Atendimento Odontológico em Pacientes com Insuficiência Renal Crônica

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Tópicos Integradores 
Atendimento Odontológico em Pacientes com Insuficiência Renal Crônica 
 
Insuficiência Renal Crônica 
É uma doença silenciosa, mais bem definida como 
uma síndrome metabólica, caracterizada por um declínio, 
caracterizada pelo declínio progressivo e geralmente 
irreversível da filtração glomerular. 
PACIENTE FICA IMUNOSSUPRIMIDO 
 
As causas mais comuns são: 
→ Diabetes; 
→ Hipertensão – devido ao aumento do volume 
plasmático; 
→ Glomero Nefrite. 
 
Manifestações Bucais 
→ Doença periodontal; 
→ Candidíase. 
 
Tratamento 
→ Controle de pressão; 
→ Controle da dieta; 
→ Evitar fármacos com potencial nefrotóxico; 
→ Diálise e hemodiálise; 
→ Transplante renal. 
 
Cuidados Gerais no Atendimento 
Odontológico 
→ Antes de realizar o tratamento, o dentista deve 
entrar em contato com o médico Nefrologista. 
→ Previamente antes de procedimentos cirúrgicos, 
deve ter em mãos hemograma e coagulograma. 
TEMPO ELEVADO DE SANGRAMENTO: devido a 
agregação plaquetária anormal. 
→ Avaliar a Pressão arterial e frequência cardíaca. 
→ Pacientes que apresentam quadros graves de 
anemia ou distúrbios de coagulação, devem ser 
atendidos em ambiente hospitalar. 
ANEMIA: devido a menor produção de entropiotema. 
 
Anestésicos 
→ Articaína (com epinefrina); 
→ Lidocaína com epinefrina. 
MÁXIMO 2 TUBETES 
Mepivacaína: EVITAR 
 
Protocolo farmacológico para pacientes em tratamento 
conservador 
Se a doença estiver bem controlada, o tratamento 
odontológico seguirá os procedimentos rotineiros de um 
paciente normal. Caso contrário, o dentista deverá 
informar o nefrologista sobre o tipo de procedimento a 
ser realizado e os fármacos que pretende empregar. Se, 
após a troca de informações com o médico, o paciente 
for considerado estável o suficiente para se submeter ao 
tratamento, alguns fatores devem ser levados em 
consideração: 
• Sedação mínima: se for considerada, empregar um 
benzodiazepínico de ação curta (p. ex., midazolam 7,5 
mg). 
• Antissepsia intrabucal e extrabucal: solução de 
digluconato de clorexidina 0,12% e 0,2%, 
respectivamente. 
• Anestesia local: empregar menores volumes possíveis 
de uma solução de articaína 4% ou lidocaína 2%, com 
epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (máximo de 2 tubetes 
por sessão). Quando a epinefrina estiver contraindicada, 
empregar solução de prilocaína 3% com felipressina 
(exceto em pacientes com anemia). Evitar o uso da 
mepivacaína, cujas metabolização hepática e excreção 
renal são mais lentas. 
• Uso de analgésicos: para dores leves, optar pela dipirona 
ou pelo paracetamol, nas menores doses eficazes. Evitar 
o uso da aspirina. Para dores moderadas a intensas, o 
tramadol parece ser uma boa escolha. 
• Uso de anti-inflamatórios: evitar o uso de anti-
inflamatórios não esteroides, que podem aumentar a 
retenção de sódio e interagir com os anti-hipertensivos 
e diuréticos, causando brusco aumento da pressão 
arterial. Podem também interferir negativamente na 
agregação plaquetária. Dar preferência ao uso dos 
corticosteroides (dexametasona ou betametasona), em 
dose única ou por tempo restrito. 
• Uso de antibióticos: nos casos leves de doença renal 
crônica, não há necessidade de redução das doses ou 
mudanças no intervalo entre as doses dos antibióticos 
mais usados em odontologia: penicilina V, amoxicilina, 
metronidazol, claritromicina, azitromicina e clindamicina. As 
tetraciclinas e as cefalosporinas devem ser evitadas 
devido ao seu potencial nefrotóxico. 
 
Protocolo farmacológico e outros cuidados de ordem 
geral para pacientes tratados com hemodiálise 
Além dos cuidados descritos para os pacientes em 
terapia conservadora, o tratamento odontológico dos 
pacientes submetidos à hemodiálise requer precauções 
adicionais, descritas a seguir: 
• Avaliar a capacidade de tolerância do paciente aos 
procedimentos mais invasivos ou de maior duração. 
• Na avaliação da pressão arterial, nunca empregar o 
braço que contém a fístula arteriovenosa necessária às 
sessões de hemodiálise. 
• Todo paciente submetido à hemodiálise recebe 
heparina, anticoagulante que permite ao sangue passar 
pelo equipamento de diálise sem coagular. Como a 
heparina possui meia-vida plasmática curta (~ 2-4 h), é 
recomendado que os procedimentos odontológicos que 
causam sangramento sejam agendados no dia seguinte 
às sessões de diálise, para evitar o risco de 
hemorragia.10,15 
• A penicilina V, a azitromicina e a clindamicina em geral 
não necessitam de ajustes das doses ou aumento do 
intervalo entre elas. Com base nos valores da taxa de 
filtração glomerular, o intervalo entre as doses de 
amoxicilina poderá ser mantido a cada 8 h ou ajustado 
para cada 12 ou 24 h. 
• O metronidazol, quando empregado por tempos curtos 
(3-5 dias), não requer ajustes nas doses e posologias 
habituais (250 mg a cada 8 h ou 400 mg a cada 12 h), 
por ser bem dialisável. 
• A profilaxia da endocardite bacteriana nesses pacientes 
é discutível.15,16 Quando ocorre esta complicação 
infecciosa, ela é invariavelmente causada por bactérias da 
pele, cuja porta de entrada é a fístula arteriovenosa, que 
permite a saída do sangue para a máquina e seu retorno 
após a diálise. Não há casos documentados de 
endocardite bacteriana decorrentes de procedimentos 
dentários que causam bacteremia transitória. 
 
