Visão geral dos transplantes - Imunologia; distúrbios alérgicos - Manuais MSD edição para profissionais

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23/02/2024, 11:35 Visão geral dos transplantes - Imunologia; distúrbios alérgicos - Manuais MSD edição para profissionais
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Visão geral dos transplantes
Por Martin Hertl , MD, PhD, Rush University Medical Center
Revisado/Corrigido: ago 2022
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Os transplantes podem ser
Do próprio tecido do paciente (autoenxertos; p. ex., osso, medula óssea e enxertos de pele)
Do tecido de um doador geneticamente idêntico [singenético (entre gêmeos monozigóticos)] (isoenxertos)
Do tecido de doador geneticamente diferente (aloenxertos ou homoenxertos)
Raramente, enxertos de espécies diferentes (xenoenxertos ou heteroenxertos)
O tecido transplantado pode ser
Células [como para células-tronco hematopoiéticas (transplantes de CTH), transplantes de linfócito e transplantes de
células das ilhotas pancreáticas]
Partes ou segmentos de um órgão (como no transplante de lobo pulmonar ou hepático e enxertos de pele)
Órgãos inteiros (como em transplantes de coração, transplantes de rim, transplantes da mão/face e transplantes
uterinos)
Tecidos (p. ex., enxertos de tecidos compostos, córneas)
Os tecidos podem ser enxertados em um local anatômico normal (ortotópico; p. ex., transplantes de coração) ou anormal
(heterotópico; p. ex., transplante do rim na fossa ilíaca).
Quase sempre, realiza-se transplante para substituir ou restaurar a função de um órgão alvo enfermo em estágio terminal,
restaurando assim uma função essencial e melhorando a sobrevida do paciente. Entretanto, alguns procedimentos (p. ex.,
transplante de mãos, laringe, útero, língua, face) melhoram a qualidade de vida, mas não melhoram a sobrevida e têm riscos
significativos relacionados à cirurgia e imunosupressão. Alguns desses procedimentos são altamente especializados e
realizados com pouca frequência, mas não são mais considerados experimentais.
O transplante clínico utiliza aloenxertos de doadores que
Vivem e se relacionam com o paciente
Vivem e não se relacionam com o paciente
Falecido
Doadores vivos geralmente são utilizados para os transplantes de rim e de células tronco hematopoiéticas e, raramente, nos
transplantes segmentares de fígado, pâncreas e pulmão. A utilização de órgãos de indivíduos mortos (de doadores com ou
sem batimentos cardíacos) ajudou a reduzir a disparidade entre a demanda e o suprimento do órgão; entretanto, a demanda
ainda excede o suprimento e o número de pacientes aguardando transplantes de órgãos continua a crescer.
Algumas pesquisas estão em andamento acerca do transplante de órgãos não humanos, como coração, rim e fígado. Apesar
dos avanços nessa área, a implementação na prática clínica continua atrasada, principalmente em razão da rejeição não
resolvida, mas também por causa de diferenças funcionais críticas entre os xenoenxertos e o tecido humano.
Todos os receptores de aloenxertos estão em risco de rejeição ao enxerto; o sistema imunitário do receptor reconhece o
enxerto como estranho e procura destruí-lo. Receptores de enxertos que contêm células imunitárias (particularmente médula
óssea, intestino e figado) têm risco da doença enxerto versus hospedeiro, em que as células imunitárias do doador atacam o
tecido do receptor. O risco dessas complicações é minimizado pelos exames antes do transplante e terapêutica
imunodepressora durante e após o transplante.
Nos Estados Unidos, um novo sistema de alocação de órgãos foi implementado para transplantes de fígado e outros órgãos.
Sob esse sistema, os candidatos a transplantes recebem um órgão com base na urgência médica e na distância entre o
hospital doador e os hospitais de transplante. Esse sistema substitui o sistema anterior que se baseava principalmente nos
limites geográficos das áreas de serviço de doação e regiões de transplante. Agora, fígados e outros órgãos de todos os
doadores falecidos adultos são oferecidos primeiro a candidatos a transplante compatíveis que têm a necessidade mais
urgente (estado 1A e 1B) e estão listados em hospitais de transplante dentro de 926 km do hospital do doador. Depois de
oferecer aos candidatos que têm maior urgência, os órgãos são oferecidos aos candidatos de hospitais que ficam a 280, 460 e
930 km do hospital do doador. Na alocação renal, o tempo de espera continua a ser um desafio e, para todos os órgãos, os
órgãos pediátricos são primeiramente alocados aos candidatos pediátricos.
