Aula 27-10_TCC para o TOC

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TCC PARA O TOC
Profª Drª Marcia Fortes Wagner
Teoria e Técnica Cognitivo-Comportamental
marcia.wagner@imed.edu.br
TOC - CRITÉRIOS 
DIAGNÓSTICOS 
DSM-5
Principal característica: obsessões 
e/ou compulsões suficientemente 
graves para causar repercussão 
psíquica marcante
Principal característica: obsessões 
e/ou compulsões suficientemente 
graves para causar repercussão 
psíquica marcante
Consumo considerável de tempo 
(mais de uma hora p/dia)
Consumo considerável de tempo 
(mais de uma hora p/dia)
Interferência significativa na rotina 
habitual do indivíduo, suas atividades 
ocupacionais ou acadêmicas e/ou em 
suas atividades sociais e interpessoais
Interferência significativa na rotina 
habitual do indivíduo, suas atividades 
ocupacionais ou acadêmicas e/ou em 
suas atividades sociais e interpessoais
FATORES 
ETIOLÓGICOS 
Biológicos (neuroquímica: serotonina e 
neurofisiologia; genética, infecções ou 
traumas cerebrais, etc.);
Aprendizagem 
Crenças distorcidas (risco, 
responsabilidade) 
Estresse
Educação, cultura e religião (???)
Obsessões: 
o que são?
• Pensamentos intrusivos 
(impulsos, imagens ou 
palavras que invadem a 
mente);
• Persistentes, recorrentes, 
indesejáveis;
• Causam ansiedade ou 
desconforto;
• Induzem tentativas de 
ignorar, suprimir ou 
neutralizar.
O QUE SÃO 
ESSES 
PENSAMENTOS 
INADEQUADOS?
• IDÉIAS OU SUPOSIÇÕES MANTIDAS A RESPEITO 
DE SI MESMO
CLASSIFICADAS EM: pensamentos de perfeccionismo, 
rigidez, necessidade de ter certeza sobre as 
coisas, crença que só existe uma solução entre 
certo e errado, idéias moralistas e pensamentos 
catastróficos, entre outros.
(Torres, Shavitt & Miguel)
COMPULSÕES
• Podem desenvolver-se quando a pessoa obsessiva descobre que 
um determinado comportamento suprime temporariamente a 
obsessão e a ansiedade que ela desperta.
• Essa redução reforça o comportamento e assim nasce uma 
compulsão: quando a pessoa tem obsessão, é obrigada a adotar um 
comportamento para reduzir ansiedade.
( Torres, Shavitt e Miguel)
Não que eu tenha TOC, mas poderia desinfetar 
a lâmina primeiro?
A RELAÇÃO FUNCIONAL
• Compulsões: relação funcional com 
obsessões.
• Pessoas descobrem que as compulsões 
aliviam o medo que acompanha as 
obsessões, e passam a repeti-las.
Compulsões: 
exemplos
• Lavagem ou limpeza;
• Verificações;
• Repetições, confirmações, 
reassegurar-se;
• Ordem, simetria, 
sequência, alinhamento;
• Acumular, poupar;
• Diversas: tocar, bater de 
leve, olhar, raspar;
• Compulsões mentais;
Compulsões 
Mentais: 
exemplos
• Repetir palavras ou frases;
• Rezar ritualisticamente;
• Contar, calcular;
• Repassar cenas, diálogos, fatos;
• Repassar listas mentalmente;
Evitações
• Comportamentos destinados a evitar 
o contato direto ou a proximidade 
com objetos, pessoas; situações, 
pensamentos.
• Exemplos:
– Não tocar;
– Não encostar;
– Separar objetos limpos dos sujos;
– Usar luvas, lenços ou papel para 
evitar o contato com pessoas, 
animais ou objetos.
Neutralizações
• “Todo qualquer esforço ou ato voluntário
comportamental ou cognitivo destinado a
remover, prevenir ou atenuar um pensamento
ou desconforto associado”.
