Problema 3 - Aleitamento Materno

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“Leite fraco. É de família!” – Módulo 2 Daniella Machado
Tutoria– 3º período UniEVANGÉLICA 	 Turma XXVI
Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento – “Leite fraco. É de família”
Tutoria: Módulo 2 – Problema 3
Descrever as orientações de alta do alojamento em conjunto
Importância do estabelecimento do aleitamento materno, identificação de fatores de riscos maternos e neonatais para sepse neonatal e revisão das sorologias.
Recomendações para alta do RN
Alta do RN a termo e saudável seja com cerca de 48h de vida, com reavaliação ambulatorial em 48-72h após alta hospitalar, podendo ser até 7 dias pós-parto.
Serviço de emergência (SE)
· Anorexia, sucção débil ou ausente.
· Vômitos frequentes e volumosos – vômitos importantes.
· Diarreia com fezes líquidas, fétidas, com muco ou sangue e comprometimento do estado geral.
· Febre: temperatura axilar maior que 37,8ºC.
· Hipotermia, prostração e adinamia.
· Sonolência ou irritabilidade intensa, choro fraco ou estridente, gritado.
· Dificuldade respiratória, tosse, gemência, estridor, palidez, cianose e icterícia – síndrome da angústia respiratória.
· Alterações do coto umbilical: sangramento (pequenas gotas são normais), mau cheiro, secreção purulenta, hiperemia periumbilical, secreção com aspecto de fezes ou urina, dor à manipulação.
Teste do pezinho e outras triagens
3-5 dias. Teste do coraçãozinho, teste da orelhinha, teste da linguinha e teste do olhinho.
Prevenção da síndrome da morte súbita do lactente (SMSL)
Ocorre em bebês menores de 6 meses e associada a alguns fatores de risco. Dormindo em decúbito dorsal.
Fumo: bebês expostos tem maior chance de SMSL.
Colchão e travesseiros
Evitar colchão e travesseiros macios, lençol bem preso sob o colchão. A face e a cabeça nunca cobertos. Evitar colocar cabeça do bebê sobre almofadas e edredons. Jamais colocar dentro do berço do RN almofadas, bichos de pelúcia, “paninhos” ou “cheirinho”.
Cólicas
Ocorrem em 20-70% dos bebês sadios. Definida como de irritabilidade, agitação ou choro por pelo menos 3h, em mais de 3 dias por semana por pelo menos 3 semanas seguidas. Ocorrem ao anoitecer (geralmente) com início no final da segunda semana da vida, intensificando-se entre 3ª-7ª semana e reduzindo após 3 meses. Durante a crise, o lactente chora, fica com face congesta, contrai músculos abdominais, encolhe e estica pernas e os braços, fecha as mãos, elimina flatos (alívio temporário). O choro é inconsolável e inexplicável, trazendo ansiedade para a família. Devendo rever técnica de amamentação, colocar lactente de bruços sobre o abdome da mãe. Movimentos e sons repetitivos acalmam (balanço suave, conversa, música ou conversa). Massagear o abdome, dar banho morno e relaxante, colocar calor local. Utilizar antiespasmódicos e antiflatulentes.
Alimentação da mãe: leite doce, aumenta a fermentação do leite no intestino do RN, favorecendo a cólica.
Caracterizar o aleitamento (vantagens, importância, contraindicações)
Leite materno, independente de estar recebendo ou não outros alimentos.
Importância do aleitamento materno
· Desvantagens da introdução precoce de quaisquer outros alimentos, sólido ou líquido.
· Recomendação da duração da amamentação (dois anos ou mais, exclusiva nos primeiros 6 meses).
· Livre demanda: em geral o AME amamenta 8-12 vezes no dia.
· Envolvimento da família.
Tipos de amamentação 
AME (Aleitamento Materno Exclusivo)
Criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes com vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos mineiros ou medicamentos.
AM Predominante
Além do leite materno, recebe água ou bebidas à base de água (chás), sucos e fluidos rituais.
AM Complementado
Leite materno + alimentos sólidos e semissólidos que “complementam” o leite materno. 
AM Misto ou Parcial
Leite materno e outros tipos de leite.