Rejeição de enxerto e doença do enxerto contra o hospedeiro  
Alocação de órgãos  
Triagem pré-transplante  
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/transplante/transplante-de-f%C3%ADgado
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Antes de se incorrer em risco e despesa de um transplante e da entrega de escassos órgãos de doadores, equipes médicas
têm de selecionar os receptores por meio de fatores médicos e não médicos que podem afetar o sucesso. Os doadores
passam por triagem médica, psicológica e exames laboratoriais, incluindo testes para avaliar o risco de infecção.
Compatibilidade do tecido
Na triagem pré-transplante, os receptores e doadores são testados para
Antígenos leucocitários humanos [ALH; também chamados de complexo de histocompatibilidade principal (CHP)]
Antígenos ABO
Testar os receptores para
Pré-sensibilização aos antígenos do doador
A tipagem de HLA tecidual é mais importante pelo seguinte:
Transplante renal
Os tipos mais comuns de transplante de células-tronco hematopoiéticas
Os seguintes transplante geralmente são feitos de urgência, muitas vezes antes da conclusão da tipagem do HLA e, assim, o
papel da compatibilidade desses órgãos não está bem estabelecido:
Coração
Fígado
Pâncreas
Pulmão
A tipagem de HLA dos linfócitos de sangue periférico e dos linfonodos é utilizada para parear os determinantes mais
importantes conhecidos de histocompatibilidadeno doador e no receptor. Mais de 1.250 alelos determinam os 6 antígenos
HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), portanto, a compatibilidade é um desafio; p. ex., nos Estados Unidos, apenas 2 de 6
antígenos em média são pareados entre doadores e receptores de transplantes de rim. O pareamento do maior número
possível de antígenos HLA aumenta significativamente a sobrevida funcional dos enxertos de doadores relacionados de rins e
doadores de células-tronco hematopoiéticas; o pareamento de HLA também melhora a sobrevida, apesar de ser muito menor,
em razão das múltiplas diferenças de histocompatibilidade não detectadas. O excelente tratamento imunossupressor
expandiu a elegibilidade aos transplantes; as incompatibilidades de HLA não desqualificam automaticamente o paciente para
o transplante porque a terapia imunosupressiva se tornou mais eficaz.
A compatibilidade ABO e HLA é importante para a sobrevida do enxerto. As incompatibilidades ABO podem estar subjacentes
a rejeições hiperagudas de enxertos vascularizados (p. ex., rim, coração), que apresentam antígenos ABO nas superfícies
endoteliais. A pré-sensibilização com antígenos ABO e HLA, resultante de transfusões sanguíneas, transplantes, ou gestaçãoes
anteriores, pode ser detectada com exames sorológicos ou, mais comumente, com teste de toxicidade linfocitotóxica,
utilizando-se soro do receptor e linfócitos do doador na presença de complemento. Uma prova cruzada positiva indica que o
soro do receptor contém anticorpos contra os antígenos ABO ou HLA classe I do doador; constitui uma contraindicação
absoluta para o transplante, exceto possivelmente em neonatos (até os 14 meses de idades) que ainda não produziram iso-
hemaglutininas.
Doses altas de imunoglobulinas IV e troca plasmática foram utilizadas para suprimir os anticorpos HLA e facilitar o transplante
quando um enxerto mais compatível não está disponível. Os custos são altos, mas os desfechos a médio prazo são
encorajadores e parecem semelhantes àqueles de pacientes não sensibilizados.
Mesmo uma prova cruzada negativa não garante a segurança; quando os antígenos ABO são compatíveis, mas não são
idênticos (p. ex., doador O e receptor A, B ou AB), a hemólise é uma complicação potencial devido a produção de anticorpos
pelos linfócitos transplantados (passageiro) do doador.
