Doença diverticular + doenças orificias

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1 Cirurgia 
DOENÇAS DIVERTICULARES E TUMORES 
BENIGNOS DO CÓLON 
 
ANATOMIA 
Colón e reto 
• Tubo em diâmetro variável 
• 150cm de comprimento 
Ceco 
• Válvula ileocecal (VIC) 
• Semelhante a um saco 
• Diâmetro médio de 7,5cm e comprimento de 10cm 
(o saco quando tem uma dilatação muito aguda, 
ficando com o diâmetro maior que 12 cm pode 
resultar em necrose isquêmica ou ate perfuração da 
parede intestinal) 
Apêndice 
• Estende-se do ceco, 3cm abaixo da VIC 
• Tubo alongado (8 a 10 cm), terminação cega 
• O local dele se dá pelo local de convergência das 
tênias 
• Geralmente, o início dele é bem determinado, mas 
a extremidade o local é cariado, pode ser 
restrocecal (maioria), pre ileal, retroileal... 
Colo ascendente 
• 15 cm de comprimento 
• Direção cranial (para o fígado) 
• Superfície posterior fixada contra o retroperitônio 
• Superfícies lateral e anterior são intraperitoneais 
• Linha branca de Toldt (fusão do mesentério com 
peritônio posterior) 
Colo transverso 
• 45 cm de comprimento 
• Entre as posições fixas nas flexuras hepáticas e 
esplênica 
• Completamente revestido pelo peritônio visceral 
• Ligamento frenocólico (na flexura do fígado) e 
esplenocolico (na flexura do baço) 
 
Colo descente 
• 25 cm de comprimento 
• Direção caudal 
Colo sigmoide 
• 15 a 50 cm de comprimento 
• Muito móvel 
• Tubo muscular, diâmetro pequeno, mesentério 
longo e frouxo 
Reto 
• Reservatório fecal (juntamente com o sigmoide) 
• 12-15cm 
• Não possui tênias ou apêndices epiploicos 
• Superfície posterior quase completamente 
extraperitoneal 
• Valvas de Houston (ao perder essa válvula ganha 5 
cm de reto) 
• Prateleira de Bloomer: alguns paciente com 
neoplasia ocorre metástase peritoneais que forma 
uma massa no fundo de saco que pode ser 
detectada pelo toque retal 
SUPRIMENTO ARTERIAL 
Artéria mesentérica superior supre colo e reto 
• Ileocólica - à íleo terminal, ceco e apêndice 
• Cólica direita - à cólon ascendente, flexura hepática 
• Cólica média - transverso 
Artéria Mesentérica Inferior - (AMI) 
 
2 Cirurgia 
• Cólica esquerda - à distal do transverso, flexura 
esplênica, descendente 
• Artérias sigmoides - à acessórias da cólica esquerda: 
supre o sigmoide 
 
Artéria Mesentérica Inferior 
• Artéria retal superior (hemorroidária superior) 
Artéria Ilíaca Interna 
• Artéria retal média 
• Artéria pudenda - artéria retal inferior 
 
Arco de Riolan 
• Artéria mesentérica sinuosa 
• Comunica AMS e AMI 
 
Alguns momentos onde há obstrução de umas das principais 
artérias não ocorre um evento isquêmico devido a essas 
anastomoses. 
 
A forma da anatomia onde a área de entrada desses vasos 
retos será mais frouxa e vai acabar ocorrendo os divertículos. 
DRENAGEM VENOSA 
Veia mesentérica superior drena para veia esplênica que 
drena para veia porta 
• Cólon direito e transverso proximal 
Veia mesentérica inferior drena para veia esplênica 
• Cólon transverso distal, descendente, sigmoide e 
reto 
Veias retais médias e inferiores drena para veia ilíaca interna 
à VCI 
• Reto 
 
