Alterações fisiológicas e emocionais durante a gestação

Prévia do material em texto

Alterações fisiológicas e emocionais durante a gestação
As Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal preveem o atendimento individual e coletivo das gestantes, incluindo o pré-natal odontológico. Clique nos botões abaixo, abaixo, e conheça o que deve ser realizado nessas consultas:
Atendimento durante a gestação
Orientação sobre possibilidade de atendimento durante a gestação.
Diagnóstico de lesões de cárie
Diagnóstico de lesões de cárie e as respectivas ações de controle da doença e reparo relacionado às perdas das estruturas.
Exame dos tecidos moles
Exame dos tecidos moles e identificação de risco à saúde.
Gengivite e doença periodontal
Diagnóstico de gengivite ou doença periodontal crônica e necessidade de tratamento.
Hábitos alimentares e higiene bucal
Orientações sobre hábitos alimentares (ingestão de açúcares) e higiene bucal.
É oportuno ressaltar que em nenhuma hipótese a assistência será compulsória, devendo sempre ser respeitada a vontade da gestante, sob pena de gravíssima infração ética.
A gravidez é um fenômeno fisiológico no qual a mãe passa por transformações físicas e psicológicas que a preparam para o parto e amamentação.
Essas transformações podem ser sutis ou marcantes, mas certamente são as mais acentuadas que o corpo humano passa e repercutem psíquica e socialmente na vida dessas mulheres e de suas famílias.
De acordo com estudo de Costa e colaboradores, as gestantes relataram perceber no segundo e no terceiro trimestre de gestação as maiores modificações, as quais estavam relacionadas ao ganho de peso e ao aumento das mamas e do abdômen. Na página seguinte, você verá quais as demais mudanças que ocorrem neste período.
As mudanças que ocorrem durante a gestação são muitas.
Mudanças bioquímicas:
Aumento do número de células sanguíneas
Aumento dos fatores de coagulação
Aumento da atividade fibrinolítica
Deficiência de ferro e anemia.
Mudanças no sistema cardiovascular:
Taquicardia;
Aumento de débito e frequência cardíaca;
Aumento do volume sistólico.
Mudanças no sistema respiratório:
Deslocamento do diafragma para cima;
Diminuição da capacidade de reserva funcional;
Aumento do risco de apneia e dispneia;
Hiperventilação.
Mudanças no sistema gastrointestinal:
Náuseas e vômitos;
Azia e acidez;
Diminuição da motilidade gástrica.
Mudanças endocrinológicas:
Aumento de estrogênio, progesterona, esteroides, tiroxina (T4), níveis de insulina e aumento do 1,25-diidroxicolecalciferol (Vitamina D).
Mudanças gerais:
Mudanças comportamentais;
Aumento da demanda nutricional.
Algumas dessas mudanças fisiológicas sistêmicas repercutem na cavidade bucal, na qual podem ser notadas alterações significativas. 
As mudanças no sistema imunológico, especialmente a supressão da função dos neutrófilos, podem estar associadas à doença periodontal, além de poder ser a causa provável da exacerbação da ação da placa bacteriana na indução da inflamação gengival.
Aumento do volume sanguíneo e vasodilatação.
Favorecimento da disseminação bacteriana e aumento da possibilidade de desenvolver infecções.
Elevação do nível de progesterona, com aumento da permeabilidade vascular e alteração da resposta imune.
Alteração da taxa e do tipo de colágeno produzido na gengiva, o que influencia na redução do potencial reparador e na manutenção tecidual.
O nível de estrogênio, que também está elevado, diminui a queratinização e a efetividade da barreira epitelial.
MUDANÇAS GENGIVAIS 
As mudanças gengivais ocorrem geralmente entre o 3º e o 8º mês de gestação e diminuem gradativamente após o parto. Os hormônios sexuais também podem afetar a gengiva por facilitarem a proliferação de bactérias anaeróbias no biofilme, aumentando em até 55 vezes a concentração de Prevotella Intermedia em mulheres grávidas em comparação com não grávidas.
