MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS

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LIGA ACADÊMICA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - LIGO
MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS
Ligantes: Marcela Oliveira e Heder Coordenadora(s): Priscila Monteiro
As adaptações anatômicas e bioquímicas de todos os sistemas se iniciam logo após a fecundação e continuam por toda a gestação. 
De uma forma geral, todas as adaptações visam promover condições para um desenvolvimento fetal adequado e um completo equilíbrio com o organismo materno. 
No entanto, algumas dessas modificações podem agravar condições clinicas pré-existentes ou produzir sintomas que são incômodos. 
MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO
MODIFICAÇÕES NAS MAMAS
Na 8ª semana de gestação: aréolas primárias mais pigmentadas e surgimento de tubérculos de Montgomery;
Na 20ª semana de gestação: aumento da pigmentação dos mamilos e formação da aréola secundaria. Esse achado define o sinal de Hunter. 
Aparecimento de estrias
Primeiras semanas de gravidez: mastalgia. 
Com 16 semanas: extração do colostro e aumento da vascularização venosa designada Rede Haller. 
MODIFICAÇÕES NAS MAMAS
Aumento de ductos intralobulares, lóbulos e alvéolos. 
Estrogênio, progesterona, hormônios placentários, prolactina, gonadotrofina coriônica, cortisol e insulina. 
Conversão das células alveolares terminais inativas em secretoras de leite.
Aumento progressivo da secreção de prolactina e dos seus receptores sob ação do estrogênio e da progesterona. 
A progesterona diminui a ligação da prolactina com o receptor e por isso não ocorre produção de leite antes do termino da gestação.
Com o final da gestação, cessa o estímulo hormonal placentário e ocorre um predomínio dos efeitos da prolactina. 
Aproximadamente três dias após o parto, ocorre a depuração do estrogênio e da progesterona, que possibilita a secreção láctea (apojadura);
A sucção da aréola pelo recém-nascido promove um estímulo tátil no qual ativa os nervos sensoriais locais conduzindo essa informação até a hipófise, promovendo a liberação de ocitocina que desencadeia a ejeção do leite. 
MODIFICAÇÕES NO APARELHO GENITAL 
ÚTERO 
O útero é um órgão predominantemente muscular que sofre hiperplasia e hipertrofia na gravidez. 
Inicio da gestação: parede uterina mais espessa. No entanto, com a evolução da gravidez, a parede uterina sofre um afinamento progressivo.
Aumento do tecido conjuntivo e dos ligamentos de sustentação uterina, de vasos linfáticos e vasos sanguíneos.
O crescimento uterino é estimulado principalmente pelo estrogênio. E esse crescimento é mais percebido na região fúndica do órgão com uma discreta rotação do seu eixo para direita. 
Na 12ª semana de gestação, o útero gravídico é palpável logo acima da sínfise púbica. Na 16ª semana, ele se encontra no meio do caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Na 20ª semana, o útero atinge a cicatriz umbilical e, em torno da 40ª semana, tangencia o apêndice xifoide.
COLO UTERINO
MODIFICAÇÕES NO APARELHO GENITAL 
Cérvice amolecida e arroxeada devido ao edema e aumento da vascularização.
Além disso, ocorre hiperplasia e hipertrofia das glândulas cervicais culminando numa eversão do epitélio colunar, tornando a ectocérvice friável e sangrante ao menor contato. 
O muco cervical torna-se viscoso, mais espesso e não se cristaliza quando desidratado;
O colo uterino é protegido pelo tampão mucoso, que é eliminado nos dias que antecedem o parto, devido ao afinamento e encurtamento observados na cérvice;
MODIFICAÇÕES NO APARELHO GENITAL 
TROMPAS
OVÁRIOS
Hipertrofia das camadas musculares e aumento da sua vascularização. 
É desloca em direção à cavidade abdominal, devido ao crescimento uterino.
