5 1 Assistência Pré - Natal - Intercorrências_

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5.1. Assistência Pré - Natal → Intercorrências 
Intercorrências Maternas 
· Deficiências de ferro e anemia 
· Infecções urinárias 
· Alterações ginecológicas 
· Alterações sorológicas/infecções 
· Pré - eclâmpsia 
· Diabetes Gestacional 
· Hipotireoidismo gestacional 
· Síndromes Hemorrágicas 
Intercorrências Fetais 
· Restrição de Crescimento 
· Feto grande para IG 
· Oligoâmnio 
· Polidrâmnio 
· Malformações fetais/aneuploidias 
· Prematuridade 
As Necessidades de Ferro aumentam durante a Gestação 
- Há uma produção de hemácias importantes no período gestacional. E, essas hemácias estão relacionadas a produção de hemácias fetais. O feto para produzir as hemácias também precisa de ferro. Então, ele suga o Fe da mãe, por isso suplemento. 
Prevenção da Deficiência de Ferro e Anemia na Gestação 
· Iniciar o pré- natal mais precocemente possível 
· Identificar e tratar os casos estabelecidos 
· Orientação alimentar - ingestão de carne, alimentos que contenham muito ferro (como feijão, bife de fígado, folhas verdes). 
· Suplementação de ferro - para todas as gestantes 
Recomendações do MS (2013) 
	Público
	Conduta 
	Periodicidade 
	Gestantes 
	40 mg de ferro elementar e 400 ug de ácido fólico (alto risco = 4g de ácido fólico)
	Diariamente até o final da gestação 
	Mulheres no pós - parto e pós - aborto 
	40 mg de ferro elementar 
	Diariamente até o terceiro mês pós- parto e até o terceiro mês pós- aborto
Estágios da Deficiência de Ferro 
- Diminuição de hemoglobina nas gestantes é abaixo de 11. 
Hemograma 
- Inicia após 12 semanas de gestação, porque no primeiro trimestre com toda aquela questão de náuseas, vômitos e desconfortos, essas mulheres têm muita dificuldade de ingerir o ferro, que é muito desconfortável no começo da gestação; e, também, é o momento que esse feto irá precisar de mais ferro para produzir as próprias hemácias. 
- *seria para as de alto risco/ para as de baixo risco é 400 a 800 ug/dia
- Uma hemoglobina menor que 8 pode causar repercussões fetais também. 
Glicemia de Jejum e TOTG 75 g 
- Nas gestantes que forem diabéticas prévias, além de terem risco de fazer restrição de crescimento por vasculopatia que já poderiam ter anteriormente, elas podem fazer malformações cardíacas, se engravidaram com a hemoglobina glicada muito elevada. 
- Hemoglobina até 6 = normal
- Nos casos do quadro preto = a gestante faria um ecocardiograma fetal. 
Urina I 
-*PE = pré- eclâmpsia 
- Proteinúria maior que 300 = proteinúria importante/maior atenção a essa paciente.
- Para gestante o ideal é urocultura 
- Para ser proteinúria de pré- eclâmpsia tem que ser um quadro hipertensivo e uma proteinúria maior que 300 mg. 
#IMPORTANTE: 
Urocultura 
· Rastrear: 
· Início do pré- natal 
· Início do 3° trimestre 
· Considerar intervalos menores em casos de maior risco de infecção (diabetes, ITU de repetição) 
· Urocultura positiva = ≥ 100.000 ufc/mL 
· Se sintomas - ITU 
· Sem sintomas - bacteriúria assintomática 
· Nas gestantes, não interessa se tem sintomas ou não, iremos tratar, pois essas mulheres tem muito risco de fazer a sepse por infecção do trato urinário. 
· Se Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B): profilaxia obrigatória intraparto para prevenir infecção do RN. 
· Tratar a infecção pelo Strepto; 
· Essas mulheres não precisam da coleta do swab - se já tem uma infecção urinária pelo Strepto, isso já é suficiente para que tenha necessidade de profilaxia. 
Tratamento ITU 
- Fosfomicina trometamol: não tem no SUS 
Seguimento ITU 
· Cultura de urina 1 a 2 semanas após o final do tratamento 
· Urocultura positiva = novo tratamento conforme antibiograma 
· Iniciar antibioticoprofilaxia (uso contínuo ou pós - coito): 
· Após dois episódios de BA ou cistite (ITU) 
· Após um episódio de BA ou cistite em paciente com antecedente de ITU de repetição 
	Droga 
	Dose 
	Observações 
	Nitrofurantoína 
	100 mg 
	Não usar após 37 semanas de gestação. 
