capilares e favorece a pressão hidrostática, fazendo com que
o fluido vá para o espaço intersticial. 
↪ O mecanismo de overfill acontece em alguns 
pacientes nefróticos, pois estes possuem um defeito no 
néfron distal em excretar sódio, como resultado disso, ocorre
um aumento do volume sanguíneo, gerando uma 
hipertensão.
Balanço Nitrogenado Negativo
→ Devido a proteinúria, há um consequente balanço 
nitrogenado negativo que é medido pela albumina sérica. 
→ Como consequência disso, os pacientes perdem grande 
quantidade de massa magra, que é mascarada pelo edema.
→ O aumento da ingestão proteica não melhora o 
metabolismo da albumina, pois a albumina eleva a pressão 
glomerular, elevando a perda de proteína pela urina. 
→ Por outro lado, a redução da ingesta de proteína irá 
acarretar, a longo prazo, uma diminuição na síntese da 
albumina, aumentando o risco de balanço nitrogenado 
negativo. 
Principais Lesões que Cursam para 
Síndrome Nefrótica
→ Glomerulopatias de lesões mínimas;
→ GESF;
→ Glomerulopatia membranosa;
→ Glomeruloesclerose nodular;
→ Glomerulonefrites membranoproliferativa;
→ Nefropatia por IgA;
→ Glomerulonefrites fibrilar ou imunotactoide.
Síndromes Nefríticas
→ Caracterizada por hipertensão, edema, hematúria e 
proteinúria. 
→ Na síndrome nefrítica vemos uma inflamação glomerular, 
desencadeando uma proteinúria não nefrótica, edema e HAS
devido a retenção de sódio, associada a hematúria com 
cilindros hemáticos.
→ A apresentação mais clássica é aquela vista na 
glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda em crianças. 
↪ Vemos um início súbito de oliguria, ganho de 
peso e edema generalizado. Albumina sérica, geralmente, se 
apresenta normal. Além disso, vemos uma hipertensão e 
edema pulmonar. 
→ Ela é caracterizada por edema, HAS, hematúria, graus 
variáveis de insuficiência renal e proteinúria pouco intensa, 
com menos de 3g/dia.
Etiologia 
→ É mais desafiadora do que a nefrótica, pois algumas 
doenças são identificadas pela histologia como a nefropatia 
por IgA, outras pela sorologia e histologia como a vasculite 
associada a nefrite lúpica e outras pela etiologia como a GN 
pós-infecciosa. 
→ Dentre os achados, teremos a presença de hemácias 
dismórficas (primeira e segunda imagens) e cilindros 
hemáticos (terceira imagem).
Glomerulonefrite 
Rapidamente Progressiva 
(GNRP) 
→ É uma condição clínica que o comprometimento 
glomerular é tão grave e agudo que a função renal se 
deteriora em questão de dias/semanas. 
→ Ocorre a ruptura da membrana basal glomerular, 
ocorrendo a proliferação das células para o espaço de 
Bowman. 
→ Temos como quadro clinico a urgência urêmica, 
síndrome nefrítica não autolimitada e rápida progressão para
falência renal. 
→ Porém, nem todos os pacientes que apresentam 
sedimento urinário nefrítico e IRA irão apresentar sintomas. 
Alterações Urinárias 
Assintomáticas
→ Exames de urina que apontam proteinúria ou micro-
hematuria são a primeira evidencia de doença glomerular. 
↪ A doença glomerular deve ser considerada 
quando houver uma micro hematúria quandohouver mais de
5% dos eritrócitos acantócitos. 
→ Entretanto, o rastreio não é indicado pois não se é 
realizado biópsia e intervenções quando a função renal está 
preservada. 
→ O rastreio de microalbuminuria deve ser feita em 
populações de alto risco como diabéticos, hipertensos, 
história familiar de doença renal ou com doenças 
cardiovasculares.
→ Pacientes que apresentam macro hematúria associada a 
proteinúria assintomáticas tem muito maior risco de 
desenvolver lesão glomerular significativa.
↪ A macro hematúria se apresenta da cor marrom
ou acinzentada. 
Proteinúria 
Assintomática
→ A excreção normal de proteína pela urina deve ser 
inferior a 150mg/24 horas, sendo que dessas, 20 a 30 mg de
albumina. 
→ Entretanto, a proteinúria assintomática não nefrótica é 
aquela abaixo de 3,5 gramas/dia. 
→ Dentre as causas para essa proteinúria estão:
↪ Transbordamento: é a excreção de cadeias 
leves. Vista no mieloma e outras condições.
↪ Tubular: causada devido a doença 
tubulointersticial. 
↪ Glomerular: dentro dela, teremos mais algumas 
classificações.
 ￫ Funcional: é a proteinúria transitória e pode estar
associada a febre, exercício, IC e estados hiperadrenérgicos 
e hiperreninemicos, é benigna e causada pelo aumento da 
pressão ou fluxo em um único néfron.
