Atuação Fonoaudiológica em Pacientes com Disfagia

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DISFAGIA 
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SUMÁRIO 
 
NOSSA HISTÓRIA ................................................................................................................................ 2 
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 3 
2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................................ 5 
3. A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NAS DISFAGIAS EM PACIENTES ADULTOS 
NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA E LEITO HOSPITALAR: REVISÃO DE LITERATURA ...................10 
4. INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTES COM DISFAGIA, PÓS INTUBADOS E SEM 
MORBIDADES NEUROLÓGICAS ..........................................................................................................16 
5. DEGLUTIÇÃO .............................................................................................................................17 
5.1 A Dificuldade na Deglutição é Chamada de Disfagia ...........................................................19 
6. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) E DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) .........................................21 
7. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) ........................................23 
8. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA CLINICA ..................................................................................24 
9. EXAMES INSTRUMENTAIS ..........................................................................................................25 
10. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) ....................................26 
11. ESTUDOS SOBRE FONOTERAPIA EM PACIENTES PÓS INTUBADOS COM DOF ..............................29 
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................................38 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em 
atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com 
isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível 
superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no 
desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de 
promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem 
patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras 
normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e 
eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. 
Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de 
cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do 
serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. INTRODUÇÃO 
 
Atuar na área da reabilitação é deparar-se diariamente com questionamentos 
sobre a eficiência e a eficácia dos procedimentos que norteiam esta prática. 
Como nesta área a intervenção não tem a pretensão de alcançar a 
normalidade, é natural que pacientes e familiares não compreendam, inicialmente, os 
reais objetivos desse processo: a melhoria da qualidade de vida do indivíduo por meio 
da maximização do potencial funcional ou compensatório (Karhilas et al., 1992). 
No decorrer de sua evolução enquanto instrumento da Ciência, a reabilitação 
vem discutindo e aprimorando métodos que controlem sua eficácia. Não tem sido 
diferente na reabilitação das disfagias orofaríngeas. 
Para compreendermos melhor os reais objetivos do processo de reabilitação 
em disfagia orofaríngea, e consequentemente o que deve ser considerado eficaz, é 
fundamental a diferenciação entre os seguintes conceitos: reabilitação, tratamento, 
eficiência e eficácia (Silva, 1998a; Silva, 1998b; Silva, 2000). 
Reabilitar o quadro disfágico significa trabalhar para a conquista de uma 
deglutição sem riscos de complicações. 
Segundo DePippo et al. (1994) o objetivo da reabilitação em disfagia 
orofaríngea é estabilizar o aspecto nutricional e eliminar os riscos de aspiração 
laringotraqueal e consequentes complicações associadas. Por outro lado, quando nos 
propomos ao tratamento, segundo o Dicionário de Língua Portuguesa, estamos 
objetivando a"cura". 
A transposição deste conceito genérico para a atuação com disfagia 
orofaríngea, faz com que pacientes e familiares queiram que a reabilitação conquiste 
a deglutição normal. 
A utilização do conceito de eficiência em disfagia orofaríngea deve ser 
compreendida como a capacidade que um procedimento terapêutico possui para 
produzir efeitos benéficos na dinâmica da deglutição (Lazzarus et al., 1993a; Lazzarus 
et al., 1993b). 
A eficácia, no entanto, está relacionada às melhoras no quadro geral do 
indivíduo, independente da permanência do distúrbio, desde que os procedimentos 
garantam ingesta oral segura, manutenção da condição nutricional e estabilização de 
comprometimentos pulmonares (Langmore, 1994; Langmore, 1995; Silva, 1999; 
Prosiegel et al., 2005). 
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Atualmente as pesquisas sobre a reabilitação em disfagia orofaríngea dividem-
se em dois distintos blocos: em sua maioria encontram-se os estudos que tentam 
provar a eficiência de um procedimento terapêutico em especial e outros que estão 
discutindo os critérios para o controle da eficácia da reabilitação. Portanto, este 
trabalho tem por objetivo apresentar uma análise crítica sobre a eficácia da 
reabilitação em disfagia orofaríngea. 
Para a elaboração deste artigo foi realizada extensa pesquisa bibliográfica em 
diferentes bases de dados, como Medline, Cochrane Library, Scielo Brasil, Chile e 
Espanha e Lilacs. 
Esta pesquisa utilizou os seguintes descritores: disfagia, disfagia orofaríngea, 
reabilitação e terapia de deglutição. No Medline estes descritores geram, quando 
associados, mais de 700 artigos, sendo que a grande maioria não trata 
especificamente da terapia fonoaudiológica. 
A Cochrane Library possui três importantes artigos específicos de revisão, 
sendo estes sobre a eficácia da reabilitação fonoaudiológica para disfagia em acidente 
vascular encefálico, Parkinson e doenças musculares progressivas. 
No Scielo Brasil, Chile e Espanha, respectivamente, foram encontrados, e 10 
artigos sobre o assunto. 
Desses, respectivamente, somente três no Brasil e dois na Espanha tratavam 
de pesquisas em reabilitação. 
No Lilacs, embora apareçam 400 artigos quando se pesquisa o descritor 
disfagia, quando associado ao descritor orofaríngea esses se restringem a oito, e 
desses somente um trata da eficácia da reabilitação. 
Em suma, as pesquisas em disfagia orofaríngea concentram-se na avaliação e 
somente a partir da década de 90 é que a eficiência e mais recentemente a eficácia 
da reabilitação vem sendo discutida. 
 
 
 
 
 
