Problema 7 - Adolescente e Desenvolvimento

Prévia do material em texto

“Santo Senhor Benedito” – Módulo 2 		 Daniella Machado
Tutoria– 3º período UniEVANGÉLICA 	 		Turma XXVI
Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento – “Santo Doutor Benedito”
Tutoria: Módulo 2 – Problema 7
Descrever as mudanças corporais da puberdade (Tanner)
Desenvolvimento puberal
Puberdade é o estágio de desenvolvimento caracterizado por uma sequência de mudanças hormonais que levam a inúmeras transformações biológicas, como a secreção de hormônios gonadais e desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e das funções reprodutivas. Fazendo parte da adolescência, período com numerosas transformações nos aspectos físicos, psíquicos e sociais do indivíduo. A puberdade engloba além da maturação sexual e do estirão de crescimento, outros eventos físicos e de ordem psicossocial que devem ser abordados pelo pediatra.
Inicia-se com reativação do eixo-hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG), quando ocorre um aumento na produção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) que é secretado de forma pulsátil pela glândula hipófise, do LH e FSH, que são liberados na circulação periférica e atingem as gônadas, que promoverão síntese de esteroides sexuais (androgênios e estrogênios). 
A sequência do desenvolvimento de características secundárias foi sistematizada por Tanner, em 1962. Foram descritos estágios de maturação que variam do estágio 1 (infantil) ao 6 (adulto), considerando-se o desenvolvimento mamário (M) e pilosidade pubiana (P) para o sexo feminino e masculino, e desenvolvimento da genitália externa (G) do sexo masculino.
Puberdade feminina: 8-13 (média de 10 anos)
Inicia com telarca, com desenvolvimento do broto mamário, por influência dos estrogênios produzidos pelos ovários em decorrência do estímulo dos hormônios hipotalâmicos (LH e FSH). Ocorre de forma assimétrica e costuma preceder a pubarca, que é o início da pilificação pubiana, com efeito dos androgênios. A pubarca pode ocorrer antes da telarca ou simultaneamente com ela. A menarca é a primeira menstruação, ocorre cerca de 2,5 anos após a telarca (estágio M4). O início do estirão de crescimento nas meninas coincide com o início da puberdade. O pico de estirão puberal, atingindo o máximo da velocidade de crescimento, ocorre antes da menarca, atingindo o máximo da velocidade de crescimento (em torno de 8,5 cm/ano), no estágio M3. O crescimento estatural encerra entre 15-16 anos.
Puberdade masculina: 9-14 anos (média de 11,5 anos)
A primeira manifestação física externa do início clínica da puberdade é o aumento do volume testicular (atinge 4 mL) pelo estímulo dos hormônios hipotalâmicos (LH e FSH). Denominado gonadarca e ocorre de forma concomitante ou precedente a pubarca. Os pelos pubianos podem surgir antes do aumento do volume dos testículos pelos efeitos da adrenarca, que é o início a produção de androgênios pelas suprarrenais. O aumento de produção pela suprarrenal ocorre em média um ano e meio antes da reativação do eixo HCG. Nos meninos, o início da puberdade ocorre em um momento de velocidade de crescimento estável ou pré-puberal. A aceleração do crescimento ocorre apenas no estágio G3, o pico de velocidade de crescimento (9,5 cm/ano), em G4. No G3, ocorre a Espermarca, primeira eliminação de líquido seminal contendo espermatozoides. A combinação entre um longo período de crescimento pré-puberal e um pico de velocidade de crescimento maior explica a discrepância de altura entre homens e mulheres. 
São estabelecidas as distintas formas corporais masculinas e femininas como resultado do desenvolvimento esquelético, muscular e do tecido adiposos. Ao longo do processo puberal, a menina cresce aproximadamente 24 cm e o menino 28 cm. Ao final do crescimento estatural a menina terá uma porcentagem de gordura corporal em torno de 25%, equivale ao dobro da gordura adquirida pelos meninos. O ganho de peso das meninas é decorrente do ganho de tecido adiposo, localizado nos quadris e nas coxas, delineando a típica configuração do corpo feminino. Há o aumento da capacidade física, sendo mais marcante no sexo masculino, como resultado do desenvolvimento do sistema cardiocirculatório e aumento o volume sanguíneo circulante (eritropoiese) e da massa muscular. Ao contrário do ganho de gordura, a velocidade máxima do crescimento muscular ocorre junto com o pico de velocidade de crescimento e seu incremento se faz à vista do aumento do número e do tamanho das células. No final do crescimento, o conteúdo feminino de massa muscular será apenas dois terços do observado nos homens. A força muscular por grama de tecido se torna menor no sexo feminino.
Algumas alterações laboratoriais podem ser encontradas, como aumento transitório da fosfatase alcalina (FA), refletindo atividade osteoblástica e crescimento ósseo, e aumento dos valores de colesterol total e triglicerídeos, pela maior produção de esteroides sexuais. A pressão arterial sofre aumento gradual nesse período. Em decorrência de todas essas modificações corporais, é importante que a pediatra esteja atenta à qualidade de alimentação, com aporte necessário de cálcio, ferro e outros nutrientes indispensáveis. Aumento do GH.
Caracterizar o exame clínico do adolescente
Atenção integral à saúde do adolescente
Adolescência: transformação física, motora, sexual e comportamental.
