Problema 4 - Crescimento Infantil

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“Dobrinhas de fofura” – Módulo 2 Daniella Machado
Tutoria– 3º período UniEVANGÉLICA 	 Turma XXVI
Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento – “Dobrinhas de fofura”
Tutoria: Módulo 2 – Problema 4
Conceituar os fatores de crescimento (intrínsecos e extrínsecos) e as formas de crescimento
Fatores extrínsecos
Sono
Produção hormonal do GH (hormônio do crescimento) na primeira fase do sono profundo, meia hora após uma pessoa dormir. A leptina – controla saciedade – secretada no sono.
Alimentação
Até 5 anos requer atenção especial. Crescer consome energia, sendo 32% das necessidades calóricas de um RN destinadas ao crescimento.
Infecções
Seja imunizada, segundo calendário do MS. Necessário diagnóstico precoce para não evoluir, como o aumento das necessidades nutricionais, associado à diminuição do apetite, e nos casos de diarreias e doenças parasitárias, ao menor aproveitamento dos alimentos. Nos processos febris, observa-se maior necessidade calórica e proteica da criança, pela perda acentuada de apetite. As infecções repetidas levam ao retardo do crescimento e à desnutrição.
Higiene
Higiene dos alimentos, do ambiente. Disponibilidade de água potável, esgoto sanitário, coleta de lixo e práticas corretas da preparação dos alimentos, armazenamento, preparo e conservação dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente.
Cuidados Gerais com a criança
Relações afetivas, escutar a criança, dar carinho e afeto.
Fatores intrínsecos
A maior parte do desenvolvimento da criança é multifatorial (interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos).
Genéticos
Herança genética e constituição de cada organismo. A variabilidade da altura dos filhos em relação à altura dos pais é determinar o alvo parental.
Neuroendócrinos
Lesões hipotalâmicas, como hipotireoidismo hipotalâmico, puberdade precoce, hipogonadismo hipogonadotrófico e baixa estatura por déficit ou resistência ao GH alteram função hipotalâmica de regulação dos principais hormônios envolvidos no crescimento, alterando o desenvolvimento.
Metabólicos
Malformações 
Formas de crescimento
Crescimento intra-uterino e o Peso ao Nascer
Os riscos externos (agentes infecciosos, mal nutrição materna, uso da mãe de tabaco e outras drogas, insuficiente irrigação placentária, enfermidades maternas e outros) de agressão para o feto são maiores, com mais graves e com repercussões mais generalizadas. Medir AFU, detectando crianças de risco, valores abaixo do percentil 10 aumentam 3,5% o riso de retardo de crescimento intra-uterino.
Desaceleração
O pico é atingido por volta da 32ª semana (2º trimestre). Entre a 34ª-36ª semana, a velocidade de crescimento do feto começa a diminuir devido influência do espaço da cavidade uterina que vai se tornando ocupado. Importante para uma mulher pequena terminar a gestação de uma criança geneticamente grande e apresentar peso de nascimento nos percentis. Alcançando após o nascimento altos percentis. Enquanto crianças geneticamente pequenas de mães grandes possuem percentis pequenos.
Crescimento pós-natal
O crescimento é um processo dinâmico, sendo um dos indicadores de saúde da criança. Valorizar o crescimento intrauterino. Alteração da forma, no número e no tamanho das células. Sendo um processo quantitativo, enquanto o desenvolvimento é um processo qualitativo. Sofre influência de fatores neuroendócrinos, da atividade física e do sono. Não é uniforme. A velocidade de crescimento somática pós-natal é elevada nos 2 primeiros anos de vida (por isso a nutrição é importante) e outra na puberdade com período de velocidade com aspecto de uma letra “S”
Retenção hídrica intracelular (cerca 70% do ganho ponderal). É importante proteínas (hipertrofia e divisão celular) e sais minerais para o aumento da massa tecidual. 
Pode ocorrer um estirão entre 7-8 anos (estirão do meio da infância). Crescendo 25 cm no primeiro ano (15 primeiro semestre e 10 cm no segundo semestre). No segundo ano cresce de 10-12 cm. A partir do terceiro ano, o crescimento é entre 5-7 cm por ano, de forma oscilante. Crescimento ocorre com paradas e saltos.
Fases
1- Crescimento rápido e desaceleração rápida: 2,5 anos – 3 anos.
2- Crescimento estável com desaceleração lenta: até início da puberdade.
3- Fase puberal: estirão com crescimento rápido até atingir pico, com posterior desacelaração até atingir altura adulta.
