Esclerose Múltipla

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Maria Luiza de Oliveira Soares
Turma 01 FITS
Esclerose Múltipla
Definição
➔ Uma doença autoimune, de caráter
desmielinizante, crônica e evolutiva que
atinge a substância branca do sistema
nervoso central (SNC).
➔ Autoimunidade representa o processo de
agressão à bainha de mielina do SNC
por uma resposta inflamatória
(macrófagos, linfócitos T, B e outras
células do sistema imune) exacerbada e
contínua.
➔ O curso clínico ocorre com eventos
recorrentes e períodos de remissão, fato
que determina o padrão sintomatológico
e grau de incapacitação dos pacientes.
Epidemiologia
➔ A forma surto e remissão (EMSR)
representa a maioria dos casos, cerca de
90%, sendo mais frequente em mulheres
e com o tempo pode evoluir para a
forma progressiva secundária (EMPS).
➔ Já a forma progressiva primária (EMPP),
apresenta incidência semelhante em
ambos os sexos e início por volta dos 40
anos, acometendo principalmente tratos
longos, sendo o motor e o cerebelar os
mais degenerados.
➔ Mais comum em mulheres brancas (2:1)
na faixa etária de 35-50 anos.
➔ Depois do trauma, é a segunda maior
causa de incapacidade neurológica em
pessoas jovens.
➔ Existe a possibilidade de haver diferenças
raciais dentre os quadros de esclerose
múltipla. O tipo asiático ou oriental têm
maior comprometimento do nervo
óptico e da medula espinhal, maior
idade de início e menor número de
lesões observadas na ressonância
nuclear magnética.
➔ Também são apontadas diferenças no
grupo de pacientes com início dos
sintomas após 50 anos, chamado de
esclerose múltipla de início tardio. Os
pacientes apresentaram
comprometimento motor mais acentuado
e progressão mais rápida
➔ Predomina em regiões temperadas e
frias. Quanto maior a distância da linha
do equador maior a probabilidade de
acometimento.
Por isso, é evidenciado mais no sul e
sudeste do Brasil.
➔ A EM é a segunda causa de incapacitação
por origem jovem não traumática em
adultos jovens. Por isso, seu manejo em
fases iniciais é essencial
Fatores de Risco
➔ Fatores genéticos associados ao HLA-DR2
e polimorfismo do gene IL-7R
➔ Os fatores de risco mais comuns
englobam fatores ambientais, fatores
genéticos, baixa exposição no sol
(Vitamina D), infecção por vírus
(Epstein- Barr e herpes), tabagismo e
obesidade na adolescência, contato com
solvente orgânico
➔ FATORES QUE PREDISPÕEM À
INFLAMAÇÃO NA EM:
-A ação de alguns fatores como fatores
ambientais de natureza viral, exposição
aos raios UV e menor produção da
vitamina D, interferem indiretamente no
sistema imunológico, contribuindo para o
aparecimento de condições favoráveis
para a ativação da linhagem linfocitária
de função Th1.
Maria Luiza de Oliveira Soares
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Fisiopatologia
➔ Agressão inflamatória autoimune
(geralmente linfócitos T) sobre a bainha
de mielina dos axônios do SNC...
● Lembre-se de que quem sintetiza
mielina no SNC são os oligodendrócitos,
enquanto a síntese de mielina no
sistema nervoso periférico fica a cargo
das células de Schwann!
➔ A perda da mielina envolve perda de
fatores tróficos produzidos por essa
camada protetora, levando à
degeneração axonal permanente (o que
explica porque após alguns anos as
sequelas da EM acabam se tornando
irreversíveis).
➔ A autoimunidade representa o processo
de agressão à bainha de mielina do SNC
por uma resposta inflamatória
exacerbada e contínua.
➔ Por uma autorreação do sistema imune,
gerando processos inflamatórios
recorrentes que alteram o funcionamento
normal da bainha de mielina por perda de
suas partes constituintes, fenômeno
denominado desmielinização.
➔ Assim, há prejuízo na condução dos
impulsos nervosos e são evidenciadas
manifestações clínicas características.
➔ A perda de função durante o surto ocorre
tanto pelo processo inflamatório agudo
quanto pelos efeitos diretos da
desmielinização.
➔ É possível ainda que o processo
inflamatório inicial seja autolimitado e
com resolução do processo agudo exista
recuperação de função durante as fases
de remissão da doença.
➔ Ocorrem áreas localizadas de
desmielinização (placas), com destruição
da oligodendróglia, inflamação
perivascular e alterações químicas nos
constituintes lipídicos e proteicos da
mielina, dentro e ao redor das placas.
