APG 18 - SOI III -FAMÍLIA QUE CHIA

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APG 18 – Família que chia 
 
Objetivos: 
 Descrever a etiologia, epidemiologia e 
fisiopatologia da asma. 
 Explicar as manifestações clínicas, diagnóstico 
e tratamento da asma. (Evidenciar a 
farmacodinâmica). 
 Elucidar a etiologia, epidemiologia e 
fisiopatologia da DPOC. 
 Descrever as manifestações clínicas, 
diagnóstico e tratamento da DPOC. (Evidenciar 
a farmacodinâmica). 
 Diferenciar a fisiopatologia da asma e da 
DPOC. 
 
ASMA 
 
Etiologia e epidemiologia 
A asma é uma doença pulmonar inflamatória 
crônica, caracterizada pela obstrução variável ao 
fluxo aéreo e hiperresponsividade das vias aéreas 
inferiores. A doença cursa com episódios 
recorrentes de exacerbações, caracterizados pelo 
aumento progressivo de sintomas como dispneia, 
tosse, sibilos e opressão torácica, com diminuição 
da função pulmonar. A asma é uma síndrome 
clínica de etiologia desconhecida, caracterizada por 
três componentes distintos: 
(1) episódios recorrentes de obstrução das vias 
aéreas, que regridem espontaneamente ou como 
resultado do tratamento; 
(2) resposta broncoconstritora exagerada a 
estímulos que têm pouco ou nenhum efeito nos 
indivíduos não asmáticos, um fenômeno conhecido 
como hiper-responsividade das vias aéreas; e 
(3) inflamação das vias aéreas, definida por uma 
variedade de critérios. 
A asma é um transtorno extremamente comum, que 
afeta meninos mais comumente que meninas e, 
após a puberdade, mulheres com uma frequência 
discretamente maior que os homens. A prevalência 
mundial de asma aumentou mais de 45% desde 
1970. Os maiores aumentos na prevalência da asma 
 
ocorreram em países que recentemente adotaram 
um estilo de vida “industrializado”. De acordo com 
o último levantamento do DATASUS existem 
cerca de 20 milhões de brasileiros asmáticos. 
Fatores de risco: 
 Predisposição genética: esse é o principal fator de 
risco para o desenvolvimento de asma, em que a 
produção de uma resposta mediada pela 
imunoglobulina E (IgE) a alergênios comuns. IgE 
é o anticorpo envolvido na manifestação de reações 
alérgicas e inflamações. 
- Histórico familiar de asma, alergias, exposição 
pré-natal a fumaça de cigarro e poluição, bem como 
múltiplas predisposições genéticas que 
potencialmente podem se sobrepor. 
- A gravidade dos casos de asma é afetada pela 
genética, idade de manifestação, exposição à 
poluição, atopia, grau de exposição a gatilhos, 
gatilhos ambientais, como o fumo e ácaros da 
poeira, e refluxo gastresofágico ou infecções 
respiratórias. 
 Fatores de risco ambientais: no ambiente 
doméstico, a exposição aos ácaros em casas mal 
ventiladas e aquecidas foi associada com a 
sensibilização alergênica. Para além disso, a 
exposição a animais domésticos, como gatos e 
cachorros, também foi associada à sensibilização. 
Há também, exposição aos poluentes do ar, como 
dióxido de enxofre, partículas do diesel e oxônio, 
todos presentes em áreas urbanas e industriais. 
Também podemos apontar o tabagismo passivo e a 
exposição ocupacional. Como fatores ambientais. 
Fatores desencadeantes: 
Infecções respiratórias (principalmente virais). 
Exposição a alérgenos ambientais, como poeira 
doméstica, pólen, mofo, descamação ou secreções 
de animais (baratas, ácaros, etc.). 
Exposição a alérgenos ou produtos químicos e 
outros irritantes ocupacionais e ambientais, como 
fumaça de tabaco, ozônio, óxido sulfúrico e outros 
poluentes. 
Mudanças climáticas, sobretudo a exposição ao 
frio. 
Exercício, Emoções, Refluxo gastresofágico. 
Ingestão de aditivos alimentares contidos em 
corantes e conservantes. 
Fármacos como AAS, anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs), β-bloqueadores (inclusive 
soluções oftalmológicas), IECAs. 
Fatores endócrinos, como menstruação, gravidez e 
doenças da tireoide. 
Fisiopatologia 
A principal característica da asma é a inflamação 
dos brônquios, presente mesmo naqueles 
oligossintomáticos ou assintomáticos. 
 A mucosa brônquica inflamada gera hiper-
reatividade a diversos estímulos, que podem variar 
entre cada indivíduo. 
 A inflamação das vias respiratórias irá aumentar 
a hiperresponsividade e diminuir o fluxo aéreo. 
 SENSIBILIZAÇÃO 
 Os alérgenos são inalados e têm contato com as 
células dendríticas do epitélio brônquico. 
 Estas reconhecem, processam e apresentam 
fragmentos dos alérgenos aos linfócitos T 
auxiliares. 
 Os linfócitos T, por sua vez, passam a produzir 
citocinas em resposta, causando proliferação de 
linfócitos Th2 que produzem citocinas 
responsáveis pelo início e manutenção do processo 
inflamatório. Como a IL-4 que tem papel 
importante no aumento da produção de anticorpos 
IgE específicos ao alérgeno. E as células Th2 
estimulam a produção de IgE, pelos linfócitos B, 
além de estimular produção de mastócitos e 
aumentar meia-vida de eosinófilos. 
 Os anticorpos produzidos alcançam a circulação 
e se ligam aos receptores de alta afinidade nos 
mastócitos. 
Vários mediadores inflamatórios são liberados 
pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, triptase 
e prostaglandinas). 
Pelos macrófagos (fator de necrose tumoral – TNF-
alfa, IL-6, óxido nítrico). 
Pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de 
crescimento de colônia de granulócitos). 
Pelos eosinófilos (proteína básica principal, ECP, 
EPO, mediadores lipídicos e citocinas). 
Pelos neutrófilos (elastase). 
E pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadores 
lipídicos, óxido nítrico). 
Através de seus mediadores as células causam 
lesões e alterações na integridade epitelial, 
anormalidades no controle neural autonômico 
(substância P, neurocinina A) e no tônus da via 
aérea, alterações na permeabilidade vascular, 
hipersecreção de muco, mudanças na função 
mucociliar e aumento da reatividade do músculo 
liso da via aérea. Esses mediadores podem ainda 
atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e 
ruptura. 
Como conseqüência, células epiteliais e 
miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, 
proliferam e iniciam o depósito intersticial de 
colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o 
que explica o aparente espessamento da membrana 
basal e as lesões irreversíveis que podem ocorrer 
em alguns pacientes com asma. Outras alterações, 
incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, 
elevação no número de células caliciformes, 
aumento das glândulas submucosas e alteração no 
depósito e degradação dos componentes da matriz 
extracelular, são constituintes do remodelamento 
que interfere na arquitetura da via aérea, levando à 
irreversibilidade de obstrução que se observa em 
alguns pacientes 
 FASE IMEDIATA 
 Sempre que o indivíduo entrar em contato com o 
alérgeno que estimulou esse processo, este 
alérgeno irá se ligar aos IgE nos mastócitos. 
 Os mastócitos, então, vão liberar mediadores e 
abrir a junção entre as células do epitélio, 
promovendo a entrada do alérgeno na mucosa e a 
produção de mais mastócitos e eosinófilos, que 
também liberarão mediadores nesse momento. 
 Esses mediadores promovem o broncoespasmo, 
aumento da permeabilidade vascular, produção de 
muco e recrutamento de células do sangue: isso por 
via direta e por reflexos neuronais – pois a lesão 
epitelial causa desnudamento do epitélio, expondo 
nervos sensoriais aferentes – caracterizada pela 
obstrução de vias aéreas, principalmente pela 
contração da musculatura lisa. 
 FASE TARDIA 
 Ocorre após horas do contato com o alérgeno, tem 
início com a chegada de leucócitos, com liberação 
de mediadores produzidos pelos próprios 
leucócitos, pelo endotélio e pelas células epiteliais. 
 É caracterizada pela hiper-sensibilidade 
brônquica e pela inflamação eosinofílica. 
 