COMPOSIÇÃO SALIVAR
As mudanças na composição salivar, como variações do pH, da capacidade tampão e dos níveis de peroxidase, elevam as chances de gestantes terem cárie, quando comparadas às mulheres em geral. Além disso, o aumento da frequência de ingestão, provocada pela diminuição da capacidade fisiológica do estômago, maior apetite por açúcares, além de pobre controle do biofilme dental corroboram esse evento.
XEROSTOMIA FISIOLOGICA
A xerostomia é uma reclamação frequente das gestantes e tem origem fisiológica. Ocorre principalmente à noite, durante o sono, quando as glândulas reduzem o ritmo e a quantidade de secreção salivar espontânea. Embora possa ocorrer a sialorreia na 2ª ou 3ª semana de gestação, esta não deve se estender até o fim do primeiro trimestre.
NAUSEAS E VOMITOS
Náuseas e vômitos são comuns até o terceiro mês de gravidez e acometem entre 70% a 85% das mulheres, mas podem se prolongar por toda a gestação, com episódios severos de náusea e vômito (hiperêmese gravídica – 0,3% a 2,0%), o que pode levar à erosão dental,. Esse fenômeno está mais relacionado à incapacidade da grávida de engolir quantidades normais de saliva devido às náuseas do que propriamente com o aumento da quantidade de saliva produzida.
A gestação também traz mudanças psicológicas para a mulher. Além das alterações hormonais, ainda existem os medos e a ansiedade que cercam esse momento. É um período de transformação da rotina da mãe e de toda a família.
Podem ocorrer mudanças socioeconômicas, como o abandono da escola por mães adolescentes ou de atividades laborais remuneradas para aquelas que já estão no mercado de trabalho, o que as deixa em situação de vulnerabilidade social.
Essas mudanças podem impactar negativamente na qualidade de vida da mãe, mudando a forma como ela se percebe dentro de seus padrões culturais, das suas expectativas e preocupações. É preciso lembrar que a maternidade requer habilidades cognitivas e disponibilidade financeira.
Tendo em vista os fatores apresentados até aqui, os cirurgiões-dentistas devem aproveitar esse ciclo de vida de maior aproximação das mulheres com os serviços de saúde para estabelecer vínculo e criar um círculo virtuoso de educação e promoção de saúde individual e coletiva, empoderando, responsabilizando e ajudando na construção da autonomia dos cuidados em saúde para a própria mãe e seu bebê
1. Será que a gestante abordada durante o período gestacional para receber informações sobre sua própria saúde bucal e sobre os cuidados com a saúde bucal de seu futuro bebê tem melhores condições de absorver essas informações e colocá-las efetivamente em prática?
2. Vamos e colaboradores (VAMOS C.A. et al. Oral health promotion interventions during pregnancy: a systematic review. Community dente Oral Epidemiol., v. 43, n. 5, p. 385-96, oct. 2015. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/.... Acesso em: 18 ago. 2017) publicaram uma revisão sistemática na qual reforçam a escassez de estudos bem delineados comprovando que as orientações nesse período são realmente eficazes e evidenciam fatores que podem influenciar diretamente na absorção das informações por parte da gestante.
3. Segundo a pesquisa realizada por Vamos e colaboradores, alguns dos fatores são:
Poder de persuasão e didática do profissional que orienta.
Grau de interesse e educação das gestantes que recebem as instruções.
A partir do que foi visto até aqui, conheça agora a situação vivenciada por Juliana, mãe de primeira viagem, que tem lidado com muitas mudanças durante a gravidez. 
É frequente que gestantes como Juliana se sintam inseguras quanto à necessidade de intervenção do cirurgião-dentista neste ciclo de vida, e que muitas delas desconheçam o impacto das condições bucais na sua saúde e, especialmente, na do bebê.
