C6V4_ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR E PLESTISMOGRAFIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - SECAD

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ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR E
PLESTISMOGRAFIA EM UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
INGRID CORREIA NOGUEIRA
MURILLO FRAZÃO DE LIMA E COSTA
BÁRBARA MARTINS SOARES CRUZ
CLARISSA BENTES DE ARAUJO MAGALHÃES
MARIA AYRTES XIMENES PONTE COLAÇO
INTRODUÇÃO
A ultrassonografia (USG) pulmonar é um método diagnóstico que tem sido progressivamente utilizado em pacientes criticamente
doentes. Até 1967, pensava-se que o ultrassom não era aplicável a pulmões, uma vez que esses órgãos contêm principalmente ar.
Joyner e colaboradores descreveram, pela primeira vez, a possibilidade de visualização de condições patológicas do pulmão por
meio de imagens com artefatos. A partir de então, o ultrassom vem ganhando cada vez maior aceitação, a fim de detectar e
diagnosticar patologias que acometem o parênquima pulmonar.
A USG pulmonar, realizada à beira do leito, permite a avaliação funcional do sistema respiratório, e estas informações podem ser
superiores a alguns dados mensurados por meio da monitoração invasiva.
As informações acerca da mecânica respiratória e do padrão ventilatório são de suma importância para a determinação da estratégia
terapêutica empregada na unidade de terapia intensiva (UTI), especialmente nos pacientes submetidos à ventilação mecânica
(VM). Neste contexto, a pletismografia merece destaque como método de avaliação, por tratar-se de uma técnica não invasiva e
bastante acurada, além de fornecer um grande número de variáveis para estudo.
Existem três métodos pletismográficos para avaliação respiratória – pletismografia de cabine, pletismografia por indutância elétrica e
pletismografia optoeletrônica (POE).
Apesar de serem métodos muito embasados na literatura científica em outras áreas, as pletismografias de cabine e por indutância
elétrica têm aplicabilidade bastante limitada na terapia intensiva, uma vez que a de cabine não apresenta viabilidade logística para
seu uso, e a de indutância elétrica carece de publicações científicas relacionadas à UTI.
Diante dessa situação, a discussão será focada na POE, por ser um método de avaliação mais moderno e com maior arsenal de
publicações científicas relacionadas ao ambiente de terapia intensiva.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
 
descrever a técnica de USG pulmonar e de POE;
reconhecer as indicações dos exames de USG pulmonar e de POE;
identificar as vantagens, as desvantagens e as limitações nas aplicações dos exames;
relacionar os instrumentos de avaliação com as doenças pulmonares;
reconhecer a importância, do ponto de vista clínico e fisioterapêutico, da obtenção das imagens.
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ESQUEMA CONCEITUAL
ULTRASSONOGRAFIA PULMONAR
CONCEITOS E DESCRIÇÃO
A USG pulmonar é um exame que abrange a avaliação da parede torácica, do espaço pleural, do diafragma e dos pulmões.
A técnica de USG pulmonar é padronizada e de simples realização, tendo o foco de sua análise nos artefatos gerados pela
reflexão do ultrassom e não nas imagens que expressam as estruturas de forma anatômica.
As ondas do ultrassom (normalmente entre 2 e 8MHz) são geradas pela passagem de corrente elétrica através de cristais
piezoelétricos contidos no interior de um transdutor de ultrassom. As ondas resultantes podem ser refletidas de volta ao ultrassom
por objetos localizados em seu caminho. O tempo de atraso entre a geração do sinal de ultrassom e a sua detecção indica a
distância do objeto a partir do transdutor, enquanto a intensidade do sinal de retorno indica a característica acústica do objeto.
As imagens do ultrassom são classificadas de acordo com a ecogenicidade:
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hipoecoica (mais escura);
hiperecoica (mais clara);
artefato (move com deslocamento do transdutor);
sombra acústica (ossos);
imagem em espelho (efeito de reverberação, com duplicação da imagem).
A técnica do exame de USG pulmonar é realizada a fim de observar os quatro sinais descritos a seguir:
 
presença, distribuição e extensão da síndrome intersticial;
consolidação alveolar;
anormalidades nas linhas pleurais;
derrame pleural.
O exame avalia toda a superfície pulmonar acessível, incluindo todo o dorso e os ápices. Para realizar o
exame, o paciente deve estar em posição supina ou quase supina. As imagens ultrassonográficas das
paredes anterior e lateral do tórax são obtidas do hemitórax esquerdo e direito. São examinadas,
normalmente, quatro regiões em cada hemitórax – ápice, terço médio, base anterior e base posterior. O
transdutor é colocado em posição longitudinal e perpendicular aos espaços intercostais. Pode-se
também mover o braço, a fim de deslocar a escápula, permitindo o exame da região
subjacente (Figura 1).
ANT = anterior; INF = inferior; LAT = lateral; POST = posterior; SUP = superior
Figura 1 – A) e B) Cada hemitórax é sistematicamente dividido em seis regiões: dois anteriores,
dois laterais e dois posteriores, divididos, anatomicamente, pelas linhas axilares anterior e posterior.
Cada região é dividida ao meio – superior e inferior.
Fonte: Bouhemad e colaboradores (2015).
As principais emergências pulmonares são diagnosticadas por sinais específicos detectados na USG pulmonar. Lichtenstein
sugeriu um protocolo de exame ultrassonográfico realizado com rapidez, eficiência e sem grande perda da sensibilidade. Essa
abordagem, conhecida como Protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency (Blue), foi testada em um estudo
prospectivo, em que o transdutor foi colocado em três zonas, conforme mostra a Figura 2.
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Figura 2 – As três zonas de investigação do protocolo Blue. A primeira zona situa-se na parede
anterior do tórax e é delimitada medialmente pelo esterno e lateralmente pela linha axilar anterior; a
segunda zona é delimitada pelas linhas axilar anterior e posterior; e a terceira, anteriormente, pela
linha axilar posterior. Cada uma dessas zonas é, por sua vez, pesquisada superior e inferiormente.
Fonte: Lichtenstein e Mazière (2008).
Deve-se identificar a linha pleural, que é fornecida por meio de um movimento cíclico de inspiração e expiração sincronizado com
a ventilação do paciente, chamado “deslizamento pleural”, e é o cerne da USG pulmonar. O deslizamento pulmonar indica que as
duas superfícies pleurais (parietal e visceral) estão justapostas e que são funcionalmente adequadas (Figura 3).
Figura 3 – Imagem de USG pulmonar em pulmão normal. Observa-se um espaço intercostal,
formado por duas costelas adjacentes (imagens escuras), e a linha pleural (linha horizontal clara).
Fonte: Silva e colaboradores (2013).
A USG pulmonar é um método com maior sensibilidade e especificidade quando comparada à radiografia de tórax para
identificação de doenças pulmonares, já que o raio X de tórax, em incidência anteroposterior, tem baixa especificidade e
sensibilidade para essas enfermidades.
A USG de tórax apresenta sensibilidade de 100% na identificação do derrame pleural e precisão de aproximadamente 99%,
enquanto a precisão da radiografia de tórax para identificação dessa mesma condição é cerca de 47%. Em relação
ao pneumotórax, a sensibilidade da USG também é de 100%, com especificidade de 84%, enquanto na identificação de
consolidações, esse exame apresentou sensibilidade de 86% e acurácia diagnóstica de 97%. A USG pulmonar apresenta boa
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eficácia diagnóstica quando comparada às técnicas mais sofisticadas, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância
nuclear magnética (RNM), embora seja menos precisa na quantificação e qualificação desses distúrbios.
VANTAGENS, DESVANTAGENS E LIMITAÇÕES
O método ultrassonográfico apresenta algumas vantagens, como:
 
rápida execução;
reprodutibilidade;
portabilidade;
baixo custo;
livre de radiação;
não invasivo;
não emprega material de contraste;
viável à beira do leito.
O método ultrassonográfico pode ser aplicado em qualquer paciente, independentemente da sua idade, durante o período
gestacional, na presença de insuficiência renal ou em doentes com alergia ao contraste. Oferece vantagens sobre a
radiografia convencional na detecção, quantificação e caracterização do derrame pleural,além de contribuir para o diagnóstico
de consolidação e doença intersticial.
 
A USG pulmonar, entretanto, pode não identificar consolidações relevantes, se estas não estiverem próximas à pleura.
Porém, esse exame pode localizar até mesmo pequenas consolidações perto da pleura, que não são detectadas facilmente
pela radiografia de tórax.
Apesar de sua utilidade, a USG pulmonar apresenta algumas limitações. A presença de edema de partes moles,
enfisema subcutâneo ou obesidade pode reduzir a qualidade das imagens. Há necessidade de treinamento adequado, a
fim de se evitarem interpretações equivocadas das imagens de ultrassom e, consequentemente, erros.
 
