Transplante de medula óssea

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Transplante de medula óssea
HISTÓRICO:
A história do transplante de medula óssea (TMO) inicia-se com o reconhecimento de
que a proteção do baço salvava animais da irradiação letal. Após isso descobriu-se
que a infusão de medula óssea ou células do baço poderia impedir o óbito por
aplasia pós irradiação em ratos. Georges Mathé: + Início década 50 primeiros
modelos animais de TMO. + Em 1958 injeção medula óssea em cientistas irradiados
acidente nuclear. Primeiro TMO de sucesso entre humanos que não gêmeos
idênticos. + Em 1963 primeiro TMO em criança com leucemia aguda. Observou-se
mudança do grupo sanguíneo. Criança apenas sobreviveu 20 meses, recidiva. +
Doença secundária pós TMO. + Imunoterapia adotiva. Edward Donnall Thomas:
ganhou o prêmio Nobel de Medicina em 1990. + Em 1956 TMO entre gêmeas
idênticas. + Em 1969 os primeiros TMO entre indivíduos com compatibilidade
imunológica. + Em 1970 primeiro artigo relatando vários casos de TMO em
pacientes com leucemias avançadas Dirk van Bekkum: década de 50 e 60. +
Doença secundária pós TMO hoje conhecida como doença do enxerto contra
hospedeiro (células do doador atacando o receptor) + Efeito curativo do TMO era
devido à pega das células tronco hematopoéticas e não por fatores hormonais. +
Biologia da irradiação - livro: “Radiation chimeras” + TMO em doenças auto-imunes.
Jean Dausset e Jon J. van Rood:sistema HLA. Prof. Dr. Pasquini: primeiro centro de
transplante na América Latina. HC – Curitiba.
PRINCÍPIOS: + Tratamento de doenças de evolução fatal cuja fisiopatologia básica
tem origem nas células hematopoéticas. + Sobrepujar os efeitos mieloablativos de
altas doses de radio e quimioterapia. + Efeito enxerto contra neoplasia.
INDICAÇÕES: Doenças benignas: + Síndromes de falência medular adquiridas:
anemia aplástica severa; hemoglobinúria paroxística noturna + Síndromes de
falência medular herdadas: anemia de fanconi; osteopetrose; disceratose congênita;
Schwachman Diamond. + Doenças genéticas: imunodeficiência combinada severa;
Wiskott-aldrich; outras. + Distúrbios de eritrócitos e plaquetas: talassemia beta
homozigótica; anemia falciforme; Diamond + Distúrbios dos granulócitos:
agranulocitose de kostmann; Chediak-higashi; deficiência de adesão leucocitária;
doença granulomatosa crônica. Doenças malignas: leucemias agudas e crônicas;
linfomas; plasmocitopatias (mieloma); mielodisplasias; mielofibrose; outras
neoplasias da medula óssea. Erros inatos do metabolismo: ausência d produção de
determinada enzima - doenças de acúmulode glicogênio (pompe),
mucopolissacaridoses, lipidoses (Gaucher [hoje recebem enzima],
adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromática); desordens do metabolismo das
purinas PROCEDIMENTO Fontes: + Cordão umbilical: uso limitado, pois número de
células é pequeno. Ótima fonte para crianças com doença malignas (bom resultado
e pouca doença do enxerto). Para adulto tem que usar dor cordões (caro). + Medula
óssea: retirado do ilíaco cerca de 10-20 ml por quilo do receptor. Tem que ser
coletado de 5-5mlou vem muito linfócito. + Sangue periférico: estimulação do doador
com granulokine durante 5 dias. Usa uma máquina deaferese para centrifugar as
células. O material coletado é congelado. Tipos de transplante: autólogo; singênico
(gêmeos); alogênico. + Autólogo: do próprio paciente - Método: paciente faz
quimioterapia e fator de crescimento e depois retira o material para transplante
(medula óssea ou sangue periférico); depois faz radioterapia e quimioterapia em
dose alta; por último recebe novamente as células. - Problema: recaída. -
Indicações: mieloma, linfoma, doenças auto-imunes, leucemias em remissão. +
Alogênico: pode ser de aparentado, não aparentado, haploidêntico (familiar com