FISIOLOGIA 
O colo tem uma função de reciclagem de nutrientes, o 
conteúdo que chega ao ceco - líquido ileal é rico em água, 
eletrólitos e nutrientes e o cólon recupera essas substâncias. 
Evitando perdas desnecessárias de líquidos, eletrólitos e 
energia. Área absortiva: 900cm2 
 Flora colônica 
• Confere grande potencial metabólico ao cólon 
• Aeróbios e anaeróbios 
• Espécies Bacterioides predominam 
 
3 Cirurgia 
• Butirato: principal combustível das células 
epiteliais colônicas 
• Metabolismo dos carboidratos 
DOENÇA DIVERTICULAR 
Divertículos 
• Congênitos: herniações de toda espessura da 
parede intestinal 
• Adquiridos: herniações da mucosa através da 
camada muscular, mais comumente nos pontos de 
menor resistência (ponto de entrada as artérias 
retas). Pseudodivertículo. – Já que a parede deles 
contem apenas mucosa e submucosa 
 
Prevalência elevada em países industrializados, alimentação 
pobre em fibras 
Aumenta incidência com a idade; semelhante entre gêneros 
Associada a síndrome do intestino irritável 
Predominam no cólon sigmoide e segundo lugar no 
descendente 
Geralmente são múltiplos, variam de 3mm a 3 cm 
Formas: 
• Hipertônica (myochosis coli): predomina em países 
ocidentais, fenômeno da pulsão: tem o aumento da 
pressão intracolonica, que força a camada da 
mucosa e submucosa provocando sua herniação 
• Forma simples em massa: ocorre devido a uma 
fraqueza da camada muscular que geralmente é por 
uma alteração das fibras colágenas. 
Dieta pobre em fibras vegetais (aumenta a pressão 
intracolonica), com o lúmen menor as paredes acabam se 
tocando isso faz com que tenha compartimento de alta 
pressão que leva a herniação e formação do divertículo. O 
sigmoide é o mais acometido por ser de menor calibre, ou 
seja, maior pressão. 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA DOENÇA 
DIVERTICULAR 
25% Diverticulite 
15% Hemorragia digestiva baixa 
*sigmoide é a área que mais fura, mas a área que mais 
sangra é o colo direito, e geralmente esses dois não se 
associam. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Doença diverticular 
Geralmente são assintomáticos 
Achado incidental 
 Dor ou desconforto abdominal podem estar presentes, 
associados a alteração de hábito intestinal 
Sintomas gastrointestinais + Diverticulose não complicada 
deve pensar e investigar associação com a Síndrome do 
intestino irritável. 
Sintomas do intestino irritável: desconforto abdominal 
inespecífico, cólica recorrente que é aliviada com eliminação 
de fezes e gases, flatulência e alteração do hábito intestinal 
(constipação alternado com diarreia) 
TRATAMENTO 
Aumentar a ingesta de alimento ricos em fibras 
Suplementação dietica de fibras 
Aumentar a ingestão hídrica 
Antiespamodicos/analgésicos (em casos de dor abdominal) 
Atenção: não deve usar opiacios (morfina), pois aumenta 
pressão intracolonica 
DIVERTICULITE 
Resultado da perfuração de um divertículo colônico 
• “Pseudodiverticulite” 
 Infecção pericólica extraluminar (extravasamento de fezes) 
• Sigmoide é o local mais frequente 
 Dor no QIE que pode irradiar-se para área suprapúbica, 
virilha esquerda ou costas 
 Alterações nos hábitos intestinais 
 Em geral, sangramento intestinal não está associado 
 
