TB neonatal

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Vict�ria K. L. Card�so
Tubercul�se ne�natal
Introdução
Definição:
● Trata-se de uma doença infecciosa
crônica granulomatosa; seu agente
etiológico é o bacilo Mycobacterium
tuberculosis (bacilo - ácido - resistente -
BAAR), de crescimento lento.
● Entretanto, apesar de
aproximadamente 90% das pessoas não
ficarem doentes após a primoinfecção
pelo M. tuberculosis, as crianças
apresentam maior risco de progressão
da infecção tuberculosa para a
tuberculose ativa, podendo inclusive
desenvolver formas extrapulmonares ou
disseminadas.
● Transmissão: aérea (aerossóis) →
ocorre a partir da inalação de aerossóis
oriundos das vias aéreas, expelidos
pela tosse, espirro ou fala de pessoas
bacilíferas (TB pulmonar ou laríngea).
○ Somente pessoas com TB ativa
transmitem a doença.
○ Pacientes diagnosticados com TB
e em fase de tratamento, com
exames de controle negativos,
não são mais transmissores.
● Formas congênitas e perinatal: são
raras, há poucos casos registrados.
Características gerais:
● A TB é uma das principais causas de
morte no mundo.
● Entre as doenças infecciosas era a
doença que mais matava com um único
agente infeccioso, mas em 2020-2021 o
covid foi a doença em primeiro lugar.
● 12% dos casos de TB anuais são entre <
15 anos.
○ Há um número de óbitos
elevados em crianças.
○ Mas, mais da metade das
crianças não são diagnosticadas.
○ Há um aumento de risco de
contaminação pulmonar em
adolescentes de 10-15 anos, por
conta do ciclo do
desenvolvimento e por conta de
maior frequência em locais
aglomerados.
● Maior incidência: 15-59 anos (Manaus).
Vacina BCG:
● Confere proteção especialmente para
os casos mais graves de TB → TB
meningoencefálica e TB miliar.
● Inicialmente a vacina tem um efeito
protetor de 84%, mas esse efeito
declina ao longo do tempo, então
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crianças de 10-11 anos tem um efeito
protetor de 50%.
○ Importante: a revacinação com
BCG não aumenta o efeito
protetor.
● Quando se faz uma “revacinação” ou
vacinação pós idade adequada:
○ Pessoa sem registro vacinal de
BCG e sem cicatriz no braço.
○ Pessoa com contato próximo a
paciente com hanseníase.
Obs: se houver o registro de revacinação,
mesmo sem a marca no braço, NÃO se
revacina.
Maior risco de tuberculose ativa:
● Crianças menores de 5 anos.
○ Essas crianças se infeccionam
após apenas 15-20 minutos de
exposição ao M. tuberculosis.
● Após a infecção, a doença pode se
manifestar em qualquer fase da vida,
dependendo do patógeno e da
imunidade do hospedeiro, por isso
saber a história de contato com casos
de tuberculose pulmonar (TBP) é tão
importante.
○ Lembrando que: crianças são
paucibacilíferas, ou seja, NÃO
são transmissores, então saber
sobre os contatos dessa criança
é muito importante para
identificar o caso fonte.
Crianças menores de 2 anos:
● A primoinfecção tuberculosa
geralmente progride para a doença
grave, sem sintomas prévios
significativos.
○ Geralmente a manifestação da
TB ocorre nos primeiros 12 meses
após o contato com a
tuberculose ativa.
● Formas de infecção de bebês:
○ Antes do nascimento: passagem
transplacentária do M.
tuberculosis → mãe com carga
bacilar alta → raro.
○ Durante o nascimento: a
infecção ocorre quando o RN
respira ou ingere fluidos
infectados do canal de parto (TB
genital) → raro.
○ Após o nascimento: inalação de
gotículas infectadas que foram
expelidas pela tosse ou pelo
espirro de familiares ou por
funcionários do berçário.
Fluxograma da infecção:
1. Exposição ao M. tuberculosis.
2. Primoinfecção OU Não infecção.
3. Se primoinfecção…
a. TB primária → mais comum em
crianças → 5% dos casos.
b. ILTB → infecção latente → 95%
dos casos.
