DOENÇAS POR FUNGOS E PROTOZOÁRIOS

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DOENÇAS POR FUNGOS E PROTOZOÁRIOS
|CANDIDÍASE|
- Infecção fúngica oral mais comum nos seres humanos.
- Cândida albicans (fungo de levedura).
- C. albicans pode ser um componente da microbiota oral normal.
Três fatores gerais podem determinar se existem evidências clínicas de infecção:
1. O estado imune do hospedeiro.
2. O ambiente da mucosa oral.
3. A cepa da C. albicans.
CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA (SAPINHO)
- Placas brancas aderentes que se parecem com queijo cottage ou leite coalhado na mucosa oral (mucosa jugal, palato e dorso da língua).
- Removíveis a fricção com gaze seca ou espátula.
- A mucosa subjacente pode parecer normal ou eritematosa.
- Queimação da mucosa oral ou um gosto desagradável na boca.
- Se ocorrer sangramento, então a mucosa provavelmente também foi afetada por outro processo, como o líquen plano erosivo ou tratamento quimioterápico.
- Pode ser desencadeada pela exposição do paciente a antibióticos de amplo espectro (de forma aguda e rápida).
- Ou pelo comprometimento do sistema imune do paciente – HIV, leucemia (de forma crônica e lenta). 
- Os bebês também podem ser afetados ostensivamente devido ao seu sistema imune pouco desenvolvido.
 
CANDIDÍASE ERITEMATOSA
- Máculas vermelhas.
- Não exibem manchas brancas ou uma lesão branca não é uma característica proeminente.
- Mais comum que a candidíase pseudomembranosa.
É possível observar várias apresentações clínicas: 
Candidíase atrófica aguda: 
- “feridas na boca por antibiótico”
- Surgem após um curso prolongado de antibioticoterapia de amplo espectro.
- Sensação de queimação acompanhada por uma perda difusa de papilas filiformes do dorso da língua, resultando em uma aparência despapilada e avermelhada na língua.
- Síndrome da ardência bucal - sensação de queimadura na língua; no entanto, a língua parece normal nessa condição.
- Os pacientes com xerostomia por qualquer razão têm uma maior prevalência de candidíase eritematosa que também costuma ser sintomática.
- Outras formas de candidíase eritematosa geralmente são assintomáticas e crônicas.
 
Atrofia papilar central (glossite romboidal mediana)
- Aparece como uma zona eritematosa bem demarcada que afeta a linha média, o dorso posterior da língua e frequentemente é assintomática.
- O eritema se deve em parte à perda das papilas filiformes nessa área.
- A lesão geralmente é simétrica e sua superfície pode variar de lisa a lobulada.
- A alteração mucosa se resolve com terapia antifúngica.
 
candidíase multifocal crônica
- Além do dorso da língua, os sítios que exibem envolvimento incluem o limite palato duro/mole e a comissura bucal.
- A lesão no palato aparece como uma área eritematosa que, quando a língua está em repouso, entra em contato com a lesão do dorso da língua, resultando no que se chama lesão “kissing” devido à grande proximidade das áreas envolvidas.
 
Queilite angular
- Indivíduo idoso com perda da dimensão vertical e pregas acentuadas na comissura bucal.
- A saliva tende a se acumular nessas áreas, mantendo-as úmidas, favorecendo uma infecção pela levedura.
- Períodos de remissão e exacerbação.
- C. albicans com Staphylococcus aureus. 
 
Queilocandidíase
- Envolvimento da pele perioral, normalmente secundária às ações para manter a pele úmida (p.ex., hábito de lamber os lábios, chupar dedo, uso crônico de pomadas à base de vaselina).
 
Candidíase por dentadura
- Graus variados de eritema, às vezes acompanhado por hemorragia petequial, localizada nas áreas portadoras de próteses totais ou parciais removíveis.
- O processo raramente é sintomático.
- Geralmente o paciente admite o uso contínuo da prótese, só a removendo periodicamente para higienização.
 
CANDIDÍASE HIPERPLÁSICA CRÔNICA
- Mancha branca que não pode ser removida por raspagem.
- Menos comum e também controversa.
- Estão situadas na mucosa vestibular anterior e não podem ser diferenciadas clinicamente de uma leucoplasia
- O diagnóstico é confirmado pela presença de hifas de Candida associadas à lesão e, ainda mais importante, pela resolução completa da lesão após a terapia antifúngica.
 
