Modelos de entrevistas com crianças-jovens-pais e responsáveis

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1 
 
Entrevista com aprendente/ paciente 
 
 
ENTREVISTA COM O APRENDENTE/PACIENTE I 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
QUEM EU SOU E COMO TENHO ME SENTIDO? 
Qual é o seu nome? 
Quantos anos você tem? 
Qual transporte você usa para vir para a escola? 
Qual é o seu esporte favorito? 
Para que time você torce? 
Você se sente diferente dos colegas de sala? 
Conhece algum colega que se sinta como você? 
Em que você se sente diferente? Por quê? 
Que atitude você tem para não se sentir tão diferente dos seus colegas? 
 
 
Intervenção Psicopedagógica 
 
 O psicopedagogo(a) deverá conversar com os alunos sobre as diferenças de cada um. 
 Salientar que as nossas diferenças é que nos fazem ser únicos. 
 Explicar que as nossas características, tanto físicas como de comportamento nos fazem ser 
diferentes dos outros, mas nem por isso menos importante. 
 Explicar que, uma das maneiras que temos para obter informações sobre outra pessoa e a 
conhecermos melhor é através do diálogo. 
 
 
 
______________________________________________________________ 
Nome Completo do(a) Profissional 
 
Observações: 
 
 
2 
 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE II 
 
 
 
 
Indicação: Jovens e adultos 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(História de Vida Educacional - Trajetória Escolar) 
 
 
Como foi sua Tragetória Escolar? 
 
Com qual idade iniciou seus estudos? 
Qual ano foi? 
Que idade tinha? 
Já foi reprovado? Quantas vezes? 
Se foi reprovado, em qual ano foi? 
 
Por qual(is) desses motivos você foi reprovado? Faça um x. 
 
Eu fui reprovado pelo(s) seguinte(s) motivo(s): 
 
( ) Fiquei doente 
( )Tive problemas familiares 
( )Meus professores foram injustos 
( )A escola foi exigente demais 
( )Meus professores não explicavam bem a matéria 
( )Não estudei o suficiente 
( )Tive dificuldade de organizar meus estudos 
 
4 
 
( )Não consegui entender a matéria ( 
)Outro. Qual? 
 
Quando terminar o ensino fundamental, você pretende: 
 
( ) Somente continuar estudando 
( ) Somente trabalhar 
( ) Continuar estudando e trabalhar 
( ) Ainda não sei 
 
Em que tipo de escola você vai estudar no próximo ano: 
 
( ) Não pretendo continuar a estudar 
( ) Em qualquer uma 
( ) Escola Pública Estadual 
( ) Escola Pública Federal 
( ) Escola Privada 
( ) Supletivo 
( )Não sei 
 
 
 
 
______________________________________________________________ 
Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE III 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(História de Vida Educacional – Avaliação da Escola) 
 
Seguem as seguintes opções: 
 
(A) Ótimo 
(B) Bom 
(C) Razoável 
(D) Ruim 
(E) Péssimo 
 
 
De que forma você classificaria seu relacionamento interpessoal na escola com: 
 
( ) Seus colegas 
( ) Seus professores 
( ) A direção 
( ) A direção 
( ) A coordenação pedagógica 
( ) Os funcionários 
 
Para mim a Escola é o lugar onde: 
 
( ) Eu me sinto como um estranho 
( ) Eu faço amigos facilmente 
( ) Eu me sinto à vontade 
( ) Eu me sinto incomodado 
( ) Os outros alunos parecem gostar de mim 
( ) Eu me sinto solitário 
( ) Vou porque sou obrigado 
 
6 
 
( ) Eu me sinto entediado 
( ) Aprendo a me organizar nos estudos 
( ) Aprendo a raciocinar 
( ) Aprendo a escrever textos 
 
 
No que se refere aos aspectos da sua escola, como você classificaria os seguintes itens: 
 
( ) Organização 
( ) Segurança 
( ) Regras de convivência 
( ) Professores 
( ) Direção 
( ) Coordenação 
( ) Funcionários em geral 
( ) Qualidade do ensino 
( ) Limpeza 
( ) Aparência do prédio 
( ) Espaço escolar (salas de aula/ pátio/ quadras de esportes) 
( ) Cantina/ refeitório 
 
 
Você tem amigos que estudam em outras escolas? Se SIM, como você descreve o ensino? 
 
