A CONSULTA DO ADOLESCENTE

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A CONSULTA DO ADOLESCENTE 
Dra. Julia Kerr 
Pediatria I
2022.2 
INTRODUÇÃO
A consulta do adolescente é diferente das demais consultas, isso porque é feita em 02 etapas primordiais. A primeira etapa é a consulta com o acompanhante, onde são retiradas informações mais generalizadas (alimentação, vacinação, antecedentes pessoais e familiares). A segunda etapa é feita sem o acompanhante e as informações são mais pessoais, particulares do paciente (moradia e relação com os familiares, rendimento escolar, amizades, lazer, uso de substâncias, sexualidade e humor). 
O objetivo da segunda etapa da consulta é transferir um pouco de responsabilidade para o adolescente (quando a mãe está presente, a tendência é que ela fale, isso em qualquer atendimento não só na hebiatria), deixar que ele fale e seja responsável mesmo que minimamente, pelos seus cuidados, e também dar liberdade para que ele traga informações que não traria na frente dos pais. Evidentemente, o fato de consultarmos o paciente sozinha, trás à tona a questão do sigilo médico, que deve sempre ser cuidadosamente avaliada. 
CASO CLÍNICO
· MFF, 16, feminino, acompanhada da mãe. 
Consulta com o acompanhante: 
· QD: mudanças no comportamento há um mês
· HPMA: há um mês tem estado agressiva, irrita-se com facilidade, e ontem à noite pos
· fogo em seu quarto
· ISDA: sem anormalidades nos aparelhos cardiovascular, respiratório, digestivo, genitor-urinário, pele e fâneros, osteoarticular-muscular. Nega febre. DUM: semana passada.
· DNPM: está no 1º colegial de escola pública, período matutino, rendimento regular, já repetiu um ano.
· Alimentação: come muitas guloseimas, não respeita os horários das refeições.
· Vacinação: em dia, conferida.
· AMP: nega patologias atuais ou pregressas. Nega alergias, nega cirurgias. Nascido a termo, peso 3.500g, comprimento 50 cm.
· AFH: não se recordam de patologias na família. Pai 175 cm; Mãe 164 cm.
· Exame físico: 163 cm (P53%), 80 Kg, IMC 30,1 Kg/m² (P99%), Tanner M5P5. Sem anormalidades.
Consulta sem acompanhante:
· Família: mora com a mãe, filha única, pais separados.
· Escola: poucos amigos, rendimento razoável, primeiro colegial escola pública.
· Amigos: principalmente da escola.
· Atividades: não tem feito outra atividade a não ser escola.
· Drogas: admite uso social de bebida alcoólica, nega embriaguez. Nega uso ou experimentação de tabaco e drogas ilícitas.
· Sexualidade: há um mês voltou da casa de seu ex namorado, com quem morou por 2 meses. Ele foi seu segundo parceiro sexual. O relacionamento terminou após um dia em que ela acordou com ardência e sangramento discreto em região anal, após festa na casa do namorado, em que ingeriu bebida alcoólica, mas depois não se lembra de mais nada. Após esse episódio, ele disse que não gostava mais dela e a “devolveu” à casa de sua mãe. Desde então, ele a persegue de carro e a ameaça. Ela descobriu que ele mexia com drogas (tráfico). Refere não ter falado nada para a mãe.
· Humor: predominantemente triste, chegou a pensar em sumir, mas não tem coragem de se matar. 
Hipóteses Diagnósticas:
· Crescimento adequado
· Estado nutricional: obesidade
· Alimentação inadequada
· Vacinação adequada
· DNPM adequado
· Transtorno depressivo reacional
· Acne grau II
Avaliação de risco:
· Alto risco para IST e gestação
· Risco moderado para alcoolismo
· Risco moderado para suicídio
Conduta:
· Exames: beta-HCG, sorologias para IST e rotina laboratorial
· Orientar métodos anticoncepcionais
· E quanto ao sigilo???? 
CONCEITOS INICIAIS
· A hebiatria é a especialidade médica voltada para o atendimento do público adolescente 
· Os adolescentes representam cerca de 25% da população mundial 
· São pacientes muito ricos em saúde, as principais causas de morbimortalidade são os fatores externos (acidentes, violência, suicídio, etc)
· Trata-se de um grupo mais vulnerável para diversos problemas de saúde: abuso de drogas, gravidez, violência, DST… 
· Possuem grande capacidade de mudança, maior do que os adultos
· Os desvios de conduta não estão ainda tão fixados como nos adultos
· Caráter transitório, evolutivo e reversível dos problemas
· Durante a consulta, é importante identificar os fatores de proteção e reforçá-los, e os fatores de risco e afastá-los ou atenuá-los
ROTEIRO DE ATENDIMENTO
Adolescente com acompanhante:
· Queixa e duração (QD)
· HPMA 
· ISDA: DUM, sono e repouso, hábitos intestinais 
· DNPM: escolaridade → série/ano, período, rendimento e reprovações
· Alimentação 
· Vacinas
· Antecedentes médicos/mórbidos pessoais (AMP): patologias prévias, alergias, cirurgias, internações e problemas ao nascimento → somente na primeira consulta
· Antecedentes familiares: diabetes, hipertensão, alterações de tireoide, patologias psiquiátricas, etc. Neste tópico também colocamos a estatura dos pais, tem importância principalmente quando a QP está relacionada ao crescimento (também colocamos somente na primeira consulta)
· Exame físico: preferencialmente na presença do acompanhante ou outro profissional
· Peso, estatura, circunferência abdominal, IMC e respectivos gráficos
· Classificação de Tanner
· Sinais vitais: PA, FC e FR
· Cabeça, pescoço, tórax e abdome 
· Pele: acne e pilificação 
· Coluna (inspeção estática e dinâmica, identificação de assimetrias e deformidades)
· Classificação de Tanner, genitais e mamas
Adolescente sem acompanhante: HEAADSS
· Habitação e família: estrutura e relacionamentos familiares 
· Mora com quem e qual o grau de parentesco?
