Caso clínico 17 - Bacteriologia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ 
BACTERIOLOGIA CLÍNICA
NOME: HELOISA BEATRIZ PAULO GRR20193320
QUADRO CLÍNICO: 
Um menino de 5 anos de idade voltou da escola no final da tarde cansado e apático. Estava quente e com as faces ruborizadas, não quis comer e vomitou antes de dormir. Na manhã seguinte foi levado pela mãe ao posto de saúde, onde foi verificada temperatura de 39,4°C e garganta hiperemiada com exsudato esbranquiçado em ambas as tonsilas. Foi obtido um swab de garganta e encaminhado ao laboratório para cultura. O médico receitou um antibiótico por 10 dias, a ser ministrado a cada 8 horas exatas, recomendando enfaticamente à mãe que se cumprisse o tratamento à risca. Como a mãe relatou dias mais tarde, quando procurou atendimento médico novamente para o filho, após o 2° dia de tratamento a criança melhorou e a medicação foi suspensa. 
	CULTURA DO MATERIAL
DE OROFARINGE 
	
	1º HEMOGRAMA
realizado por ocasião da primeira consulta
	2º HEMOGRAMA
realizado por ocasião da primeira consulta
	Eritrócitos 3.970.000 / ml
Hemoglobina 10,8 g / dl
Volume globular 33,0 %
VCM 83,1 fl
HCM 27,2 pg
CHCM 32,7 %
RDW 13,9 % 
Leucócitos 12.500 / ml
Bastonetes 18 % 2.250 / ml
Segmentados 47 % 5.875 / ml
Neutrófilos 65 % 8.125 / ml
Eosinófilos 02 % 250 / ml
Linfócitos 20 % 2.500 / ml
Monócitos 13 % 1.625 / ml
Obs: Granulações tóxicas ++ 
Plaquetas 280.000 / ml 
	Eritrócitos 4.610.000 / ml
Hemoglobina 12,8 g / dl
Volume globular 39,0 %
VCM 84,5 fl
HCM 27,7 pg
CHCM 32,8 %
RDW 12,8 % 
Leucócitos 9.000 / ml Bastonetes 10 % 900 / ml
Segmentados 61 % 5.490 / ml
Neutrófilos 71 % 6.390 / ml
Eosinófilos 00 % 00 / ml
Linfócitos 18 % 1.620 / ml
Monócitos 11 % 990 / ml 
Plaquetas 320.000 / ml 
VHS: 1ª hora: 45 mm 
	Com base nos dados clínicos e laboratoriais, propomos as seguintes questões para discussão do caso:
	1. Como a faringite pode estar correlacionada ao desenvolvimento da febre reumática? 
A febre reumática é uma complicação decorrente de faringites e amigdalites mal curadas; é uma doença causada por uma infecção na garganta causada por uma bactéria chamada streptococcus do grupo A, portanto, é o resultado de uma resposta imunitária anormal, por parte do hospedeiro, a uma infeção na garganta causada por Streptococcus pyogenes ou por Streptococcus β-hemolítico do grupo A. 
Embora a infecção estreptocócica seja uma causa muito comum de faringite (infecção na garganta) em crianças em idade escolar, nem todas as crianças com faringite irão desenvolver febre reumática, com isso as que acabam adquirindo a febre reumática devem ter uma predisposição para tal.
	
	2. Quais testes sorológicos podem ser úteis na confirmação do diagnóstico de febre reumática? 
Alguns exames laboratoriais são essenciais para o diagnóstico e acompanhamento. As análises sanguíneas, o teste de Aslo anti-estreptolisina O, teste da DNAse, teste de marcadores de inflamação, teste de velocidade de hemossedimentação (VHS), de proteína C reativa (PCR) e de alfa glicoproteína são úteis durante os episódios para confirmar o diagnóstico de febre reumática.
Os sinais de inflamação sistémica existem em quase todos os pacientes, exceto naqueles com coreia. Na maioria, quando a doença aparece, não existe nenhum sinal de infecção na garganta e o estreptococos já foi eliminado pelo sistema imunitário. 
Por esse motivo, existem análises sanguíneas para detectar anticorpos estreptocócicos são os chamados, títulos onde os níveis elevados destes anticorpos, podem ser detectados através de análises sanguíneas realizadas com intervalos de até 2-4 semanas. 