1. Como pode ser definida a USG pulmonar e como é realizado o exame?
Confira aqui a resposta
 
2. Quais as limitações da USG pulmonar?
Confira aqui a resposta
 
3. Assinale a alternativa INCORRETA em relação à técnica de USG pulmonar.
A) As imagens são classificadas em hipoecoica, hiperecoica, artefato, sombra acústica e imagem em
espelho.
B) As ondas do ultrassom são geradas pela passagem de corrente elétrica através de cristais
piezoelétricos dentro de um transdutor de ultrassom.
C) É um exame que avalia a parede torácica, o espaço pleural, o diafragma e os pulmões, tendo o
foco de sua análise nas imagens que expressam as estruturas de forma anatômica.
D) Durante o exame são examinadas 4 a 6 regiões em cada hemitórax, com o paciente na posição
supina.
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ATIVIDADE
Confira aqui a resposta
 
4. A USG pulmonar, realizada à beira do leito, permite
A) a monitoração invasiva.
B) a avaliação funcional do sistema respiratório.
C) a mensuração das lesões pulmonares.
D) a interrupção da VM no paciente.
Confira aqui a resposta
 
5. O tempo de atraso entre a geração do sinal de ultrassom e a sua detecção indica
A) a característica acústica do objeto.
B) a distância da sombra acústica.
C) a distância do objeto a partir do transdutor.
D) a classificação, de acordo com a ecogenicidade.
Confira aqui a resposta
 
ULTRASSONOGRAFIA NAS DOENÇAS PULMONARES
A avaliação pela USG pulmonar, somada ao exame clínico, auxilia no diagnóstico correto e orienta eventuais procedimentos
invasivos. Pode ser utilizada na presença de pneumotórax, pneumonia e derrame pleural durante a terapêutica ou até a
completa resolução. Além disso, fornece orientações em relação ao recrutamento alveolar e ao desmame da VM.
Estudos mostram que esse exame apresentou boa sensibilidade e acurácia na identificação de consolidações e de derrame pleural,
chegando a apresentar 100% de sensibilidade e 99% de precisão diagnóstica. Trata-se de um método útil para esses fins, pois
permite a distinção entre o derrame e as consolidações pulmonares, podendo detectar o derrame pleural com maior exatidão do que
as radiografias de tórax à beira do leito.
DERRAME PLEURAL
O derrame pleural é definido como uma coleção dependente, limitada pelo diafragma e pelas camadas pleurais,
apresentando-se de forma anecoica.
Como dito anteriormente, a USG pulmonar pode detectar o derrame pleural com maior precisão do que as radiografias de tórax à
beira do leito. De fato, as radiografias de tórax podem identificar a presença de derrame pleural em pacientes em posição ortostática
somente se o volume do derrame for superior a 50mL, e a sensibilidade desse método diminui na posição supina, enquanto o
ultrassom pode mensurar os derrames com volume de apenas 5mL.
A USG pulmonar é extremamente útil para detecção, quantificação e caracterização do líquido pleural durante o diagnóstico
e em associação com procedimentos invasivos. Isso é essencial para a segurança de intervenções pleurais. O uso do
ultrassom para guiar a drenagem do derrame pleural reduz drasticamente o risco de seleção incorreta do local (Figura 4).
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Figura 4 – Achado indicativo de derrame pleural. Observa-se imagem quadrangular limitada
lateralmente pela sombra das costelas superiormente pela parede torácica e, mais profundamente,
imagem hiperecogênica que corresponde ao parênquima pulmonar. Na área central, imagem
anecoica, escura, indicando derrame pleural.
Fonte: Dexheimer Neto e colaboradores (2012).
TORACOCENTESE
A toracocentese é o acesso à cavidade pleural por punção com a finalidade de diagnosticar e tratar
o derrame pleural. A USG permite definir, com precisão, o melhor local para realizar a toracocentese, mesmo de pequenas
efusões, e medir a profundidade dos órgãos adjacentes, o que reduz o risco de complicações decorrentes da punção pleural,
como pneumotórax e lesões de órgãos.
Existem duas técnicas distintas empregadas durante a toracocentese associada à USG:
 
o método baseado em pontos de referência, no qual o ultrassom é utilizado para identificar o melhor local de punção;
o método guiado por ultrassom, no qual o procedimento é monitorado de perto, em tempo real, pela visualização contínua da
agulha.
Nas imagens ultrassonográficas, a aparência do derrame pleural também pode fornecer informações para a toracocentese. Um
derrame complexo, septado, por exemplo, pode requerer o uso de um cateter de maior diâmetro.
A USG pulmonar permite o estudo dos espaços intercostais antes da inserção da agulha, a fim de identificar vasos
intercostais em posição aberrante, evitando, assim, lesões vasculares. O uso do ultrassom na toracocentese reduz a taxa de
complicações (ou seja, pneumotórax) e aumenta o êxito da remoção de líquido quando comparado aos métodos
tradicionais.
O ultrassom é o método mais fidedigno para detectar pneumotórax após a toracocentese. O emprego desse método proporciona
redução do risco de pneumotórax após a toracocentese de 18 para 3%. Dessa forma, a toracocentese guiada por ultrassom
também tem se mostrado segura em pacientes ventilados mecanicamente.
PNEUMOTÓRAX
O pneumotórax é classicamente caracterizado pela presença ou pelo acúmulo de ar na cavidade pleural. Trata-se de uma
condição frequente em pacientes com doenças crônicas e agudas, geralmente atendidos na UTI. A radiografia de tórax é o método
tradicionalmente utilizado para seu diagnóstico; entretanto, ocorrem erros diagnósticos em cerca de 30 a 40% dos casos.
A identificação do pneumotórax, por meio da USG pulmonar, consiste na verificação da abolição dos movimentos pleurais. Sua
avaliação deve iniciar nas áreas não dependentes do tórax, sendo que a interposição de ar, entre as camadas da pleura, impede seu
deslizamento, impossibilitando a presença de linhas B, restando apenas linhas A.
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É imprescindível identificar o ponto pulmonar (ponto de deslizamento pleural intermitente), o qual consiste na visualização de
um local de pulmão normal, em contato com uma área de ausência de deslizamento pleural. Isso sugere que o parênquima está
parcialmente colapsado, com 100% de especificidade para pneumotórax.
A principal limitação da USG pulmonar, nessa patologia, é a incapacidade de mensurar o tamanho do
pneumotórax, revelando apenas sua presença ou ausência.
A Figura 5, a seguir, mostra achado indicativo de pneumotórax.
Figura 5 – Achado indicativo de pneumotórax. O ar, no espaço pleural, produz interface linear
brilhante (ponta da seta). Deve-se observar a ausência de deslizamento pleural, que é fortemente
sugestivo de pneumotórax.
Fonte: Gillman e Kirkpatrick (2010).
CONSOLIDAÇÃO ALVEOLAR
A consolidação alveolar é composta de pequenas áreas hipoecoicas, de formato variável, com bordas irregulares,
correspondendo a alvéolos cheios de fluido. No interior da consolidação, podem ser visualizadas uma, algumas ou diversas
opacidades hiperecogênicas, que correspondem a broncogramas aéreos, em virtude da maciça consolidação do parênquima
exsudativo.
As imagens de broncograma aéreo podem ser dinâmicas, em relação ao ciclo respiratório e, nesse caso, encontram-se sob
influência do fluxo aéreo, o que sugere consolidação não retrátil. Quando o broncograma aéreo não apresenta qualquer
movimentação, significa que o ar encontra-se isolado do fluxo aéreo e sugereconsolidação retrátil, como atelectasia.
A consolidação pulmonar é encontrada predominantemente nas regiões pulmonares dependentes e dorsais, podendo ser
facilmente distinguida do fígado ou do baço, uma vez que o diafragma tenha sido identificado.
SÍNDROME INTERSTICIAL
A síndrome intersticial é caracterizada pela presença de mais do que três linhas B (artefatos formados por reflexões do feixe do
ultrassom dos septos interlobulares espessados) bem-definidas ou pela aparência de “pulmão branco”. As linhas B originam-se tanto
pela presença de líquido quanto pela fibrose subpleural, aparecendo na grande maioria das síndromes intersticiais agudas de
interesse ao intensivista, principalmente nos edemas pulmonares hemodinâmicos e inflamatórios. Essas linhas, caso apresentam-
se difusas, podem ser causadas por edema pulmonar intersticial ou fibrose pulmonar, já linhas B focais podem estar presentes em
pacientes com pneumonia ou processos fibróticos focais.
Entre as características obrigatórias das linhas B, destacam-se:
 
