Modificações fisiológicas da gestação

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MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
Thalita Nóbrega Alvarenga
As alterações fisiológicas da gravidez já se iniciam no
momento da concepção e nidação do embrião. Essas
alterações teriam origem em um tripé: fator hormonal,
fator mecânico e fator fetal . Esses pontos seriam os
responsáveis por gerar sinais e sintomas na mulher
durante a gravidez.
FATOR HORMONAL
A gravidez representa um pan-hiperendocrinismo,
observando-se aumento de todos os hormônios. Além
deste fato surgem outros, dentre eles, a gonadotrofina
coriônica e o lactogênio placentário. A placenta
funciona como um órgão endócrino, produzindo
esteróides e hormônios peptídicos, bem como
prostaglandinas, que desempenham importante papel
no início do trabalho de parto.
➔ Hormônios protéicos: Gonadotrofina coriônica
humana (HCG) ou lactogênio placentário humano
(hPl)
➔ Hormônios esteróides: progesterona e estrogênio
➔ Hormônios neuropeptídeos: Hormônio liberados
de gonadotrofina coriônico humana (GnRH),
somatostatina coriônica humana (ss) e fator
liberador de corticotrofina coriônica humana (CRF)
GONODOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (HCG)
É uma glicoproteína sintetizada pelas frações alfa e
beta do sinciciotrofoblasto (porção do trofoblasto) e
levada para os líquidos maternos
➔ Frações alfa (comum ao FSH, LH e TSH)
➔ Fração beta (específica): detectada na gravidez
Tem como função dar suporte ao corpo lúteo –
impedindo a involução - na produção de
progesterona até a formação da placenta. O corpo
lúteo involui lentamente depois da 13º a 17º semana de
gestação.
Quando pode ser detectado nos exames? 8 a 9 dias
após a ovulação, pouco tempo depois do blastocisto
se implantar no endométrio. Está em seus níveis
máximos aproximadamente entre 10-12 semanas e
estabelecendo em níveis mais baixos no decorrer da
gravidez
É UM DOS GRANDES RESPONSÁVEIS PELA ÊMESE
GRAVÍDICA.
LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO HUMANO (hPl) X
SOMATOMAMOTROPINA CORIÔNICA HUMANA
O lactogênio placentário humano é uma glicoproteína
predominante a partir de 24 semanas com níveis
máximos em torno de 32 semanas. Tem sua secreção
crescente durante toda a gravidez, em proporção
direta ao peso da placenta. Está relacionada com o
hormônio do crescimento humano.
A hCS, que é sintetizada no sinciciotrofoblasto,
promove o crescimento geral, regula o metabolismo
da glicose e estimula a proliferação dos ductos
mamários na mama materna.
➔ Antagonista da insulina promovendo
resistência periférica insulínica e intolerância
aos carboidratos: aumenta a quantidade de
glicose sérica, para fornecer uma quantidade
maior ao feto.
➔ Aumentando glicogenólise, lipólise e
proteólise.
➔ Tem fracas ações semelhantes às do hormônio
do crescimento, causando a formação de
tecidos protéicos.
PROGESTERONA
A síntese inicial de progesterona é a partir do corpo
lúteo. No momento de queda da síntese de
progesterona pelo corpo lúteo já existe a síntese
desse hormônio pelo trofoblasto, e, em um
determinado momento há uma transferência
lúteo-placentária, em que a placenta assume essa
síntese e esta será crescente até o final da gestação.
Os efeitos especiais da progesterona, essenciais à
progressão da gravidez são:
➔ Desenvolvimento das células deciduais no
endométrio uterino, exercendo principalmente
a nutrição do embrião
➔ Diminui a contratilidade do útero gravídico,
evitando abortos espontâneos
➔ Aumenta as secreções na tuba e no útero, as
quais são responsáveis por nutrir esse ovo nos
primeiros dias de gestação
➔ Ajuda o estrogênio a preparar as mamas da
mãe para a lactação
Estudos histoquímicos e fisiológicos mostram que
estrógeno e progesterona são secretados pelas células
sinciciais trofoblásticas da placenta.