A e B, Comparação de uma via aérea normal e uma 
via aérea envolvida por asma. A via aérea asmática 
é marcada pelo acúmulo de muco na luz brônquica 
seguida por um aumento no número de célulascalciformes secretoras de muco na mucosa e na 
hipertrofia das glândulas submucosas, inflamação 
crônica intensa devido ao recrutamento de 
 
 
 
 
 
 
eosinófilos, macrófagos e outras células 
inflamatórias, espessamento da membrana basal e 
hipertrofia e hiperplasia das células musculares 
lisas. C, Alérgenos inalados (antígenos) provocam 
a resposta dominada por TH2, favorecendo a 
produção de IgE e o recrutamento de eosinófilos. 
D, Na reexposição ao antígeno (Ag), a reação 
imediata é desencadeada pelo cruzamento induzido 
pelo Ag da IgE ligado aos receptores Fc nos 
mastócitos. Essas células liberam mediadores pré-
formados que induzem os broncospasmos 
diretamente ou através de neurônios, aumentam a 
permeabilidade vascular, a produção de muco e o 
recrutamento de leucócitos. E, Os leucócitos 
recrutados neste local de reação (neutrófilos, 
eosinófilos e basófilos; linfócitos e monócitos) 
liberam mediadores adicionais que iniciam a fase 
tardia da asma. Vários fatores liberados dos 
eosinófilos (p. ex., principal proteína básica, 
proteína catiônica eosinofílica) também causam 
danos ao epitélio. 
Tipos de asma 
ASMA ATÓPICA 
 Tipo de asma mais comum. 
 É um exemplo clássico de reação 
hipersensibilidade mediada por lgE (tipo I). 
 Geralmente começa da infância e é desencadeada 
por alérgenos ambientais (poeira, pólen, alimentos, 
cofatores ambientais pró-inflamatórios, infecções 
respiratórias virais). 
 História familiar positiva para asma é comum. 
 A asma atópica também pode ser diagnosticada 
com base nos níveis totais elevados de lgE sérica 
ou na evidência de sensibilização ao alérgeno por 
testes de radioalergossorventes séricos 
(denominados RAST), que detectam a presença de 
anticorpos IgE específicos para um alérgeno 
individual. 
ASMA NÃO ATÓPICA 
 Não apresentam evidências de sensibilização a 
alérgenos, e os resultados dos testes cutâneos 
geralmente são negativos. 
 As infecções por vírus (p. ex., rinovírus, vírus 
parainfluenza e etc), poluentes inalados do ar 
(fumaça, dióxido de enxofre, ozônio e dióxido de 
nitrogênio) são desencadeadores. 
 Os ataques podem ser desencadeados por eventos 
aparentemente inócuos, como exposição ao frio e 
até mesmo exercícios. 
 A história familiar positiva para asma é menos 
comum nesses pacientes. 
ASMA INDUZIDA POR FÁRMACOS 
 Vários agentes farmacológicos provocam asma. 
 Quando ocorre queda prostaglandina E2 que inibe 
as enzimas que geram os mediadores pró 
inflamatórios como leucotrienos B4, C4, D4 e E4, 
pode existir a induzida por fármacos asma. 
ASMA OCUPACIONAL 
 Pode ser desencadeada por vapores (resinas 
epóxi, plásticos), poeiras orgânicas e químicas 
(madeira, algodão, platina), gases (tolueno) e 
outros compostos químicos. 
 São necessárias apenas quantidades mínimas 
desses compostos químicos para induzir a crise, 
que geralmente ocorre após exposição repetida. 
 Os mecanismos subjacentes variam conforme o 
estímulo e incluem reações de tipo I, liberação 
direta de substâncias broncoconstritoras e respostas 
de hipersensibilidade de origem desconhecida. 
 REMODELAMENTO(PACIENTES 
CRÔNICOS) 
 Processos inflamatórios repetitivos levam a 
mudanças estruturais na parede brônquica. 
 Hipertrofia de musculatura lisa brônquica e de 
glândulas produtoras de muco. 
 Aumento da vascularização. 
 Deposição de colágeno subepitelial (fibrose): 
Característico de ativação de macrófago por via 
alternativa [produção de fatores de crescimento 
como TGF-β, TGF-α e fator de crescimento de 
fibroblastos (FGF)]. 
CÉLULAS E MEDIADORES DA PATOLOGIA 
 Linfócitos T: liberação de padrões específicos de 
citocinas, que resultam no recrutamento e na 
sobrevivência dos eosinófilos e na manutenção de 
determinada quantidade de mastócitos nas vias 
respiratórias. 
 Mastócitos: importantes na iniciação das repostas 
broncoconstritoras agudas, essas células liberam 
vários mediadores broncoconstritores, inclusive 
histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos 
cisteinílicos, mas também várias citocinas, 
quimiocinas, fatores de crescimento e 
neurotrofinas. 
 Eosinófilos: a infiltração por eosinófilos é uma 
marca característica da inflamação das vias 
respiratórias; a inalação de alergênios provoca 
aumento acentuado dos eosinófilos ativados nas 
vias respiratórias na fase tardia da reação. 
 Citocinas: várias citocinas regulam a inflamação 
crônica da asma; as citocinas TH2 como IL-4, IL-5 
e IL-13 participam da inflamação alérgica, 
enquanto as citocinas próinflamatórias como o 
TNF- e a IL-1 amplificam a resposta inflamatória e 
desempenham papel importante nas formas mais 
graves da doença. 
 Quimiocinas: as quimiocinas são responsáveis 
por atrair as células inflamatórias provenientes da 
circulação brônquica para as vias respiratórias. 
 Estresse oxidativo: na asma, o estresse oxidativo 
está aumentado porque células as inflamatórias 
ativadas como os macrófagos e os eosinófilos 
produzem espécies reativas do oxigênio. Quanto 
mais aumentado, mais está relacionado com a 
gravidade da doença, pode amplificar a resposta 
inflamatória e pode reduzir a reatividade aos 
corticoides. 
 Óxido nítrico: níveis altos de NO podem 
contribuir para a vasodilatação brônquica 
observada na asma. 
EFEITOS DA INFLAMAÇÃO 
 A resposta inflamatória crônica produz vários 
