Icterícia Neonatal

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ICTERÍCIA NEONATAL
→ Icterícia: coloração amarelada da pele e mucosas, provocada por um aumento da fração indireta da
bilirrubina, ou da sua fração direta, que ocorre menos frequentemente.
Hiperbilirrubinemia
Fatores de risco
para
hiperbilirrubinemia
- Aleitamento materno exclusivo-ALE
- ALE versus dificuldades de amamentar
- Perda de peso RN >8-10%
- Pré-termo
- Doença hemolítica isoimune
- Causa genética (Gene DPGT, OATP2)
Toxicidade da
bilirrubina
1. Impregnação dos núcleos da base
- Subtalâmico e globus pallidus
2. Hipocampo
3. Núcleos do tronco cerebral
- oculomotor
- vestibular
- núcleos do cerebelo
OBS.: Os núcleos da base participam na aprendizagem, na realização dos
movimentos voluntários e daqueles que exigem habilidade motora.
Sinais de
intoxicação
bilirrubínica
1º período: hipotonia , letargia, sucção fraca.
2º período: hipertonia, opistótomo, febre.
3º período: silencioso
4º período: encefalopatia bilirrubínica crônica
Formas clínica da
intoxicação
bilirrubina
Forma Aguda:
● 1ª fase - 1°-2° dia: letargia, hipotonia, dificuldade de sucção.
● 2ª fase- 2ª semana: vômitos, gritos estridentes, febre, hipertonia (opistótomo),
retrocollis.
● 3ª fase- Após 1a semana: melhora aparente, diminuição espasticidade
Forma crônica
● Primeiro Ano: hipotonia, reflexos tendinosos ativos, reflexo TC obrigatório,
RNPM.
● Após 1 ano: Movimentos anormais (coreoatetose, balismos, tremor), desvio
do olhar para cima, surdez neurosensorial.
Toxicidade
sistêmica
hiperbilirrubínica
- Inibe enzimas mitocondriais, síntese DNA
- Inibe a fosforilação oxidativa
- Interfere na neurotransmissão → VIII PC
- Inibe trocas iônicas e transporte de água células renais->edema neuronal que
ocorre na encefalopatia bilirrubínica com kernícterus
Fisiologia da
bilirrubina
→ No adulto:
- Bilirrubina é o produto da degradação do grupamento heme das hemácias
- O sistema reticuloendotelial degrada o grupamento heme formando →
bilirrubina indireta (lipossolúvel) + albumina → carreada até o fígado
- Fígado capta e conjuga (glicuroniltransferase) a bilirrubina iretama →
formando bilirrubina direta (hidrossolúvel) desconjugada e reabsorvida
(glicuronidase)
- Bilirrubina direta por ser excretada pela bile ou filtrada nos rins → no intestino
será reduzida a estercobilina pela flora bacteriana do intestino e outra parte
será
→ Na vida fetal:
- Bilirrubina indireta é eliminada pela placenta
- Fígado não faz muita captação e conjugação da bilirrubina
→ No recém nascido:
- Produção exagerada de bilirrubina indireta → hematócrito muito alto, hemácia
do RN tem hemoglobina fetal que tem menor meia-vida
- Fígado imaturo → precisa desenvolver melhor a capacidade de captação e
conjugação
- Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina (muita atv da
glicuronidase) → trânsito intestinal + lento e baixa flora intestinal
Causas de
hiperbilirrubinemia
neonatal
1) Não patológicas
- Icterícia fisiológica
- Icterícia associada a amamentação
- Icterícia do leite materno
- Prematuridade
2) Patológicas
- Hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta)
- Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)
Etiologia
hiperbilirrubinemia
1) Bilirrubina não conjugada
● 1.1. Aumento da produção:
- Icterícia fisiológica
- Hemólise: doença hemolítica ABO/Rh, defeito de membrana dos
glóbulos vermelhos (esferocitose hereditária), CIVD
● 1.2. Déficit de captação ou conjugação
- Fisiológica/ Prematuridade
- Hipotiroidismo congênito
- Leite materno
- Drogas
- Síndrome de Gilbert
- Síndrome Criegler- Najjar → déficit da atividade da enzima
glucuronosiltransferase (conjugação)
2) Bilirrubina conjugada
● 2.1. Obstrução do sistema biliar
- Atresia, cisto do colédoco, síndrome de alagille
● 2.3. Defeito de síntese/transporte da bile
- Defeito síntese de bile ácida, PFIC-1, BESP, MDR3
● 2.4. Doenças metabólicas hepáticas ou doenças sistêmicas
- Tirosinemia, deficiência alfa-1-antitripsina, TORSCH, sepse,
hipoxemia, acidose, nutrição enteral
Classificação da
icterícia neonatal
1) Icterícia hemolítica
- Isoimunização materna: ABO, RH
- Defeito das morfologia hemácias
- Enzimopatias: PK, G6PD
- Infecções
- Ocitocina, vitamina K
2) Icterícia não hemolítica
- Defeito captação ou conjugação
- Circulação êntero-hepática
- Associada ao aleitamento materno
- Causada pelo leite materno
Icterícia fisiológica - Ocorre mais de 50% recém-nascidos
- Inicia tipicamente do 2º ao 3º dia de vida
- Pico 3º - 5º dia → 5-6 mg/dL
- Atinge níveis de 12mg/dL em à termo e 15 mg/dL em pré-termo
- Acúmulo de bilirrubina indireta em todos os recém nascidos
Fisiologia - Aumento da produção de bilirrubina (aumento do
hematócrito e menor meia vida da hemoglobina fetal)
- Captação/Conjugação/Excreção hepática deficiente
- Aumento da circulação êntero-hepática
Fatores
precipitantes
■ Cefalohematoma
■ Absorção de petéquias ou equimoses
■ Policitêmicos/Prematuros
■ Clampeamento tardio cordão
Icterícia associada
ao aleitamento
materno
- Aparecimento > 24 horas
- Níveis: 15-17 mg/dL (4%>10 mg/dL)
- Duração maior
- Associada a lactação/mamadas/mecônio
- Sem sinais de hemólise
- Toxicidade rara
- Aumento BI
Icterícia causada
pelo leite materno
- Aparecimento > 3° dia
- Pico 3°-15°dia
- Duração 2-3 meses
- Fator de inibição: ácidos graxos livres
- Circulação êntero-hepática: ß-glicuronidase
Icterícia patológica ■ Iniciada nas primeiras 24 horas
■ BI > 5mg/dia ou aumento de 0,5 mg/dL/hora
■ RNT > 12mg/dL / RNPT > 15mg/dL
■ Persistência por mais 1 semana vida RNT
■ BD > 1-2 mg/dL
Fatores de risco
para icterícia não
fisiológica
1. Início da icterícia < 24/36h
2. Aumento > 5mg/dL/dia
3. Nível elevado de bilirrubina (>12 mg/dL ou alcança zona 3)
4. Outras alterações clínicas
5. Icterícia persistente
- RN a termo > 7-10 dias
- RN pré-termo > 10-14 dias
6. Sinais de colestase (estase da bile) → acúmulo de bilirrubina direta
- acolia fecal, colúria
OBS.: Para perceber a icterícia é necessário um nível de bilirrubina de no mínimo 5
mg/dL. O processo fisiológico acumula no máximo 3 mg/dL nas primeiras 24h
OBS.: Acolia fecal é causada pela colestase da bile impedindo que a bilirrubina
direta chegue até o intestino para ser convertida em estercobilina. Colúria ocorre
devido a presença de bilirrubina direta na urina.