• Mesma função que as compulsões e as
evitações;
• Se confundem com rituais mentais porem são
menos repetitivos e frequentes;
Hipervigilância
Maior foco de atenção nos estímulos 
que representam ameaça e provocam 
as obsessões;
Maior foco de atenção nos estímulos 
que representam ameaça e provocam 
as obsessões;
Atenção permanentemente focada em 
certos temas, objetos, situações, 
lugares ou pessoas;
Atenção permanentemente focada em 
certos temas, objetos, situações, 
lugares ou pessoas;
Viés atencional para outros estímulos;Viés atencional para outros estímulos;
Aumenta a frequência e a intensidade 
das obsessões. 
Aumenta a frequência e a intensidade 
das obsessões. 
Indecisão • Dúvidas, dificuldades de tomar decisões, postergações;
• Lentificação motora, demora na 
realização das tarefas;
Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)
Estímulo ou situação 
desencadeante
Pensamentos ou 
impulsos invasivos
(obsessão)
Desconforto emocional
(medo, aflição)
Neutralização
(rituais, evitação)
Alívio
O modelo comportamental
Adaptado de Salkovskis, 1988
Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)
Estímulo ou situação 
desencadeante
Pensamentos ou 
impulsos invasivos
(obsessão)
Desconforto emocional
(medo, aflição)
Neutralização
(rituais, evitação)
Alívio
O modelo comportamental
Adaptado de Salkovskis, 1988
Terapia Comportamental do TOC
• Norteada por exposição aos estímulos 
ansiogênicos e prevenção de respostas 
ritualísticas ( idéia que o indivíduo deve correr 
os riscos potenciais que evita ao emitir 
esquivas e rituais).
TERAPIA COMPORTAMENTAL DO TOC
 Exposição gera ativação emocional
 Terapeuta: criar meios para o paciente pensar de forma 
proposital nos pensamentos que evita pensar, fazer o que 
tende a evitar e renunciar às estratégias de anulação da 
ansiedade.
 Evolução gradativa da exposição: sofrimento vai 
desaparecendo gradualmente, sem rituais. 
Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)
Estímulo ou situação 
desencadeante
Pensamentos ou 
impulsos invasivos
(obsessão)
Interpretação catastrófica
(medo, aflição)
Neutralização
(rituais, evitação)
Alívio
O modelo cognitivo
Adaptado de Salkovskis,2000
Indivíduo hipersensível
(Genética, educação, neuroquímica)
Estímulo ou situação 
desencadeante
Pensamentos ou 
impulsos invasivos
(obsessão)
Interpretação catastrófica
(medo, aflição)
Neutralização
(rituais, evitação)
Alívio
O modelo cognitivo
Adaptado de Salkovskis,2000
Me passou pela cabeça que meu marido que está viajando pode se 
acidentar, e este pensamento é indicativo de que isto pode 
acontecer. 
Se eu rezar 6 padre-nossos posso evitar que isso aconteça. Então 
devo rezar). 
Vou esfaquear meu marido, este pensamento obsceno indica que eu 
tenho um desvio do caráter.
O número 3 ou 6 dá azar: não posso fazer nada no dia 3,13, 23 ou 
às 6 horas, 18 horas.
A partir deste modelo:se passou a procurar identificar crenças 
distorcidas comuns em portadores do TOC 
Correção destas crenças alivia os sintomas - TC é efetiva.
INTERPRETAÇÕES CATASTRÓFICAS 
TRATAMENTO 
COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
• Mais indicado
• Utiliza: análise funcional, técnicas 
de exposição e prevenção de 
resposta, modelação, parada do 
pensamento... EM ASSOCIAÇÃO 
com as técnicas cognitivas. 
(Lotufo-Neto,Baltieri, 2001) 
TÉCNICAS 
COGNITIVAS
 Foco nos pensamentos 
automáticos, nas 
tentativas de 
neutralização das 
obsessões, nas 
antecipações 
catastróficas e na 
modificação das crenças 
disfuncionais.