Conservar leite humano
O leite humano não pasteurizado pode ser conservado por até 12h. Quando congelado apropriadamente no freezer, o leite pode ser estocado por até 15 dias. O descongelamento deve ser feito em temperatura ambiental em dias não muito quentes. Se houver rotina para uso de leite congelado, ele pode ser retirado no dia anterior do freezer e colocado na geladeira em prateleira inferior para descongelar aos poucos. Não aquecer o leite. Mas pode ser amornado em banho-maria para temperatura do corpo humano. Após ser descongelado não pode ser levado ao freezer novamente e deve ser consumido em no máximo 24h.
Livre demanda
Livre demanda: 8-12 vezes por dia, mama menor – maior frequência.
Ocorre um aumento da demanda de leite em alguns picos de crescimento (dura 2-3 dias), interpretado como incapacidade da mãe em produzir leite. Ocorrem entre 10-14 dias, entre 4-6 semanas e em torno do 3º e 4º mês.
Mamadeira: confusão de bicos, fonte de contaminação.
Chupeta: Prejudica produção de leite, afetando negativamente a formação do palato.
Vantagens
· Redução da mortalidade infantil, previne mortes infantis.
· Proteção contra diarreia.
· Proteção contra infecções respiratórias;
· Proteção contra alergias, diminuindo o risco de alergia à proteína do leite de vaca, dermatite atópica e outros (asma e sibilos).
· Proteção contra hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes, pressões sistólica e diastólica menor, níveis menores de colesterol. A mulher que amamenta também adquire proteção contra diabetes.
· Proteção contra obesidade.
· Promoção do crescimento.
· Promoção do desenvolvimento cognitivo.
· Promoção do desenvolvimento da cavidade bucal.
· Proteção contra câncer de mama para as mulheres que amamentam.
· Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho.
· Economia.
· Qualidade de vida.
Contraindicações
· Mães usuárias de drogas de abuso não devem amamentar os filhos. Mães que usam ocasionalmente devem suspender por um período.
· RN com galactosemia.
· Mães com HIV.
· Mães com HTLV-1 e HTLV-2.
· Uso de medicamento incompatíveis com a amamentação.
Interrupção temporária
· Mães com lesões herpéticas ativas na mama, mantendo amamentação na mama sadia.
· Mãe com sarampo.
· Mãe com varicela: lesões entre 5 dias antes e 2 dias após parto.
· Doença de chagas na fase aguda ou com sangramento mamilar evidente.
Remédios
Seguros: sem efeitos adversos descritos sobre o lactente ou suprimento láctea.
Provavelmente seguros: existe risco teórico concreto de dano à saúde do lactente ou à produção láctea, levar em conta risco e benefício.
Possivelmente perigosos: evidências de risco para lactente ou produção láctea, o risco para lactente ou para produção láctea, mas seu uso pode ser aceitável após avaliação da relação riscos versus benefícios.
Contraindicados: evidências de danos significativos à saúde do lactente.
Princípios básicos de uso de fármacos durante amamentação 
· Avaliar necessidade de terapia medicamentosa (com obstetra, clínico e pediatra).
· Orientações acerca da segurança dos fármacos para uso durante a gestação diferem para uso na lactação.
· Preferir fármaco já estudado e sabidamente seguro para a criança, RN e lactente.
· Preferir terapia tópica ou local e oral à parenteral, com menor tempo possível
· Preferir o uso de medicamentos com um só fármaco, evitando combinações de fármacos.
· Programar horário de administração do fármaco à mãe, evitando que o pico de medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horário de amamentação, diminuindo exposição. Dosar fármaco na corrente sanguínea do lactente.
· Orientar mãe sobre possíveis efeitos colaterais, com alteração de padrão alimentar, hábitos de sono, agitação, tônus muscular e distúrbios gastrintestinais.
Uso de medicamentos, drogas de abuso, cigarro e álcool.
· Interrupção de drogas, consultar médico sobre medicamentação. 
· O cigarro não é contraindicado, mas é desaconselhável (efeitos deletérios do desenvolvimento da criança e eventual diminuição da produção e da ejeção do leite).
· Consumos moderados de álcool.Proteção legal
· Licença maternidade: 120 dias até 180 dias (programa empresa cidadã).
· Direito à garantia no emprego.
· Direito à creche: estabelecimento com mais de 30 mulheres com ais de 16 anos deve tem um local de creche e assistência aos filhos durante a amamentação.
· Pausas para amamentar: mulher tem o direito de exigir na jornada de trabalhos, dois descansos de meia hora cada um.