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surgimento da linha pleural;
bem-definidas, semelhantes a um “raio laser”;
hiperecogênicas;
longas e se estendem, sem interrupção, até a borda inferior da tela;
apagam as linhas A;
deslocam-se juntamente com o deslizamento pulmonar (quando há deslizamento);
têm aspecto de “cauda de cometa”, quando um transdutor setorial curvilíneo é utilizado.
Quando três ou mais linhas B são visualizadas em um mesmo espaço intercostal, é indicativo de patologia e, quanto mais linhas B
presentes por espaço intercostal, tanto maior o número de septos interlobulares subpleurais espessados por líquido ou fibrose.
A presença assimétrica de linhas B patológicas ou a ausência desses artefatos, nas regiões anteriores, favorece o diagnóstico
de edema pulmonar inflamatório, mostrando-se úteis no prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência
coronariana.
A Figura 6 mostra achados de USG pulmonar compatível com as linhas B.
Figura 6 – Achados no ultrassom pulmonar compatíveis com as linhas B.
Fonte: Cibinel e colaboradores (2012).
No Quadro 1, estão descritos os principais achados ultrassonográficos para as doenças pulmonares, e as Figuras 7, 8, 9 e 10
mostram esses achados.
Quadro 1
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PRINCIPAIS ACHADOS
ULTRASSONOGRÁFICOS
PARA AS DOENÇAS
PULMONARES
Doenças
pulmonares
Sinais no
ultrassom
pulmonar
Derrame
pleural
Presença de
imagem anecoica
(escura, sem
reflexão de ondas)
e homogênea
(Figuras 7AB)
Pneumotórax Pneumotórax
focal: “cauda”
correspondente a
artefato (setas). A
distância da pele
para a interface
pleural do pulmão
(seta encurvada) é
maior do que a
distância entre
cada um dos
artefatos (Figura 8)
Consolidação
pulmonar
Consolidação
alveolar da língula.
Massa contígua à
linha pleural (setas
claras). A Figura 9
destaca a borda
inferior limitada
pelas setas
escuras, que é o
sinal de
fragmentação
Síndrome
intersticial
Síndrome
intersticial alveolar
com várias linhas
B irradiando a
partir da linha
pleural (Figura 10)
Figura 7 – A) Empiema – acúmulo de pus no interior da cavidade
pleural. B) Derrame pleural com o pulmão flutuando no líquido. A seta aponta para o
diafragma.
Fonte: A) Chacko e Brar (2014). B) Kallashi e colaboradores (2013).
Figura 8 – Pneumotórax.
Fonte: Chan (2002).
Figura 9 – Consolidação pulmonar.
Fonte: Lichtenstein e colaboradores (2009).
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Figura 10 – Síndrome intersticial.
Fonte: Chacko e Brar (2014).
DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA
O desmame da VM é a passagem da VM para espontânea em pacientes que permanecem ventilados
mecanicamente por um tempo superior a 24 horas. Dificuldades no desmame são encontradas em aproximadamente
20% dos pacientes, e mais de 40% do tempo gasto na UTI é destinado a esse processo.
A VM pode levar à atrofia e disfunção diafragmática logo após algumas horas no modo controlado, o qual permite pouco ou nenhum
esforço diafragmático, promovendo redução da força contrátil do diafragma. De acordo com alguns estudos, a redução da
contratilidade diafragmática é um fenômeno precoce (primeiras 12 horas) e progressivo. A diminuição da capacidade de gerar força
durante a VM controlada torna-se evidente muito cedo e piora progressivamente quando a VM é prolongada.
O diafragma é o principal músculo inspiratório e a sua contração determina o encurtamento das suas
fibras, gerando a excursão craniocaudal da cúpula diafragmática. A mobilidade do diafragma determina
alterações morfológicas e funcionais nas cavidades torácica e abdominal que culminam com a entrada
de ar nos pulmões, gerando a ventilação pulmonar.
A diminuição na capacidade do diafragma em gerar tensão é denominada disfunção diafragmática.
A disfunção ou paralisia diafragmática predispõe a complicações respiratórias e pode prolongar a duração da VM. Essa disfunção
ou mobilidade anormal é encontrada em diversas situações clínicas, como cirurgia cardíaca, torácica ou abdominal, lesão medular,
polineuropatias, lesão direta do nervo frênico ou polirradiculoneurite.
É possível avaliar e acompanhar a fraqueza ou a paralisia diafragmática por meio da avaliação da espessura do
diafragma, da força e da velocidade de contração. Durante a inspiração, em pacientes com fraqueza muscular
diafragmática, observa-se movimento caudal reduzido do diafragma, e, em pacientes com paralisia diafragmática, um movimento
paradoxal.
A avaliação da espessura do diafragma na sua zona de aposição, na caixa torácica, tem sido proposta para refletir a magnitude do
esforço desse músculo. Pode também ser uma abordagem informativa de suposta fraqueza ou paralisia muscular.
A espessura do diafragma pode ser medida durante a respiração espontânea tranquila e durante o esforço inspiratório e
expiratório máximo. A USG permite a avaliação direta da espessura do diafragma, sendo o seu valor médio de 10mm.
Um índice de espessamento diafragmático (fração de espessamento) pode ser calculado por meio da fórmula: espessura no final da
inspiração - espessura no final da expiração dividida pela espessura no final da expiração. O Dtdi representa a alteração na
espessura do diafragma, tdiCPT é a espessura do diafragma na capacidade pulmonar total (CPT) e tdiCRF é espessura do
diafragma na capacidade residual funcional (CRF).
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Dtdi = tdiCPT – tdiCRF
tdiCRF
A fração de espessamento diafragmática pode ser útil para avaliar a função diafragmática e sua contribuição para o trabalho
respiratório. A Dtdi não é só favorável para diagnóstico inicial de fraqueza ou paralisia diafragmática, mas também é relevante para o
acompanhamento da recuperação da função diafragmática. A mudança da Dtdi correlaciona-se fortemente com as alterações da
capacidade vital e da pressão inspiratória máxima.
De acordo com Umbrello e colaboradores, em pacientes submetidos à VM assistida, o espessamento do diafragma é um
indicador confiável de esforço respiratório, enquanto a excursão do diafragma não deve ser utilizada para avaliar quantitativamente a
atividade contrátil do diafragma.
Goligher e colaboradores verificaram que alterações na espessura do diafragma são comuns em pacientes ventilados
mecanicamente e que essa alteração ocorre no início do processo. Além disso, a diminuição na espessura do diafragma está
associada a prejuízo na função diafragmática.
Grosu e colaboradores analisaram a espessura do diafragma no período desde a intubação até a extubação, traqueostomia ou
morte, evidenciando redução da espessura do diafragma nas primeiras 48 horas.
Nos últimos anos, a USG do diafragma teve um desenvolvimento notável na identificação de pacientes com alto risco de falha de
desmame. Kim e colaboradores avaliaram a prevalência de disfunção diafragmática diagnosticada pela USG (excursões
verticais < 10mm ou presença de movimentos paradoxais) e a influência da disfunção diafragmática sobre o desfecho do desmame
em pacientes clínicos sob VM por 48 horas.
A prevalência da disfunção diafragmática entre os 82 pacientes incluídos no estudofoi de 29%. Os pacientes com disfunção
diafragmática apresentaram dificuldade de desmame da VM, havendo aumento do tempo de VM, nos dias de internação na UTI e
de hospitalização. Segundo os autores, os critérios preditores de insucesso eram semelhantes aos do índice de respiração rápida
superficial (IRRS), sugerindo a utilidade da USG na identificação de pacientes com risco de falha no desmame em virtude da
disfunção diafragmática.
Outras possibilidades de utilização da USG pulmonar incluem a detecção precoce de cor pulmonale (em associação com a
ecocardiografia), identificando a melhor estratégia ventilatória para preservar a interação coração-pulmão em pacientes com
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e a avaliação da interação paciente ventilador. Entretanto, novos estudos
devem ser realizados para confirmar esses achados.
 
6. Como a USG pulmonar pode ser útil para diagnosticar derrame pleural?
Confira aqui a resposta
 
7. Com relação à utilização da USG pulmonar nas doenças pulmonares, considere as alternativas a seguir.
I – Auxilia no diagnóstico correto das doenças pulmonares e orienta eventuais procedimentos invasivos.
II – Pode ser usada para monitorar pneumotórax, pneumonia, derrame pleural, até a completa resolução.
III – É utilizada para auxiliar em relação ao recrutamento alveolar e desmame da VM.
IV – Pode mensurar o tamanho do pneumotórax, auxiliando na localização correta do dreno torácico.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e II.
B) Apenas a I e III.
C) Apenas a I, II e III.
D) A I, II, III e IV.
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ATIVIDADE
Confira aqui a resposta
 
8. Nas doenças pulmonares, a avaliação pela USG pulmonar, somada ao exame clínico e à história clínica, auxilia no
diagnóstico correto e orienta eventuais procedimentos invasivos. De acordo com essa afirmação, assinale V (verdadeiro)
ou F (falso) nas afirmativas a seguir.
( ) A USG pulmonar é extremamente útil para a detecção, quantificação e caracterização de líquido pleural durante o
diagnóstico e em associação com procedimentos invasivos.
( ) O ultrassom permite definir, com precisão, o melhor local para realizar a toracocentese, porém somente de moderadas a
grandes efusões.
( ) Na consolidação, podem ser visualizados o broncograma aéreo, que são uma, algumas ou diversas opacidades
hiperecogênicas, em virtude da maciça consolidação do parênquima exsudativo.
( ) Na síndrome intersticial, observa-se a presença de mais de três linhas B bem-definidas ou por aparência de “pulmão
branco”.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V–V–F–F
B) V–F–V–F
C) V–F–V–V
D) F–F–V–V
Confira aqui a resposta
 
9. Quais as características obrigatórias das linhas B?
A) Pouco definidas e surgem abaixo da linha pleural.
B) São hiperecogênicas e semelhantes a um “raio laser.”
C) São curtas e se estendem, sem interrupção, até a borda superior da tela.
D) São fixas quanto ao deslizamento pulmonar e semelhantes a caudas de cometa.
Confira aqui a resposta
 
10. Qual é a utilidade da USG pulmonar na toracocentese?
Confira aqui a resposta
 
11. Qual o objetivo da avaliação da espessura do diafragma? Como é calculada a fração de espessamento?
Confira aqui a resposta
 
12. Qual a relação do desmame da VM com a disfunção do diafragma?
Confira aqui a resposta
 
13. Os estudos mostram que a USG pulmonar apresentou boa sensibilidade e acurácia na identificação de consolidações e
derrame pleural, chegando a apresentar 100% de sensibilidade e 99% de precisão diagnóstica. Com base nesses estudos,
analise as afirmativas a seguir.
I – As radiografias de tórax podem identificar a presença de derrame pleural em pacientes em posição ortostática somente se
o volume do derrame for superior a 50mL, e a sensibilidade desse método diminui na posição supina, enquanto o
ultrassom pode mensurar derrames com volume de apenas 5mL.
II – A consolidação pulmonar é composta de pequenas áreas hipoecoicas, de formato variável, com bordas irregulares,
correspondentes a alvéolos cheios de fluido. Não pode ser distinguida do fígado ou do baço.
III – Existem duas técnicas distintas empregadas na toracocentese com ultrassom, que são o método no qual o ultrassom é
utilizado para identificar o melhor local da punção e o método no qual o procedimento é monitorado, em tempo real, pela
visualização contínua da agulha.
IV – Os edemas pulmonares hemodinâmicos e inflamatórios surgem, na grande maioria das síndromes intersticiais agudas,
pela presença de líquido e fibrose subpleural, caracterizados pela presença de artefatos por reflexões do feixe do
ultrassom dos septos interlobulares espessados.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e II.
B) Apenas a I, II e III.
C) Apenas a I, III e IV.
D) A I, II, III e IV.
Confira aqui a resposta
 