CANDIDÍASE MUCOCUTÂNEA
- Grupo relativamente raro de distúrbios imunológicos.
- A maioria dos casos é esporádica, embora tenha sido identificado em algumas famílias um padrão de herança autossômico recessivo.
- Primeiros anos de vida.
- Infecções por Cândida na boca, unhas, pele e outras superfícies mucosas.
- Lesões orais se apresentam como placas brancas e espessas, que normalmente não saem ao serem esfregadas. 
- Ataque imune contra as glândulas endócrinas.
- Hipotireoidismo, hipoparatireoidismo, hipoadrenocorticismo (doença de Addison) e diabetes melito.
- Caracteristicamente, a alteração endócrina se desenvolve meses ou até mesmo anos após o início da infecção por Candida.
- Maior prevalência do carcinoma oral e esofágico nessa condição.
- Tanto as lesões orais quanto qualquer envolvimento cutâneo, podem ser controlados com o uso contínuo de medicamentos antifúngicos sistêmicos relativamente seguros.
 
DIAGNÓSTICO
- Costuma ser estabelecido pelos sinais clínicos, associado à citologia esfoliativa.
- Se a lesão for clinicamente sugestiva de candidíase hiperplásica crônica, mas não responder à terapia antifúngica, deve ser realizada uma biopsia para excluir a possibilidade de C. albicans superposta à displasia epitelial, carcinoma espinocelular ou líquen plano.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
AGENTES POLIÊNICOS
Nistatina
- Uso oral como uma suspensão ou em pastilhas.
- Se a candidíase for decorrente de xerostomia, o teor de sacarose da preparação de nistatina pode contribuir para as cáries relacionadas à xerostomia nesses pacientes.
- O trato gastrintestinal pouco absorve a nistatina, portanto, sua eficácia depende do contato direto com as espécies de Candida.
- A nistatina combinada com creme ou unguento de acetonida triancinolona pode ser aplicada topicamente, sendo eficaz para a queilite angular que não tenha um componente bacteriano.
AGENTES IMIDAZÓLICOS
Clotrimazol
- Não é bem absorvido e deve ser administrado várias vezes ao dia.
- Pastilha de sabor agradável (troche) com poucos efeitos colaterais.
- A pomada de clotrimazol também é um tratamento eficaz para a queilite angular, pois esse medicamento tem propriedades antibacterianas e antifúngicas.
Cetoconazol
- Primeiro medicamento antifúngico absorvido pelo trato gastrintestinal.
- A dose única diária proporciona comodidade aos pacientes; no entanto, foram observadas desvantagens.
- Absorção adequada exige um ambiente ácido.
- Evitar prescrição por mais de 2 semanas pois existe risco de toxicidade hepática idiossincrática.
- Não deve ser utilizado como tratamento inicial da candidíase oral.
- Interações medicamentosas com macrolídeos (p.ex., eritromicina), podendo ocasionar arritmias cardíacas potencialmente fatais.
TRIAZÓIS
Fluconazol
- Mais eficaz do que o cetoconazol.
- Bem absorvido sistemicamente e não é necessário um ambiente ácido para a absorção.
- Uma vez ao dia.
- Toxicidade hepática é rara.
- Em alguns casos pode desenvolver resistência ao medicamento.
- Potencialização dos efeitos da fenitoína (Interação medicamentosa).
Itraconazol 
- Eficácia contra uma série de doenças fúngicas, incluindo a histoplasmose, blastomicose e infecções fúngicas ungueais.
- Tratamento da candidíase orofaríngea.
- Eficácia equivalente à do clotrimazol e do fluconazol.
- Contraindicado para os pacientes que tomam eritromicina, triazolam e midazolam.
Equinocandinas
- Interfere na síntese da parede celular das espécies de Candida.
- A formação de β-1,3-glucano, que é o componente principal da parede celular da Candida, é rompido e resulta na permeabilidade da parede celular com desaparecimento subsequente da Candida.
- Devem ser administradas por via intravenosa e estão reservadas paraas infecções por Candida mais graves.
Indoquinol (outros agentes antifúngicos)
- Propriedades antifúngicas e antibacterianas.