Protocolo de atendimento odontológico para pacientes 
que receberam transplante renal 
Os pacientes que serão submetidos ao transplante renal 
devem ter os processos infecciosos tratados 
previamente, pois qualquer infecção severa pode 
contribuir para a rejeição do enxerto. Realizado o 
transplante, os procedimentos eletivos deverão ser 
agendados seis meses após a intervenção. Casos de 
urgência deverão ser atendidos em ambiente hospitalar, 
após troca de informações com o médico. 
Para diminuir a probabilidade de rejeição do rim 
transplantado, são empregados imunossupressores 
como a ciclosporina, os glicocorticoides e a azatioprina. 
Por esse motivo, os pacientes estão mais propensos ao 
desenvolvimento de infecções. 
• Considerar a profilaxia antibiótica previamente aos 
procedimentos cirúrgicos, pois as bacteremias transitórias 
decorrentes podem resultar em glomerulonefrite no rim 
transplantado, com risco de perda do órgão 
transplantado. 
• Pacientes fazendo uso crônico de corticosteroides 
podem requerer suplementação do corticosteroide, a 
critério médico. 
• Pacientes fazendo uso de varfarina (anticoagulante de 
meia-vida prolongada) deverão ser cuidadosamente 
avaliados antes de todo procedimento que cause 
sangramento, inclusive quanto à RNI (razão normatizada 
internacional) atual. 
 
Casos Clínicos 
1. O atendimento em pacientes com doença 
insuficiência renal crônica está contra indicado 
atendimento em consultório odontológico em 
qual situação? 
Pacientes que apresentam quadros graves de anemia ou 
distúrbios de coagulação, e aqueles transplantados até 6 
meses devem ser atendidos em ambiente hospitalar. 
2. Paciente 72 anos, hipertenso, diabético, e 
portador de insuficiência renal crônica, realiza 
hemodiálise 2 vezes na semana, necessita 
realizar exodontia do elemento 42. Como você 
conduziria esse caso? 
⎯ Solicitar avaliação do nefrologista, cardiologista e 
endocrinologista. 
⎯ Realizar exames pré operatórios (hemograma, 
hemoglobina glicosilada, coagulograma) 
⎯ Após liberação dos médicos, no dia do 
procedimento realizar aferimento de pressão e 
glicose. 
⎯ Realizar procedimento 1 a 2 dias depois do paciente 
fazer a hemodiálise. 
⎯ Usar Articaína ou Lidocaína com epinefrina, não 
excedendo dois tubetes. 
Deve avaliar a capacidade de tolerância do paciente, 
verificar a P.A. e índice de glicemia e em alguns casos 
com a autorização do médico, realizar a profilaxia de 
endocardite bacteriana. 
3. Um paciente de 35 anos de idade, com doença 
renal crônica, que faz diálise quatro vezes por 
semana, foi encaminhado porum nefrologista 
para avaliação odontológica prévia ao transplante 
renal. O exame clínico não revelou cáries, 
doença periodontal ativa nem lesões da mucosa 
oral; porém o apinhamento dos dentes 
anteriores e inferiores era notório. A radiografia 
panorâmica revelou área radiolúcida multilocular 
de limites bem definidos, estendendo-se da 
região apical do dente 33 ao dente 42, causando 
discreto abaulamento da base mandibular e 
afastamento das raízes dos dentes 31 e 32. O 
paciente desconhecia a lesão e estava 
assintomático. Com base no caso clínico 
apresentado, julgue os itens a seguir. 
Devido à doença renal crônica, o risco de 
infecção pós operatória pode estar elevado, de 
modo que, algumas vezes, é necessário usar 
antibióticos. A dose de antibióticos deve ser 
aumentada para se obter o efeito desejado 
quando prescritos para esses pacientes. 
Não, a dose deve ser normal pra o tratamento de 
infecções. Porém, avaliado junto ao médico e deve ser 
realizado e monitorado até controle do quadro. 
Não precisam ser elevados, usando antibióticos como 
Amoxicilina, Azitromicina e Clindamicina. Devido aos 
valores da taxa de filtração glomerular, os intervalos 
usuais entre as doses são mantidos. 
4. Nos pacientes renais crônicos, o uso de anti-
inflamatórios não esteroidais, como a nimesulida, 
é seguro e eficaz no período pós-operatório? 
Deve ser evitando, pelo fato de reter sódio e interagir 
com medicamentos já usados pelo paciente.