( ) Muito melhor que as outras 
( ) Melhor que as outras 
( ) Igual às outras 
( ) Pior que as outras 
( ) Muito pior que as outras 
 
Para você a escola é importante? Por quê? 
 
Estudar poderá mudar seu futuro? Por quê? 
 
Seus pais estudaram? 
 
Seus pais te influenciam de alguma forma a manter-se sempre estudando e buscando novos 
conhecimentos? 
 
 
 
______________________________________________________________ 
Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Cuiabá– T 11/12/2020/(65) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
7 
 
 
 
 
 
Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE IV 
 
 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(História de Vida Educacional – Na Sala de Aula) 
 
 
Seguem as seguintes opções: 
 
(A) Nunca 
(B) Em algumas aulas 
(C) Na maioria das aulas 
(D) Em todas as aulas 
 
Durante as aulas acontece com frequência: 
( ) Os professores têm que esperar muito pelo silêncio dos alunos 
( ) Há barulho e desordem na sala de aula 
( ) Os alunos prestam atenção ao que o professor fala 
( ) Os alunos prestam atenção às perguntas feitas pelos colegas 
( ) Os alunos não conseguem estudar direito 
( ) Os alunos entram e saem da sala sem pedir licença 
( ) Os alunos respeitam as regras de convivência da escola 
( ) Os alunos procuram o professor quando precisam de ajuda 
 
 
Quando estou na sala de aula geralmente eu: 
( ) Acompanho a matéria exposta pelo professor 
( ) Copio no meu caderno a matéria apresentada 
( ) Fico à vontade para fazer perguntas 
 
8 
 
( ) Fico perdido durante a explicação do professor 
( ) Converso com os colegas durante as aulas 
( ) Discuto a avaliaçãorealizada pelo professor 
( ) Realizo as atividades que o professor propõe 
 
 
 
 
______________________________________________________________ 
Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xx
 
9 
 
 
 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE V 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(História de Vida Educacional – Ano Letivo) 
 
 
Matérias: 
 
Ciências Matemática Português História Geografia Ed. Física Língua 
Estrangeira 
 
 
De acordo as disciplinas acima, responda: “Quais matérias você:” 
 
Tem mais dificuldade: 
Tem mais facilidade: 
Mais gosta: 
Menos gosta: 
Acha mais importante: 
Acho menos importante: 
 
Você tem outras disciplinas que não foram citadas no quadro acima? Quais? 
 
Tem alguma disciplina que gostaria de estudar que não tem na sua escola? 
 
Qual a importância do Português para seu desenvolvimento profissional e de todo e qualquer ser 
humano? 
 
10 
 
 
Qual a importância da Matemática para seu desenvolvimento profissional e de todo e qualquer ser 
humano? 
 
 
 
 
______________________________________________________________ 
Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – df 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE VI 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(História de Vida Educacional – Professores/Educadores) 
 
Seguem as seguintes opções: 
 
(A) Nunca 
(B) Algumas Vezes 
(C) Frequentemente 
 
 
A maioria dos seus professores/educadores: 
 
( ) Incentivam os alunos a melhorar 
( ) Estão disponíveis para esclarecer as dúvidas dos alunos ( 
) Dão oportunidade aos alunos para exporem opiniões nas 
aulas. 
( ) Relacionam-se bem com os alunos 
( ) Continuam a explicar até que todos entendam a matéria 
( ) Mostram interesse pelo aprendizado de todos os alunos 
( ) Organizam bem a apresentação das matérias 
( ) Realizam uma avaliação justa 
( ) Variam a maneira de apresentar/ expor as matérias 
( ) Organizam passeios, projetos, jogos ou outras atividades 
 
 
 
12 
 
Quais são os pontos positivos da maioria dos professores? 
 
Quais são os pontos negativos da maioria dos professores? 
 