Segundo a adolescência o período compreende entre 10-19 anos, dependem do órgão ou serviço de atendimento. Período de grandes mudanças, podendo se prevenir e detectar doenças do adulto, tais como: redução da vulnerabilidade e dos riscos à saúde física e emocional; doenças decorrentes à alimentação inadequada; atividade sexual desprotegida; dependência digital; problemas de escolaridade; violências; doenças crônicas não transmissíveis e transtorno musculoesqueléticas.
Dever do Estado promover atenção integral à saúde do adolescente, de 10-20 anos incompletos, considerando questões de gênero, orientação sexual, raça/etnia, meio familiar, condições de vida, escolaridade e trabalho, visando promoção da saúde, prevenção de agravos e à redução da morbimortalidade.
Programa governamental “Saúde do Adolescente”: prevenção de doenças e promoção da saúde.
Puberdade refere-se às mudanças físicas e à maturação sexual com variações individuais, únicas e universais, durante entre 2-5 anos. A adolescência relaciona-se ao processo de passagem da vida infantil para a adulta e se baseia na psicologia, sociologia e questões socio-histórico-culturais, que variam de acordo com épocas, classes sociais e cultura.
Desafios
1- Propiciar o máximo em termos de crescimento e desenvolvimento (adolescente típico ou cronicamente doente).
2- Detecção precoce das doenças crônicas da vida adulta, propiciando o melhor enfrentamento.
3- Responsabilidade por educar, para ter recursos físicos, emocionais e sociais para cuidar dos corpos e mente de forma sadia.
Aspectos éticos e legais na consulta
I- Adolescentes a partir de 12 anos podem ser atendidos sozinhos sem presença de pais ou responsáveis, sendo garantido sigilo, confidencialidade e execução dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários, desde que sejam capazes de avaliar seu problema e de conduzir-se por meios próprios para solucioná-los. A privacidade é direito (independe sexo e idade), reconhecido autonomia e individualidade.
II- A confidencialidade é direito, no artigo 74 do CEM. A participação da família no processo de atendimento de adolescentes é desejável, tendo limites desse envolvimento. Os adolescentes devem ser incentivados a envolver a família em seu acompanhamento médico, devendo o profissional oferecer auxílio para mediar conversa com seus responsáveis.
III- A quebra do sigilo deve ser feita com conhecimento do adolescente, expondo os motivos e registrando no prontuário.
IV- *Situações para quebra de sigilo: violência (emocional, maus-tratos, sexual, bullying e outras situações), uso escalonado de álcool e drogas, sinais de dependência química; autoagressão, ideações suicidadas ou de fugade casa; tendência homicida; gravidez com ou sem intuito de interrupção; abortamento; sorologia positiva de HIV (família e parceiro sexual), não adesão a tratamento (terceiros e adolescente em risco); diagnóstico de doenças graves, quadros depressivos, transtornos do campo mental.
V- Contracepção é indicada, respeito elegibilidade médica, inclusive para menores de 14 anos de idade. O sigilo deve ser preservado, desde que o método contraceptivo não invasivo (DIU ou implante) não necessite de consentimento dos pais.
VI- Violência sexual relatada, evidenciada ou constatada, necessário notificação para o conselho tutelar da localizada, sendo obrigatório.
VII- Adolescentes menores de 14 anos com atividade sexual consentida em relacionamento afetivo é aconselhado avaliação do contexto.
A FEBRASGO, SOGIA e SBP afirmam preocupação com as consequências da iniciação sexual precoce, em meninas menores de 14 anos, em que a gravidez está associada com violência sexual.
Percepção+ juízo crítico+ registro minucioso em prontuário dos fatos que tenha apurado na consulta.
Acompanhamento médico
Normalmente o adolescente é levado contra a sua vontade. Paciente assustado, ansioso, inseguro e com atitude de enfrentamento, estabelecendo então atitude de confiança entre médico.
Algumas particularidades são necessárias para um melhor atendimento, como doenças crônicas, variabilidade de gênero, transtornos psiquiátricos, comprometimento físico, sensorial ou cognitivo.
Perguntas: “Como você gostaria de ser chamado?”; “gostaria de começar a consulta sozinho ou acompanhado?”. Perguntar motivo da consulta para ele e para familiar, sendo diferente na maioria das vezes. 
Olhar atento para linguagem corporal (interesse).
Os profissionais de saúde exercem função de educadores, promoção da saúde, formadores de opinião e servem de modelo para adolescentes. Ser amoroso, cordial, empático, próximo, técnico e de confiança absoluta, diferente da relação de amizade, relação entre pares.
*Confusão de papéis: comportamento de adolescente do médico.
Critérios da anamnese, exame físico e exames laboratoriais, como está se sentindo em relação à sua adolescência, papel dos pais, psicólogos, educadores, técnicos esportivos.
Objetivos do atendimento
· Acompanhar crescimento físico e desenvolvimento.
· Promoção da saúde e prevenção das doenças mais comuns nessa faixa etária e do adulto.
· Cobertura vacinal.
· Saúde oral.
· Promoção da educação alimentar e da nutrição.
· Desenvolvimento puberal, menarca e Espermarca/semenarca, ciclos menstruais.
· Saúde sexual e reprodutiva, com foco na prevenção.
· Segurança e prevenção de acidentes.
· Higiene física e mental.
· Lazer e liberação da prática de esportes de acordo com a etapa de desenvolvimento puberal.
· Detectar, notificar e proteger contra violências de qualquer tipo.
· Detectar uso e abuso de drogas e medicamento lícitos ou não e de situações de risco de qualquer natureza.