CRENÇAS DISFUNCIONAIS NO 
TOC
1. RESPONSABILIDADE 
EXCESSIVA
1. RESPONSABILIDADE 
EXCESSIVA
2. EXAGERAR A 
IMPORTÂNCIA DOS 
PENSAMENTOS
2. EXAGERAR A 
IMPORTÂNCIA DOS 
PENSAMENTOS
3. PREOCUPAÇÃO 
EXCESSIVA COM O 
CONTROLE DOS 
PENSAMENTOS
3. PREOCUPAÇÃO 
EXCESSIVA COM O 
CONTROLE DOS 
PENSAMENTOS
4. SUPERESTIMAR 
O PERIGO E O 
RISCO
4. SUPERESTIMAR 
O PERIGO E O 
RISCO
5. INTOLERÂNCIA À 
INCERTEZA
5. INTOLERÂNCIA À 
INCERTEZA
6. PERFECCIONISMO6. PERFECCIONISMO
( Salkovskis,1985; Obsessive Compulsive Cognitions
Working Group, 1997)
TÉCNICAS 
COGNITIVAS 
PARA 
CORREÇÃO DE 
CRENÇAS 
DISFUNCIONAIS
• Identificação de pensamentos 
automáticos e crenças errôneas. 
“Que pensamentos passaram por 
sua cabeça neste momento? Que 
tipo de emoção sentiu? Como 
interpretou o pensamento que 
invadiu sua mente?
O que foi levado a executar (ritual, 
evitação, neutralização)? E se não 
tivesse realizado o ritual ou a 
evitação, o que sentiria e o que 
passaria pela sua cabeça?”
TÉCNICAS COGNITIVAS PARA CORREÇÃO 
DE CRENÇAS DISFUNCIONAIS
CORREÇÃO DE CRENÇAS ERRÔNEAS
QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO: 
* Modificação das crenças disfuncionais e dos 
pensamentos automáticos 
* Adaptado ao TOC: buscade evidências e explicações 
alternativas,torta ou pizza da responsabilidade, 
questionando o duplo padrão, as duas teorias .
( Van Oppen,1994)
BUSCA DE 
EVIDÊNCIAS E 
EXPLICAÇÕES 
ALTERNATIVAS
 Que evidências eu tenho de que o 
que passa pela minha cabeça ou 
de que meus medos tem 
fundamento?
 Quais são contrárias?
 Existe uma explicação alternativa , 
de que eu possuo um transtorno, 
por exemplo?
 Meus medos são baseados em 
alguma prova real ou é porque eu 
tenho TOC? O que é mais 
provável?
 O que ________ diria sobre meus 
medos?
 Como a maioria das pessoas se 
comporta em situações 
semelhantes?
 Qual é a crença errônea?
Mapa/Diário do TOC
TORTA OU PIZZA DA RESPONSABILIDADE
 Visa trabalhar com as crenças disfuncionais relacionadas à excesso 
de responsabilidade.
 Cada fatia representa o percentual ou a parte atribuído a si próprio e 
aos outros.
 Lista dos fatores que influenciam para que ocorra um evento 
catastrófico e atribuir percentuais de peso para cada um
 Atribuir uma estimativa da própria responsabilidade e confrontar 
com desenho para correção do pensamento tudo ou nada
 Concluir: crença de ser o único responsável por uma situação é 
distorcida.
CORRIGINDO A TENDÊNCIA A EXAGERAR A 
IMPORTÂNCIA E O CONTROLE DOS PENSAMENTOS
Questionamento socrático:
• Pensar é o mesmo que cometer?
• Por que eu penso que vai acontecer?
• Ter um pensamento obsceno revela um desvio do meu 
caráter?
• Sou o tipo de pessoa capaz de fazer tudo o que me passa 
pela cabeça?
