Aula 9 - Rupreme e Corioamnionite

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RUPTURA PRECOCE DE MEMBRANAS (RUPREME) OU AMNIORREXE PREMATURA 
E 
CORIOAMINIONITE
Ruptura que ocorre antes do início do trabalho de parto, independentemente da IG
3 a 5% das gestações
Principal causa de trabalho de parto pré-termo (30% dos casos de TP Pré-termo tem RUPREME)
Associada a grande percentual de partos prematuros, complicações infecciosas materno-fetais, sequelas
fetais e controvérsias em relação à melhor conduta
A ruptura pode ser espontânea ou mesmo iatrogênica, ou seja, aquela provocada por intervenções como toque vaginal, amniocentese, amnioscopia, cirurgias etc.
		CAUSAS?
Etiologia complexa e multifatorial, que pode estar relacionada a defeito de formação das membranas, deficiência ou malformação do colágeno, enfraquecimento das membranas determinado por destruição enzimática (processo inflamatório ou infeccioso), exposição da bolsa (incompetência istmocervical) ou distensão da cavidade (gemelaridade, polidrâmnio), tabagismo ou fatores mecânicos.
A causa mais comumente identificável é a infecção ascendente por patógenos da flora vaginal.
Não há associação entre relação sexual, exercício materno e paridade com a ruptura pré-termo.
O risco de recorrência da RPM é de 16 a 32% e pode aumentar na presença de colo curto ou contrações uterinas no segundo trimestre da gestação. 
Entretanto, a maioria dos casos de RPM pré-termo ocorre em mulheres saudáveis e aparentemente sem fatores de risco identificáveis.
Riscos da RUPREME
Morbidade infecciosa materna
Maior incidência de cesáreas
Morbidade infecciosa fetal - o risco será maior se a IG for menor
Prematuridade associada à ruptura no p. pré-termo
Outros: prolapso de cordão, compressão do cordão devido à perda do LA, hipoplasia pulmonar, deformidades associadas ao oligoidrâmnio persistente, DPP, dificuldades mecânicas de retirar o bebê de um útero com pouco ou nenhum LA e com segmento inferior mal desenvolvido
Fatores predisponentes e de risco
Incompetência istmo-cervical
Cerclagem
Inserção baixa da placenta
Macrossomia
Polidramnia
Amniocentese
DST e infecções geniturinárias
Tabagismo
Conização cervical
Gestação múltipla
Trabalho de parto pré-termo
Quadro clínico
História ou queixa da gestante
Visualização de LA saindo pelo orifício cervical externo
Diminuição da AU ou do abdome quando a perda de LA é grande
Diagnóstico
Anamnese: 
quando e como ocorreu a saída de líquido?
algo semelhante já ocorreu antes?
qual foi a quantidade de líquido perdido?
qual era a cor?
como era o cheiro?
aconteceu outra coisa importante? (percebeu saída de partículas brancas, etc)
Diagnóstico
Observação direta de LA em forro vaginal mantido posicionado nos genitais maternos por período mínimo de 1 hora
Exame especular – visualização do líquido exteriorizando-se pelo orifício do colo, possibilita coleta de material para exames (mais desagradável para a mulher MAS muito melhor que o toque)
Manobra de Tarnier – elevação da apresentação e compressão do fundo uterino provoca saída de LA
Manobra de Valsalva – saída de LA nas primeiras horas após a ruptura 
Teste de detecção de pH acima de 6 (fita de pH, papel de nitrazina amarelo, que se torna azul ou teste do tampão vaginal com fenol vermelho, quando há coloração alaranjada)
Não confiável quando há presença de sangue, sêmen, vaginose bacteriana, soluções antissépticas ou contaminação por urina infectada – colher material do fórnice vaginal
Teste microscópico de cristalização da secreção cervicovaginal, que, ao secar em lâmina, forma cristais semelhantes a folhas de samambaia. 
Pode dar resultado falso-positivo na presença de contaminação com sêmen, sangue, muco cervical ou por erro técnico (utilização de swab seco)
Diagnóstico
Ultrassonografia para detecção de diminuição de LA ou presença de oligoidramnia associada à história clínica recente (últimas 2 semanas) de perda de líquido por via vaginal
Outros testes...
Diagnóstico
Manejo
Definir IG – importância da datação... 
Avaliar trabalho de parto – DU e exame especular
Não realizar toque...a infecção ocorre mais frequentemente quando o intervalo de tempo entre o primeiro toque e o parto excede 24 horas
Excluir sofrimento fetal
Excluir infecção
Importante
O parto inicia-se espontaneamente em 89,6% dos casos nas primeiras 48 horas após a ruptura
É possível esperar?
