Aula 4 - Modalidades da Teleterapia

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Radioterapia e 
Medicina Nuclear
Prof. Guilherme Antonio Galvão da Silva
guilhermeags@live.com
AULA 04
• Modalidades da Teleterapia
Acelerador Linear
Teleterapia
Acelerador linear
Funciona com energia elétrica
Máquina com cobalto
Irradia mesmo sem energia elétrica
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Máquina com cobalto
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Acelerador linear (AL)
Acelerador de baixa energia Acelerador de alta energia
(até 6MV) (acima de 6 MV)
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Guias de onda de um acelerador
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Guias de onda (waveguide)
O comprimento do guia de
onda depende da energia final do
elétrons:
~ 30 cm para energia de 4 MeV
~ 150 cm para energia de 25 MeV
Obs.: um único acelerador pode ter diferentes
energias disponíveis.
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Energias disponíveis no AL TrueBeam
“Cabeça” do gantry
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Colimadores
Primário
✓É uma abertura cônica dentro 
de um bloco de tungstênio.
✓Feito para atenuar a 
intensidade do feixe em menos 
que 0,1% do valor inicial.
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Colimadores
Secundário
✓4 blocos (2 superiores e 2 
inferiores)
✓Formam campos retangulares 
ou quadrados.
✓Campo máximo 40 cm x40 cm 
(distância de 100 cm do foco)
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Colimadores
Terciários
✓MLC
✓Blocos
✓Utilizados para conformar a 
dose na lesão.
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Tipo de Teleterapia
CONVENCIONAL (2D)
CONFORMACIONAL (3D)
IMRT (3D com intensidade modulada de 
radioterapia).
VMAT
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Radioterapia Convencional (2-D)
➢ O planejamento do tratamento é realizado com radiografias simples
(na mesma posição que será realizado o tratamento e, se houver, com os
devidos acessórios.
➢ A área a ser irradiada é delimitada pelo conhecimento de anatomia do
médico, que utiliza a estrutura óssea como referência.
➢ Dessa forma, a irradiação é realizada em grandes volumes, com maior
potencial de complicações.
➢ Atualmente, indicado somente para casos de urgência (síndrome da veia
cava ou compressão medular).
Radioterapia Convencional (2-D)
Radioterapia Convencional (2-D)
O tempo de exposição é calculado através da seguinte fórmula:
𝑡 =
𝐷𝑝
(𝐷𝑐𝑎𝑙). 𝑃𝐷𝑃 . (𝐹𝑑 )
𝑃𝑐
Dp: dose prescrita 
Dcal: dose calibração
PDP: porcentagem dose profunda 
FD: fator distancia
Pc: peso campo
O cálculo do tempo de exposição é calculado de forma pontual e manual e
leva em consideração a profundidade do tratamento, o tamanho do campo e
alguns fatores tabelados.
Controle de Qualidade:Coletivo.
Radioterapia Conformacional (3-D)
benefícios quandoA Radioterapia Conformacional trouxe grandes 
comparado à radioterapia convencional.
Radioterapia Conformacional (3-D)
Através dos exames de imagens de cada paciente é definido o volume alvo e
os tecidos vizinhos normais.
Utiliza imagens adquiridas por tomografia computadorizada, estas
são transferidas ao computador de planejamento para criar uma imagem
tridimensional do tumor.
É possível visualizar e delinear as estruturas a serem tratadas, os
órgãos que devem ser protegidos, definir geometrias de planos para poupar
os órgãos sadios e maximizar a dose na área tumoral.
Radioterapia Conformacional (3-D)
Planejamento:
- Importar imagens;
- Delinear alvo e estruturas adjacentes (± 5);
- Entrar com os parâmetros do campo;
- Cálculos;
- Avaliar os resultados.
Ao contrário da radioterapia 2D, permite avaliar a relação dose/volume para 
cada área de interesse.
Histograma Dose Volume (DVH) associado a parâmetros/restrições 
pré-estabelecidos (ICRU 50 e 60).
Controle de Qualidade:Coletivo.