Além disso, resultados anormais da análise ASO ou DNAse B significam uma exposição prévia às bactérias que estimulam o sistema imunitário a produzir anticorpos e, por si só, não estabelecem o diagnóstico de febre reumática em doentes sem sintomas. Como tal, o tratamento com antibióticos geralmente não é necessário.
	3. Tendo em vista o crescimento microbiano observado  no ágar-sangue, e a história do paciente, qual a provável bactéria envolvida neste caso? 
A provável bactéria é a Streptococcus pyogenes.
	4. Qual proteína da parede celular acredita-se que desempenhe o papel mais importante na patogênese da febre reumática e como? 
Os mecanismos fisiopatológicos da febre reumática consistem na resposta inflamatória autoimune do corpo em relação aos estreptococos do grupo A.
Então a febre reumática ocorre quando os anticorpos produzidos contra certos antígenos estreptocócicos que resultam da produção de anticorpos e células T autorreativas, reconhecem epítopos da proteína M do S. pyogenes e proteínas do tecido cardíaco humano por meio da reação cruzada devido ao mimetismo molecular entre proteínas humanas e da bactéria, que é resultante de homologia de sequência de aminoácidos, ou de carga ou de conformação da proteína. Portanto, com a proteína M da parede celular desses seres, há uma indução de uma reação cruzada com as células do tecido cardíaco, principalmente os cardiomiócitos. Essa resposta depende da ação de linfócitos T e B, além da produção local de citocinas, causando lesões inflamatórias autoimunes e a reação decorre por conta de um mimetismo molecular, que consiste na semelhança química e estrutural entre alguns componentes patogênicos e do tecido acometimento, no caso o cardíaco. 
E para complementar, na patogênese de doenças autoimunes, o mimetismo molecular é o principal mecanismo desencadeador do reconhecimento de sequências de aminoácidos de proteínas do patógeno e do organismo hospedeiro por anticorpos e/ou células T específicas.
	5. Que tipo de hemólise e de hemolisinas este microrganismo produz em ágar-sangue? 
Beta-hemólise, estreptolisina O e S. 
	6. Quais as complicações mais freqüentes após uma faringite causada por este microrganismo 
As complicações são:
 
A febre reumática, um distúrbio inflamatório, ocorre em < 3% dos pacientes nas semanas posteriores à infecção não tratada de faringite não tratada de estreptococo beta-hemolítico do grupo A. O diagnóstico de um primeiro episódio depende da associação de artrite, cardite, coreia, manifestação cutânea específica e de exames laboratoriais 
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é uma síndrome nefrítica aguda que se segue à infecção de faringite ou de pele por certas cepas nefritogênicas de estreptococo beta-hemolítico do grupo A (p. ex., os sorotipos 12 e 49 da proteína M). A taxa de ataque global após uma infecção de garganta ou de pele é de cerca de 10 a 15%. É mais comum em crianças, ocorrendo dentro de 1 a 3 semanas após a infecção. Quase todas as crianças — e adultos em número menor — se recuperam sem dano renal permanente. O tratamento com antibióticos da infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A exerce pequeno efeito no desenvolvimento da glomerulonefrite.
A síndrome PANDAS (transtorno neuropsiquiátrico autoimune infantil associado à infecção por estreptococos do grupo A) refere-se a um subconjunto de crianças com transtornos obsessivo-compulsivos (TOC) ou transtornos de tiques acreditando-se exacerbados pela infecção.
Certas formas de psoríase (p. ex., gutata) também podem estar relacionadas com infecções por estreptococo beta-hemolítico.
	7. Quais outras infecções podem ser causadas por ele? 
Podem ser causadas por ele, ainda, as endocardites, a síndrome do choque tóxico, a escarlatina, as infecções cutâneas que incluem: impetigo, erisipela, celulite e também a fascite necrosante.
	8. Como pode ser identificada presuntiva e definitivamente este microrganismo? 
A identificação do S. pyogenes é feita presuntivamente mediante esfregaço de amostra biológica corado com Gram ou preparado a partir de cultivo de streptococcus. Estes esfregaços mostram cocos Gram-positivos dispostos em cadeias. 