4 Cirurgia 
• Achados físicos 
Dependem do local da perfuração 
Quantidade de contaminação 
Infecção secundária de órgãos adjacentes 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Massa dolorosa em QIE 
• Fleimão ou abscesso 
Distensão abdominal 
• Íleo ou obstrução de delgado 
Massa flutuante ao exame vaginal ou retal 
• Abscesso pélvico 
Febre/Leucocitose/Defesa abdominal 
DIAGNOSTICO 
O exame de escolha é a TC 
Tomografia Computadorizada: Sigmoide com paredes 
espessadas, Abscessos peridiverticulares, Fístulas e coleções 
intra-abdominais 
Endoscopia Digestiva Baixa: não deve ser feita, pois pode 
levar à perfuração de um abscesso peridiverticular contido 
Ultrassonografia: Eficácia diminuída por interposição gasosa 
DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA 
Definida pela severidade do processo inflamatório e 
infeccioso 
Após 4 a 6 semanas: avaliação do intestino grosso para 
excluir a possibilidade de neoplasia 
SINTOMAS MÍNIMOS E POUCOS SINAIS DE 
INFLAMAÇÃO (TRATADOS EM CASA, E NÃO TEM 
DIETA ZERO) 
• Domicílio 
• Dieta líquida sem resíduos 
• Antibiótico oral por 7 a 10 dias 
• Cobertura para gram-negativos e germes 
anaeróbios 
• Ciprofloxacina e Metronidazol 
 
SINAIS DE INFLAMAÇÃO EXUBERANTE 
 • Internamento 
• Dieta zero com repouso intestinal 
• Hidratação venosa 
• Antibioticoterapia parenteral 
• Cefalosporina de 3a geração + metronidazol 
Geralmente eles mantem como não complicada, e em torno 
de 48 horas a 72 horas ter melhora com alta e Atb em casa 
DIVERTICULITE COMPLICADA 
A diverticulite pode complicarem 4 tipos e todas elas serão 
abordadas cirurgicamente, o abcesso é o mais comum e a 
perfuração com peritonite á mais complicada 
 
Abcesso 
• Dieta zero + ATB + nutrição parenteral 
• pode fazer tentativa de drenagem percutânea se > 2cm 
(menor atb terapia resolve) 
• Colectomia eletiva 6 semanas após 
Fistulas 
• Envolve pele, bexiga, vagina, intestino delgado 
• Diagnóstico – tomografia 
• ATB e cirurgia 
Peritonite 
• Dor abdominal intensa, defesa, febre, leucocitose, 
taquicardia, hipotensão 
• Radiografia e tomografia com ar livre intraperitoneal 
• Antibiótico 
• Laparotomia exploradora + colectomia a Hartmann 
 
5 Cirurgia 
Obstrução 
• Estenose do sigmoide ou processo inflamatório pela 
diverticulite 
• Sonda nasogástrica + ATB 
• Sigmoidectomia se refratária 
CIRURGIAS NAS DIVERTICULITES 
A cirurgia pode ser eletiva ou de emergência 
• Intervenção eletiva à Ressecção do sigmoide + 
anastomose primária términoterminal 
Situações emergenciais - 2 tempos 
• Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula 
mucosa (em B) 
• Colostomia terminal e fechamento do coto retal 
(Cirurgia de Hartmann) (em A) 
• Anastomose primária com derivação protetora (em 
C) 
 
COMPLICAÇÕES: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
Quando a fonte de sangramento após o ângulo de Treitz 
(junção duodenojejunal) 
Responsável por 30-50% das HDBs em adultos 
Hematoquezia 
• Autolimitada em 70-80% dos casos 
Proveniente do Cólon Direito (50-70%) 
Divertículos maiores e com base mais larga 
• Risco de novo sangramento: 30% 
 Aumenta para 50% após segundo episódio 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Angiodiolasia colônica: acomete bastante idosos 
• Hemorroidas: geralmente de menor volume 
• Câncer colorretal 
• Pólipos adenomatosos ou hamartomatosos 
Hipertensos e Uso de AINEs tem risco maior de sangramento 
DIAGNOSTICO E TRATAMENTO 
Estabilização clínica e hemodinâmica do paciente 
• Se instabilidade hemodinâmica a despeito de 
medidas - intervenção cirúrgica 
• 90% do sangramento para espontaneamente 
Objetivo do diagnóstico primário: Sítio sangrante - para 
definir tratamento 
Afastar sangramento gastroduodenal e anorretal 
*principal causa de hemorragia digestiva é a alta. 
 