ESTRADIOL
Os níveis liberados de estradiol são crescentes até o
final da gravidez, aumentando cerca de 30 vezes do
nível não gravídico ao final da gestação. Exerce as
seguintes funções:
➔ Aumenta volume sanguíneo (leito vascular
uterino)
➔ Aumenta fluxo sanguíneo uteroplacentário
➔ Aumenta contratilidade do miocárdio
➔ Estimula proliferação ductal nas mamas >
aumento das mamas maternas
➔ Induz hiperplasia e hipertrofia no miométrio >
aumento do útero materno
➔ Induz relaxamento dos ligamentos pélvicos,
facilitando a passagem do feto pelo canal de
parto > sínfise púbica elástica e articulações
sacroilíacas maleáveis
➔ Aumento da genitália externa feminina da mãe
A síntese de estradiol pela placenta é quase que
inteiramente derivada dos compostos esteroides
androgênicos, desidroepiandrosterona e 16-
hidroxidesidroepiandrosterona, formados tanto nas
glândulas adrenais da mãe quanto nas adrenais do
feto.
FATOR MECÂNICO
O principal fator mecânico que interfere nas alterações
fisiológicas da gravidez é o aumento do volume
uterino.
➔ Compressão do diafragma: reduz o volume
torácico, dificultando a mecânica respiratória (-
volume + pressão)
➔ Compressão de órgãos abdominais
➔ Compressão uretral
➔ Hiperlordose/ hipercifose: deslocamento do
ponto de equilíbrio
➔ Compressão da veia cava superior de maneira
crônica e progressiva
FATOR FETAL
O feto demanda uma grande quantidade de O2 e de
nutrientes, diminuindo as reservas maternas de
alimentos, nutrientes e do aporte de oxigênio.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS CARDIOVASCULARES
➔ Volume sistólico aumentado (10%);
➔ Frequência cardíaca aumentada (20%);
➔ Resistência vascular periférica reduzida (35%);
➔ Volume sanguíneo aumentado (+30%, ação da
aldosterona e do estrógeno
➔ Débito cardíaco aumentado: se eleva cerca de
30-40% (4,5l/min > 6,5-7,1 l/min), essa
modificação decorre do acréscimo na
frequência cardíaca e no volume sistólico.
Pressão arterial média reduzida (10%): Devido à ação
angiogênica do estrógeno e vasodilatadora da
progesterona, a pressão arterial tende a cair durante a
gestação, juntando-se a estes fatores a interposição
placentária à circulação arterial e venosa contribui
para redução, dos níveis tensionais Inicialmente há um
leve declínio da pressão (lipotimia, mal estar), sendo
seguido por um platô e novamente um aumento de
pressão (aproximadamente aos níveis pré-clínicos).
Consequências cardíacas da elevação do diafragma
(4cm, para cima e para a esquerda): Topograficamente,
o coração desvia-se para frente e para a esquerda,
alterando seu eixo elétrico, consequentemente o
eletrocardiograma. Essa modificação gera algumas
repercussões:
➔ Alterações eletrocardiográficas: desvio do eixo
elétrico para a esquerda, inversão da onda T e
desnivelamento do segmento ST Além da
posição cardíaca, a presença de uma síndrome
hipercinética (pela hemodiluição) e pela queda
na viscosidade sanguínea podemos ter:
➔ Sopros sistólicos frequentes
➔ Extra-sístoles
➔ Especial susceptibilidade TPSV
Consequências da compressão crônica da veia cava
inferior:
➔ (+) Pressão venosa: compressão das veias
pélvicas > varizes, hemorroidas, edema de
membros inferiores
➔ Síndrome de hipotensão supina
SÍNDROME DE HIPOTENSÃO SUPINA: As mudanças na
posição corporal afetam a dinâmica circulatória, nesse
sentido, grávidas em decúbito dorsal tendem a realizar
uma compressão da veia cava inferior (crônica e
progressiva). Essa compressão gera uma hipotensão,
consequente bradicardia (reflexo vaso-vagal) > (+)
hipotensão (=) bradicardia > Dc (queda em até 50%)
➔ Repercussões maternas: mal estar, lipotimia
➔ Repercussões fetais: hipotensão e bradicardia;
sofrimento fetal agudo;
➔ Fatores de melhora: decúbito lateral esquerdo;
➔ Caso que requer mais atenção: procedimentos
cirúrgicos de emergência e gestantes
cardiopatas;
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS RESPIRATÓRIAS
Alterações nas dimensões pulmonares: redução do
tamanho dos pulmões no sentido craniocaudal, e
aumento compensatório dos diâmetros latero lateral e
anteroposterior, mas o volume pulmonar global acaba
reduzido no final da gestação. Esta restrição é
compensada por ação da progesterona, nos centros
respiratórios, elevando a frequência do ritmo da
respiração.