· Norma brasileira de comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância, bicos, chupetas e mamadeira: proibição de propagandas de fórmulas lácteas infantis, uso de termos que lembrem o leite materno.
Dificuldades
Dor/trauma mamilar
Pode ser transitória. O trauma papilar é o mais comum, manifesta por fissuras, bolhas, escoriações, equimoses e crostas. Podem estar em diferentes localidades. O tratamento sendo a correção da técnica de amamentação. Medidas: manter mamilos secos, não usar produtos naturais que retirem proteção natural da aréola, ordenhar um pouco de leite que a aréola fique mais macia. Iniciar mamada pela mama menos afetada (facilitada descida de leite na mama contralateral). Amamentar em diferentes posições, evitar contato de mamilos machucados com protetores de mamilo.
Candidíase
Controversa. Dor no mamilo, prurido, sensação de queimadura e fisgadas. Fatores de risco: fissura de mamilos e consumo de antibióticos pela mãe ou neném, uso de mamadeiras e chupetas (fontes de infecção e reinfecção). Expor mama ao sol e deixá-la ventilada e seca. Tratar simultaneamente a criança e a mãe.
Fenômeno de Raynaud
Acomete mamilo, provoca palidez (cianose e depois hiperemia), dor intensa e sensação de fisgadas ou queimação. 
Ingurgitamento mamário
Comum no início de ativação secretora da mama, pelo aumento do volume de leite e da circulação linfática. Mama fica cheia com aumento da temperatura. A mama fica edemaciada, firme, dolorida e o leite não drena facilmente, aumentando a viscosidade do leite, sendo normalmente bilateral.
Manter a amamentação (com mais frequência e em livre demanda). Ordenhar excesso de leite por meio de ordenha manual ou mecânica, o esvaziamento regular melhor fluxo venoso e linfático e mantém produção de leite. Massagem circular.
Ductos lactíferos bloqueados
Leite em uma área não é drenado pelas mamadas infrequentes, pega inadequada, trauma na mama ou espessamento do leite.
Mastite lactacional ou puerperal
Processo inflamatório da mama, pode ter ou não infecção. Pode ser ocasionada pelo bloqueio de ductos, produção excessiva de leite, pega inadequada, sucção ineficiente esvaziamento insatisfatório da mama, restrição das frequências e duração das mamadas. Pode ter inflamação local, com repercussões sistêmicas mínimas, até sinais e sintomas de abscesso e septicemia.
Abscesso mamário
Coleção de pus dentro da mama e protegida por uma cápsula. A maioria dos problemas são resultados de uma técnica inadequada de lactação, podendo ser evitado. O esvaziamento adequado da mama garante boa produção de leite, previne complicações da mama puerperal.
Descrever a lactogênese (fases)
Composição e aspecto do leite materno
Leite materno dividido em: parte sólida ou coágulo (composto por paracaseinato de cálcio e gordura) e uma parte líquida ou soro (lactoalbumina, lactoglobulina, gordura, lactose, vitaminas e água). O coágulo do leite materno é de difícil digestão e, mas fino que o da vaca. 
As proteínas do soro (melhor digestão) e caseína.
Cálcio: menor concentração em comparação com o de vaca, mas maior absorção.
Ferro: maio biodisponibilidade.
Colostro: leite do começo, possuem mais proteína e menos gordura, rico em IgA
Leite de RN prematuro: mais proteína, lipídeos e calorias que o leite do à termo.
O leite maduro é secretado por volta do 10º dia pós-parto. No começo é apenas colostro. A água compõe 90% do leite materno, garantindo o suprimento das necessidades hídricas.
O principal carboidrato é a lactose, e como principal proteína (energia e acidificação do cólon) é a lactoalbumina. As gorduras são componentes mais variável, suprindo até 50% das necessidades energéticas da criança pequena. Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são essenciais no desenvolvimento cognitivo e visual, e na mielinização dos neurônios.
O leite humano tem vários fatores imunológicos específicos e não específicos que conferem proteção ativa e passiva contra crianças amamentadas. A IgA é a principal imunoglobulina, contra microrganismos que colonizam ou invadem superfícies mucosas. 
A especificidade dos anticorpos IgA no leite humano é um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, proporcionando proteção à criança contra agentes infecciosos prevalentes no meio que está inserida. Ela se reduz ao longo do primeiro mês.