Portanto, é importante que a equipe de saúde bucal ofereça à gestante um atendimento seguro e acolhedor, desmistificando questões culturalmente postas, de forma clara.
Para tal, é fundamental que esta equipe conheça as doenças que acometem a cavidade bucal de gestantes e puérperas com mais frequência e sua possível relação com complicações à saúde do bebê.
Doenças orais mais frequentes em gestantes e puérperas
A partir de agora serão apresentadas as principais alteraçõesna cavidade bucal que acometem as gestantes e puérperas.
Além das alterações acima, também podem ocorrer os melasmas. Acompanhe nas páginas seguintes mais informações.
Doenças periodontais
A elevação dos níveis de estrogênio, o que aumenta a permeabilidade capilar, predispõe as gestantes à gengivite e à hiperplasia gengival. Embora esses fatores não levem à periodontite, eles podem piorar as condições preexistentes.
As mudanças gengivais ocorrem geralmente entre o 3º e o 8º mês de gestação e diminuem gradativamente após o parto. São decorrentes da associação de higiene bucal pobre e irritantes locais provenientes do biofilme dental.
As mudanças hormonais e vasculares que acompanham a gestação apenas exacerbam a resposta inflamatória a esses irritantes locais.
Os agentes patológicos mais frequentemente associados à ocorrência das doenças periodontais são Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis e Treponema denticola. Alterações inflamatórias mais frequentes: 
·	Aumento da profundidade de sondagem
·	Aumento do fluido crevicular gengival
·	Aparecimento ou exacerbação de inflamação gengival preexistente
·	Aparecimento ou aumento de mobilidade dentária preexistente
GENGIVITE: A gengivite é a patologia periodontal mais frequente em gestantes, apresentando estimativas entre 30% e 100%,. A gengivite gestacional se inicia geralmente no terceiro mês de gestação e é caracterizada por:
A terapia periodontal supragengival e/ou subgengival deve ser imediatamente instituída e a educação em higiene bucal iniciada, uma vez que a doença periodontal pode elevar os níveis plasmáticos de prostaglandina, que é um mediador da inflamação e também responsável pela indução do parto.
Tendo em vista que os fatores relacionados à gestação predispõem as gestantes às doenças periodontais, questiona-se:
Será que a doença periodontal tem potencial para aumentar o risco de complicações obstétricas? De quais complicações obstétricas estamos falando?
As suposições recaem sobre a associação entre doença periodontal e desfechos como nascimento pré-termo, baixo peso ao nascimento e pré-eclâmpsia.
NASCIMENTO PRE TERMO: Refere-se ao nascimento de um bebê antes de completar 37 semanas de gestação.
BAIXO PESO AO NASCER: É determinado por um peso do bebê ao nascimento inferior a 2500g.
PRÉ-ECLAMPSIA: Refere-se à gestante com hipertensão, proteinúria e idade gestacional acima de 20 semanas.
Quanto à associação entre doença periodontal e prematuridade/baixo peso, pode-se afirmar que há uma correlação positiva,.
Em relação à associação entre a doença periodontal e a pré-eclâmpsia, a metanálise de Sgolastra e colaboradores mostra que a periodontite é um possível fator de risco para a pré-eclâmpsia.
Segundo Huang e colaboradores, a chance de mulheres com doença periodontal antes de 32 semanas de gestação desenvolverem pré-eclâmpsia é 3,69 vezes maior quando comparadas às gestantes sem doença periodontal.
Torna-se importante ressaltar que o fato haver uma associação positiva entre doença periodontal e risco de complicações obstétricas não implica em dizer que o tratamento da doença periodontal realizado durante a gestação diminui esse risco. Saiba mais sobre isso nas páginas seguintes.