· Auxiliar na socialização, estimulação cultural e adaptação do adolescente em seu meio social.
· Acompanhar o desempenho acadêmico e detectar alterações.
· Verificar a existência de um projeto de vida.
Tempos da consulta
1- Atendimento do adolescente junto com a família, dados de que o responsável tem mais conhecimento, como antecedentes pessoais, fisiológicos e patológicos, familiares, queixas e histórias da moléstia atual sobre ótica familiar.
2- Atendimento apenas do adolescente, se for confortável para adolescente. Completa-se a anamnese, obtendo informações de questões pessoais e sigilosas de acordo com demanda do paciente, exame físicos com presença de familiar ou auxiliar, hipóteses diagnósticas e plano terapêutico, que é discutido com adolescente e acordo com o que será “contado” da consulta para pais.
3- Atendimento com pais ou responsáveis que volta e o diagnóstico é esclarecido, guardando sigilo de questões pessoais revelada pelo adolescente, desde que não sejam risco para ele ou para terceiros.
Princípios do médico
a) Adolescente como protagonista (na pediatria era o responsável).
b) Respeitar sigilo médico, garantindo uma confidencialidade.
c) Ouvir com atenção e interesse, estar atento ao “não dito” ou falado com outras palavras, podendo existir assuntos importantes ao diagnóstico e condução do tratamento.
d) O atendimento ao adolescente exige tempo e paciência, podendo ser longa e improdutiva.
e) A relação médico-paciente é de confiança e respeito.
f) A atenção à família que deve se sentir acolhida, mas com foco no adolescente.
g) O adolescente deve ser respeitado e durante atendimento deve respeitar ética médica.
Anamnese
· Marcos do desenvolvimento familiar (estatura pais, irmãos, desenvolvimento pubertário materno e paterna e idade de menarca das mães e avós).
· Dia a dia dos adolescentes, hábitos e costumes, desde atividades que realiza durante o dia, o uso e o tempo que emprega com telas, atividade físicas regulares (qual, desde quando, quantos vezes e quanto tempo dura) de forma recreativa ou competitiva, o que faz nos momentos de folga e lazer.
· Relacionamentos, vivência com jovens do mesmo sexo ou sexo opostos, relações sociais (amizade, namoro, ficar), pesquisar sobre dúvidas e conhecimento sobre sexualidade, práticas masturbatórias, prazer e prevenção de IST.
· Uso de drogas lícitas e ilícitas e o convívio com usuários ou experimentadores, a regularidade do uso.
· Relacionamentos com integrantes familiares.
· Sobre trabalho, desde quando, se com carteira assinada (registro) ou não, quantas horas por dia, se interfere nos estudos, remuneração e o que faz com ela. *trabalho apenas acima de 14 anos.
· Hábitos alimentares e sono.
· Escolaridade, idade de alfabetização, repetências, abandono/evasão, dificuldades escolares, aproveitamento escolar.
· Vacinação, solicitar a comprovação da situação vacinal.
· Uso de medicamentos e acesso (quem compra e onde guarda). Qual, quanto tempo, por quais motivos, horários, motivos, regular ou esquece de tomar, estratégia para não esquecer.
· Opinião que tem de si mesmo, temperamento, imagem corporal, autoestima, objetivos e perspectivas que tem ou não para o futuro, o que pensa em fazer, o que está fazendo para realizar projeto de vida.
· Condições socioeconômicas familiares, saneamento básico e renda familiar.
Método HEEADSSS
. Cada letra representa uma área a ser avaliada e apresenta sugestões sobre como perguntar.
Exame físico
Segue protocolo do exame físico do adulto, como dados antropométricos, cintura, abdominal, cálculo do IMC e tensão arterial, nas curvas de crescimento da OMS e avaliar desenvolvimento puberal de Tanner. Necessidade do exame, inclusive dos genitais, para acompanhar desenvolvimento físico e puberal, usar biombos, lençóis e um tom mais baixo de voz.
Nem sempre necessita ser na primeira consulta, a não ser em situações de risco, como dor emocional ou abdominal e sinais de cutting. Cuidados especial deverá ser tomado em hospitais e ambulatórios acadêmicos e públicos onde a privacidade deverá ser comprometida. O adolescente decide se quer ser examinado na presença de seu acompanhamento ou não, de outros profissionais ou só do médico. Maneira completa no sentido craniocaudal, nem sempre é necessário despir-se totalmente.
Avaliar: 
A) Hidratação e saúde oral.
B) Exame da pele: lesões, acne, tatuagens, piercing e lesões compatíveis com autoagressão ou violência.
C) Tireoide: tamanho, consistência, presença de nódulos.
D) Sistema esquelético, desvios do crescimento (escoliose, lordose etc.) ocorre nessa fase, como avaliação estática e dinâmica, como o teste de Adams (reconhece escoliose com flexão da coluna).
E) Menino: ginecomastia (frequente, benigno e transitório), podendo ser fisicamente desconfortável e psicologicamente angustiante, causando diminuição da autoconfiança e distorção na imagem corporal. Inicia entre 10-12 anos de idade, com pico entre 13-14 anos de idade, coincidindo com pico de velocidade e crescimento, no estágio puberal de Tanner 3 para pelos pubianos e volume testicular 8-10 mL. Regredindo espontaneamente em 6-24 meses.Pesquisar sobre uso de medicamentos ou de drogas, galactorreia, moléstias crônicas, alterações de comportamento, distúrbios visuais, cefaleia e antecedentes familiares. Observar se há fimose, IST, orquite, criptorquidia, hipospadia, epididimite, torção de testículos e cordão espermático, varicocele, hidrocele, hérnia inguinal.