O volume minuto passade 7 para 10 litros e o pCO2 de
40 para 30 mmHg. Essas alterações contribuem,
significativamente, para o incremento das trocas
gasosas a nível placentário, O volume-minuto aumenta
em até 50%, basicamente à conta do volume-corrente.
Há uma diminuição fisiológica da reserva pulmonar
(capacidade residual funcional). Devido ao aumento do
metabolismo basal da gestante e por causa do
aumento de tamanho da mãe, a quantidade total de
oxigênio usado pela mãe pouco antes do parto é
aproximadamente 20% maior que as condições não
gravídicas.
➔ (+) velocidade da ventilação-minuto materna
(também tem influência da progesterona)
➔ Queda da PCO2 pela maior ventilação
➔ (-) atuação do diafragma na respiração e
aumento da FR de forma compensatória
A hiperventilação da gravidez facilita as trocas gasosas
nos pulmões, já que tanto a pressão parcial de
oxigênio (PO2) no ar alveolar e no sangue arterial
encontram-se elevados. O consumo de oxigênio
também encontra-se elevado. Essa hiperventilação,
ocasiona em alcalose respiratória, com diminuição da
pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2).
A diminuição da PCO2 é compensada pelo aumento da
excreção urinária de bicarbonato (HCO3-), com
diminuição plasmática mas com pH plasmático normal.
A resolução das alterações respiratórias começa cerca
de 24 a 48h após o parto, e podem se entender até 7
semanas do puerpério.
Gestante hiperventila → elevação do pH → alcalose
respiratória compensada → elevação na síntese de 2-3
DPG → DPG se liga à hemoglobina materna -> impede
a afinidade por o2 (efeito Bohr) → facilita hemácia
materna p/ feto → saturação de o2 do feto é maior
que da mãe.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS RENAIS
➔ Formação aumentada de urina por: aumento
da ingestão de líquidos e maior carga de
produtos excretórios
➔ Aumento da capacidade reabsortiva de sódio,
cloreto e água nos túbulos renais: É notável a
retenção de sódio e água, possibilitando
arredondamento das formas corporais da
grávida e hidratação adequada dos ligamentos
de cintura pélvica (facilita o deslizamento
articular no momento do parto)
➔ Hidronefrose fisiológica: A hidronefrose na
gravidez acontece devido à compressão dos
órgãos locais pelo crescimento do útero.
Aumento na dimensão das estruturas -> maior
fluxo de água -> maior taxa de filtração
glomerular -> maior compressão abdominal ->
água fica acumulada na pelve renal ->
hidronefrose fisiológica
➔ Aumento em 50% da taxa de filtração
glomerular e fluxo sanguíneo renal devido a
vasodilatação renal influência do óxido nítrico
e da relaxina)
➔ Insensibilidade dos receptores da angiotensina
II.
ALTERAÇÃO GASTROINTESTINAL E GANHO DE PESO:
➔ Em média, a gestante engorda durante a
gravidez cerca de 11 a 15kg, e grande parte
deste ganho de peso ocorre durante os
últimos dois trimestres
➔ 3,5kg do feto + 2kg de líquido amniótico e
membranas fetais
➔ Aproximadamente 1,3kg a mais no útero
➔ 1kg a mais nas mamas
➔ 2kg de líquido extra no sangue e no líquido
extracelular
Porque a fome aumenta?