AVALIAÇÃO DA MUSCULATURA PERIFÉRICA NO DOENTE CRÍTICO
O declínio rápido e precoce de massa muscular esquelética e o desenvolvimento de fraqueza muscular severa e difusa são comuns
em doentes internados em UTI. A presença da doença crítica associada à restrição ao leito predispõe a ocorrência de fraqueza
muscular adquirida na UTI, sendo este um dos principais fatores contribuintes para o aumento da morbidade, mortalidade e
instalação da incapacidade física nos pacientes sob cuidados intensivos.
A fraqueza muscular periférica adquirida na UTI é uma complicação frequentemente observada na prática clínica e que
merece ser investigada. Sua prevalência varia entre 25 e 100% dos doentes críticos. Essa discrepância depende da
população estudada e dos fatores de risco existentes. Após a alta da unidade, a fraqueza acomete cerca de 25 a 33% dos
pacientes ventilados mecanicamente durante 4 a 7 dias, 60% dos pacientes com SDRA e 35 a 76% dos pacientes com
quadro séptico, promovendo o aumento da mortalidade.
Após a fase aguda da doença crítica, esses pacientes geralmente evoluem com atrofia muscular (diminuição do volume muscular),
causada pela inatividade, e fraqueza muscular (prejuízo na função muscular, referente à força muscular).
Duas doenças distintas têm sido apontadas como determinantes da fraqueza generalizada em pacientes críticos – a
polineuropatia e a miopatia. Porém, geralmente, observa-se uma complexa combinação destas, predispondo a
ocorrência da disfunção neuromuscular. Desta forma, sugere-se a utilização de um termo mais amplo, como fraqueza adquirida
na UTI ou polineuromiopatia do paciente crítico.
Essas alterações da estrutura e da função do sistema neuromuscular podem ser causadas por diversos fatores, como repouso
prolongado no leito, inflamação sistêmica, uso de fármacos (corticoides, relaxantes musculares, bloqueadores neuromusculares –
BNMs e antibióticos) e presença de síndromes neuromusculares.
Nos últimos anos, por meio da melhora da qualidade da assistência prestada nas UTIs, observou-se diminuição do número de
mortes. Porém, na maioria das vezes, esse fato ocorre associado à incapacidade funcional a longo prazo, independentemente do
diagnóstico clínico durante a internação na UTI.
37-39
37
40
41,42
43
44
38,42,45
41
46
A avaliação fisioterapêutica na UTI é imprescindível para o conhecimento das disfunções musculares que predispõem a
diminuição da funcionalidade desses doentes, auxiliando na elaboração do diagnóstico cinesiofuncional e no direcionamento
da terapêutica adequada. Deve-se realizá-la rotineiramente para acompanhar a evolução do quadro clínico e verificar se os
objetivos foram atingidos, garantindo a eficácia da intervenção fisioterapêutica.
A aferição da fraqueza muscular adquirida na UTI pode ser realizada por meio da escala do Medical Research Council (MRC), da
dinamometria de preensão manual ou da dinamometria isocinética. A aferição da força muscular depende da cooperação do
paciente e pode apresentar limitações peculiares ao quadro clínico do doente crítico, limitando a quantificação das alterações da
funcionalidade. Por sua vez, o trofismo muscular pode ser mensurado por meio da USG.
A importância da mensuração da espessuramuscular deve-se ao fato de estabelecer uma relação linear com as adaptações
musculares em resposta aos protocolos de reabilitação precoce.
Os avanços recentes da utilização da USG neuromuscular quantitativa facilitam a compreensão da fisiopatologia da disfunção
neuromuscular, oportunizando o estudo dessa alteração desde o início da sua instalação. Em virtude desses fatores, esse exame
deve ser indicado para o acompanhamento de pacientes críticos, garantindo o diagnóstico precoce e favorecendo o prognóstico
adequado.
Outras modalidades diagnósticas, como a RNM, a TC e os exames invasivos (eletroneuromiografia e biópsias
neuromusculares), também podem ser utilizados para o estudo das disfunções neuromusculares do doente crítico. Esses exames,
porém, são de difícil utilização na UTI e apresentam alto custo, gerando transtornos durante a transferência do doente para os
setores de imagem, além da presença de radiação ionizante e da necessidade de equipe especializada para interpretação das
imagens. Portanto, a realização da USG com aparelhos modernos proporciona a quantificação da massa e a análise da
estrutura muscular com alta resolução, de forma não invasiva e com baixo custo.
O ultrassom é uma modalidade de diagnóstico por imagem dependente do operador (competência e experiência), dos fatores
inerentes ao tipo de aparelho utilizado (geração do aparelho), da modulação da máquina (frequência, campo de visão, sonda)
e dos transdutores (tamanho). Esses elementos são importantes para aquisição de dados precisos e confiáveis.
Para avaliação neuromuscular, a frequência deve variar entre 2 e 20MHz. As frequências mais baixas podem visualizar estruturas
mais profundas e têm menor resolução, enquanto frequências mais altas oferecem maior resolução, sem que seja possível avaliar
mais profundamente as estruturas. O campo de visão dependerá do comprimento do transdutor e do número de cristais
piezoelétricos na matriz. Para aferir com precisão as estruturas neuromusculares, deve-se escolher um transdutor curto.
A técnica é realizada com o paciente em decúbito dorsal, e o membro que está sendo avaliado deve
estar estendido e relaxado. É utilizado gel à base de água para aquisição da imagem, pois promove o
contato acústico, sem necessidade de pressão sobre a pele. O transdutor pode ser posicionado de
forma transversal ou longitudinal ao ventre muscular estudado (Figuras 11 e 12).
37,47
42,48,49 48
48
40,44,48
40
39,40
40
40
50
Figura 11 – Imagem ultrassonográfica no plano longitudinal do compartimento
anterior da coxa, evidenciando tecido adiposo, retofemural, vasto intermédio e
fêmur. Foi mensurada a espessura do compartimento anterior da coxa, sendo D1
referente à área de tecido adiposo, D2 referente ao retofemural, D3 referente ao
vasto intermédio e D4 aferição de todo o compartimento anterior da coxa.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. José Bezerra Goes Neto.
A: tecido adiposo; RF: retofemural; VI: vasto intermédio, F: fêmur.
Figura 12 – Imagem ultrassonográfica no plano transversal do compartimento anterior da coxa,
evidenciando tecido adiposo, retofemural, vasto intermédio e fêmur, onde C1 corresponde ao
comprimento da área aferida e A1 representa a área do ventre muscular do retofemural.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. José Bezerra Goes Neto.
A: tecido adiposo; RF: retofemural; VI: vasto intermédio; F: fêmur.
É importante que o fisioterapeuta estabeleça uma área padrão para comparação durante a evolução do quadro clínico do doente.
Para escolher a área padrão que será analisada, ele deverá ter como base a distância entre a espinha ilíaca anterior superior (EIAS)
e a base da patela, podendo realizar a aferição de áreas proximais, mediais e distais.
No estudo de Chilibeck e colaboradores, o transdutor foi posicionado de forma perpendicular ao músculo a ser avaliado, tendo
como localização os pontos proximal, medial e distal. Abe e colaboradores empregaram um ponto posicionado a 60% distal para
membro superior e medidas de 30, 50 e 70% do comprimento em membro inferior, identificando o tecido adiposo e ósseo, sendo o
intervalo entre esses pontos definido como espessura muscular. A avaliação deve ser realizada preferencialmente no membro
dominante.
A ecogenecidade da USG muscular (impedância acústica do tecido) é, em geral, baixa, pois o tecido hígido apresenta
pequenas áreas teciduais fibrosas, levando à pequena reflexão do som. Nas disfunções musculares do doente crítico, ocorre
substituição do músculo por tecido fibroso ou gordura, causando aumento da ecogenicidade, comum nas miopatias, nas doenças
neuromusculares de crianças, nas perturbações neurogênicas e na senescência. Todas essas disfunções predispõem
redução da força muscular.
O acúmulo de fluidos em planos fasciais (edema), causado pelo processo inflamatório em doentes críticos, pode ser
facilmente detectado pela USG. No estudo de Puthucheary e colaboradores, houve grande prevalência de fascite nos doentes
estudados mensurada por meio da análise histológica após biópsia tecidual, correlacionando-se com o edema fascial mensurado
pela USG.
Em relação aos grupos musculares analisados para mensuração da disfunção muscular que predispõe fraqueza muscular em
doentes críticos, a maioria dos estudos descreve a avaliação ultrassonográfica do retofemural, realizada no plano anatômico
transversal. No estudo de Bunnell e colaboradores, os grupos musculares periféricos mais comumente analisados foram
bíceps braquial, extensores do punho, retofemural e tibial anterior.
Bunnell e colaboradores realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de fornecer informações sobre os avanços
da USG neuromuscular empregada na avaliação de doentes críticos para investigação de fraqueza muscular adquirida na UTI.
Treze estudos constituíram essa revisão, que descreveram, principalmente, as modificações observadas no músculo (profundidade
linear – espessura muscular, área de secção transversal, mudanças na ecogenicidade e na textura).
Dez estudos avaliaram a espessura muscular ou a área de secção transversal do músculo. Destes, oito evidenciaram diminuição,
enquanto dois estudos não relataram modificação da espessura muscular. Três estudos avaliaram a resposta muscular à
estimulação elétrica neuromuscular, dos quais dois evidenciaram preservação da espessura muscular em resposta à
eletroestimulação.
Segundo esses autores, a confiabilidade da USG para avaliação da fraqueza muscular adquirida por doentes sob cuidados
intensivos não está totalmente comprovada, em virtude da falta de evidências científicas comprovando a acurácia diagnóstica desse
método para diagnóstico de miopatias, polineuropatias ou atrofia por desuso. Porém, uma vez que o protocolo utilizado seja
reprodutível e consistente, a USG pode ser utilizada para análise quantitativa como um biomarcador durante a avaliação, auxiliando
o diagnóstico, monitorando a evolução e norteando as intervenções que visam à recuperação do sistema neuromuscular.
Em geral, a forma mais utilizada para analisar as características fasciais e as modificações na ecogenicidade muscular encontradas
na fase inicial da disfunção muscular do doente crítico é o modo B da USG.
O modo B ou modo brilho representa um método clássico para adquirir uma varredura do segmento por meio da USG, resultando
em uma imagem bidimensional. Retrata a secção de uma estrutura, usando uma escala de cor cinza. Cada imagem é construída por
conversão da intensidade de cada onda refletida a partir do tecido em um ponto no ecrã, e o brilho é proporcional à intensidade da
onda.
A imagem em modo B é avaliada em duas dimensões, comparando o brilho do tecido normal ao tecido examinado, gerando três
possíveis situações, que são hiperecogenicidade (aumento da reflexão das ondas sonoras do
ultrassom), hipoecogenicidade (diminuição da reflexão das ondas sonoras do ultrassom) e isoecogenicidade.
No estudo de Puthucheary e colaboradores, as miopatias presentes em doentes críticos foram mensuradas pela USG do
retofemural, no modo B,tendo como principais características a presença de alterações inespecíficas, envolvendo a perda seletiva
dos filamentos grossos, levando à redução da espessura muscular e ao aparecimento de necrose aguda do músculo esquelético,
sendo caracterizada pelo aumento da ecogenicidade e pela presença de líquido fascial.
50
51
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53
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61,62
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63-65 40
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40
40
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67
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Figura 13 – Achados ultrassonográficos do doente crítico no primeiro e no décimo
dia de internação. A) Imagem obtida por meio da USG do músculo retofemural de
um paciente no primeiro dia de internação, demonstrando esse músculo (RF)
(tracejado branco) em corte transversal, B = osso femoral, F = fáscia, VI = vasto
intermédio. B) Imagem do mesmo paciente no décimo dia de internação na UTI,
demonstrando redução no músculo retofemural (tracejado branco) em corte
transversal, aumento da ecogenicidade (impedância acústica diferencial do tecido)
de retofemural e redução da espessura muscular (presença de necrose da fibra
muscular com infiltrado celular).
Fonte: Puthucheary e colaboradores (2015).
Sabe-se que o aumento da ecogenicidade está negativamente correlacionado com a força
muscular, independentemente da massa muscular de doentes críticos. Um dos fatores que predispõe ao
desenvolvimento de necrose é a falha na implementação de um protocolo de reabilitação precoce. Desta forma, o emprego
da USG dos músculos periféricos pode servir como parâmetro de comparação para avaliar o impacto dos protocolos de
mobilização por meio do acompanhamento quantitativo da massa muscular.
Os achados ultrassonográficos podem correlacionar-se ao tempo de internamento e de VM, além de variáveis funcionais, como
distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos e escores do questionário de qualidade de vida do Medical Outcomes
Study 36 (SF36).
A utilização da USG quantitativa para avaliação precoce da fraqueza da musculatura periférica permite a detecção precoce das
alterações musculares e nervosas, facilitando a compreensão da fisiopatologia da disfunção neuromuscular, permitindo o diagnóstico
precoce e o direcionamento das intervenções por meio do acompanhamento da evolução da disfunção e da avaliação do impacto da
estratégia terapêutica, diminuindo a morbidade relacionada à fraqueza muscular periférica de pacientes críticos.
 
