Urgência odontológica em gestante

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Urgência odontológica em gestante
Gestante procura o odontólogo da Unidade Básica de Saúde com dor de dente espontânea e aumento de volume da face.
Paciente I.S.R.
16 anos
Estudante
Dor de dente há 2 semanas e rosto inchado há 2 dias
Anamnese
Queixa principal
Dor de dente há 2 semanas e rosto inchado há 2 dias.
Histórico do problema atual
Paciente procurou o dentista há 6 meses, pois havia quebrado o dente 36, porém, segundo ela, o dentista não resolveu o seu problema. Chegou à UBS apresentando queixa de dor espontânea, intensa e difusa.
Revisão de sistemas
Paciente encontra-se no 5º mês da primeira gestação, sintomas gerais: febre e prostração, cabeça e pescoço: aumento de volume unilateral esquerdo, sistema genitourinário: relato de infecção urinária durante a gestação, condições emocionais: paciente relata que a gravidez não foi planejada, porém é bem aceita e está sob apoio da família.
Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente nunca fumou e nunca ingeriu bebida alcoólica. Com relação aos hábitos de higiene bucal, relata escovar os dentes três vezes ao dia com dentifrício fluoretado e não utiliza fio dental. Não recebeu nenhuma orientação anterior sobre como cuidar dos dentes.
História social
Mora com pai, mãe e irmão em casa de alvenaria com cinco peças. Renda familiar de aproximadamente R$ 700,00.
Medicações em uso
Nenhuma medicação de uso contínuo no momento.
Antecedentes familiares
Pai hipertenso controlado por medicamentos
Exame Físico
Ao exame físico apresentou temperatura axilar de 38,5°C. Ao exame extrabucal observou-se assimetria facial importante, com alteração de volume do lado esquerdo (Figura 1).
Figura 1. Exame extrabucal
Exame Intrabucal
Ao exame intrabucal verificou-se mucosa alveolar edemaciada, caracterizando um aumento de volume flutuante, na região do dente 36. O dente 36 apresentava-se com lesão cariosa ativa e profunda nas superfícies oclusal, distal e lingual (Figura 2).
O dente 37 apresenta sulco pigmentado sem presença de cavidade.
O exame também demonstrou que o dente 46 estava com lesão de cárie ativa na superfície oclusal, a qual a paciente relatou sensibilidade apenas ao ingerir líquidos gelados.
Demais dentes hígidos.
Presença de gengivite.
Figura 2. Exame intrabucal região inferior esquerda
Questão 1Escolha simples
Qual o diagnóstico para o dente 36 considerando-se as características clínicas?
Flare-up
Pulpite aguda irreversível
Abscesso dentoalveolar agudo em fase inicial
Abscesso dentoalveolar agudo em evolução
Acertou
Frente as características clínicas, incluindo dor espontânea e celulite, além das alterações sistêmicas, trata-se de um abscesso dentoalveolar agudo em evolução. Na fase inicial, o abscesso dentoalveolar não apresentaria edema. Não se trata de flare-up porque esta condição representa a agudização de um processo crônico que ocorre entre sessões de tratamento endodôntico. A presença de edema extrabucal, indicando a necrose pulpar, exclui o diagnóstico de pulpite aguda irreversível.
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Abscesso Dentoalveolar Agudo
O abscesso dentoalveolar agudo classifica-se, segundo a distribuição do exsudato purulento, em: inicial, em evolução e evoluído. O abscesso dentoalveolar agudo pode ser causado por agentes físicos, químicos e microbianos, responsáveis por alterações inflamatórias irreversíveis do órgão pulpar, com posterior infecção do tecido periapical. Mas, surge mais comumente como resultado da extensão de uma infecção da polpa dental para os tecidos periapicais.