 
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2. REVISÃO DE LITERATURA 
 
A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea pode ser comprovada quando 
o paciente se alimentar eficientemente por via oral ou ganhar peso, ou com a redução 
na ocorrência de pneumonia aspirativa. 
Kasprisin et al. (1989) referiram que os critérios de eficácia utilizados na 
reabilitação da disfagia ainda não foram satisfatoriamente delineados. 
Bartolome et al. (1993) relataram sobre os resultados da terapia de deglutição 
em 28 pacientes com disfunção cricofaríngea após distúrbios neurológicos. Os 
pacientes foram monitorados por cineradiografia antes, durante e após a terapia. 
A eficácia da reabilitação foi definida pelo progresso no tipo de alimentação a 
ser deglutida sem risco. Constataramque 19% dos pacientes com disfunção de 
cricofaríngeo melhoraram com terapia de deglutição, sendo que 65% por critérios 
objetivos e 25% por critérios subjetivos. 
Concluíram que em pacientes neurológicos com disfunção de cricofaríngeo a 
disfunção pode ser tratada com terapia de deglutição e que condutas cirúrgicas para 
disfunção de cricofaríngeo devem ser secundárias a procedimentos terapêuticos de 
deglutição. 
Gisel (1994) determinou a eficácia das técnicas sensório-motoras orais na 
reabilitação de crianças com paralisia cerebral com comprometimento de grau 
moderado e examinou os efeitos da reabilitação nas medidas de crescimento. Foram 
avaliadas 35 crianças que receberam 20 semanas de reabilitação sensório-motor oral, 
cinco a sete minutos por dia, cinco dias na semana. Observou limitada eficácia neste 
procedimento, pois as crianças mantiveram o mesmo percentil de peso-idade 
apresentados antes do programa de reabilitação. Concluiu que para favorecer o 
crescimento dessa população, a terapia sensório-motora oral deve ser combinada 
com suplementação nutricional. 
Miller et al. (1994) apresentaram uma coletânea bibliográfica sobre a eficácia 
da terapia na disfagia orofaríngea. Referem que os autores pesquisados descreveram 
a aplicação de técnicas específicas em determinadas populações não discutindo 
assim a eficácia da reabilitação, mas a eficiência de uma técnica. 
Os autores relatam que muitas técnicas descritas na literatura não 
comprovaram ainda sua eficiência sobre a dinâmica da deglutição. Por fim, os autores 
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referem que os exames diagnósticos são de fundamental importância para a 
verificação da eficácia da reabilitação. 
Logemann et al. (1995) estudaram o efeito do bolo alimentar azedo (50% suco 
de limão e 50% bário) nas medidas de deglutição faríngea de dois grupos de pacientes 
com disfagia neurogênica. 
Constataram que houve mudanças mensuráveis na duração da abertura do 
esfíncter cricofaríngeo e na resposta faríngea dependendo do volume. 
Observaram que houve melhora no trânsito oral com ingestão de bolo alimentar 
azedo. 
No Grupo 2, embora tenham sido constatadas mudanças mensuráveis, não 
houve eliminação da aspiração. Ressaltaram a importância de medidas mensuráveis 
não serem mais importantes que a análise funcional da deglutição. 
Rosenbeck et al. (1996) estudaram a variação mensurável e os efeitos destas 
sobre a eficiência da deglutição após estimulação da deglutição faríngea em pacientes 
após acidente vascular encefálico. Observaram que a aplicação térmica fria, em 22 
pacientes pós-acidente vascular encefálico, apresentou alta variação quanto ás 
mudanças na duração da deglutição. 
Crary (1995) estudou a eficácia da reabilitação utilizando um programa de 
terapia com biofeedback. 
Participaram desta pesquisa 42 pacientes com disfagia neurogênica e 28 com 
disfagia mecânica. Utilizou a Functional Oral IntakeScale (FOIS) para avaliar a eficácia 
da reabilitação. Observou que 93% dos pacientes com disfagia neurogênica e 79% 
dos pacientes com disfagia mecânica avançaram na escala funcional. Além disto, 
100% dos pacientes ao término da terapia estavam aptos a ingerir algum tipo de 
alimento via oral. 
Bath et al. (1999) publicaram um artigo de revisão sobre a eficácia da 
reabilitação em disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico (AVE), 
selecionando os estudos que apresentavam critérios de inclusão da amostra. 
Concluíram que poucos estudos foram realizados e estes envolviam poucos 
pacientes. 
Apontaram que a gastrostomia endoscópica percutânea seria responsável por 
melhoras na reabilitação e no quadro nutricional, quando comparada com a utilização 
de sonda nasogástrica. 
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Sugerem que mais pesquisas são necessárias para que possamos afirmar 
como e quais pacientes podem melhorar, bem como quais seriam os efeitos da terapia 
de deglutição ou do tratamento com medicação para indivíduos pós-AVE com disfagia 
orofaríngea. 
Deane et al. (2001) compararam a eficácia da terapia da deglutição com a 
aplicação de placebo e a ausência de tratamento na disfagia orofaríngea na Doença 
de Parkinson. Neste artigo de revisão selecionaram somente estudos randomizados. 
Concluíram que não há evidências suficientes para afirmar ou negar a eficácia 
da reabilitação da disfagia orofaríngea, por meio de terapia de deglutição na Doença 
de Parkinson. 
Hill et al. (2004) publicaram um artigo de revisão sobre o tratamento da disfagia 
orofaríngea em doenças musculares progressivas. Os autores não identificaram 
estudos randomizados, sendo que os estudos selecionados incluíram adultos e 
crianças. 
O tipo de tratamento estudado incluiu modificação de consistência alimentar, 
técnicas de deglutição voluntária, intervenções cirúrgicas e indicação de alimentação 
enteral. Concluíram que não há evidências suficientes sobre a eficácia do tratamento 
da disfagia nestas doenças. 
Crary et al. (2005) validaram em seu estudo o uso da FOIS para avaliar a 
eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea em pacientes pós AVE, referindo que 
a escala é capaz de documentar as mudanças na transição alimentar nas habilidades 
de alimentação. 
Easterling et al. (2005) avaliaram o efeito do exercício de Shaker em indivíduos 
idosos sem disfagia orofaríngea. Observaram que a execução do exercício está 
associada com algum desconforto, que se resolve espontaneamente em algumas 
semanas. Os autores referiram que a elevação laríngea e a abertura do esfíncter 
esofágico superior estão na dependência do completo seguimento do programa. 
Nguyen et al. (2005) estudaram 12 pacientes com câncer de cabeça e pescoço 
e disfagia orofaríngea crônica após terapia. 
A gravidade da disfagia foi monitorada por videofluoroscopia mediante escala 
que variou de um a sete. Nenhum paciente conseguiu alcançar deglutição normal. Em 
uma média de 29 meses após o tratamento, a disfagia havia melhorado em oito 
pacientes (67%), não foram encontradas mudanças em três pacientes (25%) e em um 
paciente (8%) a disfagia piorou. 
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Prosiegel et al (2005) estudaram a eficácia da terapia com deglutição funcional 
em 208 pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica. Os pacientes foram divididos 
em 3 grupos segundo diferentes etiologias neurológicas (Grupo 1: tumor de fossa 
posterior (TFP), Grupo 2: síndrome de Wallenberg (SW) e Grupo 3: acidente vascular 
encefálico (AVE). A eficácia da reabilitação foi significativamente pior no Grupo 1 
quando comparado com o 2 e no Grupo 2 quando comparado com o 3. 
Após a terapia funcional de deglutição 50% dos pacientes do grupo 1 e 30% 
dos pacientes do grupo 2 ainda necessitavam de via alternativa de alimentação, sendo 
que 100% dos pacientes do Grupo 3 voltaram a se alimentar totalmente por via oral. 
Nguyen et al (2006) estudaram a eficácia da reabilitação em pacientes com 
câncer de cabeça e pescoço que desenvolveram disfagia após a cirurgia. 
Os autores selecionaram 42 pacientes não randomizados e estabeleceram uma 
classificação para o grau de comprometimento da disfagia, com uma escala que 
variou de um a sete, antes e após a terapia da deglutição. Concluíram que a 
fonoterapia é eficaz para reduzir o grau de comprometimento da disfagia orofaríngea 
nesta população, bem como o uso de sonda nasogátrica. 
O Quadro abaixo descreve, para cada técnica terapêutica encontrada na 
literatura, o efeito e a eficácia baseados em evidências. 
A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea depende da elaboração de 
um programa terapêutico que eleja um grupo de procedimentos capazes de causar 
efeitos benéficos na dinâmica da deglutição, refletindo-se de maneira satisfatória no 
quadro geral do indivíduo. 
Os trabalhos científicos aqui estudados apontaram a necessidade de 
prestarmos mais atenção a algumas questões envolvidas na pesquisa da disfagia 
orofaríngea. Uma dessas questões diz respeito aos critérios utilizados paradefinição 
da casuística e do método. 
Os trabalhos atuais têm utilizado amostras heterogêneas e que, portanto, 
dificultam a compreensão uma vez que são geradas diferentes manifestações e grau 
de comprometimento nas distintas amostras. 
Esta questão é fundamental uma vez que para controlar a eficiência de um 
determinado procedimento é necessário que a casuística seja homogênea para que 
as manifestações e grau de comprometimento a serem trabalhados sejam 
semelhantes. 
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Este tipo de crítica é frequentemente encontrada nos trabalhos que tentam 
controlar a eficácia da reabilitação em disfagia neurogênica. 
Na disfagia neurogênica, na grande maioria dos trabalhos, existe diversidade 
de doenças e tempo de lesão. 
Em disfagia mecânica também é freqüente a ausência de controle sobre o tipo 
de cirurgia e o tempo de radioterapia. 
Outra questão a ser levantada nos trabalhos aqui analisados é a ausência de 
descrição detalhada do procedimento terapêutico aplicado e a freqüência. Este tipo 
de falha inviabiliza a replicação do procedimento com a mesma eficiência e não há, 
portanto, como comparar. 
Além das questões acima descritas, devemos lembrar que a eficácia da 
reabilitação em disfagia deve utilizar como critério a deglutição funcional. 
Os trabalhos atuais raramente valorizam o impacto dos achados na deglutição 
funcional. Este é para mim o item que mais compromete as pesquisas sobre eficácia 
de reabilitação. 
Todos os achados, principalmente os mensurados, não tem validade se não 
forem discutidos enfatizando os efeitos sobre a deglutição funcional. Além disto, 
muitas vezes, na ausência de mudanças mensuráveis podem-se observar resultados 
que permitem uma deglutição funcional embora não sejam encontradas medidas 
estatísticas significantes. Para melhor controlar a eficácia da reabilitação as pesquisas 
atuais têm se dedicado a estabelecer escalas de controle funcional da deglutição. 
Normalmente estas escalas usam os seguintes critérios para medir a eficácia 
da reabilitação: tempo de reabilitação comparado a seus efeitos funcionais, tipo de via 
de alimentação que o paciente iniciou a reabilitação e quais as mudanças observadas 
durante o processo, aumento de volume ou mudança da consistência na ingesta oral, 
manutenção da condição nutricional, ausência de complicações bronco pulmonares e 
grau de manutenção do prazer alimentar. 
Toda ação terapêutica possui limites e a nós pesquisadores cabe reconhecê-
los. No entanto, o ceticismo também não combina com a Ciência. 
O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado 
progressos e embora ainda necessite de estudos, tem se mostrado responsável pela 
melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro disfágico. 
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Portanto, todo procedimento terapêutico exige seu controle de eficácia e para 
isto, o momento atual das pesquisas exige que nossos estudos elejam muito mais 
critérios para definir a casuística e a metodologia. 
 