efeitos nas células-alvo das vias respiratórias e 
causam as alterações fisiopatológicas 
características associadas à asma. 
- EPITÉLIO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS 
 A perda de sua função de barreira para permitir a 
penetração dos alergênios; perda de enzimas que 
decompõem os mediadores inflamatórios, perda de 
um fator relaxante (fator relaxante derivado do 
epitélio) e a exposição dos nervos sensoriais, que 
pode desencadear efeitos neurais reflexos nas vias 
respiratórias aumentando a frequência respiratória. 
- MUSCULATURA LISA DAS VIAS 
RESPIRATÓRIAS 
 Os mediadores inflamatórios podem modular os 
canais iônicos que ajudam a regular o potencial de 
membrana em repouso das células musculares lisas 
das vias respiratórias e, dessa forma, alterar o grau 
de excitabilidade dessas células. 
 Nas vias respiratórias dos pacientes asmáticos, 
também há hipertrofia e hiperplasia características 
da musculatura lisa, que provavelmente resultam 
de estimulação das células musculares lisas por 
vários fatores de crescimento. 
- RESPOSTAS VASCULARES 
 O fluxo sanguíneo aumentado das vias 
respiratórias pode facilitar a remoção dos 
mediadores inflamatórios acumulados e pode ser 
importante na patogenia da asma induzida por 
esforço. 
- HIPERSECREÇÃO DE MUCO 
 A secreção aumentada de muco contribui para a 
formação dos tampões de muco viscoso que 
obstruem as vias respiratórias dos pacientes 
asmáticos, principalmente nos casos fatais. 
- EFEITOS NEURAIS 
 As vias colinérgicas, em razão da liberação de 
acetilcolina que atua nos receptores muscarínicos, 
causam broncoconstrição e podem ser ativadas 
reflexamente na asma. 
 Os mediadores inflamatórios podem ativar os 
nervos sensoriais e provocar broncoconstrição 
colinérgica reflexa ou liberação de neuropeptídios 
inflamatórios. 
 Os produtos da inflamação também podem 
sensibilizar as terminações dos nervos sensoriais 
do epitélio das vias respiratórias, de modo que os 
nervos ficam hiperalgésicos. 
Manifestações clínicas 
 As crises de asma podem ocorrer 
espontaneamente ou em resposta a vários gatilhos, 
infecções respiratórias, estresse emocional ou 
mudanças climáticas. 
 Os sintomas de asma pioram durante a noite, o 
que confere à condição a denominação de asma 
noturna. 
 Tríade clássica: dispneia + tosse + sibilância 
 Os principais sintomas são: 
 Dispneia e aperto/opressão no tórax. (A 
dispneia pode ser descrita como falta de ar 
ou dificuldade de encher o pulmão. Ao 
examefísico, achados de obstrução grave 
do fluxo aéreo como taquipneia, 
taquicardia, fase expiratória prolongada e 
má movimentação do ar podem estar 
presentes. Além disso, sinais de esforço 
respiratórios também são comuns) 
 Sibilância. (Descritos como chiado, são 
ouvidos mais comumente na expiração) 
 Tosse (Pode ser seca ou produzir 
expectoração com aparência de muco e de 
coloração clara ou amarelo-pálida, pela 
presença de eosinófilos) 
 Taquipneia e taquicardia. 
 Pulso paradoxal. 
 Hipoxemia e Hipercapnia e acidose 
respiratória. 
 A maior diminuição da função respiratória ocorre 
aproximadamente às 4 h, período em que os níveis 
de cortisol estão baixos, os níveis de melatonina 
estão altos e a atividade dos eosinófilos é maior. 
- CRISE LEVE: pode produzir sensação de aperto 
no tórax, um ligeiro aumento na frequência 
respiratória com expiração prolongada e leve 
sibilação. A respiração sibilante pode ser 
acompanhada de tosse. 
- CRISES MAIS GRAVES: são acompanhadas 
pelo uso dos músculos acessórios, hipoforese do 
murmúrio vesicular devido ao aprisionamento de ar 
e aos sibilos intensos. Durante uma crise 
prolongada, o ar fica aprisionado por trás das vias 
respiratórias ocluídas e estreitadas, provocando a 
hiperinflação dos pulmões. 
 As manifestações de crise diferem de uma pessoa 
para outra, e entre elas muitas pessoas ficam livres 
de sintomas. 
 Após a crise asmática há desaparecimento 
gradual dos sinais e sintomas, podendo persistir por 
algum tempo estertores finos e sibilos esparsos pelo 
tórax. 
Diagnóstico 
ANAMNESE: queixas dos sintomas comuns e 
também é importante a história familiar do paciente 
(quase sempre +). 
EXAME FÍSICO 
 Inspeção: observar se existe dispneia, taquipneia, 
o uso dos músculos acessórios e etc. 
 Palpação: frêmito toracovocal normal ou 
diminuído 
 Percussão: normal ou hipersonoridade. 
 Ausculta: murmúrio vesicular diminuído, 
expiração prolongada (paciente demora, faz força 
para expirar), sibilos bilaterais. 
ESPIROMETRIA 
 A espirometria fornece um meio para medir a 
capacidade vital forçada, volume expiratório final 
em 1s, pico de fluxo expiratório, volume corrente, 
capacidade de reserva expiratória e capacidade de 
reserva inspiratória. 
 A espirometria tem como objetivos: 
 Avalia capacidade/função pulmonar. 
 Diagnóstico da doença respiratória suspeitada. 
 Observação do grau de seriedade do distúrbio 
(leve, moderado, grave). 
 O exame: 
 Simples e rápido (+/- 15min), feito em 
consultório. 
 O médico coloca uma presilha de borracha no 
nariz do paciente e pede para que respire apenas 
pela boca. 
 O paciente sopra no aparelho de forma forçada 
(inspiração forçada + expiração forçada). 
 Adultos: demoram em torno de 08 segundos 
para expirar todo o ar. NORMAL. 
 Crianças: demoram em torno de 03 segundos 
para expirar todo o ar. NORMAL. 
Após essa 1° etapa, pode-se fazer a prova 
broncodilatadora para diagnóstico diferencial. 
 Paciente com DPOC não altera muito sua 
respiração com a dilatação dos brônquios. 
 Já os asmáticos têm evidente melhora. 