Zonas de Kramer
Icterícia não
fisiológica
Icterícia
precoce
(<24h de vida)
- Esferocitose (coombs negativo - hemólise não é imunomediada)
- Deficiência de G6PD (coombs negativo - hemólise não é
imunomediada)
- Anemia hemolítica → incompatibilidade materno-fetal
Avaliação complementar
1. Bilirrubinas totais e frações → na doença hemolítica o
aumento é da bilirrubina indireta
2. Hematócrito → na doença hemolítica há uma redução do
hematócrito
3. Contagem de reticulócitos → aumento na contagem de
reticulócitos nas doenças hemolíticas
4. Tipagem sanguínea, fator Rh e coombs direto no RN →
pesquisar se há incompatibilidade Rh ou ABO
5. Hematoscopia → presença de esferócitos no esfregaço de
sangue periférico pensar em esferocitose ou
incompatibilidade ABO
Icterícia
persistente ou
tardia
→ Icterícia iniciada > 3 dias de vida OU com duração maior que a
considerada fisiológica para RN termo/pré-termo
1. Sempre avaliar bilirrubina total e frações
- Aumento de BI
● Icterícia do leite materno: bebê em aleitamento
materno exclusivo, no qual existe uma substância
que atrapalha o metabolismo da bilirrubina
- Condição benigna e autolimitada
- Em alguns casos apenas suspender o LM
por 24-48h, suplementando com fórmula
durante esse período
● Icterícia do aleitamento: bebê em aleitamento
materno exclusivo nos primeiras dias de vida (1º
semana) com aleitamento inadequada → baixa
ingestão láctea → trânsito intestinal reduzido →
aumenta a circulação entero-hepática
- Melhora a técnica da amamentação
- Aumento de BD
● Atresia das vias biliares: nesse quadro o RN no
nascimento as vias biliares nascem pérvias, que no
decorrer dos dias ocorre uma fibrose que oblitera a
via.
- Desenvolve icterícia + sinais de colestase:
colúria e acolia podem ser sinais muitotardios
- sinal precoce é a icterícia
- diagnóstico deve ser precoce para
reparação cirúrgica → cirurgia de KASAI
(portoenterostomia) deve ser feito nas
primeiras 8 semanas para ter melhor
prognóstico
Doença hemolítica
- ABO
1) Incompatibilidade ABO:
- Causa mais comum de doença hemolítica no RN
- Mãe tipo sanguíneo O
- Filho tipo sanguíneo A ou B → coombs direto por ser positivo ou
negativo (o negativo não afasta a incompatibilidade ABO)
- Pode ocorrer já na primeira gestação (mulher não precisa ser
sensibilizada)
- 25 % mães O 3 % têm doença hemolítica
- Níveis BI pode chegar 20 mg/dL no 3º-5º dia
Doença hemolítica
- Rh 2) Incompatibilidade Rh (+ grave): mãe (Rh-) e filho (Rh+)
- Acomete mais a segunda gestação
- Sexo masculino
- Maior risco de Kernicterus (2º - 3º dia)
- Mãe precisa ter coombs indireto positivo → indica sensibilização
(ex.: gravidez prévia ou abortamento que não recebeu
imunoglobulina)
- Filho com coombs direto positivo → indica que no soro do bebê
existem anticorpos anti-Rh
Outras causas de
doença hemolítica
1. Defeitos na morfologia das hemácias
- Esferocitose congênita: anormalidade estrutural da membrana
- Eliptocitose: 10 % cursam com icterícia crônica
2. Enzimopatia
- Deficiência de piruvatoquinase
- Deficiência de Glicose-6-fosfato-desidrogenase
UDT: glicuroniltransferase
Diagnóstico clínico - História familiar de icterícia
- Tempo de aparecimento da icterícia (24h)
- Velocidade de progressão da icterícia (5 ou 0,5 mg/dL/dia)
- Cor da pele/ palidez
- Doenças associadas
Diagnóstico
laboratorial
1. Classificação sanguínea RN e mãe
2. Teste de Combs: Direto RN / Indireto na mãe
3. Hemograma: dosagem da hemoglobina, esferócitos e reticulócitos
4. Bilirrubinas total e frações - Venosa, TC < BT*15mg/dl
5. Prova de resistência globular
- > Hemoglobinopatias e talassemia
- < Esferocitose
6. ALT/AST, fosfatase alcalina
7. Exames sorológicos: sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalia
9. Dosagem de bilirrubina
- Bioquímica: reação de Van Den Berg
- Espectrofotometria
- Bilirrubinômetro transcutâneo
10. Hormônio tireoidiano e TSH (triagem sanguínea neonatal)
11. Dosagem sanguínea G6PD
Tratamento → Aumento de BI:
● Complicação do aumento exacerbado da BI → encefalopatia bilirrubínica →
evoluir para quadro crônico = kernicterus
- Quando há o aumento da BI → necessário realizar fototerapia
- A fototerapia modifica la molécula de bilirrubina na pele transformando ela em
moléculas hidrossolúveis → excretada na urina
- Fototerapia indicada com icterícia nas primeiras 24h de vida e em níveis > 17
● Exsanguineotransfusão
● Drogas