 
 
 
______________________________________________________________ 
Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Cuiabá– T 11/12/2020/(65) 9.xxxx-xxxx 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE VII 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(História de Vida Educacional – Utilização do Tempo) 
 
 
Seguem as seguintes opções: 
 
(A) Nunca 
(B) Algumas Vezes 
(C) Frequentemente 
 
 
Frequentemente você: 
 
( ) Chega no horário na escola 
( ) Falta às aulas 
( ) Faz as tarefas escolares passadas para casa 
( ) Entrega as circulares da escola para seus responsáveis 
( ) Frequenta a biblioteca 
( ) Assista filmes relacionados aos conteúdos vistos em aula 
( ) Lê de novo em casa o conteúdo das aulas 
( ) Discute ou tira dúvidas com outros colegas 
( ) Consulta dicionários, atlas ou enciclopédias 
( ) Refaz questões que erra em exercícios e avaliações 
 
 
 
Você gasta muito tempo: 
 
Seguem as seguintes opções: 
 
(A) Nenhuma 
(B) Até 1 hora 
(C) De 1 a 2 horas 
(D) De 3 a 4 horas 
(E) Mais de 4 horas 
 
14 
 
 
( ) Assistindo TV 
( ) Fazendo trabalhos domésticos em casa 
( ) Estudando ou fazendo dever de casa 
( ) Conversando com amigos 
( ) Navegando na internet 
 
 
O que mais gosta de fazer quando esta na escola? 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quem são as suas melhores companhias quando esta na escola? 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que não gosta em sua escola? 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tem alguma observação que acha importante passar sobre: 
“Como utiliza seu tempo e como deveria utilizar?” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
 
 
______________________________________________________________ 
Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 
 
 
 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE VIII 
 
 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE 
 
Indicação: Jovens e adultos 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(História de Vida Educacional – Acompanhamento) 
 
 
A escola oferece algum tipo de apoio ou acompanhamento escolar para os alunos? 
 
Você participa de algum acompanhamento na escola? 
 
 
Qual(is) o(s) motivo(s): 
 
Achei necessário. Por quê? 
Meus pais acharam necessário. Por quê? 
Sugestão da escola/professor. Por quê? 
 
 
Que tipo de acompanhamento você recebe? Marque com um (X). 
 
( ) Psicopedagógico 
( ) Psicológico 
( ) Orientação Educacional 
( ) Reforço Escolar 
( ) A.E. E 
 
17 
 
( ) Professor Particular 
( ) Outro Tipo (Especificar): 
 
Qual é o período do acompanhamento? Quando iniciou ou vai iniciar? Qual é a previsão de término? 
 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(História de Vida Educacional – Leitura/Interpretação e Compreensão) 
 
 
Seguem as seguintes opções: 
 
(A) Nenhuma(B) Algumas vezes 
(C) Quase sempre 
(D) Sempre 
 
 
Como são seus hábitos de leitura? Vamos lá! 
 
( ) Romance, Crônica e ficção em geral 
( ) História Geral ou do Brasil 
( ) Livros de poesia 
( ) Jornais 
( ) Revistas de informação geral 
( ) Revistas em quadrinhos 
( ) Sites de Internet 
 
 
Quantos livros você leu nos últimos meses. Cite três livros que você leu e mais gostou e aponte 
quem indicou (escola, amigos ou família): 
 
 TÍTULO DO LIVRO QUEM INDICOU 
 
18 
 
1. 3. 
4. 6. 
7. 9. 
 
 
 
Marque um (x) nas opções que estão de acordo com seus hábitos de Leitura: 
 
( ) Só leio o que é necessário 
( ) Ler é uma das minhas diversões preferidas 
( ) Acho difícil ler livros até o fim 
( ) Adoro ir a uma livraria 
( ) Ler é uma perda de tempo 
( ) Leio todos os livros indicados pelos professores 
( ) Compro livros em lançamentos 
( ) Empresto/pego emprestado livros com os colegas 
( ) Leio mais de um livro ao mesmo tempo ( 
) A escola me estimula a ler 
 
 
Observações notáveis sobre o processo de leitura do aprendente/paciente: 
 
 
 
19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(Levantamento de Informações sobre: Sua Família e Sua Casa) 
 
 
Meus pais (responsáveis) falam comigo sobre: 
 