Saída de sangue pelo reto pede o EDA e passa uma sonda 
nasogástrica e se sair sangue pela sonda, o sangue é 
proveniente do estomago, se passar a sonda e sair bile sem 
sangue é gastroduodenal, se não sair sangue nem bile 
precisa fazer uma endoscopia pois pode ser sangramento 
duodenal. 
Anuscopia: para ver se tem hemorroida sangrando. 
Colonoscopia: se achar doença diverticular em todo colo, 
mas não achou o divertículo que está sangrando, não pode 
determinar qual é o sítio 
Cintilografia: detecta volumes de ate 0,1ml de por minuto de 
sangramento e evita a angiografia que é um exame invasivo 
Angiografia: é método diagnóstico e tratamento identifica 
sangramento de 0,5 até 1 ml por minuto 
COLONOSCOPIA: DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA 
Acurácia entre 70-80% 
Realizar dentro de 4-12h do episódio hemorrágico 
• Após estabilização do quadro 
 
6 Cirurgia 
• Para detectar o ponto sangrante: Identificação da 
área sangrante - planejamento cirúrgico - redução 
de morbimortalidade 
TRATAMENTO 
Suporte 
• Monitorização 
• Acesso Venoso 
• Reposição volêmica 
• Hemotransfusão (perda superior a 1500ml) 
Terapêutica Colônica 
• Aplicações de adrenalina 
• Eletrocoagulação (Goldprobe) 
Terapia Angiográfica 
• Vasopressina, intra-arterial, 0,2U/min à 0,4U/min 
• Embolização 
• Pode converter uma situação cirúrgica de 
emergência em eletiva ou semi-eletiva 
• Geralmente o sangramento é da mesentérica 
superior 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Indicada em todos indivíduos com instabilidade 
hemodinâmica persistente e sangramento copioso 
Colectomia segmentar com anastomose primária 
Colectomia subtotal com anastomose ileorretal 
 
Se o paciente estiver muito instável pode fazer uma 
colostomia. 
PÓLIPOS COLORRETAIS 
Qualquer massa que se projeta para o lúmen do intestino, 
acima da superfície do epitélio intestinal 
Aparência macroscópica: 
• Pediculados – com haste 
• Sésseis – achatados, sem haste 
Neoplásicos 
• Malignos (adenocarcinomas) X Benignos 
(adenomatosos) 
• Adenomatosos são lesões pré-malignas (até 10 % 
malignizam em 10 anos) 
Não-neoplásicos 
• Hiperplásicos 
• Inflamatórios 
• Hamartomas 
 
 
7 Cirurgia 
*o viloso tem maior risco de maglinização 
Importância: 
• Sangramento 
• Maglinização 
Tamanho: 
• < 1cm 1-3% de maglinização 
• 1-2cm 10% de maglinização 
• 2cm 40% de maglinização 
Tipo histológico: os vilosos têm tendência maior de 
maglinização, e os o tubular 
Grau de displasia: quanto maior o grau, maior o risco de se 
tornar maligno 
QUADRO CLÍNICO: 
Assintomáticos 
Hematoquezia 
DIAGNÓSTICO 
Toque retal 
Clister opaco 
Retossigmoidoscopia / colonoscopia 
 
Os pólipos podem ser múltiplos e sincrônicos, existir em 
várias áreas do intestino e podem coexistir com CA, nesses 
casos a colonoscopia é obrigatória. 
TRATAMENTO 
Remoção por colonoscopia 
Pólipos pediculados -Ressecção com alça 
Pólipos sésseis - risco de perfuração 
• <1cm: pinça de hot biopsy ou cold biopsy 
• 2cm: Fatiamento “piecemel polypectomy” 
o Repetir colono 3-6meses depois - 
erradicação 
Refratários - ressecção cirúrgica 
 
TRATAMENTO 
Vai depender da análise anatomopatológica 
Cura com polipectomia: 
• Margens macro e microscópicas livres 
• Histologia bem diferenciada 
• Ausência de invasão linfática ou venosa 
Sem preencher critérios está indicada a cirurgia 
ACOMPANHAMENTO 
 Pós polipectomia 
• Nova colonoscopia em 3 anos 
 