Embora a compatibilidade dos antígenos HLA e ABO geralmente melhore a sobrevida dos enxertos, os pacientes não brancos
estão em desvantagem porque
A doação de órgãos é menos comum entre pessoas que não são brancas e, portanto, o número de potenciais doadores
que não são brancos é limitado.
A doença renal em estágio terminal é mais comum entre afrodescendentes e, portanto, a necessidade de órgãos é
maior.
Pacientes não brancos podem ter polimorfismos HLA que diferem daqueles dos doadores que são brancos, uma taxa
g p p
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mais alta de pré-sensibilização aos antígenos HLA e maior incidência dos tipos sanguíneos O e B.
Infecção
A exposição de doador e receptor a patógenos infecciosos comuns e infecções ativas, bem como latentes, devem ser
detectadas antes do transplante, para minimizar o risco de transmissão de infecções dos doadores e o risco de piora ou
reativação de infecção existente nos receptores (pelo uso de imunossupressores).
Em geral, essa triagem inclui a história e testes para
Citomegalovírus (CMV)
Vírus Epstein-Barr
Vírus da hepatite B
Vírus da hepatite C
Herpes simplex virus (HSV)
HIV
Mycobacterium tuberculosis
Vírus da varicela-zóster
Vírus do Nilo Ocidental, se há suspeita de exposição
Achados positivos podem exigir tratamento antiviral pré ou pós-transplante (p. ex., para infecção por CMV, hepatite B ou
hepatite C) ou tratamento antituberculose, ou, no caso de infecção ativa, contraindicar o transplante até que a infecção seja
controlada (p. ex., se HIV com aids for detectado).
Contraindicações do receptor ao transplante
Contraindicações absolutas ao transplante incluem:
Infecção clinicamente ativa, possivelmente com exceção de infecção no receptor se ela estiver limitada ao órgão a ser
substituído (p. ex., abscessos de fígado)
Câncer (exceto carcinoma hepatocelular confinado ao fígado, câncer de pele não melanoma e certos tumores
neuroendócrinos)
Compatibilidade cruzada positiva identificada por testes linfocitotóxicos
As contraindicações relativas são:
Idade > 70 anos
Mau estado funcional ou nutricional (inclusive obesidade grave)
Infecção pelo HIV
Insuficiência de vários órgãos
Fatores psicológicos e sociais também desempenham um papel importante no sucesso do transplante. Por exemplo, pessoas
com um transtorno por uso de substâncias ou aqueles psicologicamente instáveis têm menor possibilidade de seguir o
esquema necessário por toda a vida dos tratamentos e consultas de acompanhamento.
As decisões de eligibilidade dos pacientes com contraindicações relativas diferem em cada centro médico. A infecção pelo HIV
não é mais considerada uma contraindicação absoluta porque antivirais e imunossupressores geralmente são bem tolerados
e eficazes nos receptores de transplante que necessitam deles.
Os imunossupressores controlam a rejeição de enxertos e são primariamente responsáveis pelo sucesso do transplante (ver
tabela Imunossupressores usados para tratar rejeição a transplantes). Entretanto, suprimem todas as respostas imunitárias e
contribuem para muitas das complicações após o transplante, como o aparecimento de câncer, aceleração da doença
cardiovascular e mesmo morte decorrente de infecção maciça.
Imunossupressores devem ser mantidos por longos períodos após o transplante, mas as altas doses iniciais podem ser
reduzidas algumas semanas após o procedimento, mantendo-se doses baixas indefinidamente, a menos que ocorra rejeição.
Redução adicional nas doses de imunossupressores muito depois do transplante e protocolos para indução de tolerância dos
ó ã d d ã d
Imunossupressão após o transplante  
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/herpes-v%C3%ADrus/infec%C3%A7%C3%A3o-por-citomegalov%C3%ADrus-cmv
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/hepatite/hepatite-b-cr%C3%B4nica
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órgãos doados estão em estudo.
Corticoides
Em geral, administra-se uma dose alta dos corticoides na ocasião do transplante e depois ela é reduzida gradualmente até
uma dose de manutenção, que é administrada indefinidamente. Váriosmeses após o transplante, os corticoides podem ser
administrados em dias alternados; esse esquema auxilia a prevenir o retardo de crescimento em crianças. Se ocorrer rejeição,
são reinstituídas as doses elevadas.