F) Menina: avaliar mamas, genitais externos, leucorreia. Poderá ser realizado a coleta de Papanicolau.
Esclarecer sobre uso de preservativo e métodos contraceptivos para prevenção de gravidez e IST, enfatizando dupla proteção (preservativo e método contraceptivo). Atenção a higiene e autocuidado.
Intervalo das consultas
Os intervalos das consultas para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento puberal devem ser realizados conforme fase que paciente se encontra: puberdade (3 meses), aceleração (4 meses) e desaceleração após menarca e Espermarca (1 vez ao ano).
Queixas principais
Crescimento e desenvolvimento normal e variantes (baixa estatura, puberdade precoce ou antecipada, ginecomastia, obesidade, síndrome metabólica), transtornos alimentares (anorexia, bulimia, vigorexia), cefaleia, dores recorrentes, distúrbios menstruais, acnes, desvios de coluna etc.
As dificuldades escolares e conflitos familiares estão relacionados com comportamento esperado nesse ciclo de vida, mas podem ser indícios de situações de risco (violência, transtornos de aprendizagem ou psiquiátricos, depressão, fobias, ansiedade, autoagressão/cutting e ideação suicida).
Prevenção e propiciar escuta e postura receptiva, em especial na saúde sexual e reprodutiva, uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas, relacionamento abusivos. Importante o atendimento multidisciplinar e interdisciplinar (nutricionista, psicólogo, psiquiatra, medicina).
Definir o desenvolvimento psicossocial
Sendo a puberdade um marcador biológico da adolescência, enquanto a adolescência abrange mudanças frenéticas e dinâmicas na passagem da infância para idade adulta. É uma etapa vulnerável no quesito desenvolvimento e período de transição no estabelecimento de novas relações do adolescente consigo mesmo, com imagem corporal, meio social e familiar. Profundas transformações biopsicossociais.
Fase inicial (10-13 anos)
Construção da independência. Manifestada pela diminuição do interesse pelas relações parentais pela aproximação com outros grupos (amigos do mesmo gênero). Preocupações com aparência advindas do processo de mudanças puberais (características secundárias) e o amadurecimento dos órgãos reprodutores como ovários, tubas uterinas, útero, clitóris, vaginas, testículos, pênis, saco escrotal, vesículas seminais e próstata. 
Desenvolvimento de aspectos relacionados à inteligência e se instalam mecanismos de fantasia, idealização, aumento da necessidade de privacidade e impulsividade. Período de descobertas, questionamentos e criatividade, desencadeados pelas influências dos grupos de apoio.
Fase média (14-16 anos)
Relações de conflito, em especial pais. A percepção corporal se volta para mecanismos de aceitação e preocupação em ser atraente com o aparecimento das primeiras experiências sexuais, relações sociais mais fortes e comportamentos em grupos. As habilidades intelectuais acentuam-se, sobressaindo-se a experimentação e os comportamentos de risco.
Fase final (17-20 anos)
Vínculos afetivos se fortalecem nas relações parentais. Término do processo biológico de crescimento ocorre gradualmente a aceitação das mudanças corporais. As relações íntimas são mais valorizadas e a percepção é mais prática e realista, ocorrendo amadurecimento de princípios e valores morais no que tange à sexualidade e à religião, desenvolvendo habilidades centradas em compromissos com a compreensão de fronteiras e limites.
A dificuldade para definir pelas exigências sociais para considerar um indivíduo independente e maduro. Podendo ser no acrescimento de anos de estudo, na inserção tardia no mercado de trabalho e/ou adiamento para constituição familiar, ocorrendo prolongamento da adolescência nas classes mais favorecidas e nas menos favorecidas a necessidade de incorporação do adolescente ao mercado de trabalho, em condições desfavoráveis.
Na dimensão psicológica a especificada dos aspectos cognitivos ocorre pela aceleração neurológica pelo surgimento de novas células cerebrais, da poda neural e do fortalecimento de conexões sinápticas, implicando em elementos emocionais, afetivos, tomada de decisão e resolução de problemas.
O cérebro jovem responde de forma diferente, pela ativação neuronal em partes diversas. Entre 11-13 anos as respostas emocionais são advindas da amígdala, que fica na região do lobo temporal e associadas às emoções e ao instinto (sistema límbico). Entre 14-17 anos, os mecanismos ficam mais refinados, por meio do uso do lobo frontal, responsável pelo raciocínio, planejamento, modulação emocional e controle dos impulsos. Os sistemas corticais frontais ainda estão em desenvolvimento e explica a dificuldade no autocontrole. Adolescente mais suscetível aos transtornos mentais, principalmente relacionada ao abuso e violência.
O domínio das emoções é descrito como uma capacidade crescente de percepção, avaliação e controle que o adolescente desenvolve na medida em que aprendem a compreender e gerenciar seus sentimentos as emoções são indissociáveis das alterações hormonais comuns nessa fase, assim como eventos estressores, como as exigências de adequação social e as expectativas familiares, impactando nas variações de humor.
O desenvolvimento psicológico passa pelos aspectos sociais, as questões emocionais são mais intensas, os adolescentes constroem percepções sobre si mesmo e seu valor a partir da perspectiva e aprovação de amigos e familiares. Autoestima e construção da identidade saudável resultam de uma combinação positiva nas relações interpessoais. ECA: adolescente entre 12-18 anos.