Na sua fase inicial apresenta dor intensa, espontânea e localizada, ausência de edema intrabucal ou extraoral. Existe sensação de pressão e latejamento na área atingida; o dente apresenta mobilidade e torna-se sensível à mastigação, podendo essa sensibilidade estender-se aos dentes vizinhos. No exame radiográfico, geralmente não há evidências de rarefação apical.
Quando o abscesso está em evolução caracteriza-se por dor espontânea, moderada e difusa, além da presença de exsudado purulento nos compartimentos periodontal, intra-ósseo, subperiostial e tecidos moles profundos. O exsudado purulento no compartimento dos tecidos moles profundos leva a produção de celulite; além disso, há predominância dos fenômenos vasculares, com evidente eritema (hiperemia) e edema. O exame radiográfico geralmente não apresenta evidências de rarefação apical. Há possibilidade de sintomas de ordem geral como cefaleia, febre e prostração. O paciente sofre muito desconforto até que o processo infeccioso se torne bem circunscrito, na forma de um abscesso (fase evoluída).
O abscesso dentoalveolar agudo evoluído é bastante semelhante ao anterior, porém, caracteriza-se pela presença de exsudato purulento mais localizado, definido e flutuante atingindo o compartimento sub-mucoso ou subcutâneo podendo haver a fistulação (drenagem) natural do processo.
Dor odontogência intensa está relacionada tanto a abscessos agudos quanto a pulpites agudas irreversíves. O diagnóstico será confirmado através de testes e pela sintomatologia descrita pelo paciente. Enquanto na pulpite a dor é difusa e acentuada ou provocada por estímulos térmicos, nos abscessos a dor é localizada e acentuada ou provocada por estímulos de toque ou percussão no elemento dental.
Questão 2
Escolha múltipla
Considerando a queixa apresentada pela paciente e os achados do exame físico, qual a conduta deverá ser adotada em relação as ações sistêmicas?
 Prescrição de medicação analgésica (ácido acetilsalicílico 500mg, de 4 em 4h)
 Prescrição de antibioticoterapia (amoxicilina 500mg, de 8 em 8h)
 Prescrição de medicação anti-inflamatória (diclofenaco de sódio 50mg, de 8 em 8h)
 Prescrição de uso de medicação analgésica (paracetamol 500mg, de 6 em 6h)
 Prescrição de antibioticoterapia (clindamicina 300mg, 12 em 12h)
100/100 acerto
A prescrição de antibióticos está indicada quando houver comprometimento sistêmico com presença de febre, sendo sempre a primeira opção a penicilina e seus derivados. Conforme o estágio em que o abscesso se encontrar (inicial, em evolução ou evoluído), o tratamento apresentará algumas variações, porém, em todos os casos a intervenção deve ser feita sempre após terapia antibiótica. Além do antibiótico, também se recomenda que seja prescrito um analgésico, atuando assim, como medicação de suporte para alívio a dor. O analgésico de primeira escolha durante a gestação é o paracetamol, classificado pela Food and Drug Administration (FDA) como categoria B com relação aos efeitos teratogênicos. Enquanto a aspirina é caracterizada como D e embora não esteja contra-indicado durante os primeiros trimestres, há evidência de que esteja associado a vários distúrbios, tanto maternos quanto fetais (retardo do parto, fenômenos hemorrágicos maternos e do recém-nascido, icterícia, etc). Quanto ao uso do diclofenaco de sódio, a maioria dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) é classificada como C, mas não devem ser utilizados no terceiro trimestre, pois neste período são classificados com o fator de risco D, devido ao fato de causarem constrição do ducto arterioso fetal, podendo acarretar uma hipertensão arterial pulmonar. Embora seu uso deva ser restrito, caso seja indicada a terapia medicamentosa anti-inflamatória, trata-se da melhor opção, salvo no terceiro trimestre.