Esquemas que reduzem a necessidade de corticoides (esquemas poupadores de esteroides) estão sendo desenvolvidos. Dois
exemplos incluem o uso de inibidores de micofenolato e mTOR em combinação com inibidores da calcineurina ou belatacepte.
Inibidores de calcineurina
Esses fármacos (ciclosporina, tacrolimo) bloqueiam os processos de transcrição das células T, necessários para a produção de
citocinas e, dessa forma, inibem seletivamente a proliferação e a ativação das células T.
Ciclosporina é o fármaco mais comumente utilizado em transplante de coração e pulmão. Pode ser administrada
isoladamente, mas geralmente é administrada com outros fármacos (p. ex., azatioprina, prednisona), de modo que é possível
utilizar doses menores e menos tóxicas. A dose inicial é reduzida para a dose de manutenção logo após o transplante. O
fármaco é metabolizado por enzimas do citocromo P-450 3A e as níveis séricos são afetadas por vários outros fármacos.
O efeito adverso mais grave relacionado com a dose da ciclosporina é a nefrotoxicidade; a ciclosporina provoca vasoconstrição
das arteríolas aferentes (pré-glomerulares), causando lesão no aparelho glomerular, hipoperfusão glomerular refratária e,
possivelmente, insuficiência renal crônica. Também as doenças proliferativas policlonais de células B e linfomas de células B
ocorrem com maior frequência em pacientes que utilizam ciclosporina em doses elevadas ou combinação com outros
imunossupressores direcionados às células T, possivelmente por associação com Epstein-Barr virus. Outros efeitos adversos
são hepatotoxicidade, gota tofácea, hipertensão refratária, neurotoxidade (inclusive tremores), maior incidência de outros
tumores e efeitos menos graves (p. ex., hipertrofia gengival, hirsutismo e hipertricose). Os níveis séricos de ciclosporina não se
correlacionam estreitamente com a eficácia ou toxicidade.
Tacrolimus is the most commonly used drug in kidney, liver, pancreas, and small-bowel transplantation. O tacrolimo pode ser
introduzido na ocasião do transplante ou dias após o procedimento. A dose deve ser ajustada pelos níveis séricos, que são
influenciadas pelas mesmas interações com fármacos da ciclosporina. O tacrolimo pode ser útil quando a ciclosporina for
ineficaz ou causar efeitos adversos intoleráveis.
Os efeitos adversos do tacrolimo são semelhantes aos da ciclosporina, exceto pelo fato de haver maior tendência de indução
de diabetes com o tacrolimo; a hipertrofia gengival e o hirsutismo são menos comuns. Em pacientes em uso de tacrolimus, as
doenças linfoproliferativas parecem ocorrer mais frequentemente, mesmo algumas semanas após o transplante, e podem
desaparecer parcial ou totalmente quando o fármaco é interrompido. Se ocorrem doenças linfoproliferativas, o tacrolimo deve
ser suspenso e substituído por ciclosporina ou outro fármaco imunossupressor.
Inibidores do metabolismo da purina
Esses fármacos (azatioprina, micofenolato) inibem a proliferação de células, especialmente leucócitos.
Azatioprina, um antimetabólito, geralmente é introduzida na ocasião do transplante. A maioria dos pacientes a tolera
indefinidamente. Os efeitos adversos mais graves são depressão da medula óssea, especialmente em pacientes com
deficiência de tiopurina S-metiltransferase (TPMT) e, raramente, hepatite ou doença veno-oclusiva hepática. Ocorrem reações
sistêmicas de hipersensibilidade em menos de 5% dos pacientes. Muitas vezes, a azatioprina é utilizada com doses baixas de
ciclosporina de inibidores de calcineurina.
Micofenolato, um pró-fármaco metabolizado em ácido micofenólico, inibe reversivelmente a inosina monofosfato
desidrogenase, uma enzima da via de guanina nucleotídeo, que é limitante da velocidade de proliferação de linfócitos. O
micofenolato é administrado com ciclosporina (ou ciclosporina) e corticoides a pacientes com transplantes de rim, coração ou
fígado. Os efeitos adversos mais comuns são leucopenia, náuseas, vômitos e diarreia. Substituiu a azatioprina na maioria das
aplicações de transplante.