A IMRT é uma evolução da técnica conformacional que possibilita
aumentar a conformação da dose ao alvo e poupar melhor os tecidos
saudáveis reduzindo efeitos colaterais da radioterapia.
Utiliza múltiplos feixes de radiação de intensidades não-
uniformes, o que a diferencia da Radioterapia 3D.
Busca-se um grande gradiente de dose, de modo que o alvo receba uma
alta dose de radiação e seu entorno receba baixíssimas doses.
Necessário multileaf e uma licença especial dentro do sistema de
planjemento.
Radioterapia com Intensidade Modulada
(IMRT)
Radioterapia com Intensidade Modulada
(IMRT)
“Planejamento inverso”:
- Importar as imagens da tomografia;
- Delinear as estruturas (± 35 IMRT)
Necessário uma maior diferenciação dos órgãos, em alguns casos um
órgão é divido pelo fato de uma área poder receber menos dose que
a outra. Por exemplo, a medula cervical pode receber 5000 cGy, e o
restante 4500.
- Dizer para o sistema de planejamento as doses que você quer no alvo 
e as restrições.
Por ex: 55% da bexiga só pode receber 470 cGy e em 60 % 
só 490 cGy.
Radioterapia com Intensidade Modulada
(IMRT)
“Planejamento inverso”:
- Necessário experiência, pois os pedidos podem ser conflitantes e há 
necessidade de definir prioridades.
Avaliação:
- DVH (mais detalhado);
- Planejamento corte a corte.
Ao contrário do conformacional, podem surgir pontos não 
desenhados com doses muito altas.
Controle de Qualidade: Individual. Após a aprovação do plano cria um
plano de controle de qualidade (similar ao tratamento) e coleta-se
dados na máquina (tratabilidade e dosimetria).
É um sistema de colimação que usa várias lâminas finas com a finalidade de
moldar o campo de tratamento na terapia conformacional.
Só está disponível para fótons.
É constituídos por pares opostos, paralelos, de lâminas de tungstênio, que
deslizam entre si com uma velocidade de 1,5 cm/s, tendo cada lâmina um
motor independente.
O n° de pares varia dependendo do fabricante.
Multileaf Colimator (MLC)
Na IGRT o planejamento é o mesmo da radioterapia conformacional ou 
IMRT.
Pode ser feito de duas formas:
✓ Em todas as sessões faz-se algum tipo de imagem do paciente para se
certificar do posicionamento (Softwares específicos realizam a fusão
entre as imagens do planejamento e as imagens do tratamento e mandam
informações ao acelerador para mover o paciente até que seu
posicionamento esteja adequado).
✓ Adquire-se imagens durante toda a sessão de tratamento. Alguns
equipamentos já permitem que o feixe só seja liberado durante a
inspiração ou expiração do paciente.
Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT)
AIGRT é utilizada para aumentar a precisão na administração da dose, pois
os tumores podem mover-se entre os tratamentos, devido às diferenças no
volume dos órgãos adjacentes ou de movimentos durante a respiração.
Permite a redução do PTV.
Necessita de equipamento e mesa específica.
Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT)
VMAT 
(Volumetric Modulated Arc Therapy)
Nessa técnica o acelerador linear durante a irradiação:
Gantry movimenta MLC movimentando
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• Atualmente, existem vários sistemas VMAT disponíveis sob vários 
nomes 
✓RapidArc → Varian, 
✓SmartArc → Phillips 
✓Elekta VMAT →Elekta
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VMAT 
(Volumetric Modulated Arc Therapy)
Acelerador Linear com OBI (On-Board Imager)
O sistema On-Board Imager® (OBI) da Varian é um sistema de aquisição de imagens
digitais com quilovoltagem (kV) de alta resolução e baixa dose que torna
a radioterapia guiada por imagem (IGRT) mais eficiente e conveniente.
As ferramentas do On-Board Imager permitem aos médicos adquirir rapidamente
imagens online de alta qualidade, identificar diferenças no posicionamento do doente e
aplicar correções antes ou durante os tratamentos sem que o técnico
precise entrar novamente na salade tratamento.