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Uso de medicamentos para controle da dor, inflamação e infecção durante a gestação
Para determinar os riscos associados com o uso de drogas durante a gestação, a FDA, classificou os medicamentos segundo o risco de injúria fetal. Desta forma, as drogas foram dispostas em cinco categorias: A, B, C, D, X. As medicações classificadas como A foram estudadas em mulheres e as evidências não mostraram nenhum risco ao feto e sua utilização é segura, com possibilidade remota de dano fetal. As drogas da categoria B foram analisadas em estudos em animais com resultados negativos para risco fetal, porém não há estudos controlados em mulheres grávidas e assumiu-se um leve aumento de risco ao feto quando utilizadas. As medicações que se enquadram na classificação C apresentaram potenciaisefeitos adversos ao feto em estudos com animais e a ocorrência de teratogênese não pode ser descartada, portanto, para a sua utilização, os benefícios devem justificar os riscos. A categoria D inclui medicamentos que demonstraram evidências positivas de risco para fetos humanos, mas o benefício de seu uso pode ser aceito em casos de risco de morte para a mãe ou uma grave doença em que drogas mais seguras não poderiam ser utilizadas ou seriam ineficientes. Finalmente, as drogas da categoria X demonstraram anormalidades fetais e evidências de risco fetal baseadas em experiências em seres humanos; os riscos claramente sobrepuseram os benefícios, portanto, estas drogas não devem ser utilizadas por gestantes (Haas; Rynn; Sands, 2000; Hilgers; Douglass; Mathieu, 2003).
	Classe
	Risco
	Exemplos de drogas
	A
	Sem risco(estudos em humanos e animais)
	Fluoreto de sódio
	B
	Estudos em animais não demonstraram risco para o feto
	Clorexidina, Paracetamol, Lidocaína, Amoxilina, Penicilina V, Cefalosporina, Eritromicina e Clindomicina
	C
	Estudos em animais mostraram um efeito adverso no feto. Avaliar risco/benefício e usar a droga
	Benzocáina, Bupivacaína, Mepivacaína, Codeína, Morfina, Adrenalina, Hidrocortisona (Tópica)
	D
	Existe evidência positiva de risco fetal humano. Avaliar risco/benefício ao usar a droga
	Aspirina, Hidrocortisona (sistêmica), Lorazepam, Pentobarbital
	X
	Anormalidades fetais e/ou evidência positiva de risco fetal humano. Risco maior que o benefício. Não usar a droga
	Tetraciclina, Vancomicina, Triazolam
FDA adaptado por Elias, 1995 modificado
Questão 3Escolha simples
Com relação às ações locais, qual o tratamento odontológico de urgência?
Retornar após uma semana de uso da medicação sistêmica para realização do procedimento endodôntico.
Durante a gestação não é indicada realização de ação local, apenas a sistêmica, com prescrição do antibiótico e analgéscio, e recomenda-se retorno após a gestação para tratamento endodôntico.
Retorno após uma semana de uso da medicação sistêmica para extração do dente.
Realizar na mesma sessão o procedimento endodôntico.
Acertou
Independente do fato da paciente ser gestante, as condutas terapêuticas não diferem, e, havendo condições que possibilitem sua manutenção, o dente deverá será tratado e não extraído. Idealmente, a ação local, a qual é indispensável em casos de abscesso dentoalveolar, será realizada na mesma sessão, juntamente com a prescrição da medicação sistêmica.
Questão 4Escolha simples
Sobre o procedimento endodôntico, qual a sequência clínica mais indicada:
Anestesia, remoção total da dentina cariada, abertura, irrigação e aspiração da câmara pulpar, penetração desinfetante do canal com hipoclorito de sódio a 1,0%, com instrumentos da série especial e manter o dente aberto para evitar flare-up.
Anestesia, remoção total da dentina cariada, abertura, irrigação e aspiração da câmara pulpar e canal com hipoclorito de sódio a 1,0%, penetração desinfetante do canal com instrumentos da série especial, formocresol e selamento provisório.