No indivíduo asmático, a espirometria simples 
confirma a redução do fluxo ventilatório com 
redução do VEF1. Outro fator importante é 
demonstrar a sua reversibilidade: pode haver 
aumento maior ou igual a 12% do VEF1 após 
inalação de beta2-agonista de ação curta. Por fim, 
a espirometria avaliará a gravidade da limitação do 
fluxo aéreo, a porcentagem do valor de VEF1 em 
comparação com o valor normal previsto e, no caso 
de pacientes com VEF1 normais, é possível 
identificar um padrão restritivo que explique a 
dispneia relatada. 
 Pode então ser calculada a razão VEF1/CVF e a 
redução do valor dessa razão indicará a obstrução 
do fluxo. 
VEF1>70% = Obstrução leve 
59%<VEF1<69% = Obstrução moderada 
VEF1<50% = Obstrução severa 
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 
O teste de broncoprovocação pode ser usado para 
identificar ou excluir hiperresponsividade das vias 
aéreas em pacientes com apresentações atípicas, 
como uma espirometria basal normal, sem 
variabilidade na limitação do fluxo aéreo ou 
sintomas isolados de asma, especialmente tosse. 
Nesse teste a broncoconstrição é incentivada a 
partir de estímulos provocativos como metacolina 
inalada, manitol inalado ou até mesmo exercício 
físico. Asmáticos são mais sensíveis – hiper-
responsivos – a esses estímulos. Todavia, um teste 
positivo, que evidencie hiperresponsividade 
brônquica, não é totalmente específico para asma 
- ÓXIDO NÍTRICO EXALADO 
 Hoje, o teste do NO exalado é usado como exame 
não invasivo para avaliar a inflamação eosinofílica 
das vias respiratórias.  Em geral, os níveis altos 
dos pacientes asmáticos são reduzidos pelos 
CORTICOIDES INALATÓRIOS e, deste modo, o 
teste pode ser usado para avaliar a adesão ao 
tratamento. 
EXAMES DE IMAGEM E OUTROS 
 As radiografias de tórax geralmente são normais, 
mas podem mostrar hiperinsuflação pulmonar nos 
casos mais graves. Durante as exacerbações, pode 
haver indícios de pneumotórax. 
Hemograma: Níveis de IgE totais podem estar 
aumentados. 
Teste de alergias: Testes cutâneos positivos para 
alérgenos comuns. 
O diagnóstico da asma possui três pilares: a história 
clínica sugestiva, a demonstração de alteração 
funcional de padrão asmático e a exclusão de outros 
diagnósticos. 1. A história de sintomas 
intermitentes, episódicos, no padrão discutido 
anteriormente com a sibilância característica da 
asma observada no exame físico apontam 
fortemente o diagnóstico da asma. 2. A 
espirometria que demonstre não apenas a obstrução 
ao fluxo aéreo expiratório, mas também a sua 
melhora importante após administração de 
broncodilatador. 3. Diagnósticos diferenciais 
excluídos, como: rinite, sinusite, bronquite, DPOC, 
ICC, cardiomiopatias, etc 
Tratamento 
 Não-farmacológico: redução da exposição a 
fatores desencadeantes, treinamento de técnica 
inalatória e explicação dos sinais de alerta 
(piora dos sintomas e/ou aumento do uso de 
B2CA). 
 Farmacológico: 
Beta-2-agonistas de curta ação (B2CA): fármacos 
de escolha para a reversão do broncoespasmo em 
crises asmáticas; estimulam a musculatura lisa 
brônquica promovendo a broncodilatação de início 
imediato. Ex: Salbutamol (Por inalação produz 
broncodilatação significativa em 15 minutos e o 
efeito persiste por 3 a 4 horas) 
Beta-2-agonistas de longa ação (B2LA): agonistas 
dos receptores beta-2 adrenérgicos, cujo efeito 
broncodilatador persiste por até 12 horas; deve ser 
prescrito com cuidado, pois alguns estudos 
demonstraram riscos de aumento de gravidade das 
crises em pacientes tratados B2LA, especialmente 
aqueles sem corticoterapia inalatória associada. 
Ex: salmeterol (Muitos pacientes com asma 
persistente moderada ou grave têm se beneficiado 
do uso de salmeterol juntamente com um corticoide 
inalatório,o salmeterol é geralmente bem tolerado, 
porém, tende a aumentar a frequência cardíaca e a 
concentração plasmática de potássio através de 
seus efeitos sobre os receptores ẞ2 
extrapulmonares.) e Formoterol (É um agonista ẞ2 
seletivo de ação prolongada. Ocorre 
broncodilatação significativa poucos minutos após 
inalação de dose terapêutica e pode persistir por até 
12 horas. É um fármaco altamente lipofílico. Por 
isso, possui maior vantagem, em condições como a 
asma noturna, sobre os demais agonistas ẞ2 
seletivos, pois sua difusão entre a bicamada lipídica 
da membrana plasmática estimula os receptores ẞ2 
de maneira prolongada.) 
Corticosteroides inalatórios (CI): anti-
inflamatórios mais eficazes para o tratamento da 
asma crônica sintomática. 
Corticosteroides sistêmicos: frequentemente 
necessários em pacientes com asma grave. Mais 
utilizados são a prednisona e a prednisolona 
amenizam a potência de uma inflamação em nosso 
corpo, que, caso exacerba os seus limites,pode ser 
extremamente prejudicial para o organismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E, como consequência desses efeitos, temos a ação 
imunossupressora causada pelo GC. Dessa forma, 
os GC diminuem a liberação de citocinas 
(interleucinas e fatores de necrose tumoral) e de 
metabólitos do ácido araquidônico/AA (como 
prostaglandinas e leucotrienos) e aumenta a síntese 
de proteínas anti-inflamatórias. Isso tudo corrobora 
na inibição ou retardamento de etapas do processo 
inflamatório, como: redução da permeabilidade do 
endotélio capilar (reduzindo formação de edemas); 
e a inibição da marginalização e migração de 
leucócitos (reduzindo o processo de cicatrização 
por deposição de fibrina e proliferação de 
fibroblastos) 
 