14. Além da USG, são modalidades diagnósticas para o estudo das disfunções neuromusculares do doente crítico:
A) RNM e TC.
B) RNM, TC e exames invasivos.
C) eletroneuromiografia e biópsias neuromusculares.
D) radiografia de tórax à beira do leito.
Confira aqui a resposta
 
15. Quais as disfunções musculares do doente crítico que predispõem redução da força muscular?
Confira aqui a resposta
 
16. Como é realizada a técnica de avaliação neuromuscular?
39
57,59,68
39
40
40
ATIVIDADE
Confira aqui a resposta
 
PLETISMOGRAFIA OPTOELETRÔNICA
A POE mede, por meio de imagens, em tempo real (ciclo a ciclo da respiração), mudanças do volume total da parede torácica e de
seus diferentes compartimentos.
O sistema é capaz de detectar pequenos movimentos da parede torácica ocorridos durante a respiração, com alta acurácia, por meio
do movimento de marcadores reflexivos aderidos à superfície corpórea. Por meio desses pontos, um modelo geométrico da parede
pulmonar foi desenvolvido para descrever a parede pulmonar completa e seus diferentes compartimentos (Figura 14).
Figura 14 – Plestismógrafo optoeletrônico.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A POE é um método não invasivo que não requer uso de qualquer dispositivo acoplado ao paciente (por exemplo, bocal ou clipe
nasal) para que se obtenha o dado desejado. Além disso, não assume qualquer pressuposto do número de graus de liberdade da
parede torácica e possui um procedimento de calibração relativamente simples, sem o uso de manobras respiratórias que
necessitem da cooperação do paciente.
HISTÓRICO
O desenvolvimento da POE ocorreu a partir da década de 1990, com o aprimoramento tecnológico do processamento de imagens,
dos protocolos experimentais e dos métodos computadorizados que contribuíram para o desevolvimento de sistemas optoeletrônicos
para análise de movimento de múltiplos pontos posicionados na superfície corpórea.
Ferrigno e colaboradores realizaram o primeiro estudo para avaliação de parâmetros ventilatórios. Nesse trabalho, eles utilizaram
32 marcadores reflexivos hemisféricos, que foram distribuídos em linhas verticais e horizontais na parede torácica do indivíduo,
sendo o cálculo do volume pulmonar realizado por meio de um modelo geométrico com base em 54 tetraedros. Entretanto, os
resultados obtidos divergiram significativamente dos valores espirométricos.
Para melhorar a precisão de aferição, Cala e colaboradores utilizaram um número maior de marcadores, distribuindo 42
marcadores anteriores, 34 posteriores e 10 laterais, totalizando 86 marcadores. Os marcadores foram distribuídos em um sistema de
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71
grades, constituído por sete linhas horizontais, dispostas circunferencialmente entre o nível das clavículas e as espinhas ilíacas
anterossuperiores.
Ao longo das linhas horizontais, os marcadores foram distribuídos anterior e posteriormente, em cinco colunas verticais, havendo,
ainda, duas colunas nas linhas axilares médias. Os volumes de parede torácica foram calculados através da triangulação dos
pontos, sendo acrescentados dois pontos virtuais para facilitar a triangulação. Os volumes pulmonares obtidos tiveram correlação
bem próxima com os obtidos na espirometria.
Posteriormente, Gorini e colaboradores acrescentaram mais marcadores (total de 89), distribuídos em sete linhas horizontais,
cinco verticais, duas médio-axilares e sete marcadores extras, dispostos em estruturas anatômicas entre a fúrcula esternal e as
clavículas, até o nível da crista ilíaca anterossuperior, sendo 37 marcadores anteriores, 42 posteriores e dez laterais. Essa
conformação permitiu uma medida mais acurada dos volumes pulmonares ao serem comparados com os valores obtidos pela
espirometria e também permitiu a divisão anatômica da parede torácica em três compartimentos (caixa torácica pulmonar –
 pulmonar rib cage – rcp), caixa torácica abdominal (abdominal rib cage – rca) e abdome (ab), conferindo as características
da POE utilizada atualmente.
DESCRIÇÃO TÉCNICA
Aquisição de dados
Para aquisição dos dados na POE, pequenos marcadores hemisféricos de 5 a 10mm de diâmetro (sensores) cobertos por material
reflexivo à luz são fixados no tórax por meio de adesivo dupla-face. Câmeras especiais de televisão (geralmente 6), que operam
acima de 100 quadros por segundo, são sincronizadas com luzes de LED infravermelhas, onde o feixe de luz infravermelha emitido
pelo flash da câmera, é refletido por cada sensor e captado pelas câmeras (Figura 15).
Figura 15 – Câmeras especiais de televisão para aquisição de dados na POE.
Fonte: BTS Bioengineering (2016).
O sinal é levado a um processador paralelo, que executa, em tempo real, algoritmos de reconhecimento de padrão para identificar a
posição bidimensional (X e Y) de cada marcador em cada câmera. Após ter computado e classificado as coordenadas
bidimensionais X e Y de todos os marcadores, fornecidas por, pelo menos, duas câmeras, o sistema computa as coordenadas
tridimensionais dos diferentes marcadores por estereofotogrametria. Uma vez que as coordenadas tridimensionais dos pontos
pertencentes à superfície da parede torácica tenham sido adquiridas, o volume da superfície fechada é calculado por meio da ligação
dos pontos para formar triângulos.
A partir dos pontos medidos, um modelo especial geométrico da parede torácica é gerado para descrever a superfície da parede
torácica total e dos seus compartimentos distintos (Figura 16).
72
73
74
71,75
Figura 16 – Modelo geométrico da parede torácica e seus compartimentos.
Fonte: Aliverti e Pedotti (2003).
Considerando o modelo geométrico do conjunto da superfície do tronco, é possível a obtenção das variações de volume daparede torácica e, além disso, a contribuição dos diferentes compartimentos para alteração de volume total.
Para análise da cinemática e dos volumes do complexo toracoabdominal e de seus compartimentos – caixa torácica pulmonar, caixa
torácica abdominal e região abdominal – os sensores são colocados nas três regiões do complexo toracoabdominal, entre as
clavículas e a espinha ilíaca anterossuperior.
Disposição dos sensores
São necessários 89 sensores quando o paciente encontra-se em sedestação com as costas livres, sendo colocados nas três regiões
horizontais do complexo toracoabdominal, entre as clavículas e a espinha ilíaca anterossuperior, dispostos em sete linhas
horizontais.
Ao longo dessas linhas, os marcadores são posicionados nas regiões anterior (42), região posterior (37) e região lateral (10), em
cinco colunas verticais na região anterior e posterior e em duas colunas verticais adicionais na linha axilar média (Figura 17).
Figura 17 – Modelo de disposição geral dos 89 sensores. Vista anterior, lateral e posterior.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
76
76,77
76
Essa configuração, proposta por Aliverti e colaboradores, é usada para melhorar a precisão na avaliação do volume e definir
anatomicamente as três regiões ou compartimentos toracoabdominais – caixa torácica pulmonar, caixa torácica abdominal e região
abdominal.
Quando o paciente encontra-se na posição supina, são necessários apenas 52 sensores, também colocados nas três regiões
horizontais do complexo toracoabdominal entre as clavículas e a espinha ilíaca anterossuperior, dispostos em sete linhas horizontais.
Ao longo das linhas horizontais, os marcadores são posicionados anteriormente em cinco colunas verticais e há uma coluna
adicional bilateral entre a linha axilar média e a linha axilar posterior (Figura 18). Existe ainda um protocolo alternativo para análise
em posição supina, com um modelo de 45 sensores, consistindo de seis linhas horizontais e sete linhas verticais, com três
marcadores adicionais na região abdominal.
Figura 18 – Modelo de disposição geral dos 52 sensores.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Análise das imagens 3D
É possível medir as mudanças da forma complexa da parede torácica durante a respiração por meio de softwares específicos.
O software OEP – capture é capaz de registrar o movimento dos sensores na superfície toracoabdominal, formando o modelo
para análise (Figura 19).
Figura 19 – Formação do modelo para análise por meio do software OEP – capture.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
A captura das imagens pode ser realizada por tempo indeterminado (Figura 20), permitindo, assim, o registro de um número também
indeterminado de ciclos respiratórios, conforme a necessidade da avaliação a ser realizada.
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Figura 20 – Captura das imagens pelo software OEP – capture.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Após a aquisição das imagens, os cálculos volumétricos são realizados por meio do software Smart Tracker e, finalmente, os
dados são analisados pelo software DIAMOV, em que os ciclos respiratórios podem ser selecionados (Figura 21).
Esse software permite a análise de ciclos respiratórios isolados (breath by breath) ou uma média dos ciclos respiratórios do
período de tempo selecionado.
Figura 21 – Seleção de ciclos respiratórios para análise no software DIAMOV.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Variáveis de volume geradas para análise
Entre as variáveis de volume geradas para análise, são descritas:
 