3. A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NAS DISFAGIAS EM 
PACIENTES ADULTOS NAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA E LEITO 
HOSPITALAR: REVISÃO DE LITERATURA 
 
A Fonoaudiologia Hospitalar vem ampliando, difundindo e diversificando 
progressivamente seu campo de estudos e práticas com o passar do tempo. 
A atuação fonoaudiológica com disfagia destacou-se no Brasil no início da 
década de 1990, contribuindo para que equipes interdisciplinares de diagnóstico e 
reabilitação pudessem propor e validar protocolos de rastreios, avaliação e controle 
de eficácia terapêutica. 
Em ambiente hospitalar, pode ser planejada em setores distintos do hospital e, 
assim, organizadas com procedimentos específicos para o perfil da população 
atendida nesses setores. 
Aproximadamente 12 a 30% dos pacientes hospitalizados apresentam disfagia, 
que resulta em aspiração de conteúdo oral. 
A disfagia não é uma doença, mas sim um sintoma de uma doença que pode 
ser congênita ou adquirida, permanente ou transitória, resultante de causas diversas 
(neurogênica ou mecânica), decorrente da idade, psicogênica ou iatrogênica, podendo 
comprometer uma ou mais fases da deglutição e as condições nutricionais e 
pulmonares do indivíduo levando este a uma limitação de sua qualidade de vida ou 
até mesmo colocando-o em risco. 
A identificação precoce da disfagia e seu respectivo tratamento, devem ser 
iniciados ainda na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com objetivo de minimizar os 
impactos de broncoaspiração. 
Pacientes internados na UTI apresentam riscos de aspirações frequentes 
devido a uma variedade de fatores. Esses fatores incluem o rebaixamento do nível de 
consciência (muitas vezes causadas por excesso de analgesia e sedação), a posição 
supina, a presença de traqueostomia, sonda nasogástrica e/ou tubos endotraqueais. 
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O atendimento à beira do leito visa principalmente à reabilitação dos pacientes 
com distúrbios de deglutição, e a intervenção precoce, ainda na fase aguda da 
doença, proporciona uma melhora no quadro do paciente além de fazer a integração 
entre os profissionais. 
A disfagia em leito hospitalar, acompanha também outros fatores clínicos que 
levam a um comprometimento maior de risco para os pacientes. 
Portanto, é de suma importância o conhecimento do fonoaudiólogo que atua ou 
pretende atuar nesse campo, para assim, desenvolver um trabalho com respeito e 
competência, com apoio da equipe multidisciplinar. 
A avaliação clínica à beira do leito é atualmente a forma mais utilizada de 
avaliação da deglutição. É utilizada pelos profissionais como primeira escolha e, em 
algumas ocasiões, o único meio para investigar a suspeita clínica de um distúrbio de 
deglutição. 
É uma avaliação não invasiva, rápida, tem baixo-custo e consome poucos 
recursos. 
A avaliação e a terapia fonoaudiológica fazem-se necessárias não somente 
para o diagnóstico da aspiração, avaliando as possibilidades de reintrodução de dieta 
por via oral, assim como o retorno do prazer em alimentar-se concomitantemente ou 
não ao uso da sonda de alimentação. 
Assim, no período de transição da alimentação via sonda nasoenteral para via 
oral, o paciente recebe estimulação da deglutição em sessões diárias, onde realiza-
se o trabalho oromiofuncional. 
São utilizadas das técnicas passivas e/ou ativas para restabelecer o 
funcionamento das estruturas envolvidas no processo de deglutição até a auto 
alimentação se possível. 
Diante disso, o objetivo do presente estudo é descrever a importância da 
atuação fonoaudiológica, através da avaliação e terapia nas disfagias em pacientes 
adultos nas unidades de terapia intensiva e leito hospitalar. 
O estudo em questão caracteriza-se como uma revisão bibliográfica, onde foi 
realizado um levantamento na literatura nacional, utilizando os descritores: disfagia, 
paciente disfágico, fonoaudiologia hospitalar. 
As buscas foram realizadas nas bases de dados dos sites LILACS, SCIELO e 
Google Acadêmico, além de livros e artigos datados de 2003 a 2015. 
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A fonoaudiologia hospitalar é uma ciência, que vem crescendo a cada dia, 
ampliando o campo de atuação do fonoaudiólogo, levando-o a atuar em diversas 
áreas dentro de um hospital, juntamente com profissionais de outras especialidades. 
O fonoaudiólogo que trabalha no hospital, participa na orientação, triagem, 
avaliação e reabilitação dos pacientes com diversas patologias e identificação precoce 
do paciente com alteração da deglutição. 
A fonoaudiologia hospitalar é a área da fonoaudiologia que atua com o paciente 
ainda no leito de forma precoce, preventiva, intensiva, pré e pós-cirúrgica, dando 
inclusive respaldo técnico e prático à equipe multiprofissional onde atua, esclarecendo 
que o objetivo maior é impedir ou diminuir as sequelas nas formas de comunicação, 
que a patologia base possa deixar, Pelegrini (1999), define fonoaudiologia hospitalar 
com base nasfunções do profissional fonoaudiólogo que atua nessa área: atuando 
em berçário de risco, pediatria, centro de atendimento intensivo e enfermaria, tem 
como principais objetivos: avaliação, prognóstico, participação na decisão do tipo de 
dieta, orientação pré-cirúrgica, tipo de sonda a ser utilizada quando necessário, 
adequação de funções para retirada de sonda com segurança, controle no risco de 
bronco aspiração e aceleração no processo da alta . 
A participação da fonoaudiologia na UTI no atendimento do adulto, recém-
nascido ou pediátrico, é pertinente para restauração do paciente, diminuindo seu 
tempo de internação e reestabelecendo as funções estomatognáticas. 
Atualmente a atuação fonoaudiológica na unidade de terapia intensiva (UTI) 
tem recebido grande atenção. As gravidades das condições clinicas dos pacientes na 
UTI suscita questões sobre o momento para a realização de tal intervenção. 
Dentro de uma UTI é de competência do fonoaudiólogo enquanto membro da 
equipe avaliar a disfagia orofaríngea de forma criteriosa e cautelosa deve ser iniciada 
tão logo a condição do paciente permita, e é uma parte do tratamento. Como seu início 
depende das condições do paciente, somente deve ser feita quando não há perigo de 
piorar o estado neurológico ou clínico. 
A intervenção fonoaudiológica à beira do leito, é umas das formas mais eficazes 
no diagnóstico da disfagia. 
A mesma, além de diagnosticar precocemente a alteração da deglutição, ainda 
na fase aguda da doença, integra a equipe multiprofissional e auxiliando na 
reabilitação do paciente. 
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A disfagia é uma alteração da deglutição que pode ocorrer em qualquer parte 
do trato digestivo, desde a boca até o estomago sendo a disfagia orofaríngea um 
distúrbio da deglutição com sinais e sintomas específicos que se caracteriza por 
alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, 
podendo ser congênita ou adquirida após comprometimento neurológico, mecânico 
ou psicogênico. 
A disfagia é um distúrbio da deglutição, que ocorre em qualquer idade, 
ocorrendo por causas tanto neurológicas, quanto mecânica ou psicogênica. Não é 
uma doença, mas um sintoma, podendo acometer qualquer fase da deglutição, 
levando a pessoa a uma limitação alimentar e/ou ausência da mesma, prejudicando o 
bem-estar do indivíduo. 
Disfagia ou a dificuldade em deglutir pode causar a entrada de alimento no 
transito aéreo resultando em problemas pulmonares, aspiração, má nutrição, 
desidratação, pneumonia e morte. 
A avaliação clínica à beira do leito é atualmente a forma mais utilizada de 
avaliação da deglutição. É utilizada pelos profissionais como primeira escolha e, em 
algumas ocasiões, o único meio para investigar a suspeita clínica de um distúrbio de 
deglutição. 
É uma avaliação não invasiva, rápida, tem baixo-custo e consome poucos 
recursos. Um dos procedimentos da avaliação a beira do leito é o screening (triagem), 
caracterizado como passa ou falha, com objetivo de identificar os pacientes que 
precisam de uma avaliação completa da deglutição (SWIGERT et al., 2007). 
É um procedimento de identificação das características relacionadas ao risco 
de desnutrição e disfagia orofaríngea, na qual se diferenciam os indivíduos em risco 
daqueles com comprometimento estabelecido. 
Desse modo, segundo Barrocas 2001, ela determina as prioridades de 
assistência. 
Geralmente inclui a coleta de informações relacionados acerca da dificuldade 
de deglutição, revisão da história médica, observação do estado clinico atual, 
avaliação da fala, voz e estruturas orofaciais e observação do paciente durante os 
testes de deglutição com diferentes consistências de alimentos. 
Na presença de rastreamento positivo, é necessário confirmar o diagnóstico, 
por meio de uma avaliação mais abrangente da deglutição, realizada por profissional 
habilitado. 
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A aplicação dos protocolos PAP, PARD e PITA incorpora medidas comumente 
observadas na prática clínica dos fonoaudiólogos que atuam com disfagia e sua 
utilização baseia-se no princípio da fundamentação metodológica da avaliação clínica 
completa da deglutição. 
Os exames ou avaliações instrumentais são considerados complementares a 
avaliação clínica da deglutição, os mais utilizados são a videofluoroscopia da 
deglutição e a nasoendoscopia da deglutição. 
Diante desses exames o fonoaudiólogo poderá traçar um diagnóstico e assim 
planejar o tratamento e o controle da dieta dos pacientes. 
A avaliação proporciona critérios para a condução da reabilitação e para a 
introdução e/ou manutenção da oferta de alimentos por via oral de modo seguro. A 
reabilitação fonoaudiológica trata-se de uma reeducação funcional, visa o 
restabelecimento da função normal, ou compensatória. 
O objetivo da reabilitação em disfagia orofaríngea é estabilizar o aspecto 
nutricional e eliminar os riscos de aspiração laringotraqueal e consequentes 
complicações associadas. 
A reabilitação propriamente dita pode ser feita utilizando técnicas passivas para 
pacientes com rebaixamento cognitivo ou não colaborativos: evitando o 
desenvolvimento de hipersensibilidade oral e reações patológicas (reflexos 
patológicos), e ainda estimulando os reflexos de proteção (tosse e vômito) e 
deglutição, evitando a aspiração de saliva e preparando para o retorno da alimentação 
por via oral. 
As técnicas ativas são aquelas para o treino da deglutição com saliva e 
alimentos em diferentes consistências, volumes, temperaturas e sabores. 
Trabalhamos ainda com posturas compensatórias naqueles pacientes com perdas 
estruturais ou funcionais importantes (glossectomizados, paralisia de língua e de véu 
palatino, entre outros). 
Para pacientes que apresentam risco iminente de comprometimento pulmonar 
devido a aspiração de alimentos, inicialmente se utilizam as técnicas da terapia 
indireta, que compreendem a execução de exercícios que promovam a adequação de 
força e mobilidade muscular das estruturas orofaciais, visando a reorganização 
muscular e a estimulação sensorial para a promoção de deglutição de saliva e 
reorganização neural. 
15 
 