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c. TB pós-primária (tipo adulto) →
mais comum em adolescentes →
ocorre após a ILTB.
Fisiopatologia
1. Os bacilos atingem uma via aérea
terminal.
2. Iniciam um processo inflamatório
pulmonar localizado que,
posteriormente, pode calcificar e
formar o foco parenquimatoso - foco
de Ghon.
3. A partir desse foco, os bacilos se
disseminam pelo sistema linfático local
para os linfonodos regionais.
4. Assim, esse complexo primário (o
complexo de Ghon), caracterizado por
linfagite tuberculosa local com
envolvimento de linfonodos regionais,
possibilitam a entrada dos bacilos
diretamente na circulação sistêmica ou
nos ductos linfáticos.
5. Essa disseminação ocorre antes da
resposta imune adequada para
combater a tuberculose,
impossibilitando a prevenção da
tuberculose ativa.
6. Por fim, os bacilos conseguem se
desenvolver dentro dos órgãos alvo por
longos períodos, podendo ser ativados
dependendo do equilíbrio entre a
imunidade do hospedeiro e do
patógeno.
Evolução da tuberculose após a
infecção pulmonar na infância
Fase 1: 3-8 semanas após a primoinfecção,
após a fase assintomática.
● Reações de hipersensibilidade.
● Febre.
● Eritema nodoso.
● Positividade à prova tuberculínica.
● Desenvolvimento do complexo primário
- pode ser visto em radiografia simples
de tórax.
Fase 2: 1-3 meses após a primoinfecção, após
a disseminação hematogênica oculta durante
a incubação.
● Maior risco de desenvolvimento de
meningite tuberculosa e de tuberculose
miliar em crianças pequenas.
Fase 3: 3-7 meses após a primoinfecção.
● Pode haver derrame pleural em
crianças com mais de 5 anos e doença
brônquica em crianças com menos de 5
anos.
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Fase 4: 1-3 anos após a primoinfecção, ou
seja, do final da fase 3 até a calcificação do
complexo primário.
● Pode ocorrer tuberculose osteoarticular
em crianças menores de 5 anos e
tuberculose ativa do tipo adulto em
adolescentes.
Fase 5: mais de 3 anos após a primoinfecção,
ou seja, após a calcificação.
● Período de manifestações tardias da
tuberculose.
● Pode haver reativação da tuberculose
pulmonar.
Conduta na suspeita de TB na
maternidade
Gestante suspeita:
● Presença de tosse por > 2 semanas.
○ Outros sintomas que podem
estar associados: febre (baixa),
perda de peso, sudorese noturna,
adinamia e mal estar.
○ + contactante próximo com
diagnóstico de TB.
Conduta ambulatorial:
1. Solicitar e orientar a coleta de escarro
→ coleta oportuna.
2. Encaminhar para o posto de coleta.
Conduta em enfermaria, emergência ou
UTI:
1. Realizar isolamento respiratório para
aerossóis.
2. Coletar o escarro → preferencialmente
pela manhã, volume de 5-10 ml de
escarro.
a. Teste rápido molecular com PCR
→ pode ser realizado com outros
líquidos, como: líquido
pericárdico, líquido pleural,
líquido ascítico, macerado de
tecido…
3. Se positivo:
a. Notificar o caso.
b. Iniciar o esquema básico.
c. Realizar teste rápido para HIV.
d. Usar sempre máscara cirúrgica.
e. No caso de pós parto ou
lactante, pode deixar o
aleitamento sem restrição.
i. Apenas se restringe o
aleitamento no caso de TB
mamária.
f. Encaminhar para UBS após a
alta.
4. Se negativo → continuar a
investigação.
Obs: ao avaliar a gestante, deve-se rastrear os
contactantes para verificar outras pessoas
que podem estar infectadas → realizar o teste
de escarro.
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Conduta RN coabitante de caso
bacilífero
Coabitação do RN com bacilífero = pai, mãe
ou pessoas que moram com o bebê.
● Bacilífero: positividade em teste rápido
molecular, em baciloscopia ou em
cultura.