	Cefalexina 
	250 - 500 mg 
	noite 
- Nitrofurantoína: utiliza-se mais a noite por ter mais tempo para agir. 
Tipagem Sanguínea 
- Se houver suspeita de que o parceiro não é o pai do filho solicita a Coombs da mãe também para averiguação. 
- O 3° trimestre e o parto são os momentos mais críticos para que haja transfusão feto- materna. 
- Após o parto se o RN for Rh+. 
- *TPP: trabalho de parto prematuro 
- *PAI: pesquisa de anticorpos irregulares = Coombs indireto → acompanha a mulher também, então, a cada mês pede um novo Coombs indireto para verificar se ela não se sensibilizou. 
- Situações especiais pelo SUS: mulher que teve exposição a sangue de outras pessoas, seja por transfusões, uso de drogas injetáveis (compartilhado seringas) - mas, não para avaliar o Rh, mas para avaliar outros anticorpos irregulares. 
Sífilis 
- VDRL + → trata → colhe o teste treponêmico também → teste treponêmico - → paciente não tem sífilis → pode suspender o tratamento. 
- Basta 1 teste + para definir o tratamento, pois sífilis na gestação é um problema gravíssimo, por isso tem que tratar o mais rápido possível. 
- VDRL: controle de cura - após tratamento faremos acompanhamento pelo VDRL, uma vez que o teste treponêmico irá ficar positivo por toda a vida. 
HIV
- HIV negativo repete o exame no parto também. 
- HIV +: mulher tem que fazer genotipagem, coleta de CD4 +, coleta de carga viral e iniciar imediatamente o tratamento para o HIV. Se for no 1° trimestre pode pesar riscos e benefícios da introdução; então, se a gestante tiver com CD4 preservado, s/ sinais de infecções oportunistas, paciente bem clinicamente, eventualmente, pode postergar o início após o 1° trimestre. 
Toxoplasmose 
- IgG + e IgM -: gestante é considerada imune e protegida. 
- Se a infecção for recente a avidez é baixa. Se a infecção for antiga a avidez é alta, pois já aprendeu a lidar com o toxoplasma. 
- > 16 semanas → não consegue diferenciar e começa o tratamento. 
- IgG - depois de 3 semanas isso significa que essa mulher tinha um falso positivo para IgM, pois IgG tem que aparecer depois de 3 semanas de infecção. 
- Os cp (s) geralmente é de 500 mg (2 cp de 8 em 8 horas), até o final da gestação. 
- USG mensal, pois, às vezes, detecta alterações fetais. 
- Faz PCR do líquido amniótico para verificar se tem toxoplasma lá se tiver caracteriza infecção fetal e o tratamento é o esquema tríplice. 
Transmissão da Toxoplasmose 
· Fezes de gatos - principais animais que passam toxoplasma. 
· Contato com terra contaminada 
· Alimentos mal lavados - não recomenda que coma verduras/folhas fora de casa 
· Carnes cruas ou mal passadas: 
· Embutidos não cozidos 
· Ovos crus (maionese) 
· Manipular a carne com luvas ou lavar as mãos em seguida 
· Transmissão Vertical: 
· Risco aumenta com a IG 
· Dano maior no início da gravidez 
Terapêutica na Toxoplasmose Congênita 
· Suspeita de infecção (sorologia positiva) 
· Espiramicina 3 g/dia (2 cp de 500 mg a cada 8 horas) 
· Reduz a transmissão vertical em 60%
· Diagnóstico de infecção fetal ou CD4 < 200 células/mm³ 
· “esquema tríplice”: tratamento fetal 
· Iniciar a partir de 17 semanas 
· Usar por 3 semanas alternando com 3 semanas de espiramicina 
· Sulfadiazina 500 mg 2 cp a cada 8 horas 
· Pirimetamina 25 mg 2 cp a cada 12 horas 
· Leucovorina (ácido folínico) 10 mg, 1 cp/ dia 
· Risco de anemia megaloblástica - acompanhar com hemograma 
Hepatite B 
- Observação: RN irá receber tanto a imunoglobulina contra o vírus B e a vacina da hepatite B. 
Hepatite B e Gestação 
· Fluxograma de indicação de profilaxia com tenofovir (TDF) de acordo com os diferentes cenários sorológicos - tratamento depende do quadro da paciente. 
TSH 
· Os valores de referência de TSH na gestação são: 
· 1° Trimestre (0,1 a 2,5 mU/L) - menor que 0,1 = hipertireoidismo; maior que 2,5 = hipotireoidismo. 