➔ Dano axonal é comum, e corpos celulares
neuronais também podem ser
danificados.
➔ Há desenvolvimento de gliose fibrosa nas
placas que são disseminadas pelo sistema
nervoso central, principalmente na
substância branca, em particular nas
colunas laterais e posteriores
(especialmente nas regiões cervicais),
nervos ópticos e áreas periventriculares.
➔ Os tratos no mesencéfalo, ponte e
cerebelo também são afetados.
A substância cinzenta no cérebro e na
medula espinhal pode ser afetada, mas
em extensão muito menor.
➔ Basicamente acontece:
- Os linfócitos T ativados no sangue
periférico e nos gânglios linfáticos vão
ativar linfócitos B e macrófagos, estes
por sua vez, vão atravessar a barreira
hematoencefálica e alcançar o SNC,
gerando focos de inflamação.
- Esses focos de inflamação vão causar
danos na bainha de mielina que por sua
vez, vão prejudicar o isolamento elétrico
diminuindo a velocidade de condução do
sinal elétrico.
- O dano causado na bainha de mielina
pode se auto resolver ou levar a
degeneração neuronal, quando tem a
degeneração neuronal vai ocorrer a
proliferação das células da glia no
local(astrócitos e oligodendrócitos) que
antes era preenchido pelos axônios dos
neurônios, com isso, vão se formar
placas (região de "cicatrizes")
resultando em déficits focais.
- Os linfócitos e macrófagos que fazem a
desmielinização contêm corpos
granulo-gordurosos que são gerados
pela degradação da mielina.
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Formas Clínicas
● Remitente Recorrente:
➔ É a mais comumente encontrada (80%
dos casos), sendo caracterizado por fases
de agressão autoimune espaçadis por
períodos de remissão da doença.
➔ Inicialmente ocorre uma lesão
inflamatória no SNC, súbita e transitória
que pode ser autolimitada,
sem deixar sequelas, com duração um
pouco maior de 24h.
➔ Após a agressão existe o período de
remissão, quando não há dano evidente
até que ocorra um novo surto de maneira
mais agressiva, gerando lesão à bainha
de mielina de forma irreversível.
➔ As lesões geradas nos surtos vão se
acumulando e ocasionando danos mais
graves ao SNC.
➔ Consequentemente, os sintomas
tornam-se mais intensos e cumulativos.
● Primariamente progressiva
➔ A terceira forma corresponde a cerca de
10% dos casos, é a forma primariamente
progressiva.
➔ Neste caso a doença não é uma evolução
da forma remitente recorrente como
vimos anteriormente, pois não há períodos
de surto bem definidos desde o início da
doença. As alterações nessa fase são
sempre progressivas!
➔ É possível que em algum momento da
evolução clínica haja a evidência de
surtos, mas de forma isolada e bem
menos evidente do que nas demais
formas.
● Secundariamente progressiva
➔ A forma secundariamente progressiva é a
evolução da forma remitente recorrente
ocorrendo em até 85% dos casos.
➔ Neste caso, inicialmente existem períodos
bem definidos de surtos e remissões até
que com a progressão da doença as
fases de surtos já não são bem
identificadas clinicamente.
➔ A doença evolui progressivamente com
acúmulo de lesões ao SNC e sequelas
crônicas.
➔ É possível que existam novos surtos
identificados, mas de forma bem menos
intensa do que na fase inicial (remitente
recorrente).
➔ Para fixar: a marca dessa fase é a
evolução da doença de forma
progressiva sem surtos bem definidos
clinicamente, mas sempre com história
prévia da forma remitente recorrente
bem identificada.
➔ PRIMÁRIA PROGRESSIVA: SINTOMAS
COMUNS: medulares (56%), piramidais
(12,1%), cerebelares (12,1%), óptico (9,7%) e
de tronco (9,7%)
➔ SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA:
SINTOMAS COMUNS: ópticos (29,2%),
medulares (24,3%), piramidais (17%),
sensitivos (14,6%).
Quadro Clínico
➔ Os sintomas iniciais mais comuns
compreendem alterações piramidais,
sensitivas e cerebelares, conhecidas como
sinais maiores, e manifestações visuaise
esfincterianas, ditas menores.
➔ Os sinais piramidais englobam fraqueza,
espasticidade, sinais de liberação
piramidal (hiperreflexia, sinal de Babinski,
clônus uni ou bilateral)
➔ As alterações cerebelares podem ser
divididas em comprometimento do
equilíbrio e da coordenação.