Crise adolescente e construção da identidade
Freud
Compreender desenvolvimento humano por meio dos conteúdos inconscientes que começam na infância. O autor expõe sua teoria das fases psicossexuais do desenvolvimento que baseia na maturação do sujeito e na construção da personalidade, caracterizada como id (impulsos – princípio do prazer), ego (razão – princípio da realidade) e superego (consciente pautado em valores e regras).
Fases 
1- Oral: 0 – 1 ano, libido direcionada para amamentação.
2- Anal: 1-3 anos, conflito entre mundo interior x exterior, expressada por meio do autocontrole corporal.
3- Fálica: 3-6 anos, consciência corporal e os mecanismos de medo, raiva, ciúme se delineiam nos conceitos do complexo de Édipo e complexo de Electra.
4- Latência: 6 – puberdade, dialética ente impulsos e repressões.
5- Genital: puberdade – adulto: maturação sexual e legitimidade da identidade.
Anna Freud
Relação entre as instâncias da mente (id, ego e superego) passa pelas mudanças qualitativas durante a puberdade, em que ocorrem desequilíbrios e conflitos entre essas instâncias. Seria a etapa de perturbações transitórias entre os mundos psicológicos relativamente estáveis da infância e da idade adulto.
Alfred Adler:
Fatores sociais na constituição da personalidade. Destacando mecanismos individuais do sujeito como complexos de inferioridade e superioridade para aferir sobre estilos de vida, mecanismos de aceitação e motivação, concepções sobre si e o mundo e interesses sociais.
Erik Erikson: 
Teoria do self. Importância do desenvolvimento cognitivo na adolescência por caracterizar por elementos de valores e crenças que constroem a capacidade de confiança, autonomia e iniciativa, base fundamental para enfrentamento dos desafios na vida adulta. Corresponde a crise normativa, em que o indivíduo está se organizando. A aquisição do sentimento de identidade, como a consciência que a pessoa tem de si mesma. É o aspecto mais importante do desenvolvimento psicológico da adolescência. 
Dialética entre crise de identidade (escolha da ocupação, construção de valores de vida e a identidade sexual) x confusão da identidade (autoconsciência).
Osório:
 Adolescênciaé uma crise vital, sendo a impulsividade a externalização da crise de identidade.
Características específicas
Lutos 
i- Perda do corpo infantil: período de adaptação até aceitação de mudanças corporais.
ii- Perda dos pais da infância: relações conflituosas com figuras parentais.
iii- Perda da identidade e do papel infantil: renúncia à dependência infantil e aceitação de responsabilidades.
SAN: Síndrome da Adolescência Normal
A externalização se dá por meio da oscilação de humor no comportamento de separação das relações parentais em favor da independência e autonomia, assim como necessidade de fantasiar e imaginar usando redes sociais.
A urgência e comportamento impulsivo advém da dificuldade em manter planejamento e estabelecer no espaço de forma temporal e as condutas de risco (violenta, sexo sem proteção, uso de drogas) é explicado por ser um mecanismo de atitude social reivindicatória de espaço e reconhecimento.
Normalidade e anormalidade no comportamento de cada sujeito vão desenvolver suas respostas de forma subjetiva, sendo essencial diferenciar o que são naturais e o que são indicativos de comprometimento do desenvolvimento saudável.
Quando a apresentação dessas crises é exacerbada, originam os distúrbios de conduta. Avaliando o sintoma: intensidade, persistência, duração ou transitoriedade, regressivo ou polimorfismo. Quando por exemplo afeta atividades rotineiras.
Critérios de Cordoni 
· Excesso ou insuficiências: torna-se patológico quando a frequência e/ou intensidade diferem dos outros adolescentes.
· Infração às normas: comportamento não correspondem a determinadas expectativas para faixa etária (escolares, familiares ou sociais).
· Atraso ou defasagem no desenvolvimento: comportamentos que atrasam ou dificultam o desenvolvimento em determinadas habilidades afetivas e sociais.
· Entrave ao funcionamento adaptativo
· A potencialidade para recuperar saúde ou possibilidade de reversibilidade é a que mais se aproxima da definição de normal.
· * “Comportado demais”
Sinais preditivos para ocorrência de transtornos de humor/conduta: irritabilidade constante, alteração dos hábitos de sono e alimentação, mudança repentina e significativa de comportamento, isolamento frequente.
Descrever o desenvolvimento da sexualidade da criança ao adolescente
Sexualidade é algo natural ao indivíduo, expressão de desejo, escolhas, do amor, da comunicação, interferindo na saúde física e mental. O sexo é o ato sexual com suas variações, referindo-se aos órgãos genitais. As diferentes experiências controlam a construção da sexualidade individual. Dentro da família é fundamental que a sexualidade seja vista com naturalidade. A globalização globalizou o desejo, com uma cultura de banalização, de não valorização das relações familiares, do fast-food e nas relações familiares.
Crianças sexualmente saudáveis são aqueles que sentem bem com o próprio corpo, entendem significado de nudez, respeitando a intimidade e tem intimidade e privacidade preservadas pela família.
Papel dos pais
Tratar a sexualidade de forma madura, neural, sem enrolar, mentir ou tentar enganar. A melhor abordagem é por meio das perguntas que a própria criança faz. A educação sexual começa em casa, sendo respondida de forma sincera e clara a cada pergunta, se não souber resposta procurar juntos, vendo o contexto do questionamento e capacidade de entendimento, respeitando a integridade e autoestima da criança.