- Tratamento tópico da queilite angular.
|HISTOPLASMOSE|
- Histoplasma capsulatum -fungo dimórfico (crescendo como uma levedura à temperatura corporal no hospedeiro humano e como um bolor em seu ambiente natural).
- Os esporos do organismo transportados pelo ar são inalados, passam para as passagens terminais dos pulmões e germinam.
- Assintomática.
- A expressão da doença depende da quantidade de esporos inalados e do estado imune do hospedeiro.
- Os sítios mais afetados são a língua, palato e mucosa bucal.
- Ulceração única, variavelmente dolorida e com várias semanas de duração.
- Algumas lesões podem aparecer eritematosas ou brancas, com uma superfície irregular.
Histoplasmose aguda
- Infecção pulmonar autolimitada.
- Baixa quantidade de esporos.
- Quadro clínico similar ao da influenza.
- Calcificação dos linfonodos hilares.
Histoplasmose crônica
- Homens mais velhos, enfisematosos e brancos ou os pacientes imunossuprimidos.
- Se assemelha à tuberculose.
- Tosse, perda de peso, febre, dispneia, dor torácica, hemoptise, fraqueza e fadiga.
- As radiografias do tórax exibem infiltração e cavitação do lobo superior do pulmão.
Histoplasmose disseminada
- Disseminação progressiva da infecção para sítios extrapulmonares.
- Pacientes idosos, debilitados ou imunossuprimidos.
- Os tecidos que podem ser afetados incluem o baço, adrenais, fígado, linfonodos, trato gastrintestinal, sistema nervoso central (SNC), rins e mucosa oral.
- O envolvimento adrenal pode produzir hipoadrenocorticismo (doença de Addison).
DIAGNÓSTICO
- Pode ser feito pela identificação histopatológica do organismo em cortes de tecido ou por meio de cultura.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Histoplasmose aguda: Pode não precisar de tratamento ou cuidado de suporte com agentes analgésicos e antipiréticos.
Histoplasmose crônica: administração IV de anfotericina B, Itraconazol (pacientes não imunossuprimidos) e fluconazol.
Histoplasmose disseminada: ocorre em indivíduos imunossuprimidos, sendo uma condição grave que resulta em morte em 80% a 90% dos pacientes, se não tratada. Uma das preparações lipídicas da anfotericina B é indicada para esses pacientes; depois que a fase potencialmente fatal da doença estiver sob controle, sendo necessária a administração diária de itraconazol por 6 a 18 meses.
|BLASTOMICOSE|
- Blastomyces dermatitidis.
- A histoplasmose parece ser pelo menos dez vezes mais comum do que a blastomicose.
- Predileção masculina.
- A ocorrência da blastomicose nos pacientes imunocomprometidos é relativamente rara.
- Adquirida pela inalação dos esporos, em particular após uma chuva.
- Na maioria dos pacientes, a infecção provavelmente é detida e contida nos pulmões, mas em alguns poucos casos pode se propagar por via hematogênica.
- Sítios de acometimento: pele, osso, próstata, meninges, mucosa orofaríngea e órgãos abdominais.
- Queixas pulmonares.
Blastomicose aguda: lembra a pneumonia, caracterizada por febre, dor torácica, mal-estar, sudorese noturna e tosse produtiva com esputo mucopurulento.
Blastomicose crônica: é mais comum do que a forma aguda e pode mimetizar a tuberculose. Febre baixa, sudorese noturna, perda de peso e tosse produtiva.
- Calcificação não está presente. 
- As lesões cutâneas representam a propagação da infecção a partir dos pulmões, embora possam ser um sinal da doença.
- Disseminação extrapulmonar ou inoculação local com o organismo.
- Nódulos eritematosos, tornando-se verrucosos ou ulcerados.
- As lesões se assemelham ao carcinoma epidermoide.
DIAGNÓSTICO
- Exame microscópico de cortes histopatológicos ou de uma preparação citológica fixa em álcool.
- Preparação de KOH.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
- Itraconazol para a doença de branda a moderada.
- Anfotericina B sistêmica é indicada para os casos graves e pacientes imunossuprimidos e com lesões extrapulmonares.
 