➔ Parestesias, como sintoma sensitivo, são
descritas como “formigamento” ou
“adormecimento”, podem estar
acompanhadas de hipoestesia superficial
e profunda em um ou mais membros.
➔ Os principais distúrbios visuais são
diminuição da acuidade visual, diplopia e
escotomas, quase sempre reconhecidos
como embaçamento visual.
➔ O comprometimento esfincteriano
apresenta-se sob a forma de
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incontinência ou retenção urinária e fecal.
Além da alteração esfincteriana,
observa-se também, disfunção sexual
➔ Embora menos comuns, existem outros
sinais e sintomas que podem estar
presentes no início da doença:
- Sintomas paroxísticos, tais como
distonias ou espasmos tônicos, disartria e
ataxia, dores paroxísticas (neuralgia do
trigêmeo e outras) são as queixas iniciais
dos pacientes em pequena porcentagem
dos casos, estimados numa média de 3,8%
a 17%.
- Sintomas raros são as manifestações
psiquiátricas.
-Fadiga, alterações do sono, alterações
cognitivas
- A freqüência de epilepsia varia de 1% a
5% entre os pacientes
● Sensitivo: hiperestesia, dor, parestesia
● Motores: fraqueza, espasticidade,
hiperreflexia
● Visuais: neurite óptica; pode estar
associado com perda/turvação visual, dor
retroorbitária, diplopia
● Genitourinárias: incontinência, urgência,
polaciúria, disfunção sexual
● Psiquiátricos: depressão e perda cognitiva
➔ O Fenômeno de Uhtho� é caracterizado
pela piora da condição nervosa
relacionada à elevação da temperatura
corporal, por exemplo, por febre ou
exposição ao calor ambiental.
O paciente torna-se intolerante a
elevação de temperaturas cursando com
desencadeamento de sintomas
exacerbação de sintomas preexistentes.
➔ Outra manifestação é o sinal de
Lhermitte que é a sensação de choque
iniciada das costas com irradiação para
região lombar e membros inferiores após
a flexão forçada ou passiva do pescoço.
➔ É essencial perguntar ao paciente se o
mesmo teve essa sensação, pois nem
sempre é intensa suficiente para
apresentar fáscies de dor, então é preciso
que seja feita a referência de forma clara.
➔ Lesões sugestivas de EM são
encontradas em regiões periventriculares
no corpo caloso, no centro semioval, em
estruturas profundas da substância branca
e nos núcleos da base
Diagnóstico
➔ É baseado em Critérios e escalas:
● CRITÉRIOS DE SCHUMACHER:
➔ Critérios a partir de observações clínicas
que servirão de padrão para as demais
classificações, dando uniformidade aos
conceitos de recidiva, duração e
intervalo entre os sintomas, localização
de lesões distintas na substância branca
do SNC com disseminação no tempo e
espaço.
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● Critérios de Mc Donald
➔ Para isso é necessário exame de
ressonância magnética do
encéfalo que demonstrará lesões
características de
desmielinização como explicadas
nos tópicos de exames de
imagem;
➔ Devem ser realizados exames
laboratoriais que auxiliam na
exclusão de outros diagnósticos
como (exames de anti-HIV e
VDRL e dosagem sérica de
vitamina B12);
➔ O exame do líquor também é
exigido para afastar outras
doenças em caso de dúvida
diagnóstica.
➔ Por fim, é utilizado o Potencial
Evocado Visual se existirem
dúvidas diagnósticas.
● CRITÉRIOS NEDA:
A medida NEDA-4 (nenhuma evidência de
atividade da doença) é uma forma
abrangente de avaliar a atividade da EM
com base nos quatro parâmetros
considerados fundamentais: surto, lesões
de ressonância magnética, atrofia
cerebral e progressão da incapacidade.
● A Escala Expandida do Estado de
Incapacidade de Kurtzke é um método
para quantificar o grau de incapacidade
na esclerose múltipla. A escala classifica a
incapacidade em oito sistemas funcionais
e permite aos neurologistas determinar
uma pontuação a cada um deles.
● RM:
➔ A ressonância magnética é o exame
indicado para auxiliar na confirmação
diagnóstica da EM e pode apresentar
padrões diversificados de lesões na
substância branca.
➔ As lesões de inflamação aguda mais
conhecidas são as lesões ovaladas
(ovóides) ou dedos de Dawson, que são
áreas arredondadas, esbranquiçadas, que
variam de milímetros a centímetros, que
podem ser localizadas ou difusas no SNC.
➔ As lesões crônicas que surgem após a
desmielinização da bainha de mielina são
lesões escurecidas (hipodensas),
denominadas de black holes, que surgem
onde células da glia substituíram a bainha
de mielina destruída.
