DOENÇAS CIRÚRGICAS DO INTESTINO

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Geovana Sanches, TXXIV 
DOENÇAS CIRÚRGICAS DOS INTESTINOS 
 
ANATOMIA DO CÓLON 
 O cólon é anatomicamente dividido em: 
cólon ascendente (espaço retroperitoneal), cólon 
trasverso (espaço intraperitoneal), cólon 
descendente (espaço retroperitoneal), cólon 
sigmoide (livre na cavidade) e reto (espaço 
pélvico). O cólon ascendente abriga conteúdo 
líquido, enquanto o cólon descendente abriga 
conteúdo sólido. 
Vascularização 
 
• A artéria mesentérica superior passa por 
cima do duodeno; 
• As veias e os linfonodos acompanham o 
trajeto arterial 
• A artéria retal vasculariza o reto. 
o Artéria retal superior: ramo da 
artéria mesentérica inferior 
o Artéria retal média: ramo da artéria 
hipogástrica 
o Artéria retal inferior: ramo da 
pudenda 
Drenagem venosa 
 
• A veia cava inferior passa por trás do 
fígado, mas não se relaciona com a 
circulação portal 
 
• A veia mesentérica inferior desemboca na 
esplênica 
Hábito intestinal adequado 
 Um hábito intestinal adequado diminui 
constipação, diverticulose e câncer de cólon. 
• Fermentação de proteínas (putrefação) 
• Fenóis, indóis e aminas (potencialmente 
tóxicos) 
• Ácidos graxos de cadeia curta 
• Ânios (acetato, propionato e butirato) 
• Reciclagem da ureia (bactérias são ricas em 
uréase) 
• Absorção: 1000 a 1500 mL de líquido no 
ceco, 100 a 150 mL líquido nas fezes 
 
ADENOCARCINOMA DE CÓLON E RETO 
 Os adenocarcinomas de cólon e reto são os 
tumores mais frequentes no país (INCA, 1015), 
sendo que cerca de 90% dos casos ocorrem em 
pacientes com mais de 50 anos. 
 
Característica 
Formas hereditárias 
• Mutação específica em todas as células do 
indivíduo 
• Polipose adenomatosa familiar 
o 100% de risco de aparecimento de 
câncer 
• Câncer colorretal não relacionado a 
pólipos 
Formas esporádicas 
• Mutações limitadas ao tumor 
• Esporádica, sem história familiar 
• Estima-se que o tumor demore cerca de 6 
meses para crescer em um quarto da luz do 
cólon 
• Forma mais comum de câncer colorretal 
• Maior acometimento de pacientes entre 
60 e 80 anos 
• Cólon esquerdo: mais obstrutivos, 
constipação progressiva (parede mais 
espessa e menor diâmetro) 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Cólon direito: anemia, melena (aumento 
da incidência) 
Formas familiares 
• Risco aumentado caso ocorra antes dos 50 
anos 
o Adiantar 5 anos de exames 
profilático, com início de 
colonocopia e endoscopia aos 45 
anos 
• Familiar do primeiro grau com o tumor 
• Número de membros da família 
acometidos (até 2x a população geral) 
Genética do câncer colorretal 
• Progressão do pólipo adenomatoso 
benigno para carcinoma invasivo 
Vias moleculares e genéticas 
• Genes de supressão tumoral (produzem 
proteínas que inibem a formação do tumor 
e regulam atividade mitótica) 
• Genes de reparo do não pareamento do 
DNA (“genes guardiões) 
• Proto-oncogenes 
o RAS cromossomo 12: sua mutação 
estimula o crescimento celular 
• Mutações específicas do gene APC (da 
polipose adenomatose coli) 
 
Síndrome de câncer hereditário: Síndrome de 
Peutz-Jeghens 
• Doença autossômica dominante 
• Lesões pigmentadas na pele 
• Pólipos hamartomatosos no TGI 
• Risco aumentado de cânceres 
 
Patogênese 
• Sequência adenoma à carcinoma 
• Pólipo adenomatoso: adenoma tubular 
maior que 3 cm tem 35% de chances de se 
tornar um câncer 
• Adenoma viloso: maior que 2 cm possui 
50% de chance de virar um câncer 
 
 
Classificação dos pólipos benignos 
Os pólipos colorretais podem ser 
pediculados ou sésseis (base larga). Caso sejam 
adenomatosos, devem ser considerados como 
precurssores de câncer. 
Adenoma tubular (65 a 80%) 
 
Adenoma viloso (5 a 10%) 
 
• Longas hastes, semelhantes a dedos 
• Risco extremo para o desenvolvimento de 
câncer 
Adenoma tubuloviloso (15 a 25%) 
 
