Drenagem torácica e toracocentese

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Ive Maria Emergências cirúrgicas – 8º semestre 
 
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Drenagem torácica e 
toracocentese 
Aula 3 – prática 
CONCEITOS ANATÔMICOS IMPORTANTES 
Importante conhecer a anatomia do espaço intercostal 
para inserção adequada dos drenos torácicos. 
Lembrar que o espaço pleural é formado por 3 camadas 
musculares sendo intercostal interno, externo e íntimo 
(inseridos no periósteo das costelas, na borda superior e 
inferior). 
O feixe vasculonervoso está na borda interna inferior de 
cada costela, e as estruturas ínfero-superior (NAV), 
portanto os acessos (punção/drenagem) a cavidade 
devem ser realizados, acima da borda superior, de forma 
que se acessada por baixo, corre grande risco de lesão 
de estruturas importantes e hemorragia (de difícil 
controle). 
 
Por último, lembrar das reflexões pleurais na transição 
toracoabdominal, tendo em vista que o diafragma tem o 
formato de cúpula/tenda com inserção no gradil costal 
em 6º EIC – anteriormente; 8º EIC lateralmente; e 10º EIC 
posteriormente; 
 
FISIOLOGIA 
O espaço pleural se situa entre as pleuras (parietal e 
visceral), em condições normal é virtual, ou seja, “não 
existe”. A parte parietal recobre a parede torácica, 
diafragma e mediastino, e a visceral, está em contato com 
a superfície pulmonar. 
A pressão no interior é negativa e varia no ciclo 
respiratório normal. A manutenção da pressão negativa 
deixa os alvéolos abertos durante a inspiração e essa 
diferença de pressão é o que permite a inalação de ar. 
Na expiração tem diminuição da cavidade pelural com 
elevação da cúpula diafragmática e redução dos EIC’s, 
a pressão aumenta (maior que a atm) e o ar tende a ser 
expirado. 
Nas doenças que comprometem esse espaço ou durante 
a abertura de cavidade (trauma, cirurgia...) as pressões 
alteral e tem colapso pulmonar, diminuindo a ventilação. 
O objetivo dos procedimentos – toracocentese e 
drenagem- é reestabelecer esse espaço virtual e a 
negatividade da pleura para possibilitar a completa 
expansão e consequente ventilação adequada. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES 
PNEUMOTÓRAX SIMPLES OU ABERTO 
→ Ar no espaço pleural por perfuração ou laceração 
pulmonar, gerando comunicação do espaço pleural 
com o meio externo – se atingir diâmetro > 2/3 do 
diâmetro da traqueia há aumento do pneumotórax, 
podendo ser convertido para hipertensivo; 
→ O paciente pode ou não apresentar 
dispneia/desconforto respiratório e dor torácica; 
→ Hipertimpanismo a percussão; 
→ Diminuição ou ausência do murmúrio vesicular; 
→ Paciente deve ser submetido a curativo em 3 pontas 
e posteriormente drenagem pleural selo d’água; 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
→ Acúmulo de ar no espaço pleural, que preenche a 
cavidade, comprimindo estruturas mediastinais do 
lado contralateral, como VCI, o que vai impedir 
retorno venoso e propiciar um colapso pulmonar; 
→ Pode levar o paciente ao choque, com evolução 
para óbito; 
→ O paciente pode se apresentar com dor torácica, 
dispneia, sinais de choque – taquicardia e 
hipotensão – ou estase de jugular e desvio de 
traqueia; 
→ O diagnóstico é essencialmente clínico e o paciente 
deve ser submetido precocemente a punção de 
alívio e posteriormente drenagem torácica; 
 
HEMOTÓRAX 
→ Acúmulo de sangue no espaço pleural; 
→ Paciente com dispneia de dor torácica; 
→ Apresenta macicez a percussão torácica – sinal 
clássico; 
→ Diminuição do murmúrio vesicular; 
→ Pode haver choque hipovolêmico; 
→ A conduta é reposição volêmica e drenagem selo 
d’água; 
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→ Em casos de sangramento imediato > 1500ml ou > 
200ml/h nas primeiras 3 horas após a drenagem, 
deve-se proceder com toracotomia; nesses dois 
últimos casos, infundir cristaloide (1000 a 2000ml) e 
hemoconcentrado (não é necessário medir hb); 
 