 
A terapia direta compreende o uso de alimentos durante o treino de deglutição, 
justapondo-se a utilização de técnicas compensatórias (manobras e posturas 
facilitadoras da deglutição) e das orientações especificas durante a alimentação. 
A estimulação da deglutição pode ser propiciada pelo uso dos estímulos 
gustativos, táteis e térmicos. Além dos exercícios e estimulação tátil, térmica, inicia-
se o treino de manobras e posturas para a deglutição, pois quando o indivíduo estiver 
apto para a reintrodução de dieta por via oral, isso será feita com maior segurança e 
eficácia. 
A evolução dos pacientes com DOF (Disfagia Orofaríngea) em ambiente 
hospitalar foi estudada em 2009 somente com indivíduo com doença neurológica. 
O atendimento fonoaudiológico beneficiou 95% destes, que obtiveram alta 
hospitalar com alimentação por via oral. 
A eficácia da fonoterapia também foi estudada em pacientes com morbidades 
neurológicas em ambiente hospitalar, através da escala de FOIS (Escala Funcional 
de Ingestão por Via Oral). 
Houve a melhora da ingestão alimentar por via oral, salvo intercorrências 
clinicas e rebaixamento do nível de consciência durante tratamento fonoaudiológico. 
No estudo de Furkim e Sacco (2008), evidenciou-se que com a fonoterapia no 
ambiente hospitalar os pacientes com disfagia conseguiram progredir, de maneira 
segura, para a ingestão por via oral, sendo que tal fato impactou diretamente nos 
custos hospitalares e diminuição do tempo de internação dos pacientes com quadros 
disfágico. 
Na pesquisa de Saconato, Andrade, Ferraz, Sugueno (2008), a qual teve por 
objetivo levantar dados do processo de reabilitação de pacientes tratados por 
laringectomia supracricóide, os autores verificaram que a amostra submetida ao 
tratamento evoluiu com retirada desonda e traqueostomia. 
A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea pode ser comprovada quando 
o paciente se alimentar eficientemente por via oral ou ganhar peso, ou com a redução 
na ocorrência de pneumonia aspirativa. 
Para Zaffari (2003, p.201), a eficácia da reabilitação dependerá do estado 
clínico, exames complementares e do estado nutricional e funcional do paciente. A 
família tem participação importante para a conquista diária do trabalho terapêutico. 
Vários estudos têm mostrado que a avaliação e terapia fonoaudiológica em 
pacientes tanto na unidade de Terapia intensiva, quanto no leito hospitalar tem sido 
16 
 
 
eficiente e traz bons resultados, melhorando a qualidade de vida de muitos, ainda que 
se fazendo necessário maior estudos e investigações sobre tal. Uma boa avaliação 
por parte da fonoaudióloga, fazendo parte da equipe multiprofissional, juntamente com 
um bom plano terapêutico individual ajuda muito na reabilitação. 
A eficácia da fonoterapia no leito hospitalar, dependerá de vários fatores como, 
estado em que o paciente se encontra, uma boa avaliação e plano terapêutico, e seu 
estado nutricional. 
Além disso, realizar a reintrodução do alimento via oral ao paciente, de forma 
segura e sem risco de bronco aspiração e desnutrição, tendo como suporte o apoio 
da família na recuperação do indivíduo. 
É importante salientar que cada paciente deve ser visto de forma diferenciada. 
São necessários novos estudos e pesquisas para que apontem desfechos e instalem 
de um modo geral a consciência da importância da fonoterapia e intervenção dos 
pacientes em leitos hospitalares e UTI. 
 
4. INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTES COM DISFAGIA, 
PÓS INTUBADOS E SEM MORBIDADES NEUROLÓGICAS 
 
A intubação orotraqueal (IOT) é utilizada nas unidades de tratamento intensivo 
em pacientes graves que precisam de auxílio para manter a respiração. 
Quando o uso é feito por tempo prolongado - período superior a 48 horas - é 
considerada um dos principais fatores de risco para disfagia orofaríngea (DOF). 
Esse distúrbio acomete as fases oral e faríngea da deglutição. A fase oral é 
responsável pela contenção, preparo e posicionamento do bolo alimentar; a fase 
faríngea pelo seu transporte até o esôfago e pelo fechamento das vias aéreas, 
protegendo-as contra a penetração e aspiração laríngeas. 
As alterações da deglutição em pacientes que necessitam de ajuda respiratória 
geralmente decorrem das lesões laríngeas provocadas pela IOT prolongada, como 
colocação traumática do tubo orotraqueal, agitação do paciente causando atrito do 
tubo contra a mucosa laríngea ou mera presença do tubo. 
Assim como na laringe, as lesões também podem ocorrer na cavidade oral e 
faríngea, causando diminuição da motricidade e sensibilidade local. 
17 
 
 
A prevalência da DOF pós-intubação em pacientes intubados por mais de 48 
horas, tem sido apresentada de 20% a 83%. 
Nesta população de pacientes pós-intubados, foram realizados estudos 
mostrando que, a DOF não é caracterizada por um tipo específico de distúrbio, mas 
por uma variedade de comprometimentos orofaríngeos. 
O tratamento para a DOF visa proteger as vias aéreas e garantir a nutrição. A 
terapia de reabilitação da deglutição, através de técnicas e exercícios orofaciais e 
vocais, parece ser benéfica em pacientes disfágicos, mas são poucos os estudos 
randomizados controlados observados na literatura que atestam essa eficácia. 
A eficácia da fonoterapia é definida como o retorno da via oral com valor 
nutricional e com segurança na deglutição. 
Neste estudo, isto será avaliado através da mudança de nível na escala FOIS. 
Sendo assim, a atuação fonoaudiológica na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é 
indicada, visto que esses pacientes apresentam risco considerável de aspiração, 
desnutrição e desidratação. 
Este estudo pretende avaliar a eficácia da fonoterapia em pacientes pós-
intubados com DOF, de causa não-neurogênica, internados na UTI do HCPA, através 
de uma escala funcional de ingestão por via oral (FOIS). 
 