￫ Ortostática: ocorre somente durante o dia, ou 
seja, na primeira urina do dia, não haverá perda de proteína. 
Exame Físico 
→ A presença de edema depressível, pode ser indicativo de
síndrome nefrótica, sendo que essa condição aparece mais 
frequentemente na região periorbital pela manhã.
→ Com a progressão da síndrome nefrótica, vemos um 
edema mais presente em órgãos genitais e parede 
abdominal, sendo que a última pode desencadear ascite e 
derrame pleural.
↪ O edema pode se tornar maciço quando 
cronificado.
→ Em crianças, a síndrome nefrítica pode desencadear um 
acumulo de líquidos. 
→ A hipoalbuminemia crônica pode causar palidez ungueal, 
podendo indicar uma síndrome nefrótica transitória. 
→ Xantelasmas podem estar presentes devido a 
hiperlipidemia ocasionada pela síndrome nefrótica de longa 
data. 
→ Em relação aos pulmões, podemos ver a síndrome 
pulmão-rim, quando há uma combinação de hemorragia 
alveolar difusa, associada a glomerulonefrites (Síndrome de 
Goodpasture), patologia em que os anticorpos do colágeno 
se ligam a membrana basal alveolar e glomerular.
Avaliação Laboratorial
→ Devemos avaliar a função renal, sendo necessário um 
exame cuidadoso da urina.
→ Além disso, testes sorológicos são uteis, dentre eles:
↪ Anticorpos Antinucleares e Anti-DNA para lúpus;
↪ Crioglobulinas e fator reumatoide sugerem 
crioglobulinemia;
↪ Anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-
MBG) sugere doença de Goodpasture; 
↪ Anticorpo antcitoplasma de neutrófilo (ANCA) 
sugere vasculite;
↪ Antiestreptolisina O ou teste da estreptozima 
sugere glomerulonefrites pós-estreptocócica.
→ Podemos realizar eletroforese sérica e urinaria para 
diagnosticar amiloidose associada ao mieloma ou doença de 
depósito de cadeia leve. 
→ Hemoculturas e testes para hepatite B e C e HIV.
→ Devemos mensurar a ativação da cascata do 
complemento através da dosagem sérica de C3, C4 e CH50.
Imagem
→ Devemos realizar USG para verificar a presença de dois 
rins, além de descartar obstruções e anormalidade 
anatômicas. 
Biópsia Renal 
→ Geralmente é solicitada para estabelecer qual tipo de 
doença estamos lidando. 
↪ Em crianças: alta probabilidade de ser DLM;
↪ Síndrome nefrítica aguda: acontecimento pós-
estreptocócica;
↪ Doença de Goodpasture: presença de lesão 
pulmonar;
↪ Vasculites: presença de vasculites sistêmicas;
↪ Diabéticos de longa data: nefropatia diabética.
Tratamento 
→ Antes de decidir a terapêutica, devemos confirmar que 
se trata de uma doença glomerular primaria. 
→ Sabendo disso, o manejo irá ser feito de acordo com os 
sintomas. 
Hipertensão
→ Uso de altas doses de diuréticos e restrição dietética de 
sódio. 
→ Melhores desfechos para pacientes com proteinúria com 
mais de 1 g/dia quando pressão mantida a 125/75 mmHg. 
→ Uso de IECA e BRA como terapia de primeira escolha. 
→ Os bloqueadores de canal de cálcio di-hidropiridínicos 
podem exacerbar a proteinúria por dilatar a arteríola 
aferente. 
Proteinúria 
→ Deve ser mantida abaixo dos 0,5mg/dia. 
→ Uso de IECA e BRA é indicado pois reduzem 40% a 
50% da proteinúria. 
Hiperlipidemia
→ O tratamento deve seguir os protocolos de prevenção 
de pessoas com doença cardiovascular. 
→ Uso de estatina para pacientes acima dos 50 anos com 
DCR em estágios precoces e mais avançados. 
→ Para jovens, o uso de estatina fica restrito àqueles que 
apresentarem alguma doença coronária, diabetes melito, 
AVE.
Evitar Substancias Nefrotóxicas
→ AINEs, agentes de radiocontraste, ATB aminoglicosídeos. 
Edema Nefrótico
→ Diuréticoterapia VO duas vezes ao dia associada a 
restrição moderada de sódio, indicado de 60 a 80 mmol/24h.
→ Quando houver um comprometimento importante do 
AGI por nefropatias graves, deve-se utilizar diuréticos EV. 
→ A combinação de diurético de alça com tiazídico pode 
superar a resistência diurética. 
→ A redução de peso deve ser de 1 a 2kg/dia
Hipercoagulabilidade
→ O risco trombótico aumenta a medida que a albumina 
sérica diminui para menos de 2,5g/dl. 
→ Dessa forma, é indicado a anticoagulação profilática em 
doses baixas.
↪ Heparina 5.000 unidades via subcutânea 2 vezes 
ao dia.