• Qual a probabilidade ( 0 a 100%) de que eu venha a fazer 
isso?
• Quem tem obsessões de ferir um filho,..., é um indivíduo 
normal ou portador de TOC?
Exposição
• Gradual ou súbita (inundação);
• In vivo ou imaginária;
O paciente entra em contato com objetos, situações, 
pensamentos que provocam ansiedade, medo, nojo 
que normalmente são evitados.
Prevenção de 
respostas (rituais)
Bloquear ou inibir respostas:
Compulsões comportamentais;
Compulsões mentais;
Evitações;
Neutralizações;
Hipervigilância;
A associação E-R desaparece.
Modelação
• É aprendizagem de um novo comportamento por 
observação;
Exemplos:
Execução de exposições diante do paciente de tocar dinheiro, 
sapatos, lixeira, seringas e não lavar as mãos;
Modelação de comportamentos (lavar as mão, escovar os 
dentes, tomar banho) que podem ser assistidas. 
Cartão de 
enfrentamento
Enfrente as coisas que você tem 
medo tão frequentemente quanto 
possível;
Se você perceber que está evitando 
algum objeto ou situação enfrente-o
Se você sentir necessidade de fazer 
um ritual para se sentir melhor, faça 
esforço para não realiza-lo;
Repita os passos, 1, 2 e 3 o maior 
numero de vezes e pelo maior 
tempo possível.
QUESTIONANDO 
O DUPLO PADRÃO
Técnica para rever as 
conseqüências negativas da 
responsabilidade
Se acontecesse com um amigo 
o que imagina que possa 
acontecer com você, iria 
condená-lo da mesma forma 
como condena a si próprio?
TÉCNICA 
DAS DUAS 
TEORIAS
Auxilia a construir e testar uma explicação alternativa 
coerente, menos ameaçadora, mais realista.
Existem duas teorias: A e B
Na A você está contaminado de verdade e deve lavar-se 
para não contaminar os outros
Na B você é uma pessoa sensível a medos de 
contaminação e reage a ele de forma que traz 
comprometimentos a sua vida.
* Qual a alternativa mais provável?
* Você já testou pensar este problema de acordo com a 
2ª hipótese, como um medo excessivo e não uma 
possibilidade real?
(Salkovskis et al, 1998; Cordioli,2002)
CONCLUSÃO 
TCC P/ TOC
Teoria cognitiva defende que os fatores 
cognitivos – modo de pensar –
determinam os comportamentos.
Teoria cognitiva defende que os fatores 
cognitivos – modo de pensar –
determinam os comportamentos.
Os sintomas obsessivos seriam 
estabelecidos pela interdependência 
ente estes dois fatores.
Os sintomas obsessivos seriam 
estabelecidos pela interdependência 
ente estes dois fatores.
Tratamento cognitivo: visa detectar os 
pensamentos e as crenças 
inadequados.
Tratamento cognitivo: visa detectar os 
pensamentos e as crenças 
inadequados.
A abordagem comportamental e a 
cognitiva são complementares.
A abordagem comportamental e a 
cognitiva são complementares.
Sugestão de livros 
Sugestão 
de vídeos 
• https://www.youtube.com/w
atch?v=JsFmKmKNhJk
* O Aviador
* Melhor impossível
• https://www.youtube.com/w
atch?v=vk9pWhhUSgw
•
* Toc Toc
https://www.youtube.com/watch?v=JsFmKmKNhJk
https://www.youtube.com/watch?v=vk9pWhhUSgw
REFERÊNCIAS
• Cordioli; A. V. Manual de terapia cognitivo-
comportamental para o transtorno. Porto 
Alegre: Artmed, 2014.
• Knapp; P. Terapia Cognitivo-
Comportamental na Prática Clínica. Porto 
Alegre: Artmed, 2004.
• Manual clínico e estatísticos dos 
Transtornos Mentais- DSM5.