Acelerador Linear com OBI (On-Board Imager)
Convencional Conformacional: Dose Ef. Colateral
IMRT: Ef. ColateralConformacional
IMRT IGRT: Dose Ef. Colateral
De forma bem simplificada....
De forma bem simplificada....
Envolve administração de altas doses de radiação a uma região localizada do
cérebro (craniana) ou do corpo (extracraniana), em uma única fração de
tratamento ou em poucas frações, em geral, menos de cinco.
A utilização de métodos esterotáxicos possibilita a liberação de altas doses
aos volumes-alvos com doses significativamente baixas em outras áreas
vizinhas.
A diferença para as outras técnicas está no posicionamento, nos aparatos de
equipamentos específicos e no micromultileaf.
Radioterapia Esterotáxica“Rotina” de tratamento com 
Acelerador Linear
Aquisição de Imagens para 
Planejamento (LINAC)
Tomografia Computadorizada
Tomografia – Aquisição de Imagens para 
Planejamento Ac. Linear
Tomografia – Aquisição de Imagens para 
Planejamento Ac. Linear
Tomografia – Aquisição de Imagens para 
Planejamento Ac. Linear
Tomografia – Aquisição de Imagens para 
Planejamento Ac. Linear
Tomografia – Aquisição de Imagens para 
Planejamento Ac. Linear
Sala Físico/ Médico
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Cabo utilizado 
para testes
Testes Diário
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✓ Taxa de Dose (cGy/min);
✓ Simetria do Feixe;
✓ Planura do Feixe.
Planejamento
Planejamento Mama
Planejamento Próstata
Para delineação dos volumes alvos foram delimitados o volume
tumoral macroscópico (GTV - gross tumor volume {volume tumor}), o
volume alvo clínico (CTV - clinical target volume {volume alvo}) e o
volume alvo planejado (PTV - planning target volume {movimentação
dos órgãos}) de cada paciente. OAR – ORGÃO DE RISCO.
Delineação de volumes alvos
Planejamento Próstata
Planejamento – Importância de múltiplos
campos
Com o uso de diversos campos de irradiação (feixe de fótons) entrando
por diferentes locais do corpo, mas todos localizados no volume
tumoral obtêm-se uma maior concentração da dose no tumor
homogeneamente distribuída e uma diminuição da dose nas regiões
adjacentes não tumorais.
Normalmente, usa-se no mínimo, dois campos de irradiação, à exceção
dos tumores superficiais que podem ser irradiados com feixes diretos.
Quanto maior a dose curativa empregada, mais campos devem ser
usados.
Planejamento – Importância de múltiplos 
campos
Planejamento – Importância de múltiplos 
campos
Planejamento – Importância de múltiplos 
campos
Planejamento – Importância de múltiplos 
campos
Planejamento - Filtros
OquepodeinterferirnascurvasdeIsodose?
Presença de estruturas de diferentes densidades.
Pulmão (ar):Possui 
densidade menor que o 
tecido, então o feixe 
atenua menos.
Osso:Possui densidade 
maior que o tecido, então 
o feixe de fótons atenua 
mais.
Planejamento - Filtros
• Algumas vezes, para que seja possível obter uma boa distribuição de dose, é 
necessário usar acessórios que modificam o feixe.
• Osfiltros em cunha são peças de metal que se interpõem ao feixe, 
modificando o formato das linhas de isodose.
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Filtros
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Asisodoses ficarão“pontudas”de um lado, aumentando a dose nessa região.
Dependendo da inclinação das linhasde isodose, define-se o nome do filtro 
usado.
Planejamento - Filtros
Planejamento - Filtros
Avaliação Planejamento DVH
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Femur D. Femur E. Reto Próstata Bexiga
Monitor Sala Acelerador Linear
Sala de Comando - Acelerador Linear
Sala de Comando - Acelerador Linear
Sala de Comando - Acelerador Linear
MLC
Ficha de Tratamento – Acelerador Linear
Leitura