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Anestesiologia - traumas abdominais
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10 d� outubr� - Trauma� abdominai� Traum�: Causa recorrente de morte em pequenos animais • Rápida avaliação e triagem – Avaliação completa do paciente "Hora de Ouro" TRAUMA = lesão tecidual que ocorre abruptamente com dano físico Trauma abdominal, torácico e crânio -encefálico • Transferência de energia → Grau da lesão Traum� Abdomina� Evento com alta energia cinética ↑ Energia = ↑ Dano • Lesão contusa ou penetrante Estruturas abdominais – músculo-esquelético e órgãos Politraumas – mais de um sistema Contusa� o� Penetrant�: Mecânica, elétrica, térmica, química, radioativa Dor, estresse e medo, quedas • Acidentes automobilísticos • Armas de fogo • Brigas • Perfurações • Maus-tratos Avaliação do Paciente ● Irresponsivo, apneico, parado? RCCP Analgesia e sedação Manejo de feridas Feridas ● Sistem� Respiratóri� • Vias aéreas • Taxa respiratória • Esforço respiratório • SpO2 • EtCO2 • TFAST ● Sistem� Cardiovascula� • TPC • Coloração de mucosa • Taxa de pulso • Qualidade de pulso • T extremidade • PA • Lactato ● Sistem� Neurológic� • Nível de consciência Reflexo nervosa: • Dilatação de pupíla • Reflexo a luz • Nistagmo • Atividade motora PERFUSÃO CARDÍACA RESPIRATÓRIA OLHOS, MÚSCULOS E TEGUMENTO ESQUELETO NEUROLÓGICO ● ABORDAGEM A – Airways – Vias Aéreas B – Bleeding – Sangramentos C – Cardiopulmonar D – Dressing Open Wounds – Vedar Feridas Abertas C – Coma e SNC B – Ossos e articulações A – Assessment - Monitoração A – Airways – Vias Aéreas C – Cardiovascular R – Respiratório A – Abdômen S – Spine – Medula espinhal H – Head – Cabeça P – Pelvis L – Limb – Extremidades A – Artérias N – Nervos Após estabilizar Diagn�stic�: • Clínica/ Histórico • Radiografia Simples • Radiografia Contrastada • Ultrassonografia – FAST • Tomografia • Abdominocentese • Lavado peritoneal RADIOGRAFIA • Presença de gás livre – pneumoperitônio • Peritonite • Ruptura de bexiga • Estabilização do paciente • Contraste iodado – trânsito TGI – ruptura • Ruptura diafragmática – radiografia torácica e abdominal • Síndrome da Dilatação Vólvulo-Gástrica Radiopaco – Branco Densidade Osso Densidade Água Cinza Claro Densidade Gordura Cinza Escuro Radiolucente – Preto Densidade AR ULTRASSONOGRAFIA FAST ≠ Rápido ● FAST=FOCUSE DASSESSMENTWITHULTRASSONOGRAFYFORTRAUMA Fluídos abdominal – líquido livre Exame rápido (3 minutos) e não invasivo ● AFAST, T FAST e EFAST 4 pontos de avaliação – transversal e longitudinal Ausência de líquido não indica ausência de trauma – exames seriados Neoplasias e parênquima dos órgãos Decúbito lateral D Sentido horário • DH – Diafragmo-hepático • SR – Espleno-renal • CC – Cisto-cólico • HR – Hepato-renal AFAST Reflexão do som (eco) Frequência – 2,5 a 15 MHz – Profundidade Formato – linear, setorial e convexo • Escala de cinza: Hiperecogênico - Branco Muita reflexão – ossos, ar, gases Hipoecogênico – Cinza Reflexão parcial – órgãos parenquimatosos Anecogênico – Preto Sem reflexão – líquidos ULTRASSONOGRAFIA NA UTI • AFAST – Abdominal • TFAST – Torácico • EFAST – Extendido Acessos vasculares Bloqueios anestésicos Ecodopplercardiograma Ultrassonografia intervencionista ABDOMINOCENTESE Hemoperitônio e retirar líquido livre patológico Dois ou quatro quadrantes Associada a US • Assepsia – infecção e contaminação da amostra • Referêncis anatômicas – decúbito lateral ou em pé Porção mais pendente do abdomen Agulha 20 – 22G 4 quadrantes – umbigo central Grandes volumes para puncionamento LAVADO PERITONEAL Baixo custo – Grande diagnóstico • 10 a 20 ml/kg de solução fisiológica estéril aquecida (28 a 30oC) Infundida na cavidade peritoneal – cateter Homegeneização com o líquido