8 Cirurgia 
• Sem novos pólipos a cada 5 anos 
 Familiares dos adenomas colorretais esporádicos 
• Parentes de primeiro grau 
• Se adenoma colorretal do caso índice é avançado 
(>1cm viloso) e dx antes dos 60 anos 
• Irmão ou irmã, quando um dos pais teve câncer 
colorretal em qualquer idade 
SÍNDROMES HEREDITÁRIAS DE POLIPOSE 
 
A polipose adenomatosa familiar tem característica 
autossômica dominante, dx de pelo menos 100 pólipos 
adenomatosos e praticamente 100% dos casos após os 40 
anos evoluem para CA colorretal. , faz um pesquisa da 
mutação do gene APC. Faz a colectomia quando tem 
múltiplos pólipos maior que 1 cm ou quando tem displasia 
de alto grau ou histologia vilosa. 
Polipose juvenil: autossômica dominante, apresentação de 
4-14 anos 10% risco de maglinização 
 
 
 
DOENÇAS ORIFÍCIAIS 
 
Hemorroidas, prolapsos, fissuras, fistulas anais, abcessos 
perianais 
Anatomia do reto 
§O reto se estende da sua junção retossigmoide (nível de S3) 
até a linha anorretal (pectínea). 12 a 15 cm de extensão. 
Ocupa a curvatura posterior do sacro 
Deflexão do peritônio na parte anterior do reto 
• Recesso retovesical (homem) 
• Recesso retouterino ou saco de Douglas (mulher) 
Linha pectínea 
• Transição entre epitélio colunar do reto e o 
escamoso do canal anal. 
• Configuração ondulada: colunas retais (mais altas e 
abauladas), seios retais ou de Morgagni (mais 
baixas, escavadas) 
*criptas de Morgani: seios retais quando se projetam mais 
distalmente – glândulas anais que não tem nenhuma função 
secretória, mas pode ser fonte de infecção do canal anal e 
está associada a formação de fistulas e abcessos 
 
Plexo hemorroidário 
• Interno 
Espaço submucoso do canal anal, logo acima da linha 
pectínea – drena para veia retal superior 
• Externo 
Tecido subcutâneo do espaço perianal – drena para retal 
inferior 
EXAME PROCTOLOGICO 
Vamos examinar o paciente na posição de Genupeitoral ou 
na posição de sims 
Inspeção anal (estática e dinâmica): procurar por lesões na 
parte externa, neoplasia, plicoma (excesso de pele), na 
 