Anestesia, remoção total da dentina cariada, abertura, irrigação e aspiração da câmara pulpar e canal com hipoclorito de sódio a 1,0%,, penetração desinfetante do canal com instrumentos da série especial e manter o dente aberto para evitar flare-up.
Acertou
Quanto ao procedimento, deverá constar de anestesia, remoção total do tecido cariado, abertura, uso de solução e penetração desinfetante. O uso de formocresol e selamento provisório é importante visando, evitar a contaminação do canal radicular com a microbiota bucal e reduzir o risco de reagudização.
Questão 5
Escolha múltipla
A figura 3 mostra o exame radiográfico, solicitado pelo dentista para auxiliar no plano de tratamento quanto à viabilidade de manutenção do elemento dental.
Figura 3. Exame radiográfico periapical
Sobre o plano de tratamento, está correto afirmar que:
 A paciente deve ser encaminhada ao Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) para realização do tratamento endodôntico ainda durante a gestação.
 Procedimentos mais invasivos, como raspagens, deverão ser adiados para após o nascimento do bebê.
 O tratamento de escolha é a exodontia, pela contra-indicação de realizar o tratamento endodôntico durante a gestação.
 Embora procedimentos menos invasivos possam ser realizados durante a gestação, o tratamento endodôntico deve ser adiado.
 Antes do encaminhamento é importante que se realize a restauração, provisória ou definitiva, do dente 46 e assegurar-se de que a paciente apresenta boa condição de higiene.
100/100 acerto
O atendimento odontológico pode ser realizado em qualquer período da gestação, (American Dental Association - ADA, 1995), uma vez que é mais prejudicial para o bebê a manutenção de infecções na cavidade bucal.
Assim, todo o tratamento odontológico essencial pode ser feito durante a gravidez, incluindo as exodontias não complicadas, tratamento periodontal, restaurações dentárias, tratamento endodôntico e colocação de próteses, sem oferecer perigos ao feto. Todavia, durante o primeiro trimestre, a maioria das pacientes pode apresentar indisposição, enjôos matutinos e náuseas à menor provocação, o que dificulta o atendimento odontológico. O segundo trimestre de gestação é a melhor época para o atendimento das gestantes. O terceiro trimestre da gravidez, particularmente nas últimas semanas, não é um bom período para um tratamento prolongado. Muitas pacientes, nesta época, têm a frequência urinária aumentada, apresentam hipotensão postural, edema nos membros inferiores e sentem-se desconfortáveis na posição supina, devido a compressão causada pelo feto. Ao encaminhar a paciente ao CEO para realização da endodontia, é importante que, seguindo recomendações do Ministério da Saúde (MS), tenha sido realizada a adequação do meio bucal, incluindo selamento de cavidades e tratamento periodontal.
Questão 6
Escolha múltipla
A gestante foi encaminhada ao CEO onde foi realizado tratamento endodôntico e restauração provisória durante o 6º mês de gestação. Após, ela retorna para realizar a restauração definitiva na UBS. Neste momento, o dentista tem oportunidade de realizar atividades de promoção de saúde. Quais instruções o dentista poderia oferecer à mãe que terão influência na saúde bucal do filho(a) que irá nascer?
 As orientações devem ser passadas à mãe na primeira consulta de puericultura.
 Importância da condição de saúde bucal da mãe para prevenir doenças bucais na criança.
 Esclarecimento sobre a importância dos cuidados e manutenção dos dentes decíduos.
 Importância da amamentação exclusiva até os seis meses de vida. Orientações sobre os “10 Passos para uma Alimentação Saudável” para crianças até dois anos.
 Recomendar o uso da chupeta durante o sono.