Outros componentes do leite materno: leucócitos (matam microrganismos), lisozima e lactoferrina (atuam sobre bactérias, vírus, fungos), fator bífido (facilita crescimento do Lactobacilus bifidus – bactéria saprófita que acidifica fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, como a Shigela, prevenindo a ligação da bactéria na superfície mucosa e protegem contra enterotoxinas no intestino, ligando-se a bactéria e estimulando as células intestinais a produzir proteínas que “selam” o intestino e anti-inflamatórias que modulam o sistema imunológico). 
Os oligossacarídeos não são absorvidos pelo intestino da criança, mas ao serem degradados no intestino, liberam metabólicos que nutrem a célula intestinal e alimentam microbiota intestinal saudável, promovendo o desenvolvimento cerebral. Eles variam dependendo da genética da mulher, paridade, dieta, estilos de vida, exposição ao tabaco/drogas e saúde em geral.
Possuí lipase, que facilita digestão da gordura, tem o fator de crescimento epidérmico, que estimula maturação das células intestinais, melhorando a digestão e a absorção de nutrientes.
A mama produz exossomos (microvesículas com micro-RNA), ingeridos pela criança, sendo absorvidos intactos pelas células intestinais, chegando na circulação sistêmica e depois nos tecidos (modula a expressão dos genes na criança).
O leite não é estéril, possui comunidades bacterianas complexas da pele da mulher e do próprio leite (intestino materno pela via enteromamária). Alguns fatores de proteção do leite são inativados ou parcialmente inativados pelo calor, o leite humano pasteurizado não tem mesmo valor biológico que o leite cru.
Leite anterior
Aspecto de água de coco, alto teor de água e anticorpos, presença de constituintes hidrossolúveis.
Leito do meio
Coloração branca opaca, com muita caseína.
Leite posterior
Do final da mamada, mais rico em calorias e saciável, mais amarelado (pigmentos lipossolúveis).
O maior teor de gordura do leite posterior se deve à liberação de glóbulos de gordura adsorvidos nos lactócitos com o esvaziamento da mama e às forças geradas pela expulsão do leite dos alvéolos. O esvaziamento dos alvéolos altera a forma dos lactócitos, que passa de escamosa para colunar, diminuindo a área para adsorção dos glóbulos de gordura. A mama está cheia, a parte da gordura fica depositada nas células alveolares e vai sendo liberada com o progredir da mamada; porém se a mama não estiver tão cheia, ocorre em intervalos curtos entre as mamadas.
*Leite verde: rico em riboflavinas (verduras verdes escuras).
*Leite laranja: rico em betacaroteno (cenoura).
Como o leite é produzido 
As mulheres adultas possuem de 15-25 lobos mamários (glândulas tubuloalveolares), constituídos por 20-40 lóbulos. Sendo cada um formado por 10-100 alvéolos, envolvendo os alvéolos encontram-se as células mioepiteliais e entre os lobos mamários, os tecidos adiposos, conjuntivo, linfático, nervoso e vascular.
O leite é secretado nos alvéolos por uma camada única de células epiteliais altamente diferenciadas (lactócitos) e conduzido até o exterior por uma rede de ductos. Durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se enchem de leite e se dilatam, formando o que se achava de seios lactíferos.
A secreção láctea iniciaa partir da 16ª semana. Calcula-se que 30 mL de colostro podem ser secretados diariamente durante a gestação, sendo reabsorvidos pelo organismo.
Lactogênese I
Inicia-se na metade da gravidez e se entende até 2-3 dias pós-parto, iniciando a atividade secretora. Na gravidez, a mama é preparada para lactação sob ação de diferentes hormônios, os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o progestagênio, pela formação de lóbulos. Outros hormônios estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, como lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica.
Lactogênese II
A síntese do leite após nascimento da criança é controlada pela ação hormonal, e a “descida do leite” costuma ocorrer entre 2º e 3º dia pós-parto, ocorre mesmo sem a sucção da criança no seio. Caí níveis de progestagênio e estrogênio.
A prolactina é estimulada pela sucção do complexo mamilo-areolar por meio da pega adequada e da frequência das mamadas. E pela inibição da dopamina.
A ocitocina aumenta em situações de autoconfiança e diminuí em momentos de dor, ansiedade e insegurança. A capacidade de produção do leite é adequada para proporcionar o crescimento normal da criança.
A liberação ocorre em resposta a estímulos condicionados, como visão, cheiro e choro da criança e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade.