Diminui sua motilidade devido a ação da progesterona
Encerramento da maturação folicular e manutenção do corpo lúteo por estimulo do hormônio Gonadotrófico Coriônico (hCG) produzido pelo sinciotrofloblasto.
O corpo lúteo é responsável pela produção de progesterona nas primeiras semanas e é essencial para a manutenção da gravidez até o completo funcionamento placentário.
MODIFICAÇÕES NO APARELHO GENITAL 
VAGINA
As células musculares e as papilas das mucosas se hipertrofiam. A vagina aumenta de comprimento e largura.
Aumento da vascularização tornando a vagina mais violácea. 
Aumento da atividade glandular, resultando em aumento da secreção vaginal, que assume aspecto leitoso.
O pH vaginal torna-se mais ácido pela ação dos lactobacilos, produzindo grande quantidade de ácido láctico. 
Os grandes e pequenos lábios e o meato uretral se hipertrofiam.
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
ALTERAÇÕES ATROFICAS
ESTRIAS GRAVÍDICAS
FATORES DE RISCO
LOCAIS MAIS COMUNS 
ERITEMA PALMAR
TELANGIECTASIAS; ANGIOMAS; OU ARANHAS VASCULARES
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
ALTERAÇÕES VASCULARES
LINHA NIGRANS
CLOASMA OU MELASMA GRAVÍDICO
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
ALTERAÇÕES PIGMENTARES
ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
GANHO DE PESO
METABOLISMO HÍDRICO
METABOLISMO PROTEICO
METABOLISMO CARBOIDRATOS
METABOLISMO LÍPIDICO
AUMENTO CERCA DE 12,5 KG
AUMENTO DA RETENÇÃO HÍDRICA
EDEMA MMII
AUMENTO NECESSIDADE PROTEICA
AUMENTO CONCENTRAÇÃO LIPIDIOS NO PLASMA
POTENCIAL ESTADO DIABETOGÊNICO
MODIFICAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
O diafragma é elevado cerca de 4 cm durante a gravidez. 
A circunferência torácica aumenta cerca de 6cm, porém devido a elevação do diafragma têm-se uma redução do volume residual. 
A frequência respiratória não se altera, mas o volume corrente e a ventilação-minuto em repouso aumentam à medida que a gravidez evolui devido aos efeitos estimuladores da progesterona, redução do volume de reserva expiratória e alcalose respiratória compensada. 
MODIFICAÇÕES NO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
Aumento do desejo consciente de respirar mesmo no início da gestação, sintoma que pode ser interpretado como dispneia.
A dispneia fisiológica ocorre em função do aumento do volume corrente com uma redução da Pco2 que causa dispneia. 
O aumento do esforço respiratório e a redução da Pco2 são induzidos principalmente pela progesterona Para compensar a alcalose respiratória, os níveis plasmáticos de bicarbonato são reduzidos.
A redução da Pco2 causada pela hiperventilação materna ajuda na transferência de CO2 do feto para a mãe ao mesmo tempo em que facilita a liberação de oxigênio para o feto.
O aumento mínimo do pH sanguíneo promove um aumento da afinidade da hemoglobina materna pelo oxigênio. Reduzindo a capacidade do sangue materno de liberar oxigênio. Esse fato vai ser compensado pela elevação do 2,3-difosfoglicerato nos eritrócitos maternos.
MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS
A Hipervolemia associada a gravidez é explicada por: 
VOLUME SANGUÍNEO
FERRO
1. Respostas às demandas metabólicas do útero com seu sistema vascular hipertrofiado.
2. Prover nutrientes e elementos em abundância para dar suporte ao rápido crescimento da placenta e do feto.
3. Proteger a mãe e o feto contra os efeitos deletérios das posições supina e ereta sobre o retorno venoso.
4. Salvaguardar a gestante contra os efeitos adversos da perda sanguínea associada ao parto.
A gestante necessita de maior quantidade de ferro alimentar para suprir as suas necessidades e as do feto, pois da quantidade total de ferro necessária numa gestação (1000mg), uma parte é transferida ao feto (300mg) e outra parte é perdida nas diversas vias de excreção (200 mg).