5. DEGLUTIÇÃO 
 
A deglutição é uma atividade neuromuscular complexa que inicia 
conscientemente em adultos com o transporte do alimento desde a boca até o 
estômago. 
O ato de engolir tem como finalidade garantir a nutrição e proteger as vias 
aéreas do indivíduo com manutenção do prazer alimentar. 
Para compreender a deglutição, é necessário conhecer a anatomia da cavidade 
oral, faringe, laringe e esôfago. 
A cavidade oral é separada da faringe pelos pilares faciais. 
A faringe tem uma camada de músculos constritores que se originam no crânio 
e osso hióide. 
Os músculos submentuais se originam na mandíbula e estão anexos ao osso 
hióide e língua. 
18 
 
 
A laringe inclui as pregas vocais, cartilagem tireoide, cricóide, epiglote e adito 
laríngeo (extremidade superior da laringe) que se abre para a parte inferior da faringe. 
O esôfago é uma estrutura tubular que vai até o estômago 
 
 
 
A inervação dos maiores músculos relacionados à deglutição compreendem os 
nervos trigêmeo (V), facial (VII), glossofaríngeo (IX), vago (X) e hipoglosso (XII). 
O processo fisiológico da deglutição é compreendido didaticamente dividindo-
se em fases: a preparatória oral consiste na mastigação do alimento até formar um 
bolo com a ajuda da saliva, sendo importante a vedação labial e a movimentação da 
mandíbula e da língua, que irão variar conforme a consistência, a quantidade, o sabor, 
a temperatura e a viscosidade do bolo alimentar; a oral inicia com a propulsão 
posterior do bolo pela língua, sendo finalmente ejetado para a faringe; a faríngea 
ocorre quando o bolo alimentar é transportado da faringe até o esôfago e, para tanto, 
é necessário a contração da faringe, fechamento velofaríngeo, elevação e fechamento 
da laringe (assim como fechamento das pregas vocais) para prevenir a aspiração de 
alimentos e proteger a via aérea, finalizando com a abertura do cricofaríngeo; a 
esofágica permite a passagem do bolo alimentar do esôfago ao estômago através de 
ondas peristálticas. 
19 
 
 
 
 
 
5.1 A Dificuldade na Deglutição é Chamada de Disfagia 
 
Ela recebe a denominação de orofaríngea quando existem alterações e 
mudanças na fase oral ou faríngea da deglutição. 
Quando as alterações ocorrem na fase esofágica, chamamos de disfagia 
esofágica. 
A disfagia orofaríngea (DOF) pode ocorrer por alterações mecânicas, 
neurogênicas, psicogênicas ou então decorrentes da idade, conforme Quadro 1. 
 
20 
 
 
 
 
O conceito de DOF mecânica, a qual será abordada nesta pesquisa, implica na 
perda do controle do bolo alimentar pelas estruturas necessárias para completar uma 
deglutição normal; o controle neurológico central e nervos periféricos estão intactos, 
enquanto as estruturas anatômicas responsáveis pela deglutição não estão. 
Algumas das causas da DOF mecânica já foram referidas no Quadro 1. 
Podemos exemplificar também: macroglossia; divertículo faringoesofágico (Zenker); 
osteófito vertebral; membrana esofágica; compressão tumoral ou não; exposição à 
radiação; processos infecciosos e/ou inflamatórios dos órgãos localizados nas 
cavidades oral, nasal, faríngea e esofágica; malformações congênitas e alterações do 
aparelho fonador; traumatismos cranionasofaciais. 
Os pacientes com DOF mecânica apresentam: dificuldade em iniciar a 
deglutição, regurgitação nasal, tosse ou asfixia durante refeições, fraqueza muscular 
facial ou labial, disfonia, xerostomia ou sialorreia, desconforto respiratório, 
necessidade de várias deglutições, dispnéia ou estridor. 
21 
 
 
A DOF pode resultar em várias complicações, como desnutrição, desidratação, 
problemas pulmonares, aspiração e até levar ao óbito. 
Aspiração é o termo genérico para indicar quando o paciente aspira material 
orofaríngeo pela laringe atingindo os pulmões. 
 
6. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) E DISFAGIA OROFARÍNGEA(DOF) 
 
Pacientes internados na UTI apresentam risco considerável de aspiração. A 
DOF é observada prevalentemente naqueles submetidos à IOT prévia. 
Há estudo que mostra uma prevalência de 34-56% nesta população. Estudo 
feito entre os anos de 1999 e 2000, em pacientes pós-intubados, mostra uma 
incidência de 56% de aspiração, um fator contribuinte de pneumonia, vestígio de maior 
causa de morbidade, mortalidade e custo em indivíduos da UTI. 
A IOT é considerada prolongada quando o período de uso é superior a 48 
horas. 
22 
 
 
 
 
A presença do tubo orotraqueal pode alterar mecanorreceptores e 
quimiorreceptores da mucosa laríngea e faríngea, causando disfunção no reflexo da 
deglutição. 
Pode-se falar também em atrofia muscular devido ao desuso durante a 
intubação, supressão do reflexo da tosse, disparo inconsistente do reflexo de 
deglutição e propriocepção diminuída. 
A inibição das habilidades sensoriais da laringe, identificada pela ausência de 
tosse ou qualquer outro sinal clínico sugestivo de aspiração, já foi observada em 
pacientes, durante a ingestão de líquido, tanto no período imediatamente após a 
extubação quanto no período de até quatro horas pós-extubação. 
A literatura aponta que esses sinais tendem a ser reduzidos nas primeiras oito 
horas pós-extubação. A maioria das lesões de mucosa causadas pelo tubo 
orotraqueal apresentam melhora espontânea em até três dias após a remoção. 
23 
 
 
Entretanto, as alterações de deglutição podem persistir após a retirada do tubo 
orotraqueal e mesmo após o período de melhora espontânea. 
No Brasil, estudo publicado em 2007 sobre disfagia orofaríngea em pacientes 
submetidos à IOT revela alterações como: ausência ou diminuição de vedação labial 
antes ou durante a deglutição ocasionando escape de alimento para fora da cavidade 
oral, incapacidade ou lentidão dos movimentos da língua e da mandíbula durante a 
preparação e posicionamento do bolo em cavidade oral antes de ser deglutido, 
presença de alimentos em cavidade oral após a deglutição, redução da sensibilidade 
oral, escape de alimentos da cavidade oral para a faringe antes do início da fase 
faríngea da deglutição, presença da ejeção do bolo alimentar antes do fechamento 
laríngeo, presença de resíduos alimentares na região da parede posterior da faringe 
após três deglutições, redução de sensibilidade laringo-faríngea, presença de 
resíduos alimentares em valéculas e seios piriformes, penetração e aspiração 
laríngea. 
 
7. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA OROFARÍNGEA (DOF) 
 
Todos esses achados podem ser detectados através de exame clínico e 
instrumentais como a videofluoroscopia da deglutição e a nasolaringofibroscopia 
funcional da alimentação. 
Entretanto, as avaliações instrumentais podem apresentar dificuldade na sua 
realização por questões financeiras ou estruturais. 
As condições clínicas ou dificuldade de transporte da máquina ou do paciente 
também são fatores que contribuem para a não indicação em pacientes internados na 
unidade de terapia intensiva. 
A avaliação clínica à beira do leito é atualmente a forma mais utilizada de 
investigação de disfagia. 
É utilizada pelos profissionais como primeira escolha e, em algumas ocasiões, 
o único meio para avaliar a suspeita clínica de um distúrbio de deglutição. Não é 
invasiva, é rápida, tem baixo custo e consome poucos recursos. 
 
 
24 
 
 
 
8. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA CLINICA 
 
O exame clínico da DOF compreende informações colhidas na anamnese, 
avaliação indireta (sem introdução de qualquer tipo de dieta por via oral) e avaliação 
direta (introdução de dieta por via oral). 
São utilizados os seguintes materiais: luva, espátula e lanterna oral, 
estetoscópio, consistências líquida, pastosa e sólida, volumes padronizados (1ml, 3ml, 
5ml e 10ml). 
 É muito importante a observação e o raciocínio clínico do avaliador. Na 
avaliação indireta observamos vedamento labial, movimentos de língua, reflexo de 
deglutição, esfíncter velofaríngeo, movimentação faríngea, mecanismo laríngeo, 
esfíncter cricofaríngeo (ANEXO 2– Achados Clínicos). 
A avaliação direta, também chamada de avaliação funcional da alimentação, 
consiste na observação de uma refeição do paciente. 
Se ele ainda não se alimenta por via oral, o fonoaudiólogo escolhe o tipo de 
alimento (consistência, volume) de acordo com os dados da anamnese e da avaliação 
indireta. 
Observa-se o tempo de refeição, a postura ao se alimentar, a capacidade de 
captação do bolo e manuseio intraoral, deglutição e pós-deglutição. 
Fica-se atento aos sinais sugestivos de aspiração, como tosse, engasgo, fadiga 
(ANEXO 2 – Achados Funcionais). Faz-se a ausculta cervical para detectar os sons 
da passagem do ar e da deglutição, e oximetria de pulso para detectar aspiração 
(ocorre dessaturação do oxigênio). 
Depois do exame clínico, é importante estabelecer critérios. Para a 
classificação do grau de disfagia pode-se utilizar instrumentos que auxiliem o 
fonoaudiólogo a monitorar seus atendimentos, como por exemplo, o Protocolo 
Fonoaudiológico de Avaliação do Risco para Disfagia (PARD). 
A terceira parte deste protocolo é composta por cinco níveis de classificação 
da DOF proposta conforme a gravidade do distúrbio de deglutição (ANEXO 3). A 
literatura tem descrito um instrumento para avaliar a eficácia da fonoterapia na 
reabilitação da via oral: são as escalas funcionais. 
25 
 
 
A FOIS - Functional Oral IntakeScale gradua em níveis específicos a 
quantidade de ingestão por via oral e foi validada em 2005. 
Essa gradação pode ser aplicada ao longo de todo o processo de fonoterapia, 
monitorando-o (ANEXO 4). 
 