● Toda criança nascida de mãe com TB
durante a gestação e no momento do
parto deve ser clinicamente avaliada
para excluir a possibilidade de doença
ativa na criança.
○ Deve-se orientar sobre os
procedimentos de prevenção
com vacinação e ou
quimioprofilaxia primária.
● Se confirmação da forma ativa:
tratamento.
● Se descartada a forma ativa:
prevenção com BCG.
Primeira recomendação: ADIAR a vacinação
da BCG no bebê.
Avaliação de TB ativa em recém nascido:
1. Anamnese + avaliação epidemiolǵica.
2. Avaliação laboratorial → coleta da
amostra do escarro em lavado gástrico,
ou lavado broncoalveolar ou cultura em
líquor, urina…
3. Avaliação por imagem → radiografia de
tórax → 50% dos bebês têm uma forma
radiológica empadrão miliar (forma
disseminada).
a. A TB miliar ou disseminada é
considerada uma forma
extrapulmonar, pois há grande
disseminação → mais comum em
imunossuprimidos (PVHIV e RN).
Sinais e sintomas no RN: (pode ser variável e
inespecífica)
● Febre.
● Tosse.
● Letargia ou irritabilidade.
● Dificuldade respiratória, cianose e
apneia.
● Otorréia.
● Anorexia e pouco ganho de peso +
anemia.
● Vômitos, diarréia com sangue,
distensão abdominal, ascite e icterícia.
● Convulsões.
● Lesões dermatológicas.
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● Alterações laboratoriais e de imagem:
○ Linfadenopatia.
○ Plaquetopenia.
○ Hepatoesplenomegalia.
Diagnóstico:
● Critério bacteriológico: ao menos 1
amostra positiva de baciloscopia ou de
cultura de TRM-TB (teste rápido
molecular).
○ Independente da forma clínica.
● Critério clínico-epidemiológico: todo
caso suspeito que NÃO ATENDEU AO
CRITÉRIO BACTERIOLÓGICO, mas que
tem resultado imagiológico ou
histológico sugestivo de TB.
Avaliação bacteriológica → TRM-TB → Teste
Rápido Molecular para TB: diagnostica tanto
TB pulmonar quanto extrapulmonar e avalia
também a resistência à rifampicina.
● Amostras recomendadas:
○ Escarro ou escarro induzido →
mais comum para adolescentes
ou adultos.
○ Lavado broncoalveolar.
○ Lavado gástrico.
○ Líquor.
○ Gânglios.
○ Sist. linfático (punção ou
macerado).
○ Macerado de tecidos.
● Resultados:
○ MTB não detectado = teste
negativo para TB.
○ MTB detectado = teste positivo
para TB.
■ Deve-se tratar todos com
esse resultado.
○ MTB detectado traços: teste
“positivo” para TB.
■ Apenas se trata o
paciente se ele for PVHIV
ou crianças < 10 anos ou
em suspeita de TB
extrapulmonar.
■ População geral com
resultado de traços, se faz
uma melhor avaliação do
caso → clínica, história de
contato, outra coleta de
amostra.
○ Os exames também vem com o
resultado de resistência ou não à
rifampicina.
Escore diagnóstico: (IMAGEM NO FINAL DO
RESUMO)
● Quando fazer:
○ Crianças < 10 anos (incluindo
RN).
○ Sem possibilidade de realizar o
TRM-TB.
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○ Paciente TRM-TB negativo, mas
com suspeita clínica.
● No que se baseia o score:
○ Sintomas.
○ Radiografia.
○ História de contato.
○ Resultado da prova tuberculínica
(PPD).
■ Importante: em crianças
com estado grave, não
necessariamente se
precisa do resultado do
PPD (que demora em
torno de 72h), então se
fecha o diagnóstico com
os outros critérios.
■ Em crianças o PPD
investiga a história de
contato E diagnostica a
TB ativa.
■ Problema do PPD em RN:
pode haver um falso
negativo, devido a
imaturidade imunológica
e também devido a
desnutrição (se existente),
por isso nesse caso os
outros critérios já podem
fechar o diagnóstico.
○ Estado nutricional.
● Pontuação:
○ > 40 pontos: iniciar o tratamento
para TB.