· Dorme sozinho, tem um quarto só seu?
· Como é a relação com os moradores da casa? 
· Escola: desempenho e interesses
· Onde estuda? 
· Esta em qual ano? 
· Gosta de estudar?
· Como está o desempenho? 
· Amigos e Atividades: 
· Quem são os amigos? O que gostam de fazer juntos?
· Faz alguma atividade física? 
· O que gosta de fazer no tempo livre? 
· Quanto tempo passa na internet e o que faz?
· Drogas: lícitas e ilícitas
· Você costuma beber? Já chegou a experimentar? 
· Conhece pessoas que usam drogas? Já experimentou? Já te ofereceram?
· Sexualidade: conhecimento, masturbação e atividade sexual
· Você está gostando de alguém? 	SEMPRE PRONOME NEUTRO
· Já namorou? Qual o nível de intimidade?
· Já teve relação sexual? 
· Suicídio e Humor: como se sente, imagem corporal e projeto de vida
· Como se sente na maior parte do tempo? Feliz, triste? 
· Se houver indícios de depressão, questionar sobre o que deixa triste, quais os pensamentos, e nesse momento pode puxar para o suicídio, se sente vontade de sumir, se pensou ou chegou a se machucar, se tem pensamento dessa natureza. 
PRINCÍPIOS ÉTICOS 
Privacidade: 
· Não permissão de outros no espaço da consulta
Confidencialidade:
· Acordo entre profissional da saúde e paciente de que as informações discutidas durante e após a consulta não podem ser passadas ao responsável sem a permissão do adolescente. 
Sigilo: 
· “É vedado ao médico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente” - Art. 74 do Código de Ética Médica (CEM).
Autonomia:
· “O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenças, dos espaços e objetos pessoais” - Capítulo II, Artigo 17 do Estatuto da Criança e do Adolescentet (ECA). 
QUEBRA DE SIGILO !!!
A quebra de sigilo é justificada nas situações em que o profissional percebe que o adolescente não tem condições de arcar sozinho com sua saúde ou se conduz de forma a causar danos a si ou a outras pessoas. 
· Presença de qualquer tipo de violência 
· Gravidez ou abortamento
· Doença incurável (HIV, hep C, linfomas)
· Percepção da ideia de suicídio ou homicídio
· Autoagressão
· Drogadição
· Recusa ao tratamento 
· Outras situações onde percebemos que o adolescente não tem condiçãode lidar ou que vá causar dano a si mesmo e/ou a outras pessoas 
Atenção! Nunca quebrar sigilo sem conversar com o paciente antes, sempre avisar que vai fazê-lo e justificar o motivo disso, para que ele entenda que é de fato necessário pela situação, e fazer isso de forma que não haja quebra de confiança/vínculo. 
Daqui, percebemos que no nosso caso clínico a quebra de sigilo é justificada, existe a suspeita de que a paciente foi violentada, e ela está em risco, visto que está sendo perseguida e ameaçada pelo ex-namorado (violência psicológica). Neste caso, vamos explicar para a paciente que a situação exige que sua mãe seja informada, que é uma situação difícil, onde ela está em risco e precisa do apoio da mãe, que inclusive o sentimento de tristeza/angústia muito provavelmente tenha relação com isso, visto que ela está guardando um segredo muito pesado, muito dolorido. É importante avisar que você vai estar com ela para contar, que vai ajudar e que, no momento de quebrar o sigilo isso seja feito de forma “amenizada”. 
CONDUTA MÉDICA
· Diferenciar o normal do patológico
· Acompanhar crescimento/desenvolvimento do adolescente nas áreas física e emocional
· Estimular o jovem a se responsabilizar por seus próprios cuidados
· Atuar na prevenção de acidentes, doenças preveníveis, ISTs, gravidez e uso de drogas
· Diagnósticos orgânicos e psicológicos (ex. comportamentos de risco para gravidez, etc.)
· Nunca alarmar o jovem quando alguma anormalidade for constatada
· Usar linguagem simples e esclarecedora
· Proposta de tratamentos/encaminhamentos
· Harmonizar as queixas entre pais e filhos
· Valorizar o importante papel das famílias na passagem da infância à adolescência