 
Seguem as seguintes opções: 
 
20 
 
 
(A) Nunca 
(B) Raramente 
(C) Quase sempre 
(D) Sempre 
 
 
( ) Questões políticas e sociais 
( ) Livros, filmes ou programas de TV 
( ) Escola 
( ) Meus estudos 
( ) Sua futura profissão 
( ) Vestibular 
( ) Religião 
( ) Drogas 
( ) Seus amigos 
( ) Sexo 
( ) Namoro 
( ) Futebol 
( ) Passeios 
 
 
Quem escolheu a escola que você estuda?(Marque quantas opções quiser) 
 
( ) De seus pais ou responsáveis 
( ) De você mesmo 
( ) De seus responsáveis junto com você 
( ) Encaminhamento da escola anterior 
( ) Outros 
Quais e quantos itens da lista abaixo têm em sua casa? 
 
( ) Televisão em cores:______ 
( ) TV por assinatura:______ 
( ) Rádio:______ 
( ) Carro:______ 
( ) Videocassete ou DVD:______ 
( ) Geladeira:______ 
( ) Computador:______ 
( ) Acesso à internet:______ 
( ) Máquina de lavar roupa:______ ( 
) Banheiros:______ 
 
 
Você possui livros em casa? 
 
Sua mãe estudou? Se SIM, até que ano? 
 
21 
 
 
Seu pai estudou? Se SIM, até que ano? 
 
 
Atualmente quem mora em sua casa? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nome do aprendente:_________________________________________________________________ 
Idade:_______________ Sexo:__________________________ Nacionalidade:__________________ 
Data: ____/____/_______ Turma:________________ Série:__________ Turno:________________ 
Endereço:__________________________________________________________________________ 
Nome do psicopedagogo (a):___________________________________________________________ 
 
 
LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES DO APRENDENTE/PACIENTE 
(Levantamento de Informações sobre Sua Vida Pessoal) 
 
 
 
22 
 
Falando sobre você, podemos afirmar que: 
É do sexo? 
Sua cor é? 
Segue a religião? Nasceu 
no dia? 
Exatamente no horário? (Indique o dia, o mês e o ano) Mora 
no endereço? 
Seu nome completo é? 
Sua nacionalidade? 
Seu estilo é? 
Gosta de comer? 
Gosta de se vestir como? 
Odeia quando? 
Adora quando? 
Outras coisas que gostaria de deixar registrado sobre mim: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________________________ 
Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
23 
 
 
 
Questionário 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE 
 
 
QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO PARA JOVENS 
 
Indicação: Jovens e adultos 
 
1. Apresente-se: nome completo e idade. 
2. Qual seu signo? 
3. Do que mais gosta na sua aparência? E o que mudaria? 
4. Qual foi o seu maior mico? 
5. O que deixa você com raiva? 
6. Qual a sua maior qualidade e o pior defeito? 
7. Qual o assunto predileto de sua turma? 
8. Pratica esporte? Qual o seu favorito? 
9. Que estilo de pessoa, mais chama a sua atenção? 
10. Qual a sua música favorita? E sua banda? 
11. Qual é o filme de sua vida? 
12. O que você mais gosta de comer? 
13. Se você fosse um animal, qual seria? 
14. Conte um pouco sobre a melhor festa em que você foi? 
15. Se pudesse ser um personagem de um filme, qual seria? 
16. Que presente gostaria de ganhar? 
17. Qual seu programa de televisão favorito? 
18. O que você mais gosta de fazer? 
19. Quem é o seu melhor amigo(a)? 
20. O que você considera importante numa amizade? 
21. Qual seu ator preferido? 
22. Qual sua atriz preferida? 
23. Qual a profissão quer seguir? Por quê? 
24. Se você pudesse ter poderes mágicos, qual escolheria? 
25. O que você carrega na mochila ou na bolsa todos os dias? 
 