A sexualidade tem influência futura das crianças, pais tolerantes, resilientes e com capacidade de diálogo influenciam de forma positiva a sexualidade dos filhos. 
*Banho em conjunto: não é incentivado.
A criança deve adquirir autonomia e privacidade, a família deve respeitar intimidade e privacidade de cada um dos membros.
Estabelecer limites, a criança deve entender que tem momentos dos pais que ele não irá participar, como respeitar a porta fechada e o momento íntimo dos pais (ambiente separado dos filhos e sem possibilidade de serem flagrados).
Papel da escola
A educação sexual é fundamental na construção de uma sexualidade saudável. Educadores, pais e profissionais de saúde precisam aperfeiçoar sua maneira de falar sobre sexo e sexualidade.
Papel dos profissionais de saúde
Dificuldade de abordar essa temática. Devem questionar e falar sobre o desenvolvimento físico, afetivo e psicossexual conforme cada período de desenvolvimento da criança e do adolescente.
Os pais devem ser tranquilizados nas consultas e estimulados a responder e buscar ajuda em questões de sexualidade envolvendo os filhos e a família.
Onde criança dorme? Ocorre inversão de papéis, levando a insegurança física e emocional. Interferindo na sexualidade do casal, levando a disfunções sexuais nos pais.
Adolescência e seus desafios
A puberdade e estende-se até que a maturidade e a responsabilidade social sejam adquiridas.
1- Jovem vivencia passividade em relação a suas transformações corporais.
2- Crise com maior choque de gerações em que a busca a independência é o foco central, inclui busca pela definição sexual. Principais conflitos familiares, fundamental que os pais sejam presentes e resilientes, sendo a fase de iniciação sexual. A iniciação sexual precoce aumenta risco de gravidez na adolescência. Quanto maior a desaprovação das mães sobre iniciação sexual, maior a probabilidade das jovens se envolverem em relações sexuais. Adolescentes satisfeitas com o relacionamento com sua mãe tinham menor chance de iniciação sexual precoce e gestação. No Brasil, a iniciação sexual está iniciando aos 14 anos.
3- Busca pela identidade profissional e inserção no mercado de trabalho.
Escola e adolescência
A maioria das escolas não inclui esse assunto no currículo, devendo ser iniciada nos anos iniciais. Com um espaço de reflexão coletiva sem caráter individual ou psicoterapêutico. A educação sexual favorece a discussão da sexualidade prazerosa e responsável, levando a formação de indivíduos sem culpa. Os professores devem estar preparados de discutir essa temática sem moralismos, independente de sua disciplina ministrada. A orientação deve adequada para cada faixa etária de acordo com necessidades emergentes do grupo.
Sexualidade segundo SBP
A sexualidade se constrói e aprende, sendo parte do desenvolvimento de personalidade, interferindo no processo de aprendizagem, na saúde mental e física do indivíduo, sendo algo novo a ser descoberto
Engloba genitalidade como UM dos seus elementos, mas transcende, somando afetividade, emoção, comunicação, fantasia e respeito ao parceiro. Sendo uma forma de comunicação construída, envolvida por consciência, vontade e liberdade.
Desenvolvimento da sexualidade da infância à adolescência
Inicia-se na infância com atitudes e curiosidades, pela necessidade de satisfação instintiva que exige gratificação erótica. Na adolescência tem-se as mudanças corporais e do comportamento como namoro, até o acasalamento com possibilidade de reprodução.
A socialização e a sexualização são interdependentes durante este período e passam por processos cerebrais, mentais e neuro-hormonais que expressam desejos, buscas, dúvidas, ansiedades, intimidades, medos, vacilos, incertezas e encruzilhadas, confrontos e riscos nas escolhas sexuais.
De acordo com etapa do desenvolvimento, o indivíduo apresenta regiões no corpo – zonas erógenas – com interesse libidinoso, essas fases de desenvolvimento não têm limite de idade definido. Sendo um aspecto do desenvolvimento da personalidade humana e da socialização na adolescência, com a busca do encontro de si mesmo e do par amoroso.
Identidade Sexual
A identidade sexual é fundamental na identidade geral, sendo composta pelo componente genético e psicológico-social, pelo delineamento dos primeiros momentos da vida e definida na adolescência, compreendendo a interação com os pais, fatores morais, culturais, sociais, religiosos e entre outros.
É na adolescência que a identidade sexual se solidifica e consolida após passagem para vida adulta, dependendo das primeiras experiências e de todas as oportunidades afetivas vivenciadaspela criança até a fase adulta, sendo importante para o reconhecimento e atuação como um ser sexual. Pode ser a forma de se sentir e comportar, erótica e sexualmente, como macho e fêmea (instintivamente) e como os modelos masculino e feminina internalizados desde a infância, dependem e influenciam o meio externo e pela sociedade
Identidade de gênero:
Convicção íntima de cada um quanto ao sexo a que pertence (masculino-feminino), independente do corpo. Sendo a autoidentificação de um indivíduo como mulher ou homem ou alguma outra categoria. Pessoas em que a identidade de gênero não corresponde ao sexo biológico são transgêneros ou transexuais, sendo um fenômeno heterogêneo, causando estresse, sofrimento e desconforto por essa discrepância, entre o corpo e o sentir (disforia).
Na maioria das pessoas tem conformidade entre o sexo biológico (características genitais presentes no nascimento) e a identidade de gênero (experiência emocional, psíquica e social de uma pessoa enquanto feminina, masculina ou andrógena).