A metanálise de Schwendicke e colaboradores mostrou que há dúvidas quanto à correlação entre tratamento periodontal e complicações obstétricas. Isso significa dizer que não se pode afirmar que a terapia periodontal seja eficaz em diminuir o risco de complicações obstétricas em gestantes.
Essa informação não descarta a necessidade de tratamento periodontal na gestação quando diagnosticada doença periodontal. Deve-se entender que a doença periodontal é uma infecção crônica que deve ser tratada em qualquer indivíduo, e que essa conduta não deve ser diferente para as gestantes.
A doença periodontal é comum em mulheres em idade reprodutiva e a doença tende a se agravar durante a gravidez, quando não tratada.
A Academia Americana de Periodontia (2017) e a Federação Europeia de Periodontia indicam que as mulheres com doença periodontal podem estar em risco de resultados adversos da gravidez, como dar à luz a um bebê pré-termo ou com crescimento intrauterino restrito, provavelmente através de vias inflamatórias sistêmicas.
Destaca-se que as pesquisas apontam não haver um consenso entre a relação causal das doenças periodontais com parto prematuro/baixo peso ao nascer. Os resultados desses estudos são heterogêneos, dificultando a interpretação dos achados e sua transposição para a prática clínica.
Ainda não está claro se o tratamento periodontal durante a gravidez tem impacto no parto prematuro e há pouca evidência de que o tratamento periodontal possa reduzir o baixo peso ao nascer.
Em algumas gestantes, aproximadamente entre 1% a 5%, a gengivite progredirá localmente, evoluindo para um granuloma piogênico, ou melhor, granuloma gravídico ou cisto gravídico. Veja na figura abaixo as principais características clínicas do granuloma gravídico:
Dependendo das consequências funcionais e estéticas da lesão e das necessidades da paciente, pode ser feita uma intervenção.
Pequenas lesões respondem bem ao desbridamento associado ao gel de clorexidina; lesões maiores requerem excisão cirúrgica, envolvendo o tecido conjuntivo associado e qualquer outro fator etiológico presente.
Devido à dificuldade de controle do sangramento, este procedimento só deve ser realizado por um profissional experiente,,.
Lesões removidas durante a gestação frequentemente recidivam.
A periodontite está presente em 30% das mulheres em idade fértil. Abaixo, você pode observar uma representação dos eventos que caracterizam a periodontite e suas consequências para a gestação:
A mobilidade dental é uma característica da doença periodontal, causada pelas mudanças minerais na lâmina dura e distúrbios no ligamento periodontal.
A deficiência de vitamina C pode contribuir para este quadro, que deve ser tratado com:
Além das considerações sobre a doença periodontal e a gestação, existe ainda a influência de alguns fatores que podem tornar os dentes das gestantes mais suscetíveis às lesões de cárie. Este assunto será mais discutido nas próximas páginas.
Doença cárie
Durante a gestação, devido aos episódios de náusea e vômito, frequentes entre 70% a 85% das grávidas, o meio bucal torna-se mais ácido, aumentando a probabilidade da desmineralização do esmalte dental por erosão. Além disso, muitas gestantes sentem náuseas durante a realização da escovação. Veja, abaixo, quais são os fatores responsáveis por isso:
Diante da atuação dos fatores citados anteriormente, as lesões de cárie podem se desenvolver em gestantes, como pode ser observado na figura abaixo (clique na imagem para ampliá-la):
Recomenda-se atenção na prática de higiene bucal com dentifrícios fluoretados para controle da doença cárie nessas gestantes, devendo-se considerar a possibilidade do uso de flúor tópico profissional,,. O reforço dos hábitos de higiene reduzirá o acúmulo do biofilme dental, medida essencial não só para o controle da doença cárie, como também da gengivite e da doença periodontal.
Recomenda-se atenção na prática de higiene bucal com dentifrícios fluoretados para controle da doença cárie nessas gestantes, devendo-se considerar a possibilidade do uso de flúor tópico profissional,,. O reforço dos hábitos de higiene reduzirá o acúmulo do biofilme dental, medida essencial não só para o controle da doença cárie, como também da gengivite e da doença periodontal.