 
 
 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
 A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é 
uma limitação do fluxo aéreo das vias aéreas 
inferiores, não reversível. 
 Provocada por uma resposta inflamatória a 
toxinas inalatórias, principalmente a fumaça de 
cigarro, no entanto diversas outras toxinas também 
podem desencadear esse processo. 
 O processo inflamatório crônico pode provocar 
alterações nos brônquios (bronquite crônica), 
bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima 
pulmonar (enfisema pulmonar). 
Epidemiologia 
De acordo com a Organização Mundial de 
Saúde, 210 milhões de pessoas no mundo tem 
DPOC e a estimativa é de que a doença se torne a 
terceira principal causa de morte por volta do ano 
de 2020 
No brasil, estima-se que haja DPOC em 12% da 
população acima de 40 anos, ou seja, 5.500.000 
indivíduos. Morbidade: A DPOC, em 2003, foi a 
quinta maior causa de internamento no sistema 
público de saúde do Brasil, em maiores de 40 anos, 
com 196.698 internações e gasto aproximado de 72 
milhões de reais. Mortalidade: No Brasil vem 
ocorrendo um aumento do número de óbitos por 
DPOC nos últimos 20 anos, em ambos os sexos, 
tendo a taxa de mortalidade passado de 7,88 em 
cada 100.000 habitantes na década de 1980, para 
19,04 em cada 100.000 habitantes na década de 
1990, com um crescimento de 340%. A DPOC nos 
últimos anos vem ocupando da 4ª à 7ª posição entre 
as principais causas de morte no Brasil. 
Fatores de risco 
 Tabagismo: a causa mais comum de tendo sido 
evidenciado pelo fato de que 80 a 85% das pessoas 
com DPOC têm histórico de fumar. 
 Deficiência hereditária na α1-antitripsina: AAT é 
uma enzima antiprotease que protege o pulmão de 
lesões (ex: protege da ação da elastase). 
 Asma e hiper-responsividade das vias 
respiratórias: gera atuação do sistema imune, 
podendo, de forma crônica, levar à acometimento 
por DPOC. 
 Repetidas infecções no trato respiratório: de 
forma crônica pode levar ao acometimento por 
bronquite crônica. 
 Alta exposição aos gases poluentes ambientais: 
gerando: 
 Hipertrofia das glândulas secretoras de muco. 
 Irritantes causam inflamação com aporte de 
linfócitos CD8+, macrófagos e neutrófilos. 
 Além disso, a DPOC tem uma relação 
comprovada com atividades laborais específicas, 
como exposição nas indústrias de borracha, 
plásticos, couro, têxtil, moagem de grãos, produtos 
alimentícios, etc. 
PATOGÊNESE 
 O termo doença pulmonar obstrutiva crônica 
engloba dois tipos de doença obstrutiva das vias 
respiratórias: 
 Enfisema, com alargamento dos espaços aéreos 
e destruição de tecido pulmonar. 
 Bronquite obstrutiva crônica, com aumento da 
produção de muco, obstrução das vias 
respiratórias menores e tosse crônica. 
 