volume corrente da parede torácica (Vt): volume de ar inspirado e expirado a cada ciclo respiratório. Calculado na POE por
meio da diferença entre o volume inspiratório final e o volume expiratório final da parede torácica;
volume corrente dos compartimentos (Vt rcp, Vt rca e Vt ab): volume isolado de cada compartimento. O somatório do volume
de cada compartimento é igual ao volume da parede torácica. Calculado na POE por meio da diferença entre o volume
inspiratório final e o volume expiratório final de cada compartimento;
porcentagem de contribuição dos compartimentos (Vt rcp%, Vt rca% e Vt ab%): percentual de contribuição de cada
compartimento para o volume da parede torácica;
volume expiratório final da parede torácica (Vee, cw): volume apresentado pela parede torácica ao final da expiração. Reflete o
volume pulmonar expiratório final;
Volume expiratório final de cada compartimento (Vee rcp, Vee rca e Vee ab): volume apresentado por cada compartimento ao
final da expiração. O somatório do volume de cada compartimento é igual ao volume expiratório final da parede torácica;
volume inspiratório final da parede torácica (Vei, cw): volume apresentado pela parede torácica ao final da inspiração. Reflete o
volume pulmonar inspiratório final;
volume inspiratório final de cada compartimento (Vei rcp, Vei rca e Vei ab): volume apresentado por cada compartimento ao final
da inspiração. O somatório do volume de cada compartimento é igual ao volume inspiratório final da parede torácica;
hemivolume: volume isolado de cada dimídio. Todas as variáveis de volume mencionadas anteriormente podem ser analisadas
isoladamente em dimídio direito e esquerdo.
Variáveis de tempo geradas para análise
Entre as variáveis de tempo geradas para análise, são descritas:
 
tempo respiratório total, inspiratório e expiratório (Ttot, Tins e Texp): duração do tempo do ciclo respiratório, sendo apresentado o
tempo total do ciclo, o tempo da fase inspiratória e da fase expiratória;
frequência respiratória: número de ciclos respiratórios por minuto;
volume minuto: produto do volume corrente da parede torácica pela frequência respiratória;
fluxos inspiratório e expiratório: relação entre o volume corrente da parede torácica e os tempos inspiratório e expiratório.
Variáveis de assincronia toracoabdominal geradas para análise
Define-se assincronia como sendo a diferença no tempo de expansão ou retração entre os compartimentos da parede
torácica. Quando essa diferença é tão grande que a movimentação entre os compartimentos passa a ser oposta, ocorre o
movimento paradoxal.
Por meio da utilização de um software de processamento de sinais, como o MATLAB , é possível obter variáveis que são
utilizadas para avaliar o movimento toracoabdominal:
 
ângulo de fase (PhAng): reflete o atraso entre as excursões de dois compartimentos da parede torácica. É medido em graus,
variando de 0º a 180º, sendo que 0º representa sincronia perfeita, e 180º representa movimento paradoxal. Para as curvas
com PhAng maior do que 20º, a direção da curva pode ser identificada e utilizada para verificar qual compartimento inicia o ciclo
respiratório. O sentido horário indica que a caixa torácica precede o abdome, e o sentido anti-horário indica que o abdome
precede a caixa torácica;
relação de fase inspiratória, fase expiratória e fase total (PhRIB, PhREB e PhRTB): a relação de fases inspiratória e expiratória
expressa a porcentagem do tempo do ciclo respiratório no qual os compartimentos da parede torácica e do abdome se movem em
direções diferentes. Dessa forma, 0% representa sincronia perfeita, enquanto 100% indica movimento paradoxal;
função correlação cruzada (FCC): determina a defasagem, em segundos, entre os compartimentos. Portanto, a sincronia
toracoabdominal perfeita representa 0 segundo de defasagem. Quanto maior a FCC, maior o assincronismo entre os
compartimentos da parede torácica.
APLICABILIDADE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Ajustes de parâmetros da ventilação mecânica
O volume da parede torácica depende das características mecânicas regionais tanto dos pulmões quanto da caixa torácica.
Pacientes com doenças pulmonares têm, tipicamente, distribuição desigual desse volume; logo, ajustes precisos dos
parâmetros da VM são cruciais para o sucesso terapêutico.
Aliverti e colaboradores testaram a viabilidade do uso da POE na UTI comparando os volumes medidos através da POE com
medidas obtidas por meio da espirometria e da pneumotacografia em indivíduos normais e pacientes com SDRA. Eles compararam
os dadosdos sujeitos normais, em respiração espontânea, aos de pacientes recebendo ventilação por pressão de suporte (PSV) e
pacientes sob efeito de BNMs recebendo ventilação controlada a pressão (PCV).
®
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69
79
80
Em termos de confiabilidade, os volumes medidos por meio da POE não diferiram significativamente daqueles obtidos por meio da
espirometria e da pneumotacografia. Em termos de distribuição do volume, a contribuição abdominal, quando utilizados baixos
volumes correntes, foi superior nos indivíduos normais em ventilação espontânea quando comparados aos pacientes submetidos ao
modo PSV (63% versus 43%), não havendo diferenças quando comparados aos pacientes ventilados no
modo PCV (63% versus 56%).
Com altos volumes correntes, houve contribuição abdominal nos pacientes em PCV (61%) quando comparados a indivíduos
normais em ventilação espontânea (48%) e pacientes ventilados em PSV (48%), demonstrando que, com o aumento da ventilação,
a contribuição abdominal aumenta no modo PCV e reduz tanto na ventilação espontânea quando no modo PSV.
Este comportamento de distribuição de volume está associado às características mecânicas do sistema respiratório e à atividade
relativa do diafragma e dos músculos inspiratórios da caixa torácica quando analisados os sujeitos normais em ventilação
espontânea, enquanto para pacientes em uso de BNM e ventilados em PCV, apenas as características mecânicas do sistema
estão envolvidas.
Como a PSV é considerada um modo espontâneo de VM, a distribuição do volume depende da quantidade de suporte
ventilatório ofertado.
Confirmando essa hipótese, Aliverti e colaboradores analisaram diferentes níveis de pressão de suporte (5, 10, 15 e 25cmH O),
aplicados em conjunto com um nível constante de pressão expiratória positiva final (PEEP) = 10cmH O em pacientes
com SDRA.
Os dados confirmaram que, quanto maior o esforço muscular respiratório do paciente (pressão de suporte = 5 e 10cmH O), maior a
contribuição do compartimento da caixa torácica e menor a contribuição do compartimento abdominal para o volume corrente.
Logicamente, quanto menor o esforço muscular respiratório do paciente (pressão de suporte = 15 e 25cmH O), menor a
contribuição do compartimento da caixa torácica e maior a contribuição do compartimento abdominal para o volume corrente (Figura
22).
Figura 22 – Contribuição dos compartimentos da parede torácica em diferentes
níveis de PSV.
Fonte: Aliverti e colaboradores (2006).
Os autores sugerem que, em pacientes com SDRA, níveis de pressão de suporte inferiores a 15cmH O aumentam a ação dos
músculos respiratórios da caixa torácica em relação ao diafragma, resultando na distribuição de volume corrente predominantemente
81 2
2
2
2
81
2
no compartimento da caixa torácica. Além disso, observou-se aumento da ação pós-inspiratória dos músculos inspiratórios no início
da expiração. Este padrão de recrutamento de músculos inspiratórios e expiratórios resultou em assincronia
toracoabdominal com níveis de pressão de suporte inferiores a 15cmH O.
Dellacà e colaboradores mediram o volume expiratório final da parede torácica (EEVCW), ciclo a ciclo, por meio da POE, antes,
durante e depois de ajustes de ± 5cmH O na PEEP (PEEP basal = 10cmH O) em oito pacientes em uso de BNM. As variações
no EEVCW foram comparadas com as respectivas variações de volume expiratório final pulmonar (EELV) medidas pela técnica de
diluição de hélio e apresentaram forte associação. Após o aumento da PEEP, o estado de equilíbrio do EEVCW foi alcançado com
aproximadamente 15 ciclos ventilatórios e, após diminuição da PEEP, em 3 a 4 ciclos. Os dados demonstraram que o aumento
lento no EEVCW deve-se principalmente ao compartimento abdominal.
Monitorização da mecânica pulmonar
Em paciente com SDRA, a análise da curva pressão x volume (P x V) é fundamental para adoção de estratégias de
recrutamento alveolar e titulação da PEEP necessária para evitar o colapso alveolar.
Sabendo que o aumento ou a diminuição da pressão intratorácica promove um desvio dos fluidos circulantes (principalmente
sangue) dessa região para as extremidades, pequenas variações na curva P x V podem ocorrer em função apenas do desvio de
sangue da região torácica, e não pela variação de volume de gás.
Sob essa ótica, Chiumello e colaboradores avaliaram a curva P x V de 10 pacientes com SDRA por meio do método de
superseringa. A análise comparativa dos dados apontou diferença na complacência e, consequentemente, na histerese da
curva P x V, com uma diferença média de 100mL, a 20cmH O de pressão, do volume medido pela POE e pelo método de
superseringa. Essa diferença entre o volume medido pela imagem da POE e o volume de ar medido na boca é sugestiva de que
houve expulsão de sangue da região torácica, o que traz alterações significativas na curva P x V.
Detecção de assimetria da expansibilidade torácica
Comumente, os pacientes internados em UTI (estejam eles em VM ou ventilação espontânea) apresentam assimetria na
expansibilidade torácica.
As causas da assimetria são as mais diversas possíveis. Entre elas, destacam-se:
 