Erosão dentária
Além da cárie, a hiperêmese também pode levar à erosão dentária, manifestando-se principalmente nas faces linguais e palatinas, podendo provocar hipersensibilidade dentária.
As grávidas devem ser orientadas a usar um colutório com flúor após o vômito, a fim de neutralizar os ácidos, além de não escovarem os dentes imediatamente depois de vomitar.
Recomenda-se o uso de escovas com cerdas macias para evitar danos adicionais ao esmalte.
Antiácidos, como o hidróxido de alumínio ou mesmo os inibidores da bomba de prótons e fármacos antieméticos,também podem ser prescritos.
Agora que você já conheceu as doenças orais mais frequentes em gestantes e puérperas, que tal retomar o caso de Juliana?
Doenças orais mais frequentes em gestantes e puérperas
Retomando o caso Juliana
Juliana se dirige à unidade de saúde para atendimento odontológico com você. Durante a anamnese, ela reforça que suas queixas principais são:
“Secura” da boca;
Sangramento incomum das gengivas;
Dor em dois dentes.
Após a anamnese, você parte para o exame clínico da gestante e nota que Juliana realmente apresenta xerostomia, característica do período gestacional.
Você também verifica que as gengivas da paciente se mostram muito avermelhadas, edemaciadas e sangrantes, contudo, sem perda de inserção. Nota, ainda, que os elementos 17 e 27 apresentam lesão de cárie extensa e que as faces palatinas dos dentes sofreram erosão.
Diante do quadro de Juliana, quais medidas podem ser tomadas para o tratamento das alterações bucais apresentadas por ela? Quais outras orientações você passaria a Juliana nessa oportunidade para controle dessas alterações?
As queixas apresentadas por Juliana são comuns entre as gestantes, especialmente a xerostomia e as alterações gengivais. Portanto, é fundamental que o profissional tenha conhecimento dessas alterações, fisiológicas ou não, para o diagnóstico bucal seguro e tratamento, quando necessário.
Em situações como a de Juliana, é importante informar a gestante quanto à ocorrência das alterações e sua relação com a gravidez.
É imprescindível reforçar o cuidado com a higiene bucal e com a alimentação saudável, e a importância de reduzir o consumo frequente de alimentos ricos em sacarose para prevenir o aparecimento ou agravamento de doenças orais.
Contudo, em casos como o de Juliana, é importante que adequações sejam feitas, uma vez que, em função dos episódios constantes de vômitos, a escovação imediata pode favorecer a ocorrência de erosão dental. Diante de casos como esse, é possível que você se depare com situações em que há a necessidade de realização de anestesia, de prescrição medicamentosa ou de exames radiográficos orais.
Considerações finais
Neste e-book, você aprendeu que o atendimento odontológico durante a gestação é garantido pelas Diretrizes da Política Nacional de Saúde. Você também teve acesso às principais atividades que devem ser realizadas com a gestante em cada consulta, como o conhecido pré-natal odontológico. Também foram apresentadas neste recurso educacional as principais alterações fisiológicas e emocionais que ocorrem durante a gestação, as quais precisam ser consideradas em todos os atendimentos e procedimentos.
Esperamos que este conteúdo lhe ajude para que em sua prática profissional seja possível orientar os usuários, realizar um trabalho em equipe de maneira eficaz, bem como desempenhar com eficiência suas atividades.
COMO CITAR ESTE MATERIAL
DUARTE, K. M. M. Alterações fisiológicas e emocionais na gestação. In: UNA-SUS/UFMA. Saúde Bucal na APS: urgências, doenças transmissíveis, gestantes e pessoas com deficiência. Cuidado em saúde bucal para gestantes e puérperas. São Luís: UFMA; UNA-SUS, 2020.