ENFISEMA BRONQUITE 
Obstrução funcional Obstrução física 
Perda da elasticidade Acúmulo de muco 
Afeta alvéolos Afeta brônquios 
 
Enfisema 
O enfisema se caracteriza pela perda da 
elasticidade pulmonar (elastina) e aumento 
anormal dos alvéolos distais aos bronquíolos 
terminais, com destruição das paredes alveolares e 
dos leitos capilares. 
 Ocorre dilatação anormal e permanente das vias 
aéreas distais aos bronquíolos terminais, 
acompanhada por destruição de suas paredes na 
ausência de fibrose significativa. 
Com base nos segmentos das unidades respiratórias 
envolvidas, o enfisema é classificado em quatro 
tipos principais: (1) centroacinar, (2) pan-acinar, 
(3) parasseptal e (4) irregular. Destes, apenas os 
dois primeiros causam uma obstrução clinicamente 
significativa do fluxo aéreo. O enfisema 
centroacinar é a forma mais comum, constituindo 
mais de 95% dos casos clinicamente significativos. 
 Centroacinar: dilatação que afeta inicialmente 
os bronquíolos respiratórios. 
 Panacinar: com distensão inicial do alvéolo e 
ducto alveolar. 
 Duas das causas reconhecidas de enfisema são: 
 Tabagismo, que incita a lesão pulmonar. 
 Deficiência herdada de α1-antitripsina (AAT), 
uma enzima antiprotease que protege o pulmão 
de lesões. 
 
 
TABAGISMO 
 A exposição a substâncias tóxicas, como a 
fumaça do tabaco e poluentes inalados, induz 
inflamação ativa com acúmulo de neutrófilos, 
macrófagos e linfócitos no pulmão. 
 Ocorre o movimento de células inflamatórias nos 
pulmões, resultando no aumento da liberação de 
elastase e outras proteases, que degradam a 
elastina. 
 O cigarro diminui a produção de alfa1-
antitripsina, enzima que degrada proteases (protege 
o tecido pulmonar). 
 Nos casos em que o fumante desenvolve DPOC, 
a produção e liberação antiprotease pode ser 
inadequada para neutralizar o excesso de produção 
de protease, de tal maneira que o processo de 
destruição do tecido elástico permanece sem 
controle. 
DEFICIÊNCIA DE AAT 
 É o segundo problema genético mais grave que 
afeta os pulmões e é o resultado de uma mutação 
do gene ATT no locus genético. 
 ATT é um inibidor de protease que ajuda a 
proteger o pulmão de enzimas proteases, como a 
elastase de neutrófilos, que danifica o tecido 
pulmonar saudável e também auxilia na eliminação 
de bactérias durante uma disfunção respiratória 
aguda. 
Fisiopatologia 
A exposição inalatória provoca uma resposta 
inflamatória nas vias respiratórias e nos alvéolos. O 
processo é mediado pelo aumento da atividade da 
protease, liberadas pelos neutrófilos e outras 
células inflamatórias, e pela diminuição da 
atividade da anti-protease. As proteases 
pulmonares provocam a lise da elastina e do tecido 
conjuntivo no processo normal de reparação 
tecidual. A atividade dessas proteases costuma ser 
balanceada por antiproteases, como alfa-1 
antitripsina. Esse desbalanço entre as proteases e as 
antiproteases é o principal mecanismo do 
componente enfisematoso da doença uma vez que 
causa hiperinsuflação e dificuldade de expiração. A 
inflamação causa estreitamento e obstrução das 
vias respiratórias, além de hipersecreção de muco, 
espasmo brônquico, fibrose peribrônquica e 
destruição das pequenas vias respiratórias. Isso 
normalmente costuma ocorrer devido à exposição 
crônica à substâncias inalatórias irritantes 
(tabagismo sendo a causa mais comum), que 
induzem a uma reação inflamatória crônica nas 
pequenas vias aéreas, com presença de linfócitos 
CD8+, macrófagos e neutrófilos. Essa inflamação 
crônica resulta na proliferação das células caliciais 
e hipertrofia das glândulas submucosas, causando 
assim hipersecretividade de muco e estreitamento 
das pequenas vias aéreas. A maior resistência das 
vias respiratórias aumenta o trabalho de respiração. 
A hiperinsuflação pulmonar, embora diminua a 
resistência das vias respiratórias, também aumenta 
o esforço respiratório. A força expiratória depende 
em grande parte da elasticidade pulmonar, que está 
diminuída na DPOC. Trata-se do fenômeno do 
aprisionamento de ar que promove um aumento do 
volume residual, da capacidade residual funcional 
e da capacidade pulmonar total. Esse 
aprisionamento ocorre por causa da degradação da 
elastina alveolar por proteases, como foi dito 
anteriormente. A elastina é um componente 
responsável por resistirà insuflação, auxiliando o 
esforço expiratório, algo semelhante ao que 
observamos em uma bola inflável, em que o 
componente elástico resiste à distensão e busca 
retornar ao seu estado de repouso. 
CONSEQUÊNCIAS DO EFISEMA 
A perda da elastina provoca diminuição da 
capacidade de retração elástica do pulmão. 
 Dificuldade de empurrar o ar para fora da caixa 
torácica. 
 Maior dificuldade de expirar do que de inspirar 
(pois a complacência pulmonar, isto é, a 
capacidade do pulmão de se expandir e se 
encher de ar está alta). 
 Expiração ativa (uso ativo dos músculos 
acessórios da expiração). 
ALTERAÇÕES NA FUNÇÃO PULMONAR 
 Oxigenação diminuída: taquipneia, dispneia ao 
exercício. 
 Hiperdistensão e hiperinsuflação pulmonar: tórax 
em forma de barril. 
 Uso da musculatura acessória: expiração 
prolongada e ruidosa. 
 Hipóxia crônica: baqueteamento dos dedos. 
 Hipoventilação: expansão torácica diminuída. 
 Colapso bronquiolar: creptações e sibilos à 
inspiração. 
PORQUE A FUNÇÃO RESPIRATÓRIA FICA 
COMPROMETIDA? 
 São nos alvéolos que ocorrem a troca gasosa, 
devido ao seu contato com a corrente sanguínea e 
muitos outros fatores. 
 Quando os alvéolos estão preservados, em que o 
epitélio respiratório e o capilar sanguíneo está 
próximo, isso favorece a passagem de O2 e CO2 
por diferença de pressão, logo esse processo é 
funcional. 
 No caso de enfisema, os sacos alveolares ficam 
destruídos e dilatados, não conseguindo mais 
realizar troca gasosa. 
O enfisema avançado produz pulmões volumosos, 
muitas vezes sobrepostos ao coração e ocultando-
o, quando a parede torácica anterior é removida. 
Em geral, os dois terços superiores dos pulmões são 
afetados com maior severidade. Grandes vesículas 
ou bolhas apicais são mais características do 
enfisema irregular secundário à cicatrização e do 
enfisema acinar distal. Grandes alvéolos podem ser 
vistos facilmente na superfície de corte do pulmão 
fixado. Microscopicamente, os alvéolos 
anormalmente grandes são separados por septos 
delgados, com fibrose centroacinar apenas focal. 
Ocorre uma perda da fixação dos alvéolos à parede 
externa das pequenas vias aéreas. Os poros de 
Kohn são tão grandes que os septos parecem estar 
flutuando ou sofrem protrusão cegamente para os 
espaços alveolares com uma extremidade em forma 
de baqueta. A vasoconstrição prolongada leva a 
alterações da hipertensão arterial pulmonar. 
Conforme as paredes alveolares são destruídas, 
ocorre uma redução da área do leito capilar. Na 
doença avançada, existem espaços aéreos anormais 
ainda maiores e possivelmente vesículas ou bolhas, 
que muitas vezes deformam e comprimem os 
bronquíolos respiratórios e a vasculatura do 
pulmão 
DIAGNÓSTICO 
 Raio-x: o pulmão fica altamente aumentado de 
tamanho, diminuindo até mesmo a proporção do 
tamanho do coração (como se estivesse espremido. 
E em perfil é possível perceber o tórax em tonel e 
aumento do espaço retroesternal. 
 