 
9. EXAMES INSTRUMENTAIS 
 
Existem muitos métodos disponíveis de avaliação instrumental da deglutição, 
dentre eles os mais usados são a videofluoroscopia e a nasolaringofibroscopia 
funcional da alimentação. 
A avaliação videofluoroscópica é considerada o método goldstandart, pois 
revela muitas informações fisiológicas da deglutição através de imagens. Ela é feita 
por um grupo de profissionais como médico radiologista, técnico de radiologia, 
fonoaudiólogo e médicos das especialidades afins, na unidade de radiologia. 
Deve-se avaliar o paciente em posição lateral e depois frontal. Com a 
introdução do contraste, avaliamos as fases da deglutição. Uma de suas vantagens é 
a observação do relaxamento do músculo cricofaríngeo. A nasolaringofibroscopia é o 
melhor método para avaliar a sensibilidade da mucosa. 
Ela é feita pelo médico otorrinolaringologista através de um nasofibroscópio 
flexível e uma fonte de luz. Inicia pela fossa nasal e pode-se aplicar um anestésico 
topicamente. São utilizados alimentos de qualquer consistência e volume, variando-
se a posição da cabeça do paciente no momento do exame. O momento da deglutição 
não é visualizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
10. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DA DISFAGIA OROFARÍNGEA 
(DOF) 
 
A intervenção fonoaudiológica na UTI pode contribuir na decanulação de 
indivíduos traqueostomizados, na possibilidade de alimentação via oral, na 
determinação do método mais adequado de alimentação via oral, na seleção das 
consistências da dieta, na especificação dos riscos e precauções durante a 
alimentação, na escolha de técnicas e manobras terapêuticas, na discussão dos 
casos junto à equipe e orientação da equipe e cuidadores. 
Pacientes pós-intubados geralmente apresentam uso de sonda nasoentérica 
(SNE) para nutrir-se. Os problemas associados com a SNE incluem desconforto, 
náusea excessiva; esofagite, extravio, deslocamento, ou entupimento da sonda. 
A liberação da dieta ao paciente e a retirada da sonda de alimentação devem 
ser discutidas com o Fonoaudiólogo, que irá avaliar a funcionalidade das estruturas 
orofaríngeas e do processo da deglutição, a fim de garantir sua funcionalidade e 
segurança. 
A introdução da alimentaçãopor via oral, nos pacientes que fizeram uso de 
IOT, deve ser cuidadosa a fim de garantir a nutrição adequada e evitar complicações 
respiratórias. 
27 
 
 
 
 
O objetivo do fonoaudiólogo no tratamento da disfagia é melhorar a deglutição, 
tornando-a eficiente e segura. Para tanto, utiliza mudanças posturais, manobras de 
deglutição e/ou modificações de textura, orientações específicas quanto ao utensílio, 
necessidade de supervisão, velocidade e quantidade de oferta. 
Também são utilizadas técnicas de estimulação sensório motora. Os objetivos 
devem estar bem claros para a escolha de determinadas técnicas, considerando as 
possibilidades do paciente. A conduta adequada e a indicação correta de uma ou de 
outra técnica, considerando o quadro clínico e fisiopatologia da deglutição, é que 
garantirão o sucesso da terapia. 
As mudanças posturais podem ter efeitos específicos na deglutição, geralmente 
em termos de como e onde o alimento faz sua passagem. 
A postura “queixo para baixo” favorece o aumento do espaço valecular e auxilia 
na proteção das vias aéreas. 
A “cabeça inclinada para trás” ajuda pacientes que tem dificuldades na fase oral 
e na retropulsão do bolo para a faringe. 
A “cabeça virada para o lado comprometido” é utilizada em casos de 
paralisia/paresia de prega vocal, comprometimento da musculatura ou sensibilidade 
de hemifaringe; essa postura faz o bolo descer preferencialmente pelo lado melhor. 
28 
 
 
A “cabeça inclinada para o lado bom” faz com que o bolo desça pelo lado 
melhor em pacientes que tem problemas com trânsito oral e função faríngea no 
mesmo lado. 
A manipulação da consistência e quantidade alimentar é eficiente para o 
controle oral e controle de aspiração. 
Geralmente no início são oferecidos volumes menores de líquidos e pastosos 
homogêneos; para esse controle a escolha do utensílio apresenta grande importância: 
a colher de sobremesa é utilizada para pacientes que podem comer até 3ml por 
bocada, a colher de sopa para até 5ml, a colher de plástico duro para 
hipersensibilidade intraoral. 
O copo de plástico com uma das bordas recortadas é recomendado para 
pacientes com dificuldade de inclinação da cabeça. 
Existem algumas mudanças voluntárias que podem ser feitas para auxiliar o 
paciente disfágico, denominadas manobras de deglutição. A “deglutição múltipla” 
elimina resíduos de alimento da cavidade oral e recessos faríngeos. 
A “deglutição supra glótica” consiste em prender a respiração antes, durante e 
depois da deglutição, para que as pregas vocais se mantenham fechadas durante 
todo esse momento. 
A “deglutição super-supraglótica” prolonga o tempo de obstrução do ar antes, 
durante e depois da deglutição, exercendo muita força; intensifica a proteção das vias 
aéreas e o fechamento da glote. 
A “deglutição de esforço” consiste na contração dos músculos envolvidos na 
deglutição para aumentar a pressão oral e faríngea na passagem do bolo; intensifica 
a propulsão oral. 
A “manobra de Mendelsohn” é designada como um aumento voluntário do 
movimento da laringe e do hióide (favorece a elevação laríngea) durante a deglutição 
faríngea e prolonga a abertura do esfíncter esofágico superior. A “manobra de 
Masako” consiste em colocar a língua entre os dentes para deglutir, forçando o 
músculo glossofaríngeo que conecta a base da língua às paredes da faringe, 
proporcionando melhora do movimento faringeano. 
Vários exercícios ajudam na força e coordenação muscular para a realização 
da deglutição orofaríngea. Um deles é o “exercício de Shaker”, definido como 
isométrico e isocinético, realizado na posição supino, erguendo a cabeça para frente 
o suficiente a ponto de enxergar os pés, sem elevar os ombros, e com a boca fechada. 
29 
 
 
Ele influencia a abertura do esfíncter cricofaríngeo e melhora o movimento 
hiolaríngeo, resultando na eliminação da aspiração. 
A estimulação sensório-motora oral e treino de controle oral facilitam a 
manipulação, controle e propulsão oral. 
As técnicas passivas como massagens, toques, estimulação termo-tátil não 
exigem a colaboração do paciente. São usadas no intuito de reduzir o atraso faríngeo 
aquelas que aumentam o estímulo sensorial, como sabor do bolo (gustação), 
temperatura, volume e viscosidade. 
Para a sensibilidade da região intra-oral realiza-se estimulação digital com luva 
em gengivas e língua, pequenos toques no arco palatoglosso com espelho laríngeo 
00 (estímulo térmico frio) no intuito de eliciar o reflexo de deglutição. 
A fim de melhorar a mobilidade e a precisão de movimentos isolados dos lábios 
e da língua são realizados exercícios de resistência e movimentação. 
 
11. ESTUDOS SOBRE FONOTERAPIA EM PACIENTES PÓS INTUBADOS 
COM DOF 
 
Na literatura, existem poucos estudos científicos demonstrando a eficácia da 
fonoterapia nos pacientes pós-intubados com disfagia orofaríngea (Quadro 2). 
Há a falta de estudos controlados randomizados sobre este assunto. A busca 
sistematizada desta informação foi realizada através de pesquisa bibliográfica em 
diferentes bases de dados, como PubMed, Periódicos CAPES, Medline, Cochrane 
Library, Scielo Brasil, Espanha e Lilacs. Para tanto, utilizamos os seguintes descritores 
em ciências da saúde: terapia, deglutição, intubação. 
Em pesquisa brasileira, realizada em UTI, 91,3% dos sujeitos que fizeram uso 
de IOT prolongada estiveram aptos a alimentar-se por via oral após intervenção 
fonoaudiológica, demonstrando que estes pacientes beneficiam-se mediante a 
utilização de técnicas terapêuticas que contemplam todos os critérios necessários 
para a alimentação segura; apesar de participarem deste estudo somente pacientes 
sem comorbidades neurológicas, não é um ensaio clínico randomizado. 
Outro estudo brasileiro, retrospectivo, também com pacientes pós intubados, 
fez a comparação entre grupos com e sem dano cerebral através de avaliação 
fonoaudiológica. 
30 
 