INDICAÇÕES 
• Hemotórax – drenar sempre que o paciente for 
atendido nas primeiras horas do trauma; 
• Hemopneumotórax – deve ser drenado 
independentemente da quantidade de sangue; 
• Traumatopneia – drenagem mandatória após 
fechamento da saída de ar; NUNCA acessar pelo 
orifício traumático (risco de contaminação e 
empiema); 
• Pneumotórax espontâneo – drenar quando há 
colapso pulmonar > 1/3 da cavidade; 
• Pneumotórax hipertensivo - drenar precocemente 
para abolir as altas pressões na cavidade; 
• Quilotórax - linfa na cavidade; 
• Derrame pleural – dreno precedendo pleurodese; 
• Fratura de costelas em paciente em VM – trauma 
que precisa de anestesia geral, deve ser feita a 
drenagem (risco de perfuração pulmonar e 
pneumotórax hipertensivo durante VM); 
CONTRAINDICAÇÕES 
1. Absolutas: 
→ Distúrbios de coagulação 
→ Paciente em uso de anticoagulante 
2. Relativas: 
→ Presença de bolha pulmonar volumosa 
→ Aderências pleurais 
→ Hepatopatia 
TÉCNICA 
1. Preparo do material 
→ Antisséptico, gazes e pinça para antissepsia; 
→ Campos estéreis; 
→ Anestésico local, seringa + agulha para 
aplicação; 
→ Bisturi; 
→ 2/3 pinças hemostáticas longas; 
→ Porta agulha, fio não absorvível e tesoura; 
→ Dreno tamanho adequado e sistema coletor selo 
d’água; 
→ Verificar sistema de drenagem – dreno, conexão, 
tubo que une dreno ao frasco e frasco de 
drenagem; 
→ Medir conexão (se compatível com tamanho do 
dreno e tubo); 
→ Analisar se o sistema está hermético; observar se 
orifício do suspiro do frasco de drenagem está 
pérvio; 
→ Dispor o material na mesa de procedimento; 
2. Posição do paciente 
→ Decúbito dorsal, tronco elevado em 30° - a ação 
da gravidade desloca os órgãos abdominais 
para baixo, evitando lesão diafragmática ou dos 
órgãos intra-abdominais; 
→ Braço estendido sob a cabeça e cotovelo 
fletido – aumenta os EIC’s; 
 
3. Local da drenagem 
→ Linha axilar média na intersecção do 5° EIC; 
4. Infiltração anestésica 
→ Botão anestésico local – pele fica com aspecto 
de casca de laranja – e anestesia do 
subcutâneo; 
→ Sedação sistêmica em crianças; 
 
5. Incisão 
→ Puncionar local – toracocentese de localização; 
é positiva para ar em pneumotórax e para 
sangue em hemotórax; quando negativa – 
reavaliar a indicação ou posição do paciente; 
→ Incisão de mais ou menos o tamanho da polpa 
digital do profissional, para dilatar o orifício e 
facilitar posicionamento do dreno; 
→ Incisão sempre transversa para seguir linhas de 
força da pele; 
→ Deve ser feita sobre a borda superior da costela; 
6. Disseção de tecidos moles 
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→ Depois de abrir, faz dissecção com a kelly da 
aponeurose, músculos e EIC, a pinça deve passar 
na borda superior da costela evitando a lesão 
do feixe; 
 
→ Quando atingir o espaço, tracionar a pinça com 
as hastes abertas criando espaço para 
introdução do dreno; 
 
7. Introdução do dreno 
→ Cortar a extremidade em bisel para facilirar a 
passagem na musculatura e EIC. 
→ Pinçar dreno na extremidade e introduzir na 
cavidade; 
→ Marcar cerca de 4/5 dedos após a última 
fenestra e pinçar, para demarcar a parte que 
ficará junto a pele – evitando que uma das 
fenestras fique no subcutâneo; 
8. Fixação do dreno 
→ Deve ser fixado à pele por meio de ponto Donatti 
com nylon 0 – na retirada ele será usado para 
fechar a pele; 
→ Trançar o fio no dreno (sapatilha de bailarina) e 
amarrar nas extremidades. E para que o dreno 
não se mexa, colocar ponto de seda 2.0 na 
região próxima da pele; 
 
9. Funcionalidade do sistema de drenagem 
→ Após a colocação e fixação, verificar o 
funcionamento do dreno pedindo para o 
paciente inspirar profundamente ou tossir – 
quando a pressão varia na cavidade torácica, 
a variação é transmitida para o sistema de 
drenagem e a coluna líquida movimenta-se 
mostrando funcionamento adequado do sistema; 
 