· 2° Trimestre (0,2 a 3 mU/L) 
· 3° Trimestre (0,3 a 3 mU/L) 
· TSH acima de 10 mU/L: levotiroxina 1,6 μg/kg/dia 
· 1° Trimestre entre 2,5 e 4: dosar anti- TPO 
· Se positivo, considerar tratamento 
· Se negativo, não há necessidadede tratar
- Valores acima de 4, em geral, acaba indicando o tratamento também.
- Observação: existe no primeiro trimestre, o hipertireoidismo transitório da gestação; passado o primeiro trimestre a tireóide fica normal. 
- Hepatite C +: não muda nada no pré- natal. Não tem nada a se fazer durante a gestação. 
- Rubéola: contraindicada na gestação. 
Citologia Oncótica Cervical 
· Recomendação: 
· Rastreamento habitual - “janela de oportunidade” 
· A coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação, quando utilizada uma técnica adequada. 
· Alterações → referenciar para colposcopia 
· 1% a 3% dos casos de câncer de colo ocorrem no ciclo gravídico puerperal 
· 0,8 a 1,5 casos/10.000 nascimentos 
Rastreamento para Vaginose Bacteriana 
· A vaginose bacteriana está associada à: 
· Trabalho de parto prematuro 
· Rotura prematura de membranas 
· Corioamnionite 
· Infecção puerperal 
· Ainda assim, rastrear e tratar mulheres assintomáticas não diminui essas intercorrências. 
· Recomendação: 
· Não há recomendação para rastreamento rotineiro para vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas durante o pré- natal. 
· Deve-se rastrear mulheres sintomáticas e tratá-las caso seja identificada vaginose 
Ultrassonografia Obstétrica 
· Com base nas evidências existentes, a USG de rotina nas gestantes de baixo risco não confere benefícios à mãe ou ao recém- nascido (grau de recomendação A) 
· Recomendação: 
· USG precoce - 11 a 14 semanas de gestação: 
· Datação da IG 
· Detecção de suspeita de malformação fetal/cromossomopatia (avaliação do osso nasal, Doppler do ducto venoso, translucência nucal. 
· Diagnóstico de gemelaridade
· 2° Trimestre: apesar de aumentar a taxa de detecção das malformações congênitas, não existem evidências de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognóstico perinatal (grau de recomendação A) 
· 3° Trimestre: revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da USG de rotina em gestações de baixo risco após a 24a semana de gravidez (grau de recomendação A). 
· A realização de USG em gestantes de baixo risco pode gerar controvérsias, pois não existem evidências de que melhore o prognóstico perinatal, além da grande variação da sensibilidade do método. Por isso, deve-se ter cautela na sua solicitação e interpretação. 
Comprimento do Colo Uterino 
· ≥ 25 mm - baixo risco 
· < 25 mm - alto risco 
· USG 2° Trimestre entre 18 e 24 semanas de gestação - morfológico pede nessa época também. 
- Paciente com histórico de parto prematuro, incompetência istmo- cervical → avalia o comprimento uterino. 
#IMPORTANTE: 
Estratégias de Prevenção 
Gestantes com Risco para Trabalho de Parto Prematuro 
- Mulheres que tem o colo < 25 mm, recomenda: 
· Repouso físico e sexual - controverso 
· Consultas de pré-natal mais frequentes 
· Quinzenais até 28° semana 
· Semanais a partir da 28° semana 
· Utilização da progesterona natural - se a paciente tiver somente a história de parto pré- termo e colo curto, nesse caso entra com a progesterona; se a paciente não tiver história nenhuma, por exemplo, é a primeira gestação e fez o morfológico de 2° Trimestre e viu que o colo também é curto, entra com a progesterona; se ela tem história de TPP é fator de risco para ter outro trabalho de parto prematuro, nestes casos, não precisa nem do comprimento do colo para instituir o tratamento com progesterona natural. 
· 16° e 36° semanas (100 a 200 mg VV ao dia ou 100 mg VO a cada 8 horas) - dá muito desconforto gastrointestinal, então, acaba preferindo a via vaginal. Mas, tem mulheres que têm dificuldade de manipular a vagina e acaba usando VO. 
· Medida seriada do colo uterino - a cada 2 semanas
· Internação em caso de sintomas - tocólise em alguns casos
Streptococcus do Grupo B 
· Pesquisa de Streptococcus beta- hemolítico do grupo B (S. agalactiae) 
· Risco de sepse neonatal (sepse grave e acontece nas primeiras 24 horas de vida do bebê), pneumonia, meningite 
· Realizar swab vaginal e anal com 35 ~ 37 semanas 
· A cultura vale por 5 semanas, então, se tiver uma cultura negativa durante 5 semanas está OK. Se tem uma cultura negativa que coletou com 28 semanas, pois essa mulher teve uma ameaça de trabalho de parto prematuro, precisa coletar de novo entre 35- 37 semanas, pois o prazo já passou. 
