Toracocentese: Procedimento Cirúrgico

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TORACOCENTESE
· A toracocentese é um procedimento cirúrgico caracterizado pela punção com agulha fina de fluidos acumulados na cavidade pleural. 
· Recomenda-se que, se possível, ela seja realizada em centro cirúrgico, entretanto pode ser realizada em local limpo e reservado para pequenos procedimentos.
indicações
· Diagnóstica 
· Alívio: derrame pleural.
· Descompressivo: pneumotórax hipertensivo.
contra indicações
· Não existem contraindicações absolutas, contudo algumas condições devem ser consideradas criteriosamente, são elas: alterações na coagulação, lesões de pele (risco de infecção ou sangramento cutâneo) e derrame pleural inferior a 10mm na radiografia de tórax em decúbito lateral, ventilação mecânica com pressão positiva expiratória final (PEEP) elevada.
materiais
· Luvas estéreis; 
· Gaze; 
· Solução anti-séptica (pode ser álcool iodado ou iodo-povidona); 
· Campos estéreis; 
· Lidocaína 1%; 
· Agulhas para anestesia (22 e 25G); 30x7, 40x12 
· Seringas de 10 e 20 ml; 
· Jelco calibres 14 e 16;
· Equipo de macrogotas para soro;
· Frascos comuns ou a vácuo; 
· Esparadrapo.
exame de imagem
· A toracocentese pode ser realizada com segurança após um exame clínico criterioso somado a um exame de imagem, que pode ser uma radiografia ou tomografia computadorizada de tórax para que se confirme a necessidade do procedimento. Apesar disso, é recomendado o uso do ultrassom para guiar o exame em tempo real sempre que possível, para que haja maior precisão na escolha do local de punção, estimar o volume do líquido, avaliar sinais de loculação e, ao final, estimar a quantidade de líquido residual e complicações.
técnica
· O procedimento deve ser realizado preferencialmente com o paciente sentado, com os braços apoiados para frente sobre um anteparo.
· Caso necessário, o paciente pode também ser mantido em decúbito oblíquo e semi-sentado, com coxim sob o hemitórax contra-lateral, e o membro superior do mesmo lado elevado, com o antebraço posicionado ao nível da nuca, para que haja o alargamento dos espaços intercostais.
· Demarca-se o local da punção e em seguida.
· Antissepsia da pele de todo o hemitórax com a solução antisséptica e posiciona-se o campo estéril.
· São bons locais de escolha para a punção, os sexto e sétimo espaços intercostais, na linha infraescapular, com o cuidado de não posicionar mais abaixo e atingir o diafragma.
· Caso o paciente esteja em decúbito, pode ser puncionado o quarto espaço intercostal, na linha axilar média. 
· Já nos casos de toracocentese de alívio, realizar a punção no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular, evitando lesões na artéria torácica interna.
· A seguir, devem ser anestesiados com solução de lidocaína, todos os planos: pele, tecido subcutâneo, tecido muscular, periósteo e pleura parietal com o cuidado de sempre aspirar a seringa antes da próxima injeção de anestésico. É importante que a anestesia seja feita em uma área relativamente ampla no sentido lateral e que seja formado um botão anestésico.
· Após a anestesia local, com o dedo indicador, identifica-se o espaço intercostal escolhido. Nesse momento, antes da punção, pode-se solicitar que o paciente inspire fundo e prenda a respiração, estabelecendo dessa forma uma pressão negativa até a saída de líquido.
· Introduz-se a agulha junto à margem superior da costela para evitar o risco de lesão dos vasos intercostais, já que o feixe vásculo-nervoso é localizado na margem inferior da costela.
· Ao alcançar a cavidade pleural, identificando a presença de líquido, retira-se a agulha e introduz-se o Jelco, com cuidado para que se percorra o mesmo percurso da agulha. 
· Feita a introdução do Jelco, o mandril deve ser removido e o cateter plástico mantido no espaço pleural, lembrando de manter o cateter sempre ocluído para evitar a entrada de ar.
· A seguir, conecta-se uma seringa para retirada do líquido da cavidade. Deve-se tentar sempre esvaziar o líquido na cavidade pleural, mas manter o cuidado para que o conteúdo retirado não ultrapasse 1500ml por sessão, pois aumenta o risco de edema pulmonar por reexpansão. 
complicações
· Pneumotórax
· Hemotórax
· Reflexo vago-vagal (sudorese, desconforto geral e sensação de desmaio)
· Dor e tosse
· Outras complicações são: infecção do local, laceração pulmonar, hepática ou esplênica, hematoma e edema locais
critérios de light
· Transudato: não inflamatório. Baixo número de leucócitos e uma maior predominância de monócitos. Desequilíbrio nas pressões hidrostática e oncótica.
· Exsudato: várias possibilidades diagnósticas. Causados por inflamação pleural e deficiência na drenagem linfática. Nos estágios agudos tem-se elevada contagem de leucócitos e uma predominância de linfócitos.
· Nível de proteína no liquido pleural, coeficiente de proteína liquido pleural (soro), nível de LDH no liquido pleural, coeficiente de LDH liquido pleural (soro), ph do liquido pleural, gravidade especifica do liquido pleural.