 Espirometria: 
A limitação permanente ao fluxo aéreo é definida 
quando esta relação é definida quando esta relação 
é < que 70% após o uso de bronco dilatador. Essa 
limitação permanente é essencial para o 
diagnóstico de DPOC. Uma outra alternativa de 
índice para avaliar limitação do fluxo aéreo é a 
relação FEV1/FEV6. Nessa relação, o que é 
avaliado é a relação entre o fluxo expiratório após 
1 segundo e 6 segundos, respectivamente. 
Bronquite 
 A bronquite crônica representa uma obstrução das 
pequenas e grandes vias respiratórias. 
 Caracterizada pela grande produção de muco na 
árvore brônquica, suficiente para causar 
expectoração excessiva. Associada a uma 
hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e 
nos brônquios. 
  Bronquite aguda: é comum após infecções 
respiratórias por influenza, por exemplo, devido à 
uma inflamação de curta duração dos brônquios, 
cujo principal sintoma é a tosse. 
 Bronquite crônica: é caracterizada pela tosse 
produtiva com duração de mais de 3 meses nos 
últimos dois anos, ou seja, é um diagnóstico 
clínico. Vale ressaltar que mesmo após cessar o 
tabagismo, o paciente pode apresentar este quadro. 
Fisiopatologia 
 Hipersecreção de muco: presença de fumaças 
tóxicas estimula o aumento da quantidade de 
glândulas mucosas e de células caliciformes do 
epitélio respiratório que reveste os brônquios 
levando à produção de muco espesso. 
 Cílios: os cílios do epitélio respiratório também 
ficam prejudicados, e assim a função de “varrer” o 
muco para liberar as vias aéreas se torna deficiente. 
 Inflamação: as substâncias inaladas que levam à 
bronquite crônica causam danos celulares, 
provocando respostas inflamatórias agudas e 
crônicas envolvendo neutrófilos, linfócitos e 
macrófagos. A inflamação de longa duração é 
acompanhada de fibrose envolvendo as vias aéreas 
e também pode acarretar a obstrução crônica das 
vias aéreas. 
 A DPOC também é uma das principais causas de 
cor pulmonale, que significa disfunção do 
ventrículo direito consequente a um distúrbio 
pulmonar que causa aumento da pós-carga do 
ventrículo direito. Isso ocorre pela hipóxia crônica, 
pois as arteríolas pulmonares sofrem hipertrofia da 
sua camada de músculos lisos, resultando em 
vasoconstricção e aumento da resistência da 
circulação pulmonar, levando, por fim, à 
Hipertensão Arterial Pulmonar. Na radiografia, na 
presença de Cor pulmonale, podem ser visíveis 
achados de hipertensão pulmonar e insuficiência do 
ventrículo direito, com hilo pulmomar congesto, 
artéria pulmonar proeminente e dilatação do 
ventrículo direito. 
MORFOLOGIA 
- HISTOPATOLOGIA 
 Hipertrofia e hiperplasia das glândulas 
submucosas secretoras de muco associadas a um 
aumento de células caliciformes da mucosa 
presente principalmente nas vias aéreas proximais; 
 Redução do lúmen das vias aéreas distais devido 
ao espessamento da parede brônquica por edema e 
fibrose; 
 Presença de linfócitos TCD8+, macrófagos e 
neutrófilos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 O sintoma primordial da bronquite crônica é a 
tosse persistente com produção de escarro. 
 Depois de muitos anos da doença, aparecem os 
sintomas de dispneia ao esforço e outros sintomas 
da DPOC, como hipercapnia, hipoxemia e cianose 
leve. 
 Em longo prazo, a maioria dos pacientes 
desenvolve cor pulmonale com insuficiência 
cardíaca direita. 
DIAGNÓSTICO 
 Raio-x: pode evidenciar volumes pulmonares 
aumentados + diafragmas relativamente rebaixados 
+ hiperinsuflação. Artérias pulmonares 
proeminentes: comuns e são associadas com 
hipertensão pulmonar e outros. 
 Provas de função pulmonar: mostrando 
alterações, com limitações na respiração. 
 Avalilação gasométrica e do ph: A avaliação da 
oxigenação pode ser feita, inicialmente, de maneira 
nãoinvasiva pela oximetria de pulso. Se for 
identificada uma saturação periférica de oxigênio 
(SpO2) igual ou inferior a 90%, está indicada a 
realização de gasometria arterial para avaliação da 
PaO2 e da PaCO2. A oximetria deve ser repetida 
periodicamente e sempre que houver 
exacerbaçãohipoxemia, também pode ocorrer 
desequilíbrio ventilação/perfusão. 
Existem dois estereótipos dos pacientes com 
DPOC: 
• Pink Puffers: Corresponde aos pacientes 
enfisematosos. São magros, apresentam pletora e 
tórax em tonel. A dispneia é tipo expiratória e a 
ausculta pulmonar revela diminuição dos 
murmúrios vesiculares. 
• Blue Bloaters: Corresponde aos pacientes com 
bronquite. Apresentam hipoxemia grave (cianose) 
associada ao cor pulmonale, que leva a 
insuficiência ventricular direita e edema. A 
ausculta pulmonar é rica em ruídos adventícios. 
Diagnóstico diferencial: asma brônquica, 
bronquiolite, bronquiectasias, tuberculose, ICC. 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento da GOLD (da “Iniciativa Global 
Pela Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) 
classifica os pacientes es estágios que vãode 1 a 4. 
É realizado a partir do resultado espirométrico, a 
GOLD recomenda realização de espirometria anual 
para guiar a terapia dos pacientes de acordo com a 
evolução da doença. O sistema GOLD classifica os 
pacientes em grupos A, B, C e D a depender de 
quão sintomático o paciente é e da quantidade de 
exacerbações da doença que ele apresentou no 
último ano. 
 