24 
 
26. Qual a primeira coisa que gosta de fazer quando acorda? 
27. Gosta de piercing ou tatuagem? 
28. Você prefere o dia ou à noite? 
29. Qual sua cor preferida? 
30. Qual a sua religião? 
31. Escreva uma frase que você gosta muito: 
32. Você tem medo de quê? 
33. Qual artista você gostaria de entrevistar? Por quê? 
34. Qual é a viagem dos seus sonhos? 
35. O que você faz para melhorar o mundo? 
36. O que você faria ou falaria se encontrasse com seu ídolo numa festa? 
37. O que você gostaria de perguntar para mim? (não há nenhum compromisso de que eu 
vá responder) 
38. O que você gostaria de pedir ao presidente da republica? 
39. Se soubesses que o mundo acabaria amanhã, o que você faria hoje? 
40. Qual seu site preferido? 
41. Qual sua revista predileta? 
42. Qual seu livro preferido? 
43. Qual sua matéria preferida? 
44. Qual sua opinião sobre as drogas? 
45. Como você imagina que vai estar daqui a 10 anos? 
46. Conte um dos momentos mais inesquecíveis de sua vida? 
47. Quem você desejaria que um marciano levasse embora da Terra? 
48. Desenhe você mesma (o): 
49. Assinaturas ou escreva seu nome de forma criativa 
50. Deixe uma mensagem bem legal para o dono ou dona deste questionário. (Lembre-se 
que será assim que vou lembrar de você: através de suas respostas e de sua 
mensagem!). 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
___________________________________________________________
_ 
Assinatura do Adolescente 
 
 
 
 
 
_____________________________________________________
_______ Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE XIX 
 
 
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM OS PAIS – INVESTIGAÇÃO 
DIAGNÓSTICA 
 
Nome do aprendente/paciente: 
Idade: Data: / / Horário: 
Nome da mãe ou responsável: 
Idade: 
Nome do pai ou responsável: 
Idade: 
 
 
ROTEIRO DE ENTREVISTA 
 
Alimentação – Vestuário – Asseio – Dormir - Brincadeiras eDistrações - 
Atividades escolares e do lar Linguagem e relações interpessoais. 
 
Responda sempre com sinceridade: 
 
1. Como é sua alimentação em casa? (Hábitos preparatórios, independência, a mão 
que utiliza, etc...). 
2. Têm independência no vestir, para lavar e enxugar as mãos, tomar banho, escovar 
seus dentes? 
3. Sabe dizer oralmente onde mora e onde estuda? Se não perguntar como ela se 
comunica, cite exemplos. 
4. Gosta de brincar? Do que brinca? O que mais gosta de brincar? Sozinho ou 
acompanhado? 
5. Gosta de passear ou ficar em casa? Onde? 
 
27 
 
6. Gosta de TV? Quais os programas que ele assiste? E quais ele mais gosta? Cite 
exemplo. 
7. Tem obrigações dentro do lar? Quais? Ele realiza, cite um exemplo. 
8. Tipo de humor? Tem amigos? Quem? 
9. Aceita a autoridade dos pais? 
10. Gosta de dormir com a luz acesa? Tem pesadelos? Dorme bem? 
11. Como é o relacionamento com os pais, irmãos, familiares, amigos, vizinhos? 
12. Tem atraso na linguagem? Gagueira? Compreensão total ou parcial da expressão 
verbal? 
13. Autoritário/ É ansioso? Tem algum medo? Qual? 
14. Chora frequentemente? Faz birras? 
15. Quem passa o maior tempo com a criança? 
16. O que faz depois da aula? 
 
No que se referem aos dias da semana, finais de semana, férias e feriados, você: 
 
1. O que mais gosta de fazer? Por quê? 
2. Quando não gosta de alguma coisa o que faz? 
3. Quando recebe uma bronca fica bravo? Ou aceita, como ele age, dê exemplos. 
4. Quando solicita alguma coisa, solicita através da fala, gestos? O que? Que tipo? 
5. Fala alguma coisa sobre escola? Gosta de escola? 
6. O que ele diz da professora? 
7. Ele se comunica mais com o pai ou com a mãe e os irmãos? 
 
 
Obs.:Teria outras questões que deveria saber sobre Alimentação – Vestuário – Asseio 
– Dormir - Brincadeiras e Distrações - Atividades escolares e do lar Linguagem e 
relações interpessoais que não consta nas perguntas do questionario acima? 
 