●Dados complementares:
(1) RNM = envolvimento da substância branca
(geralmente periventricular, bilateral e
simétrico, além de ser típico o acometimento
UNILATERAL do nervo óptico, bem como a
presença de “placas” póstero-laterais da
medula espinhal); -> Acometimento de
SUBSTÂNCIA BRANCA
(2) exame de potenciais evocados = pesquisa
de condução neuronal alterada em regiões
cujo acometimento pela EM é típico, porém
não há relato de sintomas (ex.: potenciais
evocados no campo visual evidenciam
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alterações não antes percebidas pelo
paciente);
(3) punção lombar = o líquor mostra bandas
oligoclonais de IgG, porém esse achado não
é sensível e tampouco específico (indica
apenas a ocorrência de produção intratecal
de anticorpos,
o que pode ser observado nas infecções do
SNC). A grande utilidade da punção lombar é,
portanto, o diagnóstico diferencial com
outras condições,
Diagnóstico Diferencial
● VARIANTES
➔ Encefalomielite aguda disseminada
(ADEM)
- A ADEM ocorre após infecção
viral ou bacteriana ou após uma
vacinação.
- Os vírus identificados como
responsáveis pela ADEM foram: os
vírus da família do herpes, do
sarampo, da caxumba, do HIV,
da hepatite, da dengue, do
enterovírus, entre outros:
bactérias Chlamydia, Legionella,
Borrelia burgdorferi, Listeria e
vacinas da hepatite B, sarampo,
caxumba, pólio, tétano etc.
- São raros os casos em que há
conversão da ADEM para EM.
- Seu diagnóstico se caracteriza por
um sintoma único de gravidade
variável com a evidência do
quadro febril ou vacinal
precedendo de 1 a 4 semanas a
instalação dos sintomas.
➔ Neuromielite Óptica (NMO)
-A NMO acomete somente a medula
espinhal e o nervo óptico.
Para seu diagnóstico, é necessária a
presença de lesões na medula espinhal
com extensão maior que 3 corpos
vertebrais, assim como uma ampla
extensão transversal associada a NO,
com a ressonância magnética do encéfalo
normal.
Uma característica da doença recorrente é
não apresentar progressão entre as
recidivas, elas ocorrem de forma súbita e
com somatória da incapacidade.
➔ Mielopatia Aguda Transversa :
Doença inflamatória que não tem
evolução para EM. Apresenta evolução
monofásica, que nem sempre tem
sequelas graves.
➔ Doença de Marbug: doença monofásica,
com intensa desmielinização com
acentuada infiltração de macrófagos,
amplas áreas de desaparecimento de
mielina, edema e lesão axonal.
➔ Doença de Balo: fenômeno isolado ou
que pode proceder o desenvolvimento da
EM. Apresenta lamelas concêntricas de
substância branca e desmielinização
alternadas por lamelas de substância
branca mielinizada ou em remielinização
(sinal da casca de cebola)
● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➔ Doenças desmielinizantes com padrão
de evolução monofásico: encefalomielite
aguda disseminada, mielite transversa
aguda e neurite óptica.
➔ Doenças sistêmicas: vasculites, lúpus
eritematoso sistêmico, doença de
Sjöegren, doença de Behçet e sarcoidose.
➔ Síndromes infecciosas, como sífilis,
doença de Lyme, SIDA, mielopatia pelo
HTLV-I.
➔ Síndromes paraneoplásicas, quando os
sintomas neurológicos precedem o
aparecimento da neoplasia, apresentando
anticorpos antineuronais (anticélula de
Purkinje), anti-Yo na síndrome cerebelar
subaguda.
➔ Mielinólise pontina e extrapontina,
leucodistrofias (adrenoleucodistrofia),
mielopatia pós-radiação.
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Tratamento
● Surto:
-Pulsoterapia com Metilprednisolona EV 500mg a
1g por 3 a 5 dias;
-Dexametasona VO 16 mg/dia por 5 dias;
-Plasmaferese ou Imunoglobulina EV 400
mg/kg/dia por 5 dias
● Tratamento modificador da doença:
Impede que os surtos aconteçam e haja acúmulo
de incapacidade
Drogas modificadoras da doença
Avaliar: adaptação da medicação, progressão da
doença e incapacidade funcional
- Interferon A e B - menor potência
- Acetato de glatinamer - menor potência
- Natalizumabe
- Fingolimode
Se o paciente apresentar 1 surto, apenas tratar se
houver alto risco de contraversão
Sempre diferenciar um surto de uma progressão
da doença