Há uma remoção de substratos alimentares do sangue
materno pelo feto e pelos fatores hormonais.
➔ DESEJOS: justificado pela presença de
gonadotrofina coriônica e alterações
emocionais, algumas relacionadas à carência
afetiva. No entanto, a gênese dessas
alterações ainda não está totalmente
esclarecida.
➔ HIPERTROFIA GENGIVAL: As gengivas sofrem,
por ação do estrógeno e da progesterona,
hipertrofia notável, fator que limita a
higienização da cavidade oral, tanto por cobrir
parte dos dentes como pelo sangramento
gengival.
➔ REFLUXO: a progesterona tem efeito relaxante
sobre a musculatura lisa, compreende-se a
insuficiência relativa da cárdia, predispondo a
regurgitações e até esofagite de refluxo. O
crescimento uterino influência também na
expansão do estômago.
➔ OBSTIPAÇÃO + HEMORROÍDAS: os intestinos
sob ação da progesterona, estão com
atividades reduzidas predispondo à obstipação
e ao aparecimento de hemorróidas
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
O metabolismo basal da gestante, devido às inúmeras
alterações hormonais citadas acima, aumenta cerca de
15% durante a última metade da gravidez.
Consequências: calor excessivo, maior necessidade
energética;
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
➔ O volume sanguíneo, a frequência cardíaca e o
débito cardíaco normalmente aumentam
durante a gravidez, enquanto a resistência
vascular diminui. Essas alterações
hemodinâmicas estabelecem reserva
circulatória para manter a mulher grávida e o
feto durante o exercício e o repouso.
➔ Maior fluidez do sangue: (+) reabsorção de
água > volume sanguíneo aumentado (+30%,
ação da aldosterona e do estrógeno);
➔ À conta da hemodiluição fisiológica da
gravidez, os níveis de hemoglobina que
configuram a anemia são bem mais baixos que
os existentes fora da gestação. Assim, os níveis
mínimos normais de hemoglobina na gestação
definidos pelo Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists (RCOG, 2015) são 11 g/dl no
1o trimestre; 10,5 g/dl no 2o e no 3o trimestres;
e 10 g/dl no pós-parto.
➔ Medula óssea mais ativa na produção de uma
maior quantidade de hemácias, no entanto em
percentual menor do que o plasma, levando a
uma hemodiluição, traduzida frequentemente
por queda dos níveis de hemoglobina e
aparecimento de sopro sistólico, considerado
normal neste período.
➔ Anemia hipocrômica: o feto precisa de cerca
de 375mg de ferro para formar seu sangue, e a
mãe precisa de outros 600mg para formar o
seu próprio sangue extra. A reserva normal de
ferro não ligado à hemoglobina, no início da
gravidez, geralmente fica em torno de 100mg e
quase nunca acima de 700mg.
➔ ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDADE: Apesar
da viscosidade sanguínea estar reduzida, a
coagulação da grávida está exacerbada. Isto
ocorre porque a fibrinólise está inibida e existe
aumento nítido de, praticamente, todos os
elementos da coagulação.
ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS
➔ CLOASMA E LINHA “NIGRANS’: em resposta ao
aumento da melatonina, cuja secreção é
estimulada pelo aumento da progesterona.
HIPERTRICOSE: manifestação da vasogênese
induzida pelo estrógeno na periferia do bulbo
folicular e da vasodilatação promovida pela
progesterona.
➔ ERITEMA PALMAR: microvascularização
periférica; São alterações orgânicas
decorrentes de ação estrogênica (vasogênica)
e progesterônica (vasodilatadora). A função
biológica desta alteração é facilitar a perda
periférica de calor, visto que o metabolismo
basal da grávida é mais elevado.
➔ ESTRIAS: Hiperfunção das adrenais > (+)
cortisol + distensão abdominal e mamária >
surgimento de estrias.