|PARACOCCIDIOIDOMICOSE|
- Infecção fúngica profunda.
- Paracoccidioides brasiliensis.
- Mais frequência nos pacientes que vivem na América do Sul (principalmente no Brasil, Colômbia, Venezuela, Uruguai e Argentina).
- Dasypus novemcinctus (tatu-galinha) é o hospedeiro do microrganismo.
- Embora não haja evidência de que o tatu infecta diretamente o homem, ele pode ser o responsável pela disseminação do microrganismo no meio ambiente.
- Homens de meia idade que trabalham com a agricultura.
- Efeito protetor dos hormônios femininos (pois o β-estradiol inibe a transformação da forma de hifa do organismo para a forma de levedura patogênica).
- Infecções pulmonares após a exposição aos esporos do microrganismo.
- Embora as infecções em geral sejam autolimitadas, o organismo P. brasiliensis pode se propagar por via hematogênica ou linfática, disseminando-se a diversos tecidos, incluindo os linfonodos, a pele e as adrenais.
- O envolvimento adrenal resulta em hipoadrenocorticismo (doença de Addison).
- Ulcerações similares a amoras que afetam na maioria das vezes a mucosa alveolar, gengiva e palato, lábios, língua, orofaringe e mucosa jugal.
- É frequente o envolvimento de mais de um sítio da mucosa oral.
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS
- Microrganismos exibem vários brotamentos na célula-mãe.
- “orelhas do Mickey Mouse” ou um timão de navio.
DIAGNÓSTICO
- A demonstração de leveduras associada às características clinicas é suficiente para estabelecer o diagnóstico de paracoccidioidomicose.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
- O método de tratamento depende da gravidade da apresentação da doença.
- Casos menos graves: trimetoprima/sulfametoxazol.
- Casos mais graves: anfotericina B IV.
- Casos não potencialmente fatais são tratados com itraconazol oral.
- Cetoconazol (efeitos colaterais). 
 
|COCCIDIOIDOMICOSE|
- Coccidioides immitis e Coccidioides posadasii.
- Fadiga, tosse, dor torácica, mialgias e cefaleia com resolução espontânea.
- Erupção cutânea similar ao eritema multiforme ou ao eritema nodoso.
- Febre do vale.
Coccidioidomicose pulmonar progressiva crônica: tosse persistente, hemoptise, dor torácica, febre baixa e perda de peso.
Coccidioidomicose disseminada: ocorre quando o organismo se espalha por via hematogênica para os sítios extrapulmonares.
- As áreas mais envolvidas incluem a pele, os linfonodos (incluindo os linfonodos cervicais), ossos e articulações e as meninges.
Grupos mais susceptíveis: 
· Pacientes que tomam grandes doses de corticosteroides sistêmicos (p.ex., receptores de transplante de órgão).
· Pacientes sob quimioterapia para o câncer.
· Pacientes que estão sendo tratados com inibidores de TNF-α.
· Pacientes nos estágios terminais da infecção por HIV.
· Pacientes gestantes.
· Bebes e idosos.
- As lesões cutâneas podem aparecer como pápulas, abscessos subcutâneos, placas verrucosas e nódulos granulomatosos.
- Predileção pela área central da face, especialmente na prega nasolabial.
DIAGNÓSTICO
- Pela cultura ou identificação dos microrganismos característicos no material de biopsia.
TRATAMENTO
- Anfotericina B em pacientes imunossuprimidos, gestantes, com doença pulmonar grave e em situação potencialmente fatal. 
- Fluconazol e o itraconazol em outros casos. 
|CRIPTOCOCOSE|
- Cryptococcus neoformans.
- Devastador para o paciente imunocomprometido.
- Associação com o pombo (o microrganismo habita os depósitos de excrementos das aves).
- Se desenvolve como uma levedura tanto no solo quanto no tecido infectado.
- O fungo produz uma cápsula de mucopolissacarídeos que parece protegê-lo das defesas imunes do hospedeiro.
- A maioria dos pacientes com um diagnóstico de criptococose tem uma condição médica de base relacionado à imunossupressão.
- 5% a 10% dos pacientes com AIDS adquirem essa infecção.
- O sítio de envolvimento mais frequente são as meninges, seguidas pela pele, ossos e próstata.
- Meningite criptocócica é caracterizada por cefaleia, febre, vômito e rigidez nucal.
- As lesões cutâneas costumam aparecer como pápulas eritematosas ou pústulas que podem ulcerar,drenando um material similar ao pus, rico em microrganismos criptocócicos.
- A pele da cabeça e pescoço costuma estar envolvida.
- Lesões orais são raras, mas aparecem como úlceras que não cicatrizam, crateriformes e sensíveis à palpação ou como placas eritematosas papilares friáveis. Podem se disseminar para glândulas salivares.
DIAGNÓSTICO
- Biopsia e cultura.
- Detecção do antígeno polissacarídeo criptocócico no soro ou no fluido cerebrospinal.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
- Pode ser muito difícil, pois a maioria dos pacientes afetados tem um problema médico de base.
Na meningite criptocócica: anfotericina B sistêmica e outro medicamento antifúngico (flucitosina) por duas semanas, seguido por 10 semanas de fluconazol ou o itraconazol.
Nos casos brandos de criptococose pulmonar: somente o fluconazol ou o itraconazol.