 
Tratamento 
A infecção respiratória é a principal causa de 
exacerbação da DPOC. Nos casos de infecção 
respiratória, observa-se mudança do padrão de 
secreção do paciente e piora na dispneia. Os 
agentes etiológicos mais comuns são: Haemophilus 
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella 
catarrhalis e os vírus respiratórios. Deve-se 
suspeitar de tromboembolismo pulmonar quando 
ocorrer a exacerbação da DPOC sem causa 
evidente ou que não responda à terapêutica 
instituída para infecções respiratórias. A suspeita 
de pneumotórax deve ser levantada quando 
paciente apresenta deterioração grave e rápida, o 
que pode ocorrer como resultado da ruptura de uma 
grande bolha. É recomendado iniciar a terapêutica 
broncodilatadora inalatória em episódios de 
exacerbação aguda com o uso associado do 
brometo de ipratrópio a um β-2 de ação curta (como 
salbutamol ou fenoterol). Os corticoides reduzem a 
taxa de falha terapêutica e o tempo de permanência 
hospitalar. A medicação mais recomendada é a 
prednisona via oral 40 mg∕dia ou metilprednisolona 
0,5 mg∕kg∕dia por 05 dias a 14 dias. 
Tratamento com oxigênio em alto 
fluxo: comprovadamente aumenta a sobrevida 
(com uso de pelo menos 15 h/dia). Quantidade de 
oxigênio deve ser suficiente para manter PaO2 > 60 
ou saturação > 90%. Se o paciente preenche os 
critérios em repouso, prescrever O2 também 
durante exercício e sono (em geral, adicionando 1 
L/min). Existem três sistemas de oxigenoterapia 
que são os cilindros, os concentradores e o oxigênio 
líquido. Em geral, são administrados por óculos 
nasal (mais confortável do que os cateteres 
nasofaríngeos), com fluxos baixos (em geral até 5 
L/min) e sem a necessidade de umidificação. 
A vacinação também é importante, a anti-
influenza, a pneumocócica polissácarídica e 
conjugada e a VPP23 para pacientes com 
VEF1<40% e com menos de 65 anos. 
DPOC estável tratamento: 
Os broncodilatadores são a base do tratamento 
sintomático das doenças pulmonares obstrutivas. A 
via de administração preferencial é inalatória. 
• B2-Agonista: atuam aumentando a ação do 
sistema simpático nas vias aéreas, abrindo os 
canais de potássio e aumentando o AMP cíclico. Os 
B2-agonistas de longa duração são mais eficazes 
(formoterol e salmeterol) em controlar os sintomas 
de pacientes fora dos períodos de exacerbações. 
• Anticolinérgicos: O brometo de ipaprópio é um 
antagonista específico dos receptores 
muscarínicos. O pico de ação é entre 30-90 minutos 
e o efeito dura entre 4 a 6 horas. 
 • Xantinas: Tendo a aminofilina e teofilina como 
principais fármacos, são consideradas a última 
opção de terapia broncodilatadora. Seu efeito 
broncodilatador é inferior as outras drogas, além de 
causar efeitos adversos como náuseas, tremores e 
arritmias. 
• Os corticoides inalatórios são recomendados em 
pacientes com VEF1 < 50% e que tenham tido 
exacerbação no ano anterior e que necessitou do 
uso de antibiótico ou corticoide oral. Porém, a 
associação dessas drogas com beta-agonistas de 
ação prolongada, mostra redução da mortalidade, 
das exacerbações e melhora a qualidade de vida 
desses pacientes. 
• Tratamento de cor pulmonale: diuréticos quando 
há edema. Flebotomia na exacerbação em caso de 
hematócrito superior a 55%, embora seja 
discutível. Vasodilatadores (p. ex., bloqueadores 
do cálcio) não são eficazes e podem até piorar a 
hipoxemia. Digoxina em caso de disfunção 
ventricular esquerda ou arritmias 
supraventriculares associadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principais diferenças 
 
 
 
Enquanto a asma se diferencia da bronquite crônica 
e do enfisema pela presença de broncospasmo 
reversível, alguns pacientes com asma típica 
também desenvolvem um componente irreversível. 
Inversamente, alguns pacientes com DPOC típica 
apresentam um componente reversível. É comum 
rotular esses pacientes na prática clínica como 
portadores de DPOC/asma.