 
Os pacientes com acometimento neurológico apresentaram piores resultados 
tanto na avaliação da deglutição quanto na possibilidade de alimentação por via oral. 
A conclusão foi de que a IOT isolada não pode ser considerada como fator 
causador da disfagia nos pacientes com danos neurológicos. 
Em estudo controlado randomizado coreano, 35 foi realizada estimulação 
precoce da deglutição, nos pacientes ainda intubados e com diversas comorbidades. 
O grupo tratado apresentou deglutição eficiente mais significativa do que o 
grupo controle. 
 A evolução de pacientes com DOF em ambiente hospitalar foi estudado em 
2009, somente com indivíduos com doença neurológica. 
O atendimento fonoaudiológico beneficiou 95% destes, que obtiveram alta 
hospitalar com alimentação por via oral. 
A eficácia da fonoterapia também foi estudada em pacientes com morbidades 
neurológicas, em ambiente hospitalar, através da escala FOIS. 
Houve a melhora da ingestão alimentar por via oral, salvo intercorrências 
clínicas e rebaixamento do nível de consciência durante tratamento fonoaudiológico. 
No ano de 2011, foi publicado em revista portuguesa um artigo sobre a 
fonoterapia em pacientes com doença neurológica mostrando a progressão da 
ingestão alimentar por via oral em pacientes disfágicos hospitalizados. 
A velocidade com que a fonoaudiologia cresceu e diversificou-se é assustadora 
e surpreendente. 
Em todo o caminho da fonoaudiologia se nota o desempenho de 
fonoaudiólogos começando a ganhar seu espaço junto a equipe hospitalar. 
Segundo Hernandes &Marchesan (2001), o início do trabalho fonoaudiológico 
dentro do hospital teve inicio com atendimentos a pacientes que sofriam de Acidentes 
Vasculares Cerebrais. 
Talvez o marco inicial tenha sido nas equipes de neonatos de risco ou mesmo 
a porta de entrada tenha sido os serviços de Audiometria. 
Hernandez &Marchesan (2001), relatam a dificuldade na formação do 
fonoaudiólogo para a atuação em ambiente hospitalarpelo fato de ser necessário 
amplo conhecimento nesta área. 
Segundo Figueiredo &Benincasa (2003), a atuação Fonoaudiológica junto à 
instituição hospitalar é recente e vem se aprimorando a cada dia. 
31 
 
 
Hoje em dia observa-se um número crescente de publicações demonstrando a 
atuação do fonoaudiólogo em ambiente hospitalar. 
Vale ressaltar que está se tornando inegável a necessidade que os 
fonoaudiólogos estão sentindo em buscar formação científica para o embasamento 
de suas atividades práticas. 
Foi na década de 1990, com uma maior conscientização de seu papel que o 
fonoaudiólogo se apropriou mais das questões voltadas a internação de seu paciente 
e percebeu quanto poderia ser útil no ambiente hospitalar, na reabilitação mais rápida, 
e nas complicações minimizadas nos pós cirúrgicos. 
De acordo com Luz (2009), o nome "Fonoaudiologia Hospitalar" que está sendo 
tão falado e discutido, não significa de forma alguma atuação no espaço físico 
chamado "Hospital", mas está sendo usado, exatamente, para determinar onde difere 
na forma de intervenção que são realizados em pacientes internados (ainda no leito). 
A reivindicação feita ao Conselho para regularização desta área da 
Fonoaudiologia baseia-se nas atividades que são desenvolvidas em locais 
hospitalares específicos beneficiando tanto profissionais quanto pacientes, além do 
aumento do campo de trabalho, clarificando cada vez a necessidade do 
fonoaudiólogo. 
De modo geral ha muitas vantagens nesta atuação podendo o profissional 
realizar uma intervenção precoce e muitas vezes preventiva, facilitando a integração 
entre os profissionais. 
Contudo o trabalho procura levantar informações das áreas de atuação do 
fonoaudiólogo no hospital, considerando os seguintes temas: Câncer de cabeça e 
pescoço, Disfagia, Amamentação e Bebês de risco. 
A atuação fonoaudiológica veio a preencher uma importante lacuna no campo 
hospitalar. 
Especificamente na área de reabilitação oncológica, a necessidade de 
reabilitação das seqüelas vocais vem se mostrando cada vez mais marcante, 
sobretudo quando se leva em conta que, atualmente, o câncer de cabeça e pescoço 
responde por cerca de 10% do total de modalidades de câncer notificadas no mundo 
(Sherman, 1997) e grande parte das técnicas de tratamento nesta região promove 
significativos impedimentos na função fonatória. Hernandes &Marchesan (2001), 
comentam que, tradicionalmente, o extremo da alteração vocal em cabeça e pescoço 
era promovido pela laringectomia total, que passou então a representar a ‘’suprema 
32 
 
 
necessidade de reabilitação vocal’’ nessa área, sendo que os demais distúrbios não 
eram enfocados comtanta severidade, nem tidos como passiveis de melhoria ou de 
intervenção em termos da equipe de reabilitação. 
De acordo com Nemr et al (2008), desde a primeira laringectomia total, 
realizada em 1873, várias técnicas de reabilitação têm sido desenvolvidas visando 
suprir a principal seqüela deixada pela retirada cirúrgica da laringe - a perda 
irreversível da voz. 
Diante da impossibilidade de opção pelas próteses traqueosofágica, a voz 
esofágica surge como a melhor alternativa visto ser uma adaptação natural do próprio 
organismo para a emissão dos sons. 
Contudo, um dos aspectos mais limitantes no desenvolvimento desta voz é o 
próprio aprendizado, pois, além da necessidade de um tempo longo, não existe 
garantia de sucesso final. 
Masson et al (2008), acrescenta um possível tratamento não medicamentoso 
disponível para os problemas respiratórias em pacientes laringectomizados totais. 
É o uso regular do umidificador de traqueostoma. O kit HME consiste em um 
filtro de plástico com espuma aerada em seu interior e um adesivo transparente e de 
material hipoalergênico que deverá ser fixado ao redor do estoma de cada paciente. 
Com relação a voz, um importante fator que a aparentemente influenciou na 
efetividade do HME foi o método da reabilitação vocal. Este umidificador diminui a 
tosse e a expectoração em pacientes laringectomizados totais, não apresentando 
influencia na qualidade vocal esofágica ou traqueosofágico. 
Segundo Costa &Buss (2008), o câncer (neoplasia ou tumor maligno) é uma 
doença que vem crescendo em número de portadores, sendo a terceira maior causa 
de mortalidade no Brasil. 
O CA é caracterizado por um grupo de células que crescem 
descontroladamente, capaz de invadir estruturas próximas e ainda, se espalhar para 
diversas regiões do organismo. 
Dentre as formas de tratamento do CA está a quimioterapia que utiliza 
medicamentos para destruir as células tumorais. 
Em pacientes expostos a drogas ototóxicas, a monitorização auditiva é de 
fundamental importância, visto que resulta em uma detecção precoce das perdas 
auditivas induzidas por essas drogas, possibilitando a revisão do tratamento ou 
33 
 
 
mesmo a escolha de procedimentos alternativos, além de identificar à progressão da 
lesão. 
Segundo Juste (2007), a deglutição é uma função neurovegetativa que exige 
um controle neuromotor fino com a participação do córtex central e dos nervos 
encefálicos. 
O paciente que apresenta aumento da pressão intracraniana elevada ou 
danificação dos nervos cranianos pode ter os movimentos da língua enfraquecidos ou 
desordenados dificultando a realização da fase oral durante a deglutição. 
Dentro das alterações hospitalares fonoaudiológicas encontra-se a Disfagia, 
onde o atraso do reflexo da deglutição é considerado um sinal significativo desta 
alteração. 
Na disfagia a deglutição ocorre de forma imprecisa e/ou lenta para líquida, 
pastoso, sólido ou para ambos. 
De acordo com Gonçalves (2007), trabalhar com disfágico significa trabalhar 
para conquistar uma deglutição sem risco de complicações. 
O objetivo da reabilitação em disfagia é estabilizar os aspectos nutricionais e 
diminuir os riscos de bronco-aspiração. Depende também da elaboração de um 
programa terapêutico, que eleja um grupo de procedimentos capazes de causar 
efeitos benéficos na dinâmica da deglutição, refletindo-se de maneira satisfatória no 
quadro geral do individuo. 
Yamamoto et al (2009) nos diz que, os reflexos de sucção e de deglutição 
podem se apresentar ausentes ou alterados no recém-nascidopré-termo, havendo 
nestes casos, de adequar as funções de alimentação. 
Por estas razões é necessário que os RN pré-termo sejam alimentados por 
sonda até estarem preparados para iniciarem uma alimentação por via oral. 
Ao longo dos últimos dez anos, a atuação clínica e preventiva com os RNs de 
risco, lactantes e crianças com dificuldade de se alimentar por via oral evoluiu 
rapidamente e já não causa espanto a presença do profissional da fonoaudiologia em 
berçário de risco e UTI pediátrica. 
Hernandez et al (2006) relata a importância do leite materno, pois este promove 
o melhor estado nutricional do bebê por suas propriedades únicas onde bebes sem 
condições clinicas e/ou funcionais não permitem sugar o seio em seus primeiros dias 
de vida necessitando assim de cuidados especiais dentre eles a intervenção 
fonoaudiológica. 
34 
 