acúmulo de secreções em vias aéreas;
derrame pleural;
fraqueza muscular diafragmática;
intubação seletiva;
áreas de atelectasias.
Assim como as causas, os métodos utilizados para detectar essa assimetria também são os mais diversos possíveis, como
inspeção/palpação torácica, ausculta pulmonar, radiografia de tórax, etc. Uma vez que a maior parte dos métodos de detecção é
subjetiva, a assimetria, muitas vezes, não é sequer percebida, gerando impacto importante sobre a mecânica respiratória e/ou sobre
os sinais vitais. Como mencionado previamente, a POE pode realizar o cálculo do hemivolume, trazendo dados precisos e objetivos
para detecção de assimetria na expansibilidade torácica.
Como demonstração da viabilidade do método, Boudarham e colaboradores avaliaram a assimetria torácica em 13 pacientes com
suspeita de fraqueza muscular diafragmática assimétrica (presença de dispneia e elevação de hemicúpula diafragmática na
radiografia de tórax). A POE foi realizada simultaneamente à avaliação da resposta da pressão transdiafragmática à estimulação
magnética unilateral e à estimulação do nervo frênico (para comprovar a fraqueza muscular assimétrica), demonstrando que o lado
afetado contribuiu com menos de 45% do volume gerado durante a inspiração profunda (Figura 23), detectando, precisamente, a
ventilação assimétrica em todos os pacientes com diagnóstico de fraqueza diafragmática unilateral.
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Figura 23 – Contribuição dos lados afetados e não afetados para a geração do volume.
Fonte: Boudarham e colaboradores (2013).
Assincronia
Em pessoas saudáveis, a inspiração ocorre como resultado de uma ação coordenada por músculos da parede torácica. À medida
que o diafragma se achata, o conteúdo abdominal desloca-se para a parede abdominal. Como a caixa torácica compreende a
interligação das caixas torácicas pulmonar e abdominal, a expansão da caixa torácica pulmonar está vinculada à ação dos músculos
inspiratórios intercostais e está submetida à pressão intrapleural. Já a expansão da caixa torácica abdominal está vinculada à ação
diafragmática e submetida à pressão intra-abdominal. Durante a inspiração, as expansões do compartimento abdominal e de ambos
os compartimentos da caixa torácica mantêm uma relação de sincronismo que persiste mesmo durante o esforço.
Em situações patológicas, esse sincronismo é diretamente afetado. Comumente, os pacientes com insuficiência respiratória,
em VM (principalmente durante a fase de desmame), apresentam aumento do esforço respiratório, resultando na presença de
autoPEEP e hiperinsuflação pulmonar dinâmica, havendo achatamento do diafragma e aumento do drive ventilatório.
Nessa situação, a eficácia do diafragma é menor e a expansão da caixa torácica inferior, causada por contração do diafragma,
também é menor. Consequentemente, é possível que haja expansão descoordenada das caixas torácicas pulmonar e abdominal.
Como mencionado anteriormenteno tópico “Variáveis de assincronia toracoabdominal geradas para análise”, a assincronia
pode ser determinada por meio da análise do ângulo de fase (PhAng), que reflete o atraso entre as excursões de dois
compartimentos da parede torácica (lembrando que, quanto maior o ângulo, maior a assincronia).
Aliverti e colaboradores avaliaram pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) sob esforço e detectaram
aumento do PhAng na maior parte da fase inspiratória (Figura 24), demonstrando claramente a presença de assincronia
toracoabdominal em situações patológicas em que há aumento do trabalho respiratório. Situação semelhante também é encontrada
em outros tipos de pacientes, principalmente naqueles que falham no desmame da VM.
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Figura 24 – Assincronia demonstrada pelo aumento de ângulo fase. Círculos pretos indicam
paciente com DPOC e círculos brancos, sujeitos saudáveis.
Fonte: Aliverti e colaboradores (2009).
 
17. Em relação à POE, assinale a alternativa correta.
A) O sistema é capaz de detectar somente pequenos movimentos da parede torácica ocorridos
durante a inspiração.
B) Mede, por meio de imagens, em tempo real, as mudanças do volume total da parede torácica e de
seus diferentes compartimentos.
C) É um método invasivo e requer o uso de dispositivo acoplado ao paciente para que se obtenha o
dado desejado.
D) Possui um procedimento de calibração complexo, que necessita da cooperação do paciente.
Confira aqui a resposta
 
18. A POE realiza o registro dos movimentos da parede torácica por meio de câmeras, permitindo a mensuração do seu
volume através da formação de um modelo tridimensional. Como as câmeras da POE captam as imagens para que o
modelo 3D seja formado?
A) Por meio da captura de imagens em slowmotion (menos de 20 quadros por segundo), permitindo a
captura detalhada dos movimentos da parede torácica.
B) Por meio da emissão de um feixe de luz infravermelha, que é refletido pelos sensores distribuídos
na parede torácica.
C) Por meio do congelamento de imagens e da separação de três compartimentos da parede torácica.
D) Por meio da captura de feixes de luzes estroboscópicas distribuídos ao longo da parede torácica.
Confira aqui a resposta
 
89
ATIVIDADE
19. Na POE, quantos sensores são necessários para captura de imagens e formação do modelo tridimensional quando o
paciente encontra-se na posição supina?
A) 52.
B) 65.
C) 78.
D) 89.
Confira aqui a resposta
 
20. O volume da parede torácica depende das características mecânicas regionais
A) dos pulmões e do diafragma.
B) do diafragma e da caixa torácica.
C) dos pulmões e da caixa torácica.
D) dos pulmões, do diafragma e da caixa torácica.
Confira aqui a resposta
 
21. Quais as causas da assimetria na expansibilidade torácica?
Confira aqui a resposta
 
22. Que variável, gerada por meio dos dados adquiridos pela POE, pode ser utilizada para determinar assimetria de
expansão na parede torácica, como nos casos de derrame pleural, fraqueza de hemicúpula diafragmática e áreas de
atelectasias unilaterais?
A) Volume corrente dos compartimentos.
B) Porcentagem de contribuição dos compartimentos.
C) Hemivolume.
D) Ângulo de fase.
Confira aqui a resposta
 
CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo masculino, 57 anos de idade, está internado com diagnóstico clínico de pneumonia, sendo necessária a
passagem de acesso venoso central para administração de medicamentos. Após o procedimento cirúrgico, o paciente
apresentou dispneia intensa e dor torácica. No exame físico, foi evidenciada redução da expansibilidade torácica,
hipersonoridade à percussão e ausência de som pulmonar no hemitórax esquerdo na ausculta pulmonar.
A partir das informações descritas neste artigo sobre o tópico “Ultrassonografia pulmonar”, responda às questões a seguir.
 
23. Qual o possível diagnóstico desse paciente?
ATIVIDADE
Confira aqui a resposta
 
24. Qual achado na USG pulmonar que caracteriza seu possível diagnóstico?
Confira aqui a resposta
 
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 24 anos, vítima de acidente automobilístico, com histórico de traumatismo torácico, com contusão pulmonar à
direita, respirando sob VM no modo PSV.
A partir das informações descritas neste artigo sobre o tópico “Plestismografia optoeletrônica”, responda à questão a seguir.
 