Rapamicinas
Esses fármacos (sirolimo, everolimo) bloqueiam uma quinase chave reguladora (alvo dos mamíferos da rapamicina [mTOR])
nos linfócitos, resultando em parada do ciclo celular e inibição da resposta de linfócitos à estimulação por citocinas.
Sirolimo é caracteristicamente administrado com ciclosporina e corticoides e pode ser mais útil em pacientes com
insuficiência renal. Os efeitos adversos incluem hiperlipidemia, pneumonia intersticial, edema do membro inferior, cicatrização
prejudicada de ferimentos e depressão da medula óssea com leucopenia, trombocitopenia e anemia.
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Usar everolimo para prevenir a rejeição de transplantes de rim e fígado. Os efeitos adversos são semelhantes aos do sirolimo.
Imunoglobulinas imunossupressoras
Exemplos são
Globulina antilinfocitária (ALG)
Globulina antitimócitos (ATG)
Ambas são frações de antissoros de animais direcionados contra células humanas:
Linfócitos: globulina antilinfocitária
Células do timo: globulina antitimocítica
Globulina antilinfocitária e globulina antitimocítica suprimem a imunidade celular e preservam a imunidade humoral. Podem
ser utilizadas em associação com outros imunossupressores para permitir a redução das doses desses fármacos para doses
menos tóxicas. A utilização de globulina antilinfocitária e globulina antitimocítica para controle de episódios agudos de
rejeição melhora a taxa de sobrevida dos enxertos; a utilização na ocasião do transplante pode diminuir a incidência de
rejeição e permitir o início mais tardio de ciclosporina, reduzindo assim sua toxicidade.
A utilização de frações altamente purificadas de soro reduziu muito a incidência de efeitos diversos (p. ex., anafilaxia, doença
do soro, glomerulonefrite induzida por antígeno-anticorpo).
Anticorpos monoclonais (mAbs)
Anticorpos monoclonais direcionados contra as células T fornecem maior concentração de anticorpos anticélulas T e menos
proteínas séricas irrelevantes do que globulina antilinfocitária e globulina antitimocítica.
Anticorpos monoclonais antirreceptor de IL-2 inibem a proliferação de células T por meio do bloqueio da IL-2, secretada
pelas células T ativadas. Basiliximabe, um anticorpo anti-receptor da IL-2 humanizado e o único anticorpo anti-receptor de IL-2
ainda disponível, é utilizado para o tratamento da rejeição aguda ao transplante de rim, fígado e intestino delgado; também é
usado para terapia imunossupressora adjuvante no momento do transplante. O único efeito adverso relatado é anafilaxia,
mas um aumento no risco de doenças linfoproliferativas não pode ser excluído.
Outros fármacos
Belatacepte, outro anticorpo que inibe as vias co-estimuladoras de linfócitos T, pode ser utilizado em receptores de
transplante renal. Entretanto, a incidência de leucoencefalopatia multifocal progressiva, uma doença mortal do sistema
nervoso central, parece maior, e a incidência de outras infecções virais também é aumentada. Doença linfoproliferativa pós-
transplante é outra preocupação. Utiliza-se belatacepte em receptores de transplante de rim que têm maior risco de
nefrotoxicidade resultante do uso de inibidores da calcineurina.
Irradiação
A irradiação de um enxerto, do local dos tecidos receptores, ou de ambos, pode ser utilizada para tratamento de rejeição do
transplante de rim quando outros tratamentos (p. ex., corticoides e globulina antitimocítica) foram ineficazes. A irradiação
linfocitária total parece suprimir com segurança a imunidade celular, inicialmente por estimular as células T supressoras e
mais tarde, possivelmente, pela deleçãoclonal de células reativas a antígenos específicos. Mas como imunossupressores
agora são muito eficazes, a necessidade de radioterapia é extremamente rara.