Pólipos com câncer 
• Nível 0: in situ 
• Nível 1: invade a muscular da mucosa 
(limitado a cabeça do pólipo) 
• Nível 2: invade o colo do pólipo 
• Nível 3: invade a haste do pólipo 
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• Nível 4: invade a submucosa do intestino 
 
 
Localização do câncer colorretal 
• Cólon direito (30%) 
• Cólon transverso (10%) 
• Cólon esquerdo (15%) 
• Cólon sigmoide (25%) 
• Reto (20%) 
Tratamento operatório 
• Ressecção do cólon 
• Vascularização e planejamento operatório 
• Ressecção com critérios oncológicos 
• Local onde deve ser feito as ligaduras 
Colectomias 
• Retiram em torno de 10 cm de cólon 
• Baseiam-se na vascularização 
à Classificação 
• Parcial (segmentar) 
o Direita (ceco + transverso) 
o Transversa (ascendente + 
descendente) 
o Esquerda (sutura-se o transverso 
no reto) 
• Subtotal: 2 ou mais segmentos 
• Total: todo o intestino grosso, menos o 
reto (realizado em processos 
inflamatórios, polipose difusa) 
o Proctocolectomia total: ileostomia 
definitiva 
o Retocolectomia abdomonino-
perineal 
§ Anastomose colorretal 
(imediata ou retardada) 
§ Continência mantida: 4 a 6 
cm de mucosa retal 
§ Com abaixamento 
retrorretal do cólon 
(Duhamel Haddad; 
Megacólon congênito ou 
chagásico) 
o Colo reta: fechamento na reflexão 
peritoneal 
 
à Indicações 
• Tumores benignos e malignos 
• Polipose familiar 
• Processos inflamatórios 
• RCUI, Tbc, DDC, Cronh 
• Ferimentos 
• Distúrbios mecânicos (volvo, invaginações) 
• Megacólon (transverso reto anastomose) 
• Lesões isquêmicas 
Ressecções 
• Ressecção anterior do retossigmoide 
(sigmoide + reto proximal) 
• Ressecção abdominoperineal (sigmoide, 
reto e ânus) 
o Neoplasias do reto ou que o 
invadem 
o Adenomatose múltipla e 
degeneração maligna 
(proctocolectomia total e 
ileostomia definitiva) 
o Retocolite ulcerativa e Chron 
(formas graves – colostomia 
terminal definitiva) 
• Opções atuais: radio e quimioterapia 
Operação de Hartmann 
• Fechamento colo retal na reflexão 
peritoneal e preserva o reto e canal anal 
para reconstrução 
• Colostomia proximal 
• As colostomias são divididas em 
temporárias e definitivas. 
• Há colostomia terminal (coloca a boca do 
colo direto na parede abdominal). Tem 
também a colostomia em alça. 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
Anastomose coloanal 
• Preservação do mecanismo esfincteriano 
(continência) 
o Se possível, acima da linha pectínea 
que é o limite da anastomose (se o 
tumor invadir a linha não tem 
como) 
• A anastomose se colo baixa aso limitadas 
pela continência 
• Estomias de “proteção” 
• Continência mantida: 4 a 6 cm mucosa 
retal 
• Anastomoses abaixo de 3 cm da borda 
anal: incontinência (anastomoses 
mecânicas) 
o Anastomoses mecânicas (apenas 
anastomoses abaixo do anoderma, 
preservando o mecanismo 
esfincteriano) 
o “Grampeadores”: circular (cólon 
33mm) ou linear cortante 
• Bolsa (pouch) ileal em J 
• Reconstrução: colectomia total e 
anastomose ileoanal 
Estadiamento patológico de Dukes 
 
Ressecção tumoral 
• R0: ressecção tumoral completa, margens 
negativas 
• R1: ressecção incompleta, comprome-
timento microscópico da margem 
• R2: ressecção incompleta, tumor residual 
macroscópico não ressecável 
Classificação TNM 
 
• T1: mucosa 
• T2: muscular 
• T3: até serosa 
• T4: invadiu toda a parede do cólon e 
começa a atingir órgãos adjacentes 
Câncer retal 
 O câncer retal é comum e grave, de forma 
que é necessário instituir estratégias de 
rastreamento (existem lesões precursoras e o 
crescimento é lento). Dentre os exames 
disponíveis para o rastreio estão a pesquisa de 
sangue oculto nas fezes e os exames 
endoscópicos. 
Sintomas 
 O sangramento é o sintoma mais comum, 
mas também pode ocorrer cuco, tenesmo, 
alteração do hábito intestinal. 
Tratamento 
O tratamento é realizado previamente com 
quimioterapia e radioterapia para diminuição do 
tumor. 
Dificuldades especificas (continência anal) 
• Proximidade com esfíncteres anais 
• Determinar extensão da invasão e 
disseminação linfonodal 
• Desafio 
o Tumores nos 3 a 5 cm distais do 
reto 
o Proximidade de órgãos adjacentes 
Opções possíveis 
• Excisão local trasanal para tumores 
pequenose superficiais 
• Ressecção abdominoperineal com 
colostomia definitiva (Miles) 
• Ressecção anterior baixa com 
anastomoses mecânicas baixas 
• Ressecção abdominoperineal, preservação 
esfincteriana e anastomose coloanal 
• Reconstruções com bolsas em J em 
algumas situações 
 