25. Que dados obtidos pela POE poderiam ser utilizados para monitorização e suporte terapêutico adequado desse
paciente?
Confira aqui a resposta
 
CONCLUSÃO
Muitas das decisões tomadas nas UTIs precisam ocorrer com prontidão. A intervenção, de forma rápida e eficaz, visa à resolução
ou adaptação à agressão fisiopatológica, evitando a ocorrência de agravo maior, ou até mesmo, o óbito do paciente.
O fisioterapeuta especialista em terapia intensiva deve fundamentar todas as suas ações em conhecimentos sistematizados,
incluindo os mais variados métodos de diagnóstico por imagem. Desta forma, cabe a esse profissional entender os mecanismos
básicos da USG e da POE, além de suas respectivas aplicações, direcionando e melhorando sua atuação na UTI.
Agradecimento
 
Agradecemos ao fisioterapeuta, Mestre em Saúde Coletiva, idealizador e diretor do Instituto de Tratamento da Dor (http://www.i
nstitutodetratamentodador.com.br), ministrante de cursos nacionais presenciais e online na área de
Ultrassonografia/Ecografia Cinesiológica Dr. José Bezerra Goes Neto por ceder as imagens referentes ao tópico Avaliação da
musculatura periférica no doente crítico.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
ATIVIDADE
http://www.institutodetratamentodador.com.br/
Resposta: A USG pulmonar é um exame que abrange a avaliação da parede torácica, do espaço pleural, do diafragma e dos
pulmões. A técnica de USG pulmonar é padronizada e de simples realização, tendo o foco de sua análise em artefatos gerados
pela reflexão do ultrassom pelo ar contido nos espaços aéreos, e não nas imagens que expressam as estruturas de forma
anatômica. Para a realização do exame, o paciente deve estar em posição supina. As imagens ultrassonográficas das paredes
anterior e lateral do tórax são obtidas dos hemitórax esquerdo e direito. São examinadas 4 a 6 regiões em cada hemitórax: ápice,
terço médio, base anterior e base posterior. O transdutor é colocado em posição longitudinal e perpendicular aos espaços
intercostais.
Atividade 2
Resposta: As limitações da USG pulmonar são presença de edema de partes moles, enfisema subcutâneo ou obesidade, que
podem reduzir a qualidade das imagens.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: A USG pulmonar avalia a parede torácica, o espaço pleural, o diafragma e os pulmões, e tem o foco de sua análise
nos artefatos gerados pela reflexão do ultrassom.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: A USG pulmonar, realizada à beira do leito, permite a avaliação funcional do sistema respiratório, e estas informações
podem ser superiores a alguns dados mensurados por meio da monitoração invasiva.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: O tempo de atraso entre a geração do sinal de ultrassom e a sua detecção indica a distância do objeto a partir do
transdutor, enquanto a intensidade do sinal de retorno indica a característica acústica do objeto.
Atividade 6
Resposta: A USG pulmonar é extremamente útil para detecção, quantificação e caracterização do líquido pleural durante a fase de
diagnóstico e em associação com procedimentos invasivos. O ultrassom pode detectar derrames com volume de apenas 5mL.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: A USG pulmonar é incapaz de mensurar o tamanho do pneumotórax, revelando apenas sua presença ou ausência. A
incapacidade de mensurar o tamanho do pneumotórax é uma limitação dessa técnica.
Atividade 8
Resposta: C
Comentário: A USG pulmonar permite definir, com precisão, o melhor local para realizar a toracocentese, mesmo de pequenas
efusões, o que pode evitar as complicações decorrentes da punção pleural, como pneumotórax.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Entre as características obrigatórias das linhas B, citam-se surgimento na linha pleural; sãobem-definidas, semelhantes
a um “raio laser”; são hiperecogênicas; longas e se estendem, sem interrupção, até a borda inferior da tela; apagam as linhas A;
deslocam-se juntamente com o deslizamento pulmonar (quando há deslizamento); têm aspecto de “cauda de cometa”, quando um
transdutor setorial curvilíneo é utilizado.
Atividade 10
Resposta: O ultrassom permite definir, com precisão, o melhor local para realizar a toracocentese, mesmo de pequenas efusões, e
medir a profundidade dos órgãos adjacentes, o que auxilia a evitar as complicações decorrentes da punção pleural, como
pneumotórax e lesões de órgãos.
Atividade 11
Resposta: A avaliação da espessura do diafragma na sua zona de aposição, na caixa torácica, tem sido proposta para refletir a
magnitude do esforço desse músculo. Também pode ser uma abordagem informativa para identificação de suposta fraqueza ou
paralisia muscular. A fração de espessamento pode ser calculada por meio da fórmula: espessura no final da inspiração - espessura
no final da expiração dividida pela espessura no final da expiração.
Atividade 12
Resposta: A VM pode levar à atrofia e disfunção diafragmática. A disfunção do diafragma está associada à VM prolongada e à
falha do desmame, tendo relação direta com a fraqueza muscular periférica. Relaciona-se a maior tempo de desmame da VM e de
internação hospitalar.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: A consolidação alveolar é composta de pequenas áreas hipoecoicas, de formato variável, com bordas irregulares,
correspondentes a alvéolos cheios de fluido. No interior da consolidação, podem ser visualizadas uma, algumas ou diversas
opacidades hiperecogênicas, que correspondem a broncogramas aéreos, em virtude da maciça consolidação do parênquima
exsudativo. A consolidação pulmonar é encontrada predominantemente nas regiões pulmonares dependentes e dorsais, podendo
ser facilmente distinguida do fígado ou do baço, uma vez que o diafragma tenha sido identificado.
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: Outras modalidades diagnósticas, como a RNM, a TC e os exames invasivos (eletroneuromiografia e biópsias
neuromusculares) também podem ser utilizadas para estudo das disfunções neuromusculares do doente crítico.
Atividade 15
Resposta: Nas disfunções musculares do doente crítico, ocorre substituição do músculo por tecido fibroso ou gordura, causando
aumento da ecogenicidade, comum nas miopatias, nas doenças neuromusculares de crianças, nas perturbações neurogênicas e na
senescência. Todas essas disfunções predispõem redução da força muscular.
Atividade 16
Resposta: A técnica de avaliação neuromuscular é realizada com o paciente em decúbito dorsal, e o membro que está sendo
avaliado deve estar estendido e relaxado. É utilizado gel à base de água para aquisição da imagem, pois promove o contato
acústico, sem necessidade de pressão sobre a pele. O transdutor pode ser posicionado de forma transversal ou longitudinal ao
ventre muscular estudado.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: A POE mede, por meio de imagens, em tempo real (ciclo a ciclo da respiração), as mudanças do volume total da
parede torácica e de seus diferentes compartimentos. O sistema é capaz de detectar pequenos movimentos da parede torácica
ocorridos durante a respiração, com alta acurácia, por meio do movimento de marcadores reflexivos aderidos à superfície corpórea.
Por meio desses pontos, um modelo geométrico da parede pulmonar foi desenvolvido para descrever a parede pulmonar completa e
seus diferentes compartimentos. A POE é um método não invasivo que não requer uso de qualquer dispositivo acoplado ao
paciente (por exemplo, bocal ou clipe nasal) para que se obtenha o dado desejado. Além disso, não assume qualquer pressuposto
do número de graus de liberdade da parede torácica e possui um procedimento de calibração relativamente simples, sem o uso de
manobras respiratórias que necessitem da cooperação do paciente.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: Para a aquisição dos dados, pequenos marcadores hemisféricos de 5 a 10mm de diâmetro (sensores), cobertos por
material reflexivo à luz, são fixados no tórax por meio de adesivo dupla-face. As câmeras, que operam acima de 100 quadros por
segundo, são sincronizadas com luzes de LED infravermelhas, em que o feixe de luz infravermelha, emitido pelo flash da câmera, é
refletido por cada sensor e captado pelas câmeras.
Atividade 19
Resposta: A
Comentário: Quando o paciente encontra-se na posição supina, são necessários apenas 52 sensores, colocados nas três regiões
horizontais do complexo toracoabdominal entre as clavículas e a espinha ilíaca anterossuperior, dispostos em sete linhas horizontais.
Ao longo das linhas horizontais, os marcadores são posicionados anteriormente em cinco colunas verticais e há uma coluna
adicional bilateral entre a linha axilar média e a linha axilar posterior.
Atividade 20
Resposta: C
Comentário: O volume da parede torácica depende das características mecânicas regionais tanto dos pulmões quanto da caixa
torácica. Os pacientes com doenças pulmonares têm, tipicamente, distribuição desigual desse volume; logo, ajustes precisos dos
parâmetros da VM são cruciais para o sucesso terapêutico.
Atividade 21
Resposta: Entre as causas de expansibilidade torácica citam-se acúmulo de secreções em vias aéreas, derrame pleural, fraqueza
muscular diafragmática, intubação seletiva e áreas de atelectasias.
Atividade 22
Resposta: C
Comentário: O hemivolume possibilita a análise, de forma isolada, de todas as variáveis de volume em cada dimídio, permitindo
análise acurada na assimetria de expansão na parede torácica.
Atividade 23
Resposta: O possível diagnóstico desse paciente é pneumotórax.
Atividade 24
Resposta: O achado na USG pulmonar, que caracteriza o possível diagnóstico do paciente, é ausência do deslizamento pleural.
Para o diagnóstico definitivo, é necessária a visualização de uma área pulmonar normal em contato com uma área com ausência de
deslizamento pleural, chamada de ponto pulmonar.
Atividade 25
Resposta: Como o paciente tem histórico de traumatismo torácico e contusão pulmonar unilateral, inicialmente poderia ser analisada
a assimetria de expansão da parede torácica através do hemivolume. Como a contusão pulmonar repercute com importante distúrbio
na mecânica respiratória, a POE poderia ser utilizada para cálculo da curva P x V. Por fim, a análise compartimental do volume da
parede torácica poderia ser utilizada para ajuste adequado da pressão de suporte e da PEEP.
REFERÊNCIAS
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descompensada. Sci Med. 2010 Abr-Jun;20(2):194-9.
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management of acute respiratory failure in critical care practice. Chest. 2013 Sep;144(3):859-65.
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surgery: a comparison with chest X-ray and auscultation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014 Dec;28(6):1527-32.