*Disforia na adolescência: ocasiona problemas psicossociais (ansiedade, depressão, suicídio, automutilação e isolamento social), principalmente na forma que é lidada, podendo evoluir para transtornos psiquiátricos graves.
Papel de gênero: 
Expressão da feminilidade ou masculinidade de cada um, de acordo com as normas sociais estabelecidas. Sendo um atributo social que o indivíduo interioriza no processo de socialização e refere-se ao desempenho do comportamento específico de acordo com o sexo biológico. 
*Intersexualidade: anormalidades de desenvolvimento da genitália externa.
Orientação sexual:
 Preferência da atração sexual da pessoa para estabelecer vínculo eróticos com o sexo oposto ou com mesmo sexo. A preferência sexual com afeto é o que mais demostra sexualidade.
Homossexualidade latente ou expressa: situações conflitantes, temendo expressões familiares e grupais, angustiando pela reação dos outros. Sendo necessário um acolhimento tranquilo, promovendo um ambiente para expressão de sentimento de emoção, desejo e amorosidade. Sendo a aprovação dos pais ou de um grupo desafiador, os pais têm que encarar a própria sexualidade (mal resolvida, com estereótipos culturais e morais). Os pais muitas vezes ficam perplexo, sofre, demostra pouca aceitação e muita dor. Podendo se tratar de homoerotismo passageiro, sendo comum a ambiguidade referencial, sendo que nem toda relação homoafetiva na adolescência significa homossexualidade na vida adulta. Como a moda unissex: ambivalência da definição sexual, por meio do uso de roupas.
A sociedade cobra do adolescente um papel de gênero e o obriga determinadas posturas individuais e coletivas, sendo necessário trabalhar a homofobia (recheada de equívocos). Não há cura para a homossexualidade, por não ser doença. Na homossexualidade a identidade de gênero e o papel de gênero não sofrem distorção, estando relacionados à orientação sexual.
*Genitalidade: apenas sexo biológico, genitália feminina e masculina e satisfações eróticas.
Vivências da sexualidade na adolescência
A primeira fase do desenvolvimento e vivências da sexualidade é o despertar do interesse sexual, por estímulos hormonais e mudanças corporais, como menarca (meninas) e semanarca – ejaculação (meninos). As reações emocionais são variadas, havendo rápidas fugas da realidade por meio das fantasias e devaneios, episódios de autoestímulo, como a masturbação e de desejos inconscientes a “sujeito de amor proibido”, bissexuais e ambivalentes.
A segunda fase, é a da experimentação sexual, que envolve a prática da iniciar um relacionamento amoroso com outra pessoa com incertezas, pois o adolescente necessita de vencer o desafio de treinar a imagem pública que quer demonstrar de si e começar os jogos de sedução, todos querem ser o foco da atenção.
Na terceira fase, é a da escolha do par sexual, do amadurecimento das inter-relações afetivas, no início de relações mais duradouras e o adolescente aceita melhor o papel sexual escolhido e se sente mais confortável com sua sexualidade, decidindo sobre valores de vida, aprofundando os aspectos íntimos da feminilidade/masculinidade, intensificando a autoestima e consolidando identidade sexual.
Sendo enfatizado o exercício da sexualidade entre duas pessoas com intimidade e prazer.
As práticas masturbatórias apresentam diferenças entre sexo, sendo mais comum no sexo masculino, tendo influência cultural e social, pela localização dos estímulos sexuais, centrada nos órgãos genitais no caso dos homens e nas mulheres distribuída pelo corpo de forma generalizada.
A frequência não deve ser exacerbada, sendo uma tentativa de descarregar as tensões internas angustiantes, a prática pode interferir nas condições habituais de vida do adolescente e trazer prejuízos na área de aprendizagem, dos relacionamentos afetivos, íntimos, com familiares e sociais com os pares de amigos.
A relação sexual tem acontecido de maneira precoce, por causa: precocidade do amadurecimento biológico, curiosidade, necessidade de autoafirmação, dificuldade em dizer não, mídias sociais, modismos, revolução dos costumes. Orientar os adolescentes sobre uso de anticoncepções e prevenção de IST.
Crianças e adolescentes que apresentam discordância entre sexo biológico e identidade de gênero, podem ser alvo de bullying, rejeição, violência física ou verbal e isolamento social. A família também é alvo de críticas, necessitando de atenção do pediatra.
Sexualidade na era digital
Tem sido criado manifestação de conduta pelas tecnologias de comunicação e informação, pelas novas modalidades de interação. É no isolamento e anonimato que o adolescente começa a iniciar o seu conhecimento sexual e seus relacionamentos com informações dispostas livremente. São relacionamentos simultâneos e superficiais, com repercussão digital, com imagem sendo transmitida via webcam em tempo real ou vídeo.
Sexting:
 Termo usado para designar a produção e o envio de mensagens de conteúdo sexual pela internet, encaminhamento de nudes, textos e fotos sugestivas ou explícitas via plataformas digitais. É problemática com adolescentes, já que não estão capacitados em tomar decisões e ao reconhecimento das consequências do compartilhamento de conteúdo sexual em longo prazo, pelo fato de estar remodelando o córtex pré-frontal (cognição). Está relacionado com comportamento sexual de risco, como proliferação de pornografia infantil e maior probabilidade de vitimização online.