· Resultado positivo indica profilaxia durante o trabalho de parto - com penicilina G cristalina ou ampicilina. 
Aferição da Pressão Arterial 
· Repouso 
· Paciente sentada, bexiga vazia, sem cruzar pernas, sem consumo de café ou álcool 
· Antebraço elevado - altura do coração 
· Manguito adequado 
· Hipertensão Arterial: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 *Intervalo de 4 horas - 2 medidas 
· Hipertensão Arterial Grave: PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110** Intervalo de 15 minutos - 2 medidas 
- Se a paciente é hipertensa crônica, histórico de pré - eclâmpsia, obesa → usar a profilaxia para pré - eclâmpsia (como abaixo). 
Risco de Pré- Eclâmpsia 
· Cálcio 1 a 2 g/dia - 20a semana 
· AAS 60 - 150 mg/dia - 12a semana - no Brasil, utiliza 100 mg/dia 
Hipertensão na Gestação 
- Hipertensão crônica com PE sobreposta: mulher com quadro hipertensivo, mulher que já engravida com quadro de hipertensão arterial e, tem um agravamento da hipertensão, surgimento de proteinúria quando não existia ou 3x à proteinúria inicial. 
Síndromes Hemorrágicas 
Altura Uterina 
- Tudo que tiver no meio = traduz a normalidade. 
· Qual hipótese diagnóstica? Abaixo do percentil 10
· Oligoâmnio 
· Restrição de crescimento intrauterino (RCIU) 
· Erro de data (IG)
· Qual a conduta? 
· USG obstétrica 
· Se USG normal: considerar normal 
· E se fosse > p90? 
· Polidrâmnio 
· Feto grande para a IG (GIG) ou até macrossômico (feto tem mais de 4 kg) 
· Erro de data - feto com idade gestacional maior do que calculei 
· Se USG normal: considerar normal 
- A medida da altura uterina é como se fosse um método de rastreio. 
#PEGADINHA: 
Gastrosquise versus Onfalocele
 
- Gastrosquise: é uma malformação relativamente frequente; é quando tem um defeito de fechamento da parede abdominal, bebê nasce com as alças intestinais todas para fora. Não está relacionada a outras malformações. 
- Onfalocele: é um defeito de fechamento; existe uma membrana do cordão umbilical que recobre essas alças, alças não estão expostas. Está associada a outras malformações. 
Úlcera Genital - Diagnóstico Diferencial 
1. Qual é o diagnóstico provável? 
2. Há riscos fetais? 
3. Qual é o tratamento? 
4. Qual é a conduta obstétrica? 
Herpes na Gestação 
· Lesões ulceradas, dolorosas, precedidas de dor e vesículas; podem sofrer infecção secundária 
· Maior problema é a priminfecção no 2° e 3° trimestres da gestação - viremia sem anticorpos maternos protetores 
· Episódios recorrentes têm baixo risco de transmissão, porém pode haver contaminação no parto mesmo sem lesões vulvares aparentes. 
- Se a mulher tiver herpes no colo do útero, o feto pode nascer infectado. 
- Herpes neonatal é um quadro extremamente grave, muitos bebês morrem. 
· Tratamento do herpes: aciclovir 400 mg VO a cada 8 horas 
· Pacientes com doença antiga transmitem anticorpos para o RN dificultando o desenvolvimento de herpes neonatal 
· O tratamento supressivo com aciclovir após 36 semanas reduz o risco de transmissão neonatal - pacientes que têm herpes com frequência têm indicação de fazer supressão na 36 semana de gestação., diminui o risco de aparecerem lesões que possam ser transmitidas ao filho. 
· Conduta: parto cesárea na presença de lesões ativas; evitar amniotomia 
Síndrome Alcoólica Fetal 
#IMPORTANTE: 
Paciente em uso de DIU como método contraceptivo engravidou, como proceder? 
Observação: paciente que tem diagnóstico de epilepsia e toma anticonvulsivante, a paciente precisa de uma dose maior de ácido fólico; o anticonvulsivante mais confiável é a lamotrigina. 
- Traço falciforme - manter acompanhamento apenas na atenção básica. 
- Norfloxacino - não se usa em gestante. 
- Vacina de Hepatite B é indicada para todos os recém- nascidos.