INTESTINO DELGADO: DIVERTÍCULO DE MECKEL 
 O divertículo de Meckel é a anomalia 
congênita mais frequente do intestino delgado 
(2% da população). 
• Borda antimesentérica do íleo 
• Fechamento incompleto do ducto ônfalo-
mesentérico (vitelínico) 
• Células do ducto são pluripotenciais 
o Mucosa gástrica (50%) 
o Mucosa pancreática (5%) 
o Mucosa colônica 
• Maioria achado incidental 
• Pode haver sangramento ou obstrução 
intestinal (principalmente em crianças) 
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• Tratamento operatório: ressecção 
(mesmo achado incidental em adultos) 
 
 
DISTÚRBIOS ANAIS BENIGNOS 
Hemorroidas 
• Internas: acima da linha denteada 
o Sangramento indolor, vermelho-
vivo ou prolapso associado à 
defecação 
o Classificadas conforme a extensão 
do prolapso 
• Externas: abaixo da linha denteada 
o Vazamento mucoso e fecal, prurido 
o Dor geralmente não está associada 
a hemorróidas não complicadas 
Exame físico 
• Inspeção durante o esforço, exame retal 
digital e anuscopia 
• Avaliar fatores de risco para câncer do 
cólon 
Classificação da doença hemorroidária 
 
 
• Grau 1: hemorroida interna, que não saem 
para fora do ânus 
• Grau 2: podem sair para fora do ânus, mas 
voltam para dentro sozinhas 
• Grau 3: saem para fora do ânus e devem 
ser cuidadosamente empurradas para 
voltar para dentro 
• Grau 4: saem para fora do ânus e não 
voltam para dentro, provocando dor 
intensa 
Graduação e tratamento das hemorroidas 
internas 
 
 
O tratamento pode ser não operatório e 
por procedimentos ambulatoriais. Ele é de 
urgência quando ocorre trombose hemorroidária 
aguda. O tratamento operatório se dá por 
hemorroidectomias clássicas com grampeador 
(PPH), podendo ser realizado pela técnica de 
Milligan e Morgan ou pela técnica de Ferguson. 
Fissuras anais 
Fissura anal é uma úlcera linear na metade 
inferior do canal anal, geralmente na comissura 
posterior na linha média. Dentre os achados 
associados característicos estão a hemorroida 
sentinela ou plicoma externamente, e a papila 
anal hipertrófica internamente. 
 
Quadro clínico 
• Dor e ligeiro sangramento após evacuação 
• Dor intensa 
• Exame digital e proctoscópico podem ser 
protelados 
Patogênese provável 
 Hipertonia do esfíncter anal e isquemia da 
mucosa. 
Tratamento 
• Clínico: correção da obstipação e aplicação 
tópica de hidrocortisona e lidocaína 
(diliazem 2%) 
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• Operatório: esfincterotomia interna lateral 
parcial e excisão da fissura (atualmente 
pode não ser realizada) 
Abcessos anorretais 
 Ao realizar o diagnóstico de abcesso 
anorretal, a indicação de drenagem é imediata. 
Como complicação, há o aparecimento de fístula 
anal após a drenagem do abcesso. 
 São infecções devastadoras, que podem 
ocasionar necrose do períneo e serem letais - 
Síndrome de Fournier (gangrena de Fournier) 
 
Cuidados especiais 
• Imunodeprimidos 
• Diabetes 
• Tratamento para câncer 
• Imunossupressão medicamentosa crônica 
Classificação 
 As fístulas anorretais são classificadas em 
quatro categorias anatômicas. 
 
 
Tratamento operatório 
• Identificar orifício interno: pode ser 
injetado azul de metileno para identificar o 
trajeto. 
• Fistulotomia primária 
• Fístulas anteriores em mulheres ou se 
trajeto envolve mais de 25% dos músculos 
esfincterianos: 
o Colocação de fio (seton / sedenho) 
- induzir fibrose 
o Operação em dois tempos (após 2 a 
3 meses) 
o Preservar continência anal