O meio para cultura deve conter 5% de sangue de carneiro e sulfametoxazol (23,75µg/ml)-trimetoprim (1,25 µg/ml). O maior rendimento de cultivo positivo é obtido com meio seletivo incubado em condições anaeróbias durante 48h a 35- 37ºC. Utiliza-se a técnica de estria-punção para semear amostrasde material de orofaringe em ágar sangue para o diagnóstico laboratorial de faringite estreptocócica, assim, a anaerobiose abaixo da superfície do ágar permite a máxima expressão da beta-hemólise das colônias. 
O sangue de animais é usado para enriquecer o meio de cultura e realçar a hemólise. O isolado cresce em ágar sangue de carneiro como uma colônia beta hemolítica branco-acinzentada, convexa e com bordas contínuas, translúcida ou transparente e a sua superfície é brilhante ou fosca, de 0,5 a 1,0 mm de diâmetro após 24 horas de incubação. O halo de hemólise é geralmente igual a duas a quatro vezes o diâmetro da colônia.
A prova de hidrólise PYR é um teste presuntivo para estreptococos do grupo A e resulta positiva, podendo substituir a prova de sensibilidade à bacitracina. A enzima detectada é a pirrolidonil arilamidase. A suscetibilidade à bacitracina é um dos testes laboratoriais preliminares empregados na diferenciação presuntiva de S. pyogenes de outros estreptococos beta hemolíticos. É realizada em placas de ágar sangue com um disco de bacitracina (0,04 unidade). A presença de um halo de qualquer tamanho em torno do disco é considerada prova positiva.
Para os estreptococos do grupo A, a prova da hidrólise da arginina é positiva, variável para a esculina, negativa para hipurato e produção de acetoína (VP), positiva para fosfatase alcalina, negativa para alfa-galactosidase, variável para beta-glicuronidase, produção de ácidos de inulina e lactose; manitol, rafinose, ribose e sorbitol negativos; salicina e trealose positivas. 
Além disso, ocorre, definitivamente, a partir das provas bioquímicas, prova da catalase, prova da bacitracina e teste do sulfametoxazol trimetoprim (SXT), e também por BEER.
	9. Por que se deve fazer cortes na placa de cultivo primário de material de orofaringe? 
Porque a estreptolisina O é sensível ao oxigênio e isso faz com que a bactéria forme um halo por baixo do meio e se não for fica por cima. 
	10. Por que o meio básico do ágar-sangue não pode ter carboidratos? 
Porque os açúcares contidos nos carboidratos podem acidificar o meio pela fermentação que é ocasionada evitando o crescimento das bactérias e/ou favorecendo o crescimento das bactérias que não são desejáveis. 
	11. Qual a interpretação laboratorial que se pode fazer dos resultados do primeiro e do segundo hemograma? 
A interpretação do primeiro laudo é dado por uma resposta inflamatória, pois há presença de granulações tóxicas em grande quantidade no sangue periférico. 
A interpretação do segundo laudo é indicado com o parâmetro do VHS que está acima da faixa de normalidade o que indica que a resposta inflamatória continua acontecendo e isso pode estar ocorrendo também devido à suspensão da medicação que ocorreu no segundo dia de uso. 
Pois, medicações como dextrano, metildopa, contraceptivos orais, penicilamina procainamida, teofilina e vitamina A podem aumentar a VHS, enquanto a aspirina, cortisona e quinina podem diminuí-la.
	12. Em relação a clínica do paciente, qual a interpretação para o primeiro e o segundo hemograma? 
No primeiro hemograma temos um caso de anemia, leucocitose e processo de inflamação. 
No segundo hemograma temos um caso em que há um processo inflamatório. 
	13. Qual o significado do resultado do VHS? 
O VHS se encontra alto e isso significa que há um processo de infecção por algum microrganismo, portanto a VHS muito elevada geralmente tem uma causa, como infecção grave, marcada por aumento de globulinas, polimialgia reumática e arterite temporal. 
No caso do paciente pode ter ocorrido também por causa da suspensão da medicação que fez com que a infecção não fosse totalmente tratada. 
	14. Os dois hemogramas são compatíveis com a clínica do paciente? 
Sim, são compatíveis.