10. Retirada do dreno – quando: 
→ Drenagem em 24h < 200ml; 
→ Expansibilidade pulmonar completa; 
→ Ausência de escape aéreo 
O dreno mais utilizado é o tubular de silicone, é omais 
barato e efetivo. 
Toracocentese 
Consiste na introdução de uma agulha ou cateter na 
cavidade pleural com intuito de retirar conteúdo líquido 
ou gasoso. 
INTRODUÇÃO E INDICAÇÕES 
É utilizada para diagnóstico de derrame pleural de 
etiologia indeterminada, bem como para tratamento de 
pneumotórax ou derrame de pequenos volumes. Via de 
regra, precede a drenagem, já que puncionamos antes 
de drenar (toracocentese de localização). 
As principais indicações são: 
• Derrames pleurais de etiologia desconhecida; 
• Derrame pleural parapneumônico; 
• Pneumotórax espontâneo/iatrogênico de pequeno 
volume; 
• Pneumotórax hipertensivo – de alívio, até que 
providencie a drenagem; 
• Hemotórax pós-trauma contuso com mais de 6h de 
evolução; 
Contraindicações: 
• Coagulopatias; 
• infecção cutânea no sítio da punção; 
• Paciente não cooperativo (podemos avaliar fazer 
sob anestesia); 
• Instabilidade hemodinâmica; 
TÉCNICA 
Raio-x que orienta o procedimento deve ser colocado no 
negatoscópio no momento da toracocentese, evitando as 
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realizadas contralaterais. Raio-x de no máximo 24h 
anteriores devido a versatilidade das doenças pleurais. 
O procedimento deve ser realizado em local com material 
de reanimação – atentar para idosos (desencadeamento 
vagal); 
1. Materiais 
→ Avental e campos estéreis 
→ Luvas estéreis 
→ Gazes 
→ Duas seringas de 20 mℓ 
→ Agulha 30 × 7 
→ Agulha 40 × 12 
→ Torneira de três vias 
→ Intracath® ou Jelco® no 14 
→ Lâminas de bisturi no 11 ou no 15 
→ Lidocaína a 2% sem vasoconstritor (20 mℓ 
→ Solução antisséptica 
→ Equipo de soro de macrogotas 
→ Frasco a vácuo (quando possível) 
→ Três tubos secos estéreis para coleta de material. 
2. Posição do paciente 
→ Paciente sentado com mãos nos joelhos, ou com 
braços cruzados apoiados na frente do corpo 
apoiados em um suporte. Nos internados em VM, 
deve ficar no ângulo de 45° e o local da 
punção vai ser a LAM; 
3. Local da toracocentese 
→ Local de maior declive da cavidade torácica é 
a posterior, onde o diafragma se insere entre o 
10° e o 12º arco costal. Então o local escolhido 
é a linha escapular, 2 espaços intercostais 
abaixo da ponta da escápula – o cateter tem 
maior aproveitamento para esvaziar o líquido; 
→ Nunca puncionar abaixo da 9ª costela, devido 
ao risco de puncionar a cavidade abdominal; 
4. Técnica 
→ Antissepsia do hemitórax – com polvidine ou 
clorexidina; 
→ Infiltração com xilocaína a 2% - pele em casca 
de laranja; 
→ Posicionar a agulha na borda superior da 
costela e aprofundar até alcançar a musculatura 
intercostal; 
→ Introduzir cateter abocath 14 ou 16 acoplado a 
seringa de 20ml – sentindo a resistência dos 
tecidos até a diminuição dela, o que indica 
alcance do espaço pleural; retira a parte 
metálica do abocath e deixa só o cateter para 
evitar lesão de parênquima pulmonar; 
→ Diagnóstica - retira 20-50ml de líquido para 
análise bioquímica e celular – amostra inicial é a 
ideal; 
→ Acopla o abocath a uma torneira de 3 vias – 
uma das extremidades com uma seringa e a 
outra acoplada a um equipo de soro, e este a 
um recipiente colocado num nível abaixo do 
paciente para que o líquido drene pelo equipo 
espontaneamente. 
→ Terapêutica – não retirar mais do que 1.200-
1.500ml devido ao risco de edema por 
reexpansão pulmonar; 
COMPLICAÇÕES 
Estão intimamente ligadas a indicação errônea do 
procedimento, ou seja, a indicação correta por si só 
diminui o risco de complicações. 
• Hemotórax; 
• Pneumotórax; 
• Empiema pleural; 
• Reflexo vagal; 
• Edema pulmonar de reexpansão; 
• Lesão de órgãos intratorácicos ou intra-abdominais;