ALTERAÇÕES OSTEOARTICULARES
O equilíbrio entre a secreção de paratormônio e
calcitonina se fez em nível mais elevado durante a
gravidez. Com a reabsorção de sódio e água, os
ligamentos e cartilagem de interposição óssea,
também, participam desse processo. Se por um lado, a
maior elasticidade dos ligamentos pélvicos é desejável
no momento do parto, nas articulações dos membros
inferiores predispõem a entorses, luxações e até
fraturas ósseas. O aumento do volume abdominal
desviando o centro de gravidade de gestante para a
frente tem que ser compensado, possibilitando assim,
a posição ereta. O principal mecanismo de
compensação é a lordose acentuada na postura de
grávida, acompanhada de aumento de base (pés
afastados). O andar de gestante é peculiar, chamado
por alguns de “marcha anserina”.
ALTERAÇÕES NEUROPSÍQUICAS
Sonolência + alterações de humor pela elevada
secreção de hormônios;
Dentre as modificações psíquicas devem ser referidas
o alentecimento psicomotor, a labilidade emocional e
a insegurança. Estes aspectos devem ser
compreendidos de forma holística pelo pré-natalista,
pessoa na qual a paciente projeta toda sua
necessidade de apoio.
ALTERAÇÕES UTERINAS
Hipertrofia e hiperplasia das fibras miometriais
resultando em aumento uterino: permite o
desenvolvimento do feto e a proporção satisfatória
força motriz no momento do parto
A consistência uterina diminuída,desde o início da
gestação (mais acentuada ao nível do istmo), permite
inferir o diagnóstico de gestação. No local de
implantação da placenta o útero se desenvolve
diferentemente, provocando assimetria do órgão.
O colo uterino passa de coloração rósea (não
gravídica) para vinhosa, fato que permite inferir o
diagnóstico precoce de gestação
ALTERAÇÕES VAGINAIS
Coloração mais acentuada da vagina e da vulva.
➔ A vulva adquire coloração acastanhada,
acompanhada de aumento do volume
decorrente do edema observado nessa região.
Esse edema teria a função de coxim, evitando
danos tissulares de maior gravidade no
momento do parto.
➔ Coloração vinhosa da vagina no período
gestacional perdendo aquela tonalidade rósea
característica do período não gravídico; Com o
aumento dos bacilos de Doderlein, aumenta o
teor de ácido láctico vaginal, diminuindo o pH
e predispondo a infecção vaginal por fungos,
bastante frequente na vigência de pH vaginal
mais baixo que o normal.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os sintomas da gravidez são classificados em de
presunção, de probabilidade e de certeza.
Após a confirmação da gravidez, em consulta médica
ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento
da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal.
Os procedimentos e as condutas que se seguem
devem ser realizados sistematicamente e avaliados em
toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados
diagnósticos sempre devem ser anotados na Ficha de
Pré Natal e no Cartão da Gestante.
A partir desse momento, a gestante deverá receber as
orientações necessárias referentes ao
acompanhamento de pré- natal: sequência de
consultas (mensalmente, se possível), visitas
domiciliares e grupos educativos. Deverão ser
fornecidos:
➔ O Cartão da Gestante, com a identificação
preenchida, o número do Cartão Nacional da
Saúde, o hospital de referência para o parto e
as orientações sobre este;
➔ O calendário de vacinas e suas orientações;
➔ A solicitação dos exames de rotina;
➔ As orientações sobre a participação nas
atividades educativas (reuniões e visitas
domiciliares).
AULA + ANOTAÇÕES: Modificações no organismo
materno
Postura e deambulação
Embebição gravídica → evitar atividades que têm
impacto
Sistema cardiovascular
Sindrome da hipotensão supina
Sistema sanguíneo
➔ hemodiluição fisiológico → hb normal da
gravida: 10,5 a 11
➔ hematócrito cai
Sistema urinário
aumento do volume vesical → pela estase
Sistema respiratório
elevação do diafragma → eleva em até 4cm
o ângulo se altera de 68,5 para 103,5
espirometria: queda no volume residual, queda no
volume de reserva
Sistema digestivos
Náuseas e vômitos: devido ao hormônio beta HCG
Diagnóstico da gestação
Informações extra
➔ Volume do útero
◆ nao gravida: 20-90 cm
◆ segundigesta: até 140 cm
◆ multipara: 160 cm