A concentração de hemoglobina reduz de 13,3 g/dℓ para 11 g/dℓ, no 3º trimestre da gravidez. Caracterizando a “anemia fisiológica da gravidez”, confundida frequentemente com o estado de anemia ferropriva.
MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS
FATORES DE COAGULAÇÃO
Estado de Hipercoagulabilidade fisiológica na gravidez é responsável pelo risco aumentado de trombose.
Aumento do fibrinogênio e redução da atividade fibrinolítica. Essas modificações são responsáveis pela hemostasia fisiológica ao tempo da separação da placenta no secundamento.
Contração miometrial é o principalmecanismo de defesa, comprimindo os vasos sanguíneos no leito placentário. 
MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Necessidades aumentadas de acido fólico na gravidez com o objetivo de reduzir defeitos do tubo neural e outras malformações, além de prevenir a anemia megaloblástica na mae;
ÁCIDO FÓLICO
LEUCÓCITOS
Principais alterações hematológicas ocorridas na gestação:
Diminuição: Número de hemácias; Concentração de hemoglobina; Hematócrito
Aumento: Leucócitos; Concentração de fibrinogênio;
A leucocitose relativa secundária ao aumento do número de neutrófilos segmentados.
Diminuição da função de quimiotaxia e aderência dos leucócitos após o segundo trimestre, que aumenta a susceptibilidade a processos infecciosos, como a pielonefrite e a pneumonia. 
Supressão da imunidade humoral e da celular com o objetivo de evitar a rejeição fetal. No entanto, há uma melhora do quadro clínico de algumas doenças autoimunes, como a artrite reumatoide.
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
CORAÇÃO
DESLOCAMENTO PARA ESQUERDA
ASCULTA:
SOPROS SÍSTOLICOS
DEBITO CARDIACO
DC= FC x VS
AUMENTO DC
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA
PRESSÃO ARTERIAL
PRESSÃO VENOSA
QUEDA DA RVP
QUEDA PA, MAIS EVIDENTE 2º SEMESTRE
AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA
HIPOTENSÃO SUPINA
MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS
PROLACTINA
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
Hiperplasia das células produtoras de prolactina
A prolactina aumenta continuamente atingindo o máximo no início do trabalho de parto. E após o parto, esses níveis circulantes vão sendo reduzidos, passando a ser liberados por pulsos decorrentes do estimulo de sucção. 
Durante o 1º trimestre: inibição da hipófise e queda transitória do hormônio estimulante da tireoide (TSH);
Aumento da globulina de ligação da tireotoxina (TBG) como efeito direto da concentração elevada de estrogênios. 
Queda na concentração dos hormônios livre da tireoide [T3] e [T4], resultando na estimulação do eixo hipotálamo hipófise-tireoide e tendência a ligeiro acréscimo no TSH;
MODIFICAÇÕES GASTROINTESTINAIS
No 1º trimestre é frequente o aparecimento de náuseas e vômitos levando, em geral, à anorexia,
A base fisiológica das náuseas, pode estar relacionada com níveis crescentes de gonadotrofina coriônica humana (hCG) e de estrogênios.
As gengivas edemaciadas, hiperêmicas, e sangram com facilidade. 
É comum o aparecimento de gengivite se apresentando com eritema, sangramento e intumescimento da zona afetada, bem como extremo desconforto para a paciente;
MODIFICAÇÕES GASTROINTESTINAIS
O sistema gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino) permanece atônico durante toda a gestação devido a fatores hormonais. 
Presença de pirose devido ao relaxamento do esfíncter gastresofágico e aumento de pressão intra-abdominal devido ao útero gravídico.
A atonia do cólon explica a grande frequência da constipação intestinal.