Neural
O crescimento do sistema nervoso é acelerado nos primeiros 3-4 anos de vida, as carências nutricionais nessa fase levam a danos irreversíveis. Aos 7 anos as estruturas já alcançaram 95% do tamanho da idade adulta.
Intensa velocidade nos 2 primeiros anos de vida. O perímetro cefálico aumenta cerca de 20 cm do nascimento aos 18 anos, sendo 50% nos primeiros 6 meses de vida e 75% até os dois anos de vida.
Linfoide
Crescimento das glândulas linfáticas e nódulos linfáticos do intestino, sendo desenvolvidos com a capacidade imunológica das crianças, incluindo-se a resistência doenças infecciosas. Único tipo de crescimento que apresenta processo de involução enquanto as demais estruturas estão em fase de crescimento. O desenvolvimento máximo das estruturas linfoides como um tudo ocorre entre 8-10 anos.
Genital
Ocorre o crescimento genital durante a puberdade, com desenvolvimento das características secundárias sexuais e secreção dos hormônios gonadais. 
Masculino: crescimento testicular, a partir dos 9 anos. Possuem velocidade de crescimento 9,5 cm/ano.
Feminino: aparecimento do broto mamário a partir dos 8 anos, a menarca ocorre cerca de 2-2,5 anos após início da puberdade. Apresentam estirão 2 anos antes dos meninos, parando de crescer antes. Com velocidade de 8,5 cm/ano.
Somático
Não é uniforme, sendo rápido até os 2 anos, determinado pela nutrição, o peso é um bom indicador de vitalidade. Há um declínio gradativo até os 5 anos, depois, a velocidade de crescimento é constante, de 5-6 cm por ano, sofrendo potencial influência genética e do hormônio de crescimento.
Maturação esquelética
· Maturadores rápidos: picos mais altos.
· Maturadores Médios
· Maturadores Lentos: picos mais baixos, com estirão puberal mais tarde, com alturas abaixo da distribuição da referência, com velocidades abaixo de 5 cm/ano, com velocidade de alerta dos 3,5 anos para suspeitar doença endócrina (deficiência do GH).
Avaliação
Radiografia do punho e da mão esquerda.
Crescimento físico
Uso de curvas padronizadas para um indicador sensível da saúde da criança. Esse procedimento tranquiliza e educação dos pais. Os protocolos recomendam fazer a aferição (peso, estatura e PC) até os 2 anos. Depois medir peso, estatura e IMC anualmente.
A vigilância nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger a saúde da criança. Evitando comprometimentos futuros em sua vida.
Desnutrição = déficit estatural.
Crescimento compensatório = catch up
Caracterizado por uma velocidade acelerada de crescimento após crescimento lento ou ausente, geralmente com pré-termo com peso adequado para idade gestacional, comprimento e PC abaixo do percentil, em geral ocorre o crescimento primeiro com o PC, depois pelo comprimento e depois pelo peso.
Crianças prematuras e restrição de crescimento intrauterino tem médias inferiores de peso, comprimento e PC aos 2 anos de idade corrigida, comparadas com crianças-controle de IG igual. A restrição do crescimento pós-natal, principalmente PC baixo.
Toda criança com baixo peso ao nascer é considerada com risco nutricional acompanhada no serviço de saúde. Pelo risco maior de mortalidade infantil e risco de doenças crônico-degenerativas na vida adulta (HAS, IM, AVC e DM).
O peso ao nascer está inversamente ligado à suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses, o comprimento ao nascer reflete o crescimento intrauterino, podendo afetar na altura.
Crianças com baixa estatura para idade tendem a ter menor rendimento escolar no futuro, redução da produtividade econômica, menor altura e as mulheres com descendentes com menorpeso ao nascer.
Os primeiros 5 anos de vida é o período mais vulnerável aos distúrbios de crescimento. Em condições adversas, a velocidade de crescimento pode diminuir ou ser interrompida (infecção ou problema social).
Os deficits de crescimento linear ocorrem até os 2 anos são passíveis de recuperação total. Porém até os 5 anos de vida, estão em maior vulnerabilidade biológica.
Características do nascimento, alimentação em qualidade e quantidade suficientes, cuidados de saúde e vacinação adequados que eliminam ou reduzem a ocorrência de doenças, moradias, saneamento básico, estimulação psicomotora e as relações afetivas.
Tendência secular do crescimento
Mudança na velocidade da maturação (mais rápida). Maior altura para idade, estirão de crescimento e altura final adulta alcançada precocemente. Ocorre por causa das melhores condições de vida, como nutrição, controle de enfermidades, habitação, saneamento e lazer, permitido melhores condições para o desenvolvimento do potencial genético.