Pessoas com deficiências específicas
Ainda é um desafio, sendo necessário aprender a tratar pessoas livrando-se de preconceitos e analisando internamente como olha e percebe as pessoas com deficiências, evitando o capacitismo (opressão do corpo deficiente por meio da indiferença sendo tratadas como incapazes).
A mulher deficiente foge das características corporais que se esperam de uma mulher, enquanto objeto sexual. Os próprios deficientes constroem uma “gradação” dos defeitos que coloca alguns em superioridade ou inferioridade, sendo os critérios baseados no qual normal parece ser. Quem parece normal ou tem deficiências ocultáveis ocupa os “melhores lugares”, sendo reforçada por grupos sociais e familiares.
Pessoas com deficiência se confrontam com valores e conceitos ocidentais dominantes, tendo grande resistência à atividade sexual da pessoa com deficiência. Estereótipos e mitos reforçam a assexualidade ou hipersexualidade.
A sexualidade de adolescentes com deficiências é negligenciada, pois silencia ou faz de conta que as pessoas não têm ou não manifestam, esquecendo de respeitar os desejos e limita o exercício da sexualidade, independente de uma ampla avaliação das condições cognitivas e de qualquer que seja a área da deficiência.
A deficiência sofre um recorte de gênero, sendo que a deficiência é inesperada sendo a demonstração da subjetividade dentro da sexualidade. O tratamento de adolescentes com deficiência deve ser equiparado daqueles sem deficiência, por possuírem desejos sexuais igualmente. 
Abordagem da sexualidade no ambulatório ou consultórioA abordagem é competência da família, da escola e do pediatra. Falta muitas vezes capacitação do profissional, sendo transmitido valores pessoais, deve ser estabelecido uma relação de transversalidade e interdisciplinaridade que permite uma ação educativa afetivo-sexual.
Tendo como objetivo descobrir algum problema na área sexual, mobilizando sentimento e experiências do profissional envolvido. A orientação não pode ser preconceituosa (papel de juiz com códigos morais e religiosos), com terminologias próprias e compreensíveis para jovens.
Orientar adolescentes e família sobre transformações corporais, sensações sexuais, caráter esperado da masturbação, curiosidade sexual, tamanho dos órgãos genitais e sobre ato sexual propriamente dito e possíveis consequências desejadas ou indesejadas.
Perguntar sobre atividades de rotina (lazer, escola, amigos, pensamentos, opiniões próprias, orientação sexual em casa, namoro, idosos, gravidez precoce), estabelecendo um vínculo com o adolescente, para obter respostas mais sinceras perguntando o que sente em relação ao sexo, quais experiências já teve, prazerosas ou não, traumáticas ou não, e consequências para a vida.
Dificuldades
· Iniciação precoce por necessidade de imitar os pares.
· Sentimento de culpa em relação aos pais.
· Crenças culturas e religiosas limitantes.
· Falta de experiência e ausência de diálogo entre os parceiros.
· Falta de proteção anticoncepcional e negociação para um sexo seguro.
· Uso inadequado dos métodos anticoncepcionais por mitos errôneos.
· Necessidade do uso de drogas para manter relacionamentos.
· Ausência de autoconhecimento com a masturbação e o orgasmo.
· Impotência e ejaculação precoce.
· Ausência de locais apropriados para relações sexuais.
· Remodelação do córtex pré-frontal para melhores decisões e escolhas.
· Ausência de afetos nas relações com banalização do sexo.
Cabe à pediatria encontrar momentos propícios para abordar as questões, sendo às vezes necessário várias consultas para perguntá-las. Pode acontecer do próprio adolescente revelar preocupações, na etapa do desenvolvimento, na orientação sobre iniciação sexual. Podendo ser revelado manifestações somáticas: insônia, dificuldade em lidar com frustrações ou conflitos de natureza sexual.
O diálogo é destinado para esclarecer até que ponto as dificuldades são verdadeiras ou fantasiosas, fazendo parte de um desenvolvimento ou se são apenas dúvidas e desconhecimento próprios da idade. 
Princípios éticos, bioéticos e legais
Os médicos desse setor são regularmente expostos à controvérsias éticas, sociais e legais, de complexa resolução. Como a confidencialidade (elo entre paciente e profissional), em que as informações geradas a partir da consulta, orientação ou entrevista não podem ser repassadas para outras pessoas sem consentimento explícito: aos pais e responsáveis. Tendo base na ética médica, a ideia da autonomia e em princípios morais.
Manter a confidencialidade é fundamental no cuidado e promoção da saúde de adolescentes, pela ausência desta podendo ser um bloqueio dos jovens em procurar cuidar da saúde.
É dever do profissional fornecer alternativas de informação de forma clara, fácil e acessível, enfatizando os conceitos de liberdade de escolha, dupla proteção, projeto de vida e autocuidado como parte de políticas publicas de saúde.
O Código de Ética Médica é sobre o direito da autonomia, privacidade e confidencialidade do adolescente, quando atribui o direito de decisão do paciente sobre seu corpo e seu bem-estar, seu pudor.
Preservando a confidencialidade dos questionamentos e preservar sigilo. A obrigatoriedade da presença de acompanhamento no serviço de saúde é lesão ao direito de uma vida saudável.
Sendo a saúde do adolescente relacionada com a promoção do seu protagonismo e exercício da cidadania, ao fortalecimento dos vínculos familiares e comunitário, aos projetos de vida e à educação sexual.
Bibliografia
Sociedade Brasileira de Pediatria volume 1
Consulta rápida de Pediatria
2