 
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____ Assinatura do Entrevistado 
 
 
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Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE - X 
 
 
ENTREVISTA COM PAIS OU RESPONSÁVEIS 
 
 
Dados do Aprendente/Paciente: 
 
Data da entrevista: / 
 / Nome: 
 
Data de Nascimento: / / 
Idade atual: 
 
30 
 
Local de nascimento: 
Rua/ Nº/ Complem. Bairro: 
Município: CEP: Pto. Referencia: 
 Telefones: 
Residencial: 
Mãe: 
Pai: 
E-mail: 
 
Justificativa do pedido de avaliação (origem do encaminhamento): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dados dos familiares 
 
NOME DA MÃE: 
 
Estado Civil: Data de Nascimento: / 
 / Grau de Instrução: 
CPF: 
Profissão: Local de Trabalho: 
Telefone Comercial: 
 
 
NOME DO PAI: 
 
Estado Civil: Data de Nascimento: / 
 / Grau de Instrução: CPF: 
 
Profissão: Local de Trabalho: 
Telefone Comercial: 
 
INFORMAÇÕES SOBRE ESCOLARIDADE 
 
 
31 
 
Grau de instrução: 
Idade de ingresso escolar: 
 
Tem histórico de repetência: ( )sim ( )não Motivo: 
 Histórico de aceleração? ( )sim ( )não Qual série: 
Escola onde estuda: Série atual: 
Há quanto tempo freqüenta esta escola: 
Bairro: Município: 
 
HABILIDADES E INTERESSES DO ALUNO 
 
Apresenta algum talento ou habilidade especial? Em que? 
Percebe alguma área de interesse? Qual ou quais? 
Pratica atividades extracurriculares? Que tipo? (cursos, atividades esportivas, música, 
teatro, etc.) Quanto tempo se dedica a essa ou essas atividades? 
Possui algum hobby? 
O que deseja ser quando crescer? 
Como a família percebe as escolhas de seu(a) filho(a)? 
 
RENDIMENTO ESCOLAR 
 
Como se comporta na escola? 
Já recebeu algum tipo de punições? Por quais motivos? 
Que notas costuma tirar? 
Quantas horas por dia seu filho (a) se dedica aos estudos? 
Para a família o rendimento escolar de seu filho(a) é: ( )Satisfatório ( 
)Insatisfatório Qual disciplina que seu filho(a) precisa se dedicar mais? 
Quais as disciplinas que prefere? 
Quais as disciplinas de que não gosta? 
As preferências ou antipatias pelas disciplinas se relacionam com os professores? 
O(A) filho(a) é auxiliado(a) nos estudos? ( )Sim ( )Não Por quem? 
Quais os motivos que levaram os pais a escolher a escola? 
Em quantas escola seu filho(a) já estudou? Quais? 
Quais foram os motivos dessas mudanças? 
Qual a reação de seu filho(a) diante das mudanças da unidade escolar? 
 
Observações Notáveis: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
 
TRAÇOS DE PERSONALIDADE 
 
Quais desses traços descrevem a sua personalidade: 
 
( ) Apresenta curiosidade? 
( ) Prefere brincar com crianças de sua idade? 
( ) Vocabulário rico com reflexões profundas? 
( ) Possui alto nível de concentração? 
( ) Manifesta tédio diante de atividades repetitivas? 
( ) Nível de maturidade acima da média? 
( ) Gosta de conversar com adultos? 
( ) Autocrítico? 
( ) Crítico com os outros? 
( ) Frustra-se facilmente? 
( )Em casa tem algumas responsabilidades na execução de tarefas? Quais? 
( ) Sofre alguma punição quando não cumpre suas responsabilidades? Qual(is)? 
 
INDICADORES DE PRECOCIDADE 
 
Com que idade sentou sozinho(a)? 
Com que idade engatinhou? 
 
Com que idade andou sem apoio? 
Com que idade falou frases? 
Idade que controlou os esfíncteres? 
Com qual idade começou a ler? 
 
Quando começou a ler, foi: 
 
 
( ) com ajuda. De quem? ( ) sem ajuda. De que forma aconteceu? 
 