A vesícula fica hipotônica, distendida, com bile viscosa e com grande tendência de formar cálculo
ALTERAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO
AUMENTO PESO RIM
AUMENTO DA TFG
COMPRESSÃO E OBSTRUÇÃO
DIMINUIÇÃO DO TÔNUS VESICAL
ALTERAÇÕES DE OUTROS SISTEMAS
POSTURA E MARCHA
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 (ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ – ESPCE)
A marcha da grávida é dita:
a) Claudicante.
b) Militar.
c) Anserina.
d) Cambaleante.
e) Civil.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 (ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ – ESPCE)
A marcha da grávida é dita:
a) Claudicante.
b) Militar.
c) Anserina.
d) Cambaleante.
e) Civil.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – RJ)
A passagem de glicose da mãe para o feto através da placenta se dá através de qual mecanismo?
a) Transporte ativo.
b) Difusão facilitada.
c) Ultrafiltração.
d) Pinocitose.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 (FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – RJ)
A passagem de glicose da mãe para o feto através da placenta se dá através de qual mecanismo?
a) Transporte ativo.
b) Difusão facilitada.
c) Ultrafiltração.
d) Pinocitose.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – RJ)
As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as demandas impostas pelo crescimento e desenvolvimento do feto. Dentre estas alterações pode-se citar a diminuição da:
a) Liberação de ácidos graxos livres e glicerol na circulação materna.
b) Concentração de triglicerídeos.
c) Utilização periférica de glicose.
d) Síntese de corpos cetônicos.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – RJ)
As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as demandas impostas pelo crescimento e desenvolvimento do feto. Dentre estas alterações pode-se citar a diminuição da:
a) Liberação de ácidos graxos livres e glicerol na circulação materna.
b) Concentração de triglicerídeos.
c) Utilização periférica de glicose.
d) Síntese de corpos cetônicos.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 (INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL – RS)
Assinale a alternativa que apresenta uma alteração que ocorre no sistema cardiovascular materno durante uma gestação normal.
a) Diminuição da frequência cardíaca.
b) Elevação da resistência vascular periférica.
c) Redução do volume sanguíneo.
d) Elevação do débito cardíaco.
e) Elevação da pressão arterial.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 (INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL – RS)
Assinale a alternativa que apresenta uma alteração que ocorre no sistema cardiovascular materno durante uma gestação normal.
a) Diminuição da frequência cardíaca.
b) Elevação da resistência vascular periférica.
c) Redução do volume sanguíneo.
d) Elevação do débito cardíaco.
e) Elevação da pressão arterial.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016( ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC - RS – RS
Com relação às modificações fisiológicas da gravidez, considere as afirmativas abaixo: 
O volume sanguíneo materno na gestação aumenta de 30 a 50% quando comparado com os níveis pré-gestacionais. 
Os valores de leucócitos podem chegar a 25.000 /mm³ durante o parto e o puerpério. 
O aumento da pressão venosa nos membros inferiores se deve à compressão das veias pélvicas pelo útero volumoso. 
Está/estão correta(s) afirmativa(s):
a) I, apenas. d) II e III, apenas.
b) II, apenas. e) I, II e III.
c) III, apenas.
VAMOS TREINAR !!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016( ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC - RS – RS
Com relação às modificações fisiológicas da gravidez, considere as afirmativas abaixo: 
O volume sanguíneo materno na gestação aumenta de 30 a 50% quando comparado com os níveis pré-gestacionais. 
Os valores de leucócitos podem chegar a 25.000 /mm³ durante o parto e o puerpério. 
O aumento da pressão venosa nos membros inferiores se deve à compressão das veias pélvicas pelo útero volumoso. 
Está/estão correta(s) afirmativa(s):
a) I, apenas. d) II e III, apenas.
b) II, apenas. e) I, II e III.
c) III, apenas.
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REFÊRENCIAS
OBRIGADO !!!