A insegurança materna pelos choros e as frequentes mamadas podem ser interpretadas como sinal de fome. O ganho de peso é indicativo de uma boa mamada.
Lactogênese III ou Galactopoiese
Em torno do 7º-10º dia pós-parto, inicia-se fase de manutenção da lactação. Essa fase persiste por toda lactação, é de controle autócrino e depende do esvaziamento da mama, por meio da sucção do neném. A remoção contínua de peptídeos supressores de lactação (feedback inibitor of lactation- FIL) do leite contribui para a reposição do leite removido. 
Outro mecanismo (não elucidado ainda), envolve receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. O leite se acumula no alvéolo, a forma das células alveolares se distorce e a prolactina não consegue se ligar aos seus receptores, criando um efeito inibidor da síntese de leite.
A secreção aumenta nos primeiros dias, na 1ª mamada: 0-5 mL, no primeiro dia 40-50 mL, 395-868 mL do 2º ao 6º dia. Com 1º mês, a ingestão diária do bebê em AME é de 750-800 mL. Entre 1-6 meses, o volume de leite é constante, com variação entre as crianças com crescimento adequado, de 440 a 1220 mL. O volume que uma criança mama em um período de 24h varia bastante, de 30-135 mL em média. 
A capacidade da mãe de produzir leite da mãe é maior que a demanda de seus filhos. Ou seja, a mama nunca é esvaziada completamente, sempre ficando 30 mL pós-mamada.
Caracterizar a introdução alimentar
Introdução lenta e gradual de novos alimentos a cada 3-7 dias. Podendo apresentar aversão por alguns, tendo preferência por doce. A criança precisa ser exposta a um novo alimento de 8-10 vezes para uma boa aceitação. O volume é de 25-30 mL/g/kg. 
A alimentação complementar deve ser realizada sem rigidez de horários, com alimentos variado, respeitando a vontade da criança e as características culturais e socioeconômicas de cada família e região. Oferecer água ao lactente. O leite de vaca deve ser evitado antes de um ano de idade, oferecendo quando o desmame for inviável. Evitar mel nessa idade (evita botulismo infantil intestinal) por causa da maturação gastrointestinal.
Não necessita de mamadeira e chupeta (fonte de contaminação para diarreia), prejudica dinâmica oral e pode confundir ato de sucção.
Alimentos devem ser amassados. Os líquidos devem ser oferecidos em copos. Os sucos devem ser evitados, perdendo as propriedades após 30 minutos em temperatura ambiente, se não ingeridos em 10 minutos de seu preparo. Comer com as mãos (sentir texturas). Águas, chás e águas devem ser evitados por estarem associados ao desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil.
Proporção: 3 (alimento base – cereal, tuberculose): 1(proteina) : 1 (hortaliça) : 1 (leguminosa).
Suplementação
Ferro
1 mg/kg/ dia dos 6 meses até os 2 anos. Crianças com risco de anemia devem receber 2 mg/kg/dia.
Vitamina D
O leite materno contém cerca de 25 UI por litro, dependendo do status materno dessa vitamina. Sendo a necessidade da criança diária de 400 UI. Porém, crianças com aleitamento materno e exposição regular solar e que recebem ao menos 500 mL/dia de fórmula infantil não precisam de suplementação de vitamina D. Enquanto as outras necessitam até os 18 meses.
10 passos para uma alimentação saudável
1- Somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou outro alimento.
2- A partir dos 6 meses introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo leite materno até os 2 anos.
3- Após os 6 meses dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e verduras) 3 vezes ao dia, se estiver recebendo leite materno. Se não estiver recebendo, receber 5 vezes ao dia.
4- Alimentação complementar devera ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se a vontade da criança.
5- Alimentação complementar espessa desde o início e oferecida com colher, começado com pastosa e aumentar consistência até chegar à alimentação da família.
6- Oferecer a criança diferentes alimentos durante o dia, uma alimentação colorida.
7- Estimular consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
8- Evitar açúcar, enlatados, café, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
9- Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos, garantindo armazenamento e conservação adequada.
10- Estimular criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo alimentação habitual e alimentos preferidos, respeitando sua aceitação. 
Bibliografia
Consulta rápida
Sociedade Brasileira de Pediatria
Manual de aleitamento: parte 1: 3
Tratado de pediatria: objetivo 1 e 3
GPS: capítulo 21 objetivo 2
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