Terapias futuras
Estão sendo pesquisados protocolos e agentes para indução de tolerância específica a antígenos de enxerto, sem a supressão
de outras respostas imunes. Duas estratégias parecem promissoras:
Bloqueio de vias coestimulantes de células T, utilizando-se um antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico (CTLA-4)-
proteína de fusão IgG1
Indução de quimerismo (coexistência de células imunes de doador e receptor com o tecido do enxerto reconhecido
como próprio), usando tratamento não mieloablativo pré-transplante (p. ex., ciclofosfamida, irradiação do timo,
globulina antitimocítica e ciclosporina) para induzir depleção transitória de células T, enxerto de células-tronco
hematopoiéticas do doador e subsequente tolerância a transplantes de órgãos sólidos do mesmo doador (sob estudo)
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As complicações incluem:
Rejeição
Infecção
Insuficiência renal
Câncer
Aterosclerose
Rejeição
A rejeição de órgãos sólidos pode ser hiperaguda, acelerada, aguda ou crônica (tardia). Essas categorias podem ser
distinguidas de forma histológica e aproximadamente no momento do início. Os sintomas variam por órgão (ver tabela
Manifestações da rejeição de transplante por categoria).
A rejeição hiperaguda tem as seguintes características:
Ocorre em 48 horas após o transplante
É causada por anticorpos preexistentes fixadores de complemento contra antígenos do enxerto (pré-sensibilização)
Caracteriza-se por trombose em pequenos vasos e infarto do enxerto
Com a melhora da triagem pré-transplante, tornou-se rara (1%). Não há tratamento eficaz, exceto a remoção do enxerto.
A rejeição acelerada tem as seguintes características:
Ocorre 3 a 5 dias após o transplante
É causada pela presença de anticorpos preexistentes não fixadores de complemento contra antígenos do enxerto
Caracteriza-se histopatologicamente por infiltrado celular com ou sem alterações vasculares
Rejeição acelerada também é rara. O tratamento é com pulso de alta dose de corticoides ou, se ocorrerem alterações
vasculares, preparações antilinfocitárias. Troca plasmática, que remove anticorpos circulantes mais rapidamente, também é
utilizada com algum sucesso.
A rejeição aguda é a destruição do enxerto após o transplante e tem as seguintes características:
Ocorre mais tarde, cerca de 5 dias após o transplante e diferentemente da rejeição hiperaguda e acelerada, a rejeição
aguda é mediada por uma nova resposta de linfócitos T antienxerto e não pelos anticorpos preexistentes
É causada por reação de hipersensibilidade tardia mediada por células T aos antígenos de histocompatibilidade do
aloenxerto
Se caracteriza por infiltrado de células mononucleares, com vários graus de sangramento, edema e necrose, mas com a
integridade vascular geralmente preservada (embora o endotélio vascular pareça ser um alvo primário)
A rejeição aguda é responsável por cerca de metade de todos os episódios de rejeição que ocorrem em 10 anos. A rejeição
aguda costuma ser revertida pela intensificação do tratamento com imunossupressores (p. ex., com pulso de corticoides, ALG
ou ambos). Após a reversão da rejeição, as partes do órgão gravemente danificadas cicatrizam com fibrose, o restante do
enxerto funciona normalmente, as doses imunossupressoras podem ser reduzidas a concentrações muito baixas e os
enxertos podem sobreviver por longos períodos.
A rejeição crônica é a disfunção do enxerto, geralmente sem febre. Tem as seguintes características:
Tipicamente ocorre meses a anos após o transplante, mas às vezes em semanas
Tem múltiplas causas, como rejeição precoce ou tardia mediada por anticorpos, isquemia periprocedural e lesão de
reperfusão, toxicidade farmacológica, infecção e fatores vasculares (p. ex., hipertensão, hiperlipidemia)
A característica patológica é a proliferação da neoíntima, formada por células de músculo liso e matriz extracelular
(aterosclerose do transplante), que gradualmente e, finalmente, oclui o lúmen do vaso, resultando em isquemia
Complicações pós-transplante  
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localizada e fibrose do enxerto (em receptores de transplante de fígado, a escassez de dutos biliares pode ser a principal
característica patológica)
A rejeição crônica corresponde à metade de todos os episódios de rejeição. A rejeição crônica progride insidiosamente apesar
do tratamento imunossupressor; não existe tratamento estabelecido. Relatou-se que o tacrolimus controla a rejeição hepática
crônica em alguns pacientes.