 
As orientações relacionadas à amamentação devem ser iniciadas no pré- natal 
e continuar no pós-natal, principalmente nos primeiros dias do bebê. 
Essas informações podem ser feitas no hospital. Leite et al (2008), comenta 
que além das inúmeras vantagens existentes na amamentação, ainda permite o 
desenvolvimento do sistema estomatognático, onde o RN realiza movimentos na 
musculatura orofacial, estimulando as funções de respiração e deglutição. Ressalta 
também que as funções de respiração e deglutição são muito beneficiadas pela 
amamentação, onde propicia o desenvolvimento o crescimento e desenvolvimento da 
maxila e mandíbula, onde também estimula a respiração nasal. 
A amamentação é de muita valia na comunicação favorecendo uma importante 
interação mãe-bebê, proporcionando uma linguagem satisfatóriapara criança. 
Algo a ser ressaltado é o conhecimento da mãe em relação à atuação do 
fonoaudiólogo, sabendo que os benefícios da Fonoaudiologia no alojamento conjunto 
não são somente para o bebê, mas também para a mãe, onde detecta e previne 
futuras complicações. 
Em pesquisa feita em uma maternidade - escola de referência do estado do 
Ceará, foi desenvolvida no período de novembro de 2006 a fevereiro de 2007, 
observou-se que das 38 mães pesquisadas, 25 (66%) apresentaram o bico da mama 
protruso, 12 (32%) tinham o bico curto e 1 (12%) tinha o bico plano. 
No que tange às dificuldades durante a amamentação, 23 (60,5%) relataram 
não sentirem dificuldades na primeira mamada, enquanto 15 (39,5%) mães referiram 
sentir ausência de leite, dor na mama, pouco leite e dificuldades na pega. 
O mais assustador foi o fato de nenhuma das entrevistadas terem recebidos 
orientações fonoaudiológicas. Muitas relataram não conhecer o papel do 
fonoaudiólogo. Leite et al (2008) diz, ‘’ O fonoaudiólogo pode desenvolver o papel de 
educador, que irá orientar, esclarecer e estimular a continuidade da lactação desde a 
assistência pré-natal, puerpério e puericultura, podendo intervir diretamente na função 
de deglutição com neonatos que apresentam dificuldades. ’’ 
Os RNPT apresentam dificuldade na sucção devido a imaturidade das funções. 
Promover uma alimentação saudável, segura e eficiente ao RNPT é o principal fator 
de atuação aos RNs e relaciona-se com a capacidade e coordenação da sucção, 
deglutição e respiração. 
35 
 
 
Neiva et al (2007) relata que a sucção dos recém-nascidospré-termo tem sido 
muito estudada com relação ao seu funcionamento e elementos, aos efeitos da 
nutrição não nutritiva bem como o inicio da alimentação via oral. 
O atendimento ao RN com anomalia é mais delicado devido a complexidade 
em que se insere o recém-nascido portador de anomalias. 
Contudo se requer de todos tanto do profissional especializado quanto da 
familiar, um conhecimento, assistência, determinação e paciência para que se possa 
alcançar um resultado satisfatório no prognostico da criança. Delgado (2009) nos 
mostra uma síndrome rara que traz repercussão na alimentação do bebe afetado, é a 
Pterígio Poplíteo. 
Sua principal característica é a presença de pterígio que é uma membrana de 
pele que liga articulações, quase sempre bilateral, na altura dos membros inferiores, 
estendendo-se ao calcanhar englobando o nervo ciático. Quando é diagnosticada a 
doença, a equipe multidisciplinar é muito importante nesta alteração devido a sua 
complexidade. 
É importante o conhecimento do fonoaudiólogo na adequação da função 
alimentar, por meio da alimentação, da avaliação e tratamento das estruturas do 
sistema estomatognático e suas funções, a partir da síndrome Pterígio Poplíteo, 
alimentando por sonda, internado em UTI. 
Sabe-se que o trabalho fonoaudiológico no campo hospitalar foi 
merecidamente conquistada com profissionais que sem medo encararam a realidade 
hospitalar. 
Nesta caminhada o profissional percebeu que era preciso um conhecimento 
amplo das patologias que abrangem o ramo hospitalar. Historicamente foi na década 
de 1980, de forma sutil que o fonoaudiólogo inseriu-se no ambiente hospitalar, onde 
na década de 90 se aprimorou nas questões de internação percebendo sua 
importância ao paciente hospitalizado. 
Conforme os resultados obtidos, nos últimos 10 anos cada vez mais o 
fonoaudiólogo integra equipes multiprofissionais em UTIs neonatais e de adultos, 
ambulatórios especializados em síndromes craniofaciais, fissuras labiopalatinas, 
deformidades maxilo- mandibulares e sequelas oncológicas de cabeça e pescoço. 
Até o presente momento, os maiores casos nas áreas hospitalares são os 
casos de cabeça e pescoço, sendo que os menores casos são os de origem 
neurológica. 
36 
 
 
Hernandez &Marchesan (2001) diz: “é possível afirmar que a atuação 
fonoaudiológica na área de cirurgia de cabeça e pescoço é vasta, englobando a 
multiplicidade de seqüelas impostas por tratamentos que envolvem o combate ao 
câncer que acomete o complexo anatomofuncional da cabeça e pescoço, com 
destaque para os procedimentos de cirurgias e radioterapias”. 
Este levantamento bibliográfico nos permitiu observar também os diversos e 
comuns casos de Disfagias que aparecem no hospital necessitando de uma 
reabilitação fonoaudiológica. Hoje a palavra disfagia está sendo muito debatida e as 
instituições estão mais alertas quanto aos seus cuidados ao paciente disfágico, pelo 
risco de bronca aspiração, pneumonias de repetição e internação hospitalar 
prolongada. (OLIVEIRA, 2003) 
Vemos cada vez mais fonoaudiólogos atuando e cooperando com a equipe 
multiprofissional, objetivando melhor reabilitação a esse paciente. 
O trabalho fonoaudiológico apesar de sua comprovada importância, ainda não 
é satisfatoriamente difundido entre a rede hospitalar em geral, principalmente em 
berçários. Sabe-se que uma alimentação adequada tem um papel significativo no 
desenvolvimento global da criança como: cognição, desenvolvimento motor e 
neurológico e maturação fisiológica do sistema. (SALCEDO, 2003) 
Distúrbios na função motora oral e no comportamento da alimentação do 
recém-nascido também podem alertar quanto ao funcionamento neurológico, no final 
do primeiro ano de vida (CASAER & LAGAE, 1991). 
A alimentação dos recém-nascidos com história de prematuridade e/ou 
intercorrências pré e pós-parto pode ser conturbada por serem imaturos, por 
representares tono muscular diminuído e falta de coordenação entre a respiração, a 
sucção, a deglutição e o padrão postural. 
Em virtudes da imaturidade fisiológica, esses recém-nascidos devem ser 
alimentados por sondas orogástricas. (SALCEDO, 2003) 
O interesse pelo estudo do desenvolvimento do recém-nascido prematuro tem 
crescido nos últimos anos. Neste sentido, o recém-nascido prematuro tem merecido 
enfoque em vários serviços de saúde, com o intuito de se criar condições para que 
estas crianças sigam o seu desenvolvimento da melhor forma possível. 
(PERISSINOTO, 2003) 
Em síntese, toda a gama de cuidados envolvida no seguimento do 
desenvolvimento do recém-nascido prematuro traduz o núcleo da preocupação da 
37 
 
 
atuação fonoaudióloga, ou seja, a escolha de um referencial teórico e a conseqüente 
eleição de uma metodologia clara de trabalho. 
A dificuldade do trabalho do fonoaudiólogo no ambiente hospitalar ainda existe, 
mas o resultado de seu trabalho vem comprovando a necessidade e a importância do 
trabalho fonoaudiológico na recuperação de pacientes hospitalizados. 
O trabalho do fonoaudiólogo dentro do hospital faz parte de uma atuação 
preventiva e terapêutica, a fim de interceptar os processos patológicos. Para que o 
fonoaudiólogo atue nesta área é necessário ampliar seus conhecimentos em 
audiologia, linguagem, M.O e voz dentro do ambiente hospitalar adquirindo 
conhecimento sobre atuação de outros profissionais. 
Contudo foi através dessa pesquisa que aprendemos o quão importante é a 
atuação Fonoaudiológica no ambiente hospitalar, onde através das pesquisas 
cientificas publicadas e divulgadas que o profissional da Fonoaudiologia vai ganhando 
seu espaço. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
 
 
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