O que fazer para evitar infecção intra-amniótica???
Avaliação do risco de infecção
Primeiros sinais: taquicardia fetal e pequena elevação da temperatura materna
Sinais mais tardios: útero dolorido, corrimento fétido
Proteína C reativa (PCR) alta na circulação materna
Presença de patógenos em culturas de secreções vaginais ou de culturas LA
Movimentos respiratórios fetais e movimentos visíveis do feto cessam quando ocorre infecção
Condutas
Intervencionista – promoção do parto
Conservadora ou expectante – manutenção da gestação e utilização de medicamentos que melhorem o prognóstico materno e fetal
O que é melhor???
Evidências científicas
Abaixo de 34 sem – conduta expectante: hospitalização, controle e observação (DU, sinais de infecção, temperatura, exames laboratoriais), hidratação, antibióticos, tocolíticos, corticóides, monitorização fetal cuidadosa e frequente
Acima de 34 sem – manutenção da gravidez acarreta mais riscos que benefícios...
Evidências científicas
Os riscos de infecção materna e neonatal são um pouco maiores com a conduta expectante
Caso seja realizada indução precoce do TP, a ocitocina oferece o maior benefício com os menores danos
Indução com prostaglandinas resulta em maior frequência de infecção materna (manipulação e toques)
Segundo FEBRASGO: parto deve ocorrer
Na confirmação de maturidade pulmonar fetal
Na vigência de sofrimento fetal
Na vigência de corioamnionite 
Corticóides - recomendados entre 26 a 34 sem, na ausência de corioamnionite (podem aumentar risco infeccioso)
Antibioticoprofilaxia – há controvérsias - após 18 horas de ruptura (FEBRASGO); não há evidências (CLAP) 
Tratamento medicamentoso
IMPORTANTE
As gestações complicadas por RUPREME após 34 sem de gestação são geralmente manejadas pela indução do parto
As gestações com RUPREME com menos de 34 sem são geralmente manejadas de maneira expectante
As gestações com RUPREME com menos de 26 sem têm mau prognóstico tanto materno, na conduta expectante, quanto fetal na indução do parto
O sinal mais precoce de corioamnionite / infecção intra-amniótica é a taquicardia fetal
Corioamnionite
Infecção bacteriana que incide no feto e na mãe ao mesmo tempo, atingindo o cório e o âmnio
Apresenta crescente aumento em sua incidência pelos seguintes motivos: 
condutas expectantes em gestações pré-termo com RUPREME
uso aumentado de técnicas invasivas de medicina fetal
melhoria das culturas microbiológicas para diagnóstico dos agentes causadores
Principais agentes causadores 
Estreptococos do grupo B
Escherichia coli
Enterococo
Gardnerella vaginalis
Diagnóstico
Hipertermia materna > 37,8º. 
Taquicardia materna > 100 pbm
Taquicardia fetal > 160 bpm
Leucocitose materna > 15.000
Ausência de mov. resp. fetais
Fisiometria
Dor abdominal e no BV contínua
Maior excitabilidade uterina 
						IMPORTANTE
A gestante que apresenta corioamnionite tem, em geral, trabalho de parto prolongado, vários toques vaginais, paridade pequena e RUPREME
Corioamnionite não é sinônimo de infecção intra-amniótica. As infecções do tipo STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes) também podem afetar a gestação e tem manejo próprio a cada uma delas
A endometrite pós-parto tem fisiopatologia e bacteriologia similares 
Tratamento
Antibioticoterapia de amplo espectro de ação: antes, durante e após o parto
Interrupção da gestação: qual o melhor parto???
Cesariana aumenta risco de infecções graves na mãe... 
Importante: neonatologista experiente na recepção do RN
Complicações frequentes
Mãe: infecção pós-parto e tromboembolismo 
RN de termo: sepse, pneumonia e insuficiência respiratória no recém-nascido
RN pré-termo: Apgar no5º. min < 7, sepse, pneumonia, insuficiência respiratória, hemorragia intraventricular
REFERÊNCIAS
MANUAIS DE ALTO RISCO E DOIS TEXTOS DISPONÍVEIS NO E-DISCIPLINAS:
Rotura prematura de membranas. Consenso FASGO XXXIII Cordoba, 5 al 7 de septiembre del 2018 .
Ramos MG. Manejo actual de la rotura prematura de membranas en embarazos pretérmino. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(3) 405