Infecção
Os pacientes transplantados tornam-se vulneráveis a infecções por causa das
Uso de imunossupressores
Imunodeficiências secundárias que acompanham a insuficiência dos órgãos
Cirurgia
Raramente, um órgão transplantado é a fonte da infecção (p. ex., cytomegalovirus [CMV]).
O sinal mais comum é a febre, geralmente sem sinais localizadores. A febre também pode ser um sintoma de rejeição aguda,
mas costuma ser acompanhada de sinais de disfunção do enxerto. Se esses sinais estiverem ausentes, a abordagem é
semelhante à de outras febres de origem desconhecida; o momento do aparecimento dos sinais e sintomas após o
transplante ajuda a estreitar o diagnóstico diferencial.
No primeiro mês depois do transplante, a maioria das infecções é causada pelos mesmos fun- gos e bactérias adquiridos em
hospitais que infectam outros pacientes cirúrgicos (p. ex., Pseudomonas spp que causa pneumonia, bactérias Gram-positivas
que causam infecção na ferida cirúrgica). A principal preocupação com a infecção precoce é que os organismos podem infectar
o enxerto ou seu suprimento vascular nos locais de sutura, causando aneurismas micóticos ou deiscências.
Infecções oportunistas ocorrem 1 a 6 meses depois do transplante (consultar os tratamentos em outra parte deste Manual).
As infecções podem ser bacterianas (p. ex., listeriose e nocardiose), virais (p. ex., decorrente do vírus BK (um poliomavírus
oportunista comum em receptores de transplante renal), CMV, vírus Epstein-Barr, vírus zóster da varicela ou vírus da hepatite
B ou hepatite C), fúngicas (p. ex., aspergilose, criptococose e infecção por Pneumocystis jirovecii) ou parasitárias (p. ex.,
estrongiloidíase, toxoplasmose, tripanossomose e leishmaniose). Historicamente, muitas dessas infecções foram associadas à
utilização de doses elevadas de corticoides.
O risco de infecções retorna a valores basais em cerca de 80% dos pacientes após 6 meses. Cerca de 10% dos pacientes
desenvolvem complicações de infecções precoces, como infecção viral do enxerto, infecção metastática (p. ex., retinite por
CMV, colite), ou cânceres induzidos por vírus (p. ex., hepatites e carcinoma hepatocelular subsequente, papilomavírus humano
e carcinoma de células basais subsequente). Outros desenvolvem rejeição crônica, necessitam de altas doses de
imunossupressores (5 a 10%) e permanecem indefinidamente com risco elevado de infecções oportunistas. O risco de
infecção varia de acordo com o enxerto recebido e é menor para os receptores de aloenxertos renais e mais alto para
receptores de transplantes de fígado e pulmão.
Após o transplante, na maioria dos pacientes são administrados antimicrobianos para reduzir o risco de infecção. A escolha do
fármaco depende do risco individual e do tipo de transplante; os esquemas incluem sulfametoxazol-trimetoprima, 80/400mg
por via oral uma vez ao dia, por 4 a 12 meses, para prevenir infecção por P. jirovecii ou prevenir infecções do trato urinário em
pacientes de transplante renal. Nos pacientes neutropênicos algumas vezes são introduzidos antibióticos da quinolona (p. ex.,
levofloxacino, 500 mg por via oral ou IV uma vez ao dia) para prevenir infecção por organismos Gram-negativos. Muitas vezes,
os pacientes são tratados profilaticamente com ganciclovir ou aciclovir porque as infecções por CMV e outras infecções virais
ocorrem com mais frequência nos primeiros meses após o transplante, quando as doses de imunossupressores são mais
altas. As doses administradas dependem da função renal do paciente.
Vacinas inativadas podem ser administradas de maneira segura no pós-transplante. Riscos decorrentes das vacinas vivas
atenuadas devem ser ponderados em relação aos potenciais benefícios, porque é possível que haja infecção clinicamente
evidente e exacerbação da rejeição em pacientes imunodeprimidos, mesmo se os níveis séricos de imunossupressores forem
baixos.