100/100 acerto
Durante a gestação, pelo entusiasmo da vinda do futuro filho, a mulher costuma estar mais receptiva a sugestões e a adotar condutas que venham a trazer benefícios não somente a sua saúde, mas principalmente a do filho que está por nascer. Assim, é uma excelente oportunidade para transmitir informações, pois a saúde bucal da mãe interfere diretamente na saúde da futura criança, seja pela diminuição do número de Estreptococos do grupo mutans, ou pela transmissibilidade de bons hábitos. Tudo isso torna de vital importância a realização de um pré-natal odontológico, com atividades educativas visando a promoção de saúde também do bebê. Quanto ao uso da chupeta, de acordo com orientações do MS, a chupeta deve ser usada racionalmente apenas quando a necessidade de sucção não for satisfeita com o aleitamento materno, não sendo oferecida a qualquer sinal de desconforto. Não é recomendável que o bebê durma todo o tempo com a chupeta.
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10 PASSOS PARA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
O Manual dos “Dez passos para uma alimentação saudável” foi elaborado pelo Ministério da Saúde para que, profissionais de saúde da Atenção Básica, possam orientar as mães e cuidadores quanto à alimentação saudável das crianças brasileiras menores de 2 anos.
Estes são os 10 passos:
Passo 1 -Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento
Passo 2 - Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais
Passo 3 - Ao completar 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento materno
Passo 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança
Passo 5 - A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; iniciar com a consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família
Passo 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida
Passo 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições
Passo 8 - Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação
Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados
Passo 10 - Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
Questão 7
Escolha múltipla
Após ter realizado o tratamento de urgência, I.S.R. não retorna à consulta que foi previamente agendada pelo dentista. Em reunião de equipe, foi constatado que a mesma também está em atraso no pré-natal e o Agente Comunitário de Saúde (ACS) relata que a gestante está com medo do tratamento proposto pelo dentista, fazendo-a evitar comparecer à UBS. Nessa situação, está correto afirmar que:
 O dentista deve solicitar que a equipe encoraje I.S.R. a terminar o tratamento odontológico para uma gestação saudável.
 Visando não prejudicar a adesão de I.S.R. ao pré-natal, o dentista deve postergar o tratamento para após a gestação.
 A equipe deverá realizar a busca ativa da gestante faltosa ao pré-natal.
100/100 acerto
Os profissionais de saúde bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais profissionais da equipe de saúde e, no que diz respeito à gestante, trabalhar em constante interação com os profissionais responsáveis pelo seu atendimento. A consulta odontológica realizada como complemento do pré-natal é de suma importância para a manutenção da saúde bucal da gestante. O próprio MS ressalta a necessidade do acompanhamento odontológico durante o período gestacional. Quando informações sobre a importância do tratamento odontológico são fornecidas durante o pré-natal, seja durantes as consultas ou grupo de gestantes, o medo do tratamento odontológicos diminui.
Saiba mais
Segundo a agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil, as crianças de risco (ao nascimento ou associados/adquiridos) devem ser priorizadas para o desenvolvimento das ações de vigilância à saúde, ou seja: captação precoce e busca ativa para a manutenção do calendário de atenção à saúde da criança, segundo proposta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança menor de 5 anos e segundo protocolos específicos (atenção ao desnutrido, criança com asma, etc.), além da avaliação de assistência especial com retornos mais frequentes e outros cuidados que a criança necessite, incluindo ações intersetoriais.
Os fatores de risco ao nascer, segundo a agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil, apresentam-se no quadro abaixo:
	A Criança e os fatores de risco ao nascer:*
	residente em área de risco
	baixo peso ao nascer (<2.500g)
	prematuros(< 37 semanas de idade gestacional)
	asfixia grave (Apgar < 7 no 5º minuto de vida)
	crianças internadas ou com intercorrências na maternidade ou em unidade de assistência ao recém-nascido
	recém-nascido de mãe adolescente (< 18 anos)
	recém-nascido de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo)
	história de morte de crianças < 5 anos na família
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil. Brasília-DF, 2004.
Objetivos do Caso
Aumentar os conhecimentos sobre atendimento de urgência de origem odontológica em gestantes.