 Caracterizar as medidas antropométricas (PC, altura, massa, IMC)
Recomenda-se a plotagem de peso, estatura/comprimento nas curvas de IMC por idade e gênero desde o nascimento, para acalmar pais e detectar algum distúrbio.
Peso
Detectar deficiências recentes de peso (desnutrição aguda) e o índice recomendado pela OMS. Crianças com baixo peso estão abaixo do percentil 3. Variação do peso, com relação à idade da criança. 
· RN: pode perder até 10% do peso de nascimento, sendo alcançado novamente entre o 10º dia-14º dia.
· 1º mês: ganho de peso é estimado em torno de 30 g/dia.
· 1º trimestre: ganho de 700g/mês 
· 2º trimestre: 600g/mês 
· 3º trimestre: 500g/mês 
· 4º trimestre: 400 g/mês
· 5º mês: a criança está com o dobro do peso, e no 12º mês o triplo.
· Após dois anos: ganho de 2 kg/ano até início da puberdade.
Fórmula de peso médio aproximado de 3 a 11 anos: Peso (kg) = Idade × 2 + 8 
Estatura
Fórmula da estatura média aproximada – de 3-11 anos: Estatura (cm) = (idade – 3) × 6 + 95
Pode ser cumulativo, progressivo e não sofrer regressões. Até dois anos a medição será deitada.
· 1º semestre: crescimento em torno de 12 cm.
· 2º semestre: em torno de 10 cm.
· Entre 2-5 anos: criança cresce 7 cm/ano.
· Entre 6-12 anos: cerca de 6 cm/ano.
· Adolescência: crescimento acelerado, pico muda conforme sexo.
Perímetro cefálico
Crianças de 0-24 meses. Aferida com fita métrica sobre a proeminência occipital e a glabela. O crescimento médio é de 8 cm nos primeiros 4 meses de idade (2cm/mês) e de 4 cm nos próximos 8 meses. Depois do primeiro ano de vida cresce em uma taxa baixa (1 cm a cada 6 meses).
IMC
Avaliação de nutrição, peso adequado, sobrepeso, obesidade ou baixo peso.
 Explicar o cálculo da estatura alvo
O alvo genético depois de calculado deve ser plotado no final do gráfico da estatura aos 19 anos de idade, com variação de mais ou menos de 8,5 cm, para se acompanhar o canal de crescimento do potencial genético de cada criança. Para feminilizar a altura do pai é diminuída 13 cm e para masculinizar a altura da mãe é adicionado 13 cm.
 Compreender os parâmetros de crescimento (percentil e escore Z)
Tipos de curvas padrões:
 OMS, populações especiais como as do CDC e do Brasil para síndrome de Down, síndrome de Turner e as de Fenton e Inter-Growth para prematuros.
Os recém-nascido de muito baixo peso (menor de 1,5 kg) devem acompanhar as curvas de crescimento intrauterino até atingir 40 semanas de IG corrigida, depois utilizar curvas padrão da OMC.
Como interpretar?
Observar normalidade e desvios (como distúrbios nutricionais e patologias crônicas). Os diagnósticos não se baseiam exclusivamente nas curvas de crescimento, mas nos dados da história e do exame físico. A velocidade de crescimento é um índice sensível do que uma única medida isolada. Quanto mais próxima aos extremos, maior risco de anormalidade, porém pode-se encontrar crianças normais nesses pontos. 
Percentil
Valores de peso, estatura e PC, sendo ordenados como forma de crescente como se fossem 100 valores. Cada percentil representa a posição que o valor ocupa na distribuição ordenada dos valores considerados. Peso no percentil 30 significa que 30% das crianças do mesmo sexo e idade tem o peso abaixo, enquanto 70% têm peso acima. O percentil 50 é o ponto central (mediana) na série de valores crescentes.
Derivados da distribuição em ordem de crescente dos valores de um parâmetro, observados para determinado percentil permite estimar quantas crianças, de mesma idade e sexo, são maiores ou menores em relação ao parâmetro avaliado. 
Cartão da Criança
Mudança do perfil epidemiológica das crianças brasileiras. Adotou então o percentil 3 como ponto de corte inferior (redução do déficit de crescimento e desnutrição). 
3 curvas: percentil 97, percentil 10 e percentil 3, percentil 0,1.
Peso
· Acima do percentil 97: sobrepeso.
· Entre 97 e 10: faixa de normalidade nutricional.
· Pesos entre os percentis 10-3: situação de risco ou de alerta nutricional.
· Pesos entre percentil 3-0,1: peso baixo para a idade, déficit de crescimento ou desnutrição 
· Abaixo do percentil 0,1: peso muito baixo para a idade.
Comprimento/altura
· Percentil maior ou igual a 3: adequado.