○ 30 a 35 pontos: orientar o início
do tratamento para TB, a critério
médico.
○ < 25 pontos: prosseguir a
investigação na criança para
outras doenças pulmonares.
Tratamento
Esquema básico para o tratamento de TB
pulmonar em crianças < 10 anos e com peso
< 25 kg:
● Primeiro ponto: crianças < 10 anos,
incluindo RN, não usam etambutol.
● RHZ: (75/50/150) 2 meses - fase
intensiva.
○ Rifampicina: 75 mg.
○ Isoniazida: 50 mg.
○ Pirazinamida: 150 mg.
● RH: (75/50) 4 meses - fase de
manutenção.
○ Rifampicina: 75 mg.
○ Isoniazida: 50 mg.
● Obs: para crianças < 4 kg, utiliza-se
medicamentos individualizados nas
seguintes doses e diluir em água para
oferecer a criança.
○ Rifampicina: 10-20 mg/kg/dia.
○ Isoniazida: 7-15 mg/kg/dia.
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○ Pirimetamina: 30-35 mg/kg/dia.
Modo de preparo do medicamento para as
doses combinadas:
1. Dissolver os comprimidos em 50 ml de
água potável (podendo ser menos, mas
não < 10 ml).
2. Agitar vigorosamente a suspensão e
adm a quantidade total preparada de
uma só vez, imediatamente após o
preparo.
a. Caso a preparação não seja
usada imediatamente, deverá
ser descartada.
3. Os medicamentos devem ser tomados
em jejum e se deve aguardar ao menos
1h para alimentar a criança.
Obs: na TB óssea e ou na TB neurológica
(encefálica) o tratamento deve ser por 1 ano
→ fase intensiva por 2 meses e fase de
manutenção por 10 meses.
Reações adversas menores:
● Intolerância digestiva → náuseas,
vômitos e epigastralgia → Conduta:
reformular o horário da medicação
para 2h após o café da manhã e
considerar o uso de sintomáticos +
avaliar a função hepática.
● Prurido e exantema leve → mais comum
à rifampicina → Conduta: orientar
observação.
● Febre → Conduta: antitérmico.
● Suor ou urina avermelhada → reação à
rifampicina → Conduta: orientar que é
uma reação normal e que não há
problema.
Reações adversas maiores:
● Convulsão e icterícia.
○ Conduta → suspender a
isoniazida e encaminhar para um
centro de referência de TB
● Exantema importante ou
hipersensibilidade de moderada a
grave.
○ Conduta → suspender o
tratamento e encaminhar para
um centro de referência de TB.
● Hepatotoxicidade.
○ Conduta → suspender o
tratamento e encaminhar para
um centro de referência de TB.
● Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, agranulocitose e vasculite.
○ Conduta → suspender o
tratamento e encaminhar para
um centro de referência de TB.
● Rabdomiólise com mioglobinúria e
insuficiência renal.
○ Conduta → suspender o
tratamento e encaminhar para
um centro de referência de TB.
Obs: de forma geral as crianças toleram muito
bem o tratamento da TB.
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Prevenção de TB em RN
Fluxograma:
1. RN coabitante de caso bacilífero.
2. Exclusão de TB ativa.
3. Iniciar quimioprofilaxia primária (R ou
H → rifampicina ou isoniazida).
4. 3 meses depois realizar PPD (prova
tuberculínica).
5. Se PT > 5 mm = manter o tratamento
por mais 1 meses com rifampicina ou
mais 3 meses com isoniazida e NÃO
vacinar com BCG.
6. Se PT < 5 mm = suspender o tratamento
e vacinar com BCG.
Obs: o regime 3HP (isoniazida + rifamPITINA)
para o tratamento de ILTB não pode ser
usada em crianças < 2 anos.
ATENÇÃO:
● RN inadvertidamente vacinado com
BCG antes da quimioprofilaxia deve
fazer uso de isoniazida por 6 meses,
não estando indicada a realização da
PT.
● Deve-se avaliar individualmente a
necessidade de revacinar o RN com a
BCG após esse período, pois a
isoniazida é bactericida e pode
interferir na resposta imune aos bacilos
da BCG.
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