9 Cirurgia 
dinâmica faz a força de evacuar e pode ter alguma 
hemorroida que vai prolapsar.Toque retal (palpação): com o dedo indicador e usar 
xilocaína, informar ao paciente o que vai fazer. Busca de 
massa e tumorações e avalia o tônus do esfíncter, 
irregularidade da mucosa. Ao terminar olhar o dedo para ver 
se tem muco, sangue, pus... 
Exames endoscópicos (anuscopia e retossigmoidoscopia): 
anuscopia usa o anuscopio (aparelho de plástico parecido 
com um especulo) que consegue ver mais interiormente. O 
retossigmoidoscopia é um aparelho que consegue alcançar 
até o terço distal do sigmoide 
DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO 
• Prolapso Retal 
• Prolapso Interno 
• Síndrome da Úlcera Retal Solitária 
PROLAPSO RETAL OU PROCIDENCIA DO RETO 
Desordem do assoalho pélvico mais comumente encontra 
em paciente dos sexo feminino, a partir da 7ª década de vida 
Jovens também podem ser acometidos, principalmente do 
sexo masculino, com algum distúrbio psiquiátrico associado, 
pois as drogas psicotrópicas tem efeito constipantes. 
Gênese do PR 
• 1ª hérnia por deslizamento do fundo de saco 
posterior 
• 2ª intussuscepção da mucosa retal em toda sua 
espessura (iniciada a 7,5cm da linha pectina) 
PR interno ou oculto X PR completo (ocorre toda a saída da 
parede do reto e não só a mucosa) 
Geralmente de caráter intermitentes, o paciente sente 
sensação de bolo ou massa na região anal ao defecar, 
redução manual, saída de sangue 
FATORES PREDISPONENTES 
• Mulheres >= 60 anos 
• Homens jovens com distúrbio psiquiátrico 
• Multiparidade 
• Nuliparidade 
• Parto vaginal 
• Cirurgia pélvica prévia 
• Incontinência fecal 
• Fibrose cística 
• Demência 
• AVC 
• Disfuncao do assoalho pélvico (síndrome 
puborretal paradoxal e síndrome do períneo 
descido) 
• Defeitos anatômicos do assoalho pélvico 
• Neuropatia bilateral do pudendo 
PROLAPSO RETAL 
Diagnóstico Diferencial 
• Hemorroidas internas prolapsadas: observa as 
dobras do tecido prolapsado, que no prolapso retal 
são concêntricas e nas hemorroidas tem 
invaginações 
Diagnóstico 
• Exame físico e proctológico, em alguns casos se 
pedem outros exames 
 Manejo Clínico 
• Útil para minimizar sintomas antes do reparo 
cirúrgico. 
• Dieta rica em fibras (25 a 30 gramas/dia) 
• Ingestão de 1 a 2 litros de líquido ao dia 
• Supositórios e enemas podem ser prescritos em 
casos de constipação intensa e na dificuldade em 
esvaziar o colon. 
TRATAMENTO 
Reparo Cirúrgico 
Técnica de Abordagem Pernieal 
• Cerclagem Anal 
• Proctossigmoidectomia Perineal 
• Procedimento de Altmeier 
Técnica de Abordagem abdominal 
• Reparo de Ripstein 
• Cirurgia de Wells 
• Retopexia 
DISTÚRBIOS DO ASSOALHO PÉLVICO 
Prolapso Retal 
Prolapso Interno: prolapso oculto 
Síndrome da Úlcera Retal Solitária: presença de úlcera na 
parede anterior do reto, que geralmente está associado com 
prolapso retal 
O prolapso interno e a síndrome da ulcera retal são menos 
comum e geralmente o tratamento não é cirúrgico. 
 
10 Cirurgia 
DOENÇAS BENIGNAS DO ÂNUS 
• Hemorroidas 
• Fissura Anal 
• Fístulas 
• Abscessos Anorretais 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
 
 
 
 
 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
ARSENAL TERAPÊUTICO 
Clínico: orientações dietética e evitar uso de papel higiênico 
Cirúrgico 
• Casos Avançados 
• Sintomatologia exuberante 
• Falha de tratamento clinico/ recidivantes 
• Grau de prolapso (3º e 4º graus) 
• Complicações (trombose e/ou ulceração) 
Hemorroidectomia aberta – tecnica de Milligan-Morgan 
 
Retira a hemorroida e a cicatrização é por segunda intenção 
e pode ter infecção e estenose do canal anal 
A cirurgia fechada- ferguson – maior risco de infecção e 
maior o risco de estenose, mas a dor é menor 
DOENÇAS BENIGNAS DO ANUS 
Hemorroidas: pode ser plicoma ou a própria hemorroida 
externa, na hemorroida externa pode acontecer trombose 
do plexo hemorroidário que se for identificado em 72 h do 
sintomas pode fazer com cirurgia com anestésico local, se 
passar disso deve associar dieta rica em fibras, banho de 
assento e anti-inflamatória e muitas vezes até um laxativo 
Fissura anal: úlcera localizada no canal anal e a queixa é dor 
anal precipitada por evacuação 
Fistulas: comunicação entre o epitélio intestinal e a pele, 
tratamento com injeção de colágeno que leva ao 
fechamento ou ate mesmo uma cola de fibrina 
Abcesso anorretais: vai desencadear a fistula, sintomas 
locais e faz a drenagem, mas os sintomas podem cursar com 
febre...