· Percentil maior 0,1 e menor que 3: baixo para idade.
· Percentil menor de 0,1: muito baixo para idade.
A caderneta de saúde da criança utiliza como parâmetros: o perímetro cefálico (0-2 anos), peso para idade (0-2 anos, 2-5 anos e 5-10 anos), comprimento/estatura para idade (0-2 anos, 2-5 anos e 5-10 anos), IMC para idade (0-2 anos, 2-5 anos e 5-10 anos).
A inclusão do IMC permite uma avaliação melhor, da relação peso e comprimento (menores de 2 anos) ou peso e altura (maiores de 2 anos). Auxiliando no diagnóstico de subnutrição. Sendo um bom marcador de adiposidade e sobrepeso, com relação de outros medidores, como pregas cutâneas, densitometria e a bioimpedâncias eletromagnética. Uso recomendado desde o nascimento.
As crianças menores de 2 anos deverão ser mensuradas deitadas em superfície lisa (comprimento) e crianças maiores de 2 anos deverão ser mensuradas em pé (altura).
 
Escore Z
Termo estatístico e quantifica a distância do valor observado em relação à média dessa medida em determinada população. Em termos práticos, significa o número de desvios-padrão que o dado obtido está afastado de sua média.
Compara medidas antropométricas. Afere distância em desvio-padrão que a medida de um paciente se encontra da média da população de mesma idade e sexo para peso, estatura e perímetro cefálico. O escore Z positivo indica que a criança está acima da média da população, enquanto o negativo abaixo da média. O escore Z 0 (zero) representa a média.
Se a linha de crescimento, nas curvas, é horizontal ou estiver descendo ao longo dos atendimentos, trata-se de um sinal de alerta, por estar aproximando-se de uma situação de baixo peso ou de baixa estatura para idade. Na presença de desnutrição recente, as curvas de estatura e perímetro cefálico não se altera, porém quando a alteração nutricional é prolongada, a estatura também fica comprometida.
Identificar os fatores que influenciam o crescimento e as doenças relacionadas
Crescimento Linear
Coeficiente de correlação entre as medidas de altura dos pais e a altura/comprimento dos filhos em diferentes idades: ao nascer o coeficiente é 0,2, pois o crescimento do RN reflete mais as condições intra-uterinas. Ele eleva-se rapidamente de modo que aos 18 meses chega a 0,5 que é o valor aproximado na idade adulta. 
Coeficientes de correlação entre as medidas de estatura de uma criança em sucessivas idades e sua própria altura na idade adulta. É 0,3 ao nascer, elevando com 2-3 anos e virando 0,8, podendo estimar altura adulta com erro de até 8 cm.
O baixo coeficiente de correlação observado nos primeiros anos de vida reflete, a grande influência que o ambiente exerce nessa fase do crescimento, minimizando a correlação com o potencial genético, à medida que a criança fica mais velha, atenua-se a influência do ambiente, ganhando importância fatoresgenéticos. A cabeça aos 2 meses de vida intrauterina representa 50% do corpo, no RN representa 25% e na idade adulta 10%.
Doenças Relacionadas
Variação da normalidade, baixa estatura familiar e maturador lento (familiar).
Deficiência de crescimento por alterações esqueléticas: anomalias cromossômicas (Turner, Down), mutações genéticas (acondroplasia e hipocondroplasia) e síndromes de etiologia desconhecida.
Deficiências secundárias de origem pós-natal: alterações metabólicas, hipotireoidismo, deficiência do hormônio de crescimento, uso prolongado de corticoesteroides, desnutrição e outras.
Baixa Estatura Familiar
A baixa estatura é definida como qualquer medida menor ou igual a -2 desvios-padrão e/ou do percentil 3 (3P) para idade e sexo. A classificação de baixa estatura é definida pela história, exame físico e auxologia. A velocidade de crescimento é o dado de maior sensibilidade. A baixa estatura familiar é a causa mais frequente, e as doenças endócrinas representam 10% dos problemas.
As variantes normais do crescimento precisam ser observadas para evitar condutas inadequadas e encaminhamentos desnecessários. As crianças não podem ter doenças endócrinas, sistêmicas, nutricionais ou genéticas, não foram pequenas para a idade gestacional no nascimento, tem velocidade de crescimento e proporções corporais normais, alimentação adequada e sem problemas psicossociais.
Deve ser investigada quando:
· História e/ou exame físico orientam para suspeita de doenças, baixa estatura desproporcional ou sem presença de dismorfia.
· Velocidade de crescimento anormal mesmo antes de chegar à baixa estatura.
· Queda de 2 ou mais percentis na curva de acompanhamento.
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