Idade em que começou a nomear as cores:_______ 
Idade em que apresentou interesse por números:_________ 
 
OBSERVAÇÕES FINAIS / IMPRESSÃO DO ENTREVISTADOR 
 
 
 
 
 
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____ Assinatura do Entrevistado 
 
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Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – DF 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE XI 
 
 
 
 
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QUESTIONÁRIO SOBRE DIFICULDADES COMUNICATIVAS 
(Percebidas por pais de crianças do Espectro do Autismo) 
 
Data aplicação: /_/ D N: /_/ Região: Gênero: F ( ) M ( ) 
Idade mãe: Escolaridade: Idade cuidador: Escolaridade: 
Idade pai: Escolaridade: Posição na família: 
Diagnóstico: 
 
Perguntas 
Concordo 
completamente 
Concordo 
 
Discordo 
Discordo 
completamente 
1 Eu não sei como agir comalguns comportamentos do meu filho. 
2 Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu filho. 
3 Eu tenho a impressão de que as pessoas não entendem o que meu 
filho deseja comunicar. 
4 Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu filho quando 
estamos somente nós dois. 
5 Eu tenho a impressão de que meu filho não compreende o que eu 
digo. 
6 Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu filho quando tem 
outras pessoas no mesmo ambiente. 
7 Eu pego todos os objetos que meu filho aponta. 
8 Eu tenho dificuldade em brincar com meu filho. 
9 Eu tenho a impressão de que as pessoas zombam do meu filho 
quando ele deseja comunicar algo. 
10 Eu tenho dificuldade em entender o que meu filho quer. 
11 Eu tenho a impressão de que meu filho não compreende o que as 
outras pessoas dizem. 
12 Eu tenho dificuldade em entender o que meu filho sente. 
13 Eu sempre converso com meu filho, mesmo que ele não converse 
comigo. 
14 Eu não sei como agir quando meu filho não me entende ou 
quando eu não o entendo. 
15 Eu tenho a impressão de que as pessoas evitam meu filho. 
16 Eu não me sinto à vontade em lugares públicos com meu filho. 
17 Eu percebo que meu filho fala/faz coisas que não têm a ver com 
o momento e/ou assunto. 
18 Eu me preocupo com o futuro do meu filho. 
19 Eu não consigo ensinar coisas novas para meu filho. 
20 Eu fico chateado quando percebo que meu filho não inicia a 
comunicação. 
21 Eu percebo que os outros estranham meu filho. 
22 Eu fico incomodada com a apatia/ agitação do meu filho. 
23 Eu tenho a impressão de que meu filho tem poucos amigos. 
24 Eu gostaria de ter mais informações sobre como me comunicar 
com meu filho. 
 
 
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Nome Completo do(a) Profissional 
Psicopedagoga CBO XXXXX Especialista em xxxx 
/xxxxxxx@gmail.com.br Brasília – T 00/00/2020/(00) 9.xxxx-xxxx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Entrevista 
 
 
ENTREVISTA COM OS APRENDENTE/PACIENTE XII 
 
 
Dificuldades Comunicativas percebidas por Pais de Crianças do Espectro do 
Autismo 
 