Nefropatias
A taxa de filtração glomerular diminui 30 a 50% durante os primeiros 6 meses após transplante de órgãos sólidos em 15 a 20%
dos pacientes Em geral esses pacientes também desenvolvem hipertensão A incidência é maior em receptores de
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dos pacientes. Em geral, esses pacientes também desenvolvem hipertensão. A incidência é maior em receptores de
transplantes de intestino delgado (21%) porque são necessários níveis séricos elevados de imunossupressores (normalmente,
inibidores da calcineurina) para manter o enxerto. A incidência é mais baixa em receptores de transplantes de coração e
pulmão (7%). Os efeitos nefrotóxicos e diabetogênicos dos inibidores de calcineurina são os principais contribuintes, mas
lesões renais por procedimentos, insuficiência renal pré-transplante, ou infecção por hepatite C e uso de outros fármacos
nefrotóxicos também contribuem.
Após redução inicial, a taxa de filtração glomerular tipicamente estabiliza ou diminui de forma mais lenta; entretanto, a taxa de
mortalidade quadruplica em pacientes nos quais a doença renal progride para o estágio final, a menos que transplante renal
subsequente seja feito. A insuficiência renal após o transplante pode ser prevenida pela redução precoce dos inibidores de
calcineurina, mas a dose mínima segura ainda deve ser determinada.
Câncer
A utilização prolongada de imunossupressores aumenta a incidência das neoplasias induzidas por vírus, especialmente o
carcinoma de células escamosas e basais, as doenças linfoproliferativas (principalmente linfoma não Hodgkin de células B), o
câncer anogenital (inclusive o cervical), o câncer orofaríngeo e o sarcoma de Kaposi.
O tratamento é similar ao do câncer em pacientes não imunossuprimidos; a redução ou interrupção da imunossupressão não
é necessária para tumores com graus baixos, mas é recomendada nos tumores mais agressivos e linfomas. Quando um
distúrbio linfoproliferativo se desenvolve, interrompe-se em particular os antagonistas do metabolismo das purinas
(azatioprina, micofenolato), e também o tacrolimus.
Outras complicações
Pode ocorrer osteoporose nos pacientes com risco de osteoporose antes do transplante (p. ex., por causa de redução da
atividade física, consumo de tabaco e/ou álcool ou doença renal preexistente) porque os imunossupressores (especialmente
os corticoides e os inibidores da calcineurina) aumentam a reabsorção óssea. Apesar de não ser rotina, a utilização de
vitamina D, bisfosfonatos e outros fármacos antirreabsortivos após o transplante pode ter um papel importante na prevenção.
A dificuldade em se desenvolver, principalmente em consequência do uso crônico de corticoides, é uma preocupação em
crianças. A diminuição do crescimento pode ser atenuada pela redução da dose de corticoides até a dose mínima que não
cause rejeição do enxerto.
A aterosclerose pode resultar da dislipidemia decorrente do uso de inibidores da calcineurina, rapamicina (sirolimo e
everolimo) ou corticoides; tipicamente, ocorre nos pacientes que recebem transplante de rim > 15 anos depois do transplante.
A DEVH ocorre quando as células T do doador reagem contra antígenos próprios do receptor. A DEVH acomete primariamente
os receptores de células-tronco hematopoiéticas, mas também pode acometer os receptores de transplante de intestino
delgado. Pode causar lesões inflamatórias aos tecidos, especialmente fígado, intestino e pele, bem como discrasias
sanguíneas.
A gota pode ser exacerbada em pacientes com hiperuricemia preexistente e/ou história de gota, especialmente naqueles
submetidos a transplante de rim ou coração; também pode ser exacerbada após o transplante por causa de interações
medicamentosas. O tratamento pré-operatório agressivo de pacientes com risco aumentado em uso de fármacos que
reduzem o ácido úrico pode ser útil na prevenção.
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
United Network for Organ Sharing: Transplant Trends. https://unos.org/data/transplant-trends/: fornece orientações sobre a
alocação de órgãos e informações abrangentes sobre transplantes, incluindo números de transplantes
Informações adicionais  
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/transplante/transplante-de-c%C3%A9lulas-tronco-hematopoi%C3%A9ticas#v8495107_pt
https://unos.org/data/transplant-trends/