50% de compatibilidade). - Doador compatível: a probabilidade de encontrar doador
HLA idêntico entre os irmãos é de 25% (herança mendeliana). Na população geral é
de 1/47.000.000, mas considerando o total de doadores cadastrados a
probabilidade de encontrar alguém compatível é maior que 90% (variável com o
grupo étnico – caucasiano mais fácil). - Método: paciente recebe doses subletais de
quimioterapia e/ou radioterapia por 7 dias (regime preparatório ou condicionamento)
(dia -7); doador interna e a medula é coletada; realiza-se o transplante com infusão
das células no paciente (dia 0); paciente usa metotrexato e ciclosporina
(imunoprofilaxia; quando o transplante funciona é chamado de pega do enxer. Fases
do transplante: + Condicionamento: quimioterapia com ou sem radioterapia. Visa
erradicar a doença básica, imunossupressão, criar “espaço físico”. +
Imunoprofilaxia: evitar doença do enxerto contra o hospedeiro, evitar rejeição,
manutenção da remissão. Usa drogas (ciclosporina e metotrexato) para diminuir
atividade das células T. + Pega do enxerto: tempo para pega varia com o tipo de
fonte – 15 dias célula tronco periférica, 20 dias medula óssea, 30-40 dias cordão
umbilical. Fatores prognósticos: tipo de doença; nível de compatibilidade HLA;
idade; performance; fase da doença; tipo de transplante; imunoprofilaxia;
comorbidades; número de transfusões prévias; tratamento de suporte.
Complicações transplante alogênico: a recuperação do paciente dura em média 5
anos, sendo que para dizer que o paciente está minimamente bem leva pelo menos
1 ano. Isso porque o sistema imune se desdiferenciar, perdendo toda a imunidade
adquirida (ex. vacinas). - Precoces: mucosite, síndrome obstrutiva sinusoidal,
infecção, hemorragia, rejeição do enxerto, doença do enxerto contra o hospedeiro
aguda. - Tardias: doença do enxerto contra o hospedeiro crônico, segunda
neoplasia, síndrome metabólica, esterilidade e alterações hormonais (quimio e
radioterapia – tireoide e testosterona). + Infecções: a recuperação da medula óssea
é de 20-30 dias, ou seja, ele não tem a sua medula nem a do doador nesse período.
Portanto o paciente está suscetível a inúmeras possibilidades de infecção. Por isso
o paciente no primeiro ano de transplante com febre recebe antibiótico de amplo
espectro antes de qualquer coisa. + Doença do enxerto contra o hospedeiro aguda:
quando o paciente começa a recuperar a imunidade, as células transplantadas
podem identificar o organismo do receptor como estranho. É uma doença que
ocorre nos primeiros 100 dias de transplante afetando pele (rash, parece queimado),
intestino (diarreia) e fígado (parece hepatite). Ocorre em 30-40% dos casos. É mais
frequente em pacientes cuja fonte foi sangue periférico. + Doença do enxerto contra
o hospedeiro aguda: pode ocorrer em qualquer tempo dentro de 2 anos do
transplante. Tem grande morbidade, pode levar a morte ou grande impacto na
qualidade de vida. Faz clínica de muitas doenças autoimunes (esclerodermia,
psoríase, alopecia areata, hepatites, miosites, LES, artrite reumatoide). Isso é
modular com imunossupressão. + Segunda neoplasia: pele, cabeça, pescoço,
mama, próstata, pulmão, TGI, SMD. O risco de neoplasia é 10 vezes maior.
Métodos ablativos: transplantes o paciente só com altas quantidades de
imunossupressores, sem radio e quimioterapia para mielossupressão. Funciona
quando tem pouca doença, mesmo em pacientes mais velhos (antigamente o
transplante só era feito até aos 55 anos). SITUAÇÃO ATUAL: + Transplantes
principalmente alogênicos aparentado e autólogos. + Queda no número de
transplantes quando LMC parou de ser tratada com transplante (era o mais feito). +
Brasil tem o terceiro maior banco de doadores do mundo. + Indicação: mais para
LMC (28%), LMA (20%), AA (20%). + Melhora da sobrevida em doença maligna e
benigna.