36 
 
 
DIVISÃO DOS QUATRO DOMÍNIOS 
Objetivo Questão 
1º domínio: a impressão dos pais e/ou cuidadores sobre eles próprios em relação a seus filhos 
Percepção geral a respeito das próprias dificuldades em se comunicar com a criança. 
Independente do contexto comunicativo ou das habilidades cognitivo-linguísticas da díade. 
Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu filho. 
Percepção das dificuldades de comunicação com a criança em situação didática. Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu fil ho quando 
estamos somente nós dois. 
Percepção das dificuldades de comunicação com a criança, especificamente na presença de 
outras pessoas. 
Eu tenho dificuldade em me comunicar com meu filho quando 
tem outras pessoas no mesmo ambiente. 
Percepção das dificuldades com a interação em atividades lúdicas, independente da 
elaboração simbólica da brincadeira, e/ou do tempo gasto na mesma. 
Eu tenho dificuldade em brincar com meu filho. 
Percepção das dificuldades de compreensão das intenções comunicativas da criança, 
independente do contexto e do meio comunicativo. 
Eu tenho dificuldade em entender o que meu filho quer. 
Envolve tanto a percepção em situações físico-orgânicas (frio, fome dor, formigamento, 
palpitação, etc.) quanto emocionais (tristeza, alegria, frustração, angústias, etc.). 
Eu tenho dificuldade em entender o que meu filho sente. 
Abrange situações em que o cuidador percebe não se sentir capaz de interpretar as pistas 
(verbais e não verbais) fornecidas pela criança ou as situações nas quais ele não é capaz de 
usar seu repertório para fazer-se compreender. 
Eu não sei como agir quando meu filho não me entende ou 
quando eu não o entendo. 
Abarca locais públicos, familiares ou não a díade, independe do motivo pelo qual isso 
acontece (distância física, vergonha, conhecimento prévio das pessoas frequentadoras etc.). 
Eu não me sinto a vontade em lugares públicos com meu filho. 
Refere-se à percepção de expectativa futura quanto a cuidados, independência e 
relacionamentos da criança quando os cuidadores não mais estiverem presentes. 
Eu me preocupo com o futuro do meu filho. 
Inclui a percepção de iniciativas por quaisquer meios ou objetivo (pedir, comentar, chamar 
atenção, mostrar desagrado etc.). 
Eu fico chateado quando percebo que meu filho não inicia a 
comunicação. 
Refere-se ao sentimento de incômodo percebido pelo cuidador em relação ao 
comportamento da criança, sempre apático ou agitado. 
Eu fico incomodado com a apatia/agitação do meu filho. 
Abrange desejo de obter orientações ou informações sobre o processo de comunicação. Eu gostaria de ter mais informações sobre como me comunicar 
com meu filho. 
2º domínio: a percepção dos pais em relação à aceitação das pessoas para com seus filhos 
Pergunta geral sobre a percepção do processo de comunicação da criança com qualquer 
outro interlocutor, independente do contexto comunicativo ou das habilidades cognitivo-
linguísticas dos participantes. 
Eu tenho a impressão de que as pessoas não entendem o que meu 
filho deseja comunicar. 
Refere-se à percepção que o cuidador tem das respostas/reações de terceiros à iniciativa 
comunicativa de seus filhos. 
Eu tenho a impressão de que as pessoas zombam do meu filho 
quando ele deseja comunicar algo. 
Diz respeito à percepção do cuidador, do afastamento de terceiros quando próximos a seu 
filho. 
Eu tenho a impressão de que as pessoas evitam o meu filho. 
Diz respeito à percepção do cuidador, de um sentimento de estranhamento e/ou mal estar de 
terceiros, quando próximos a seu filho. 
Eu percebo que os outros estranham meu filho. 
3º domínio: a atitude dos pais e/ou cuidadores com seus filhos 
Como o cuidador avalia sua habilidade para interpretar e responder aos comportamentos da 
criança, independente do grau de adequação dos mesmos. 
Eu não sei como agir com alguns comportamentos do meu 
filho. 
Como o cuidador responde às iniciativas primitivas de comunicação da criança. Eu pego todos os objetos que meu filho aponta. 
Como o cuidador relata seu papel de interlocutor na situação didática. Eu sempre converso com meu filho, mesmo que ele não 
converse comigo. 
Como o cuidador refere seu papel de tutor da criança, para quaisquer tarefas. Eu não consigo ensinar coisas novas para meu filho. 
 
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4º domínio: a impressão dos pais e/ou cuidadores em relação aos seus filhos 
Como o cuidador percebe a habilidade da criança para entender o que ele fala. Eu tenho a impressão que o meu filho não compreende o que eu 
digo. 
Como o cuidador percebe a habilidade da criança para entender o que as outras pessoas 
dizem. 
Eu tenho a impressão que o meu filho não compreende o que as 
outras pessoas dizem. 
Se o cuidador identifica eventuais expressões descontextualizadas. Eu percebo que meu filho fala coisas que não tem a ver com o 
momento e/ou assunto. 
Como o cuidador percebe a relação da criança com outras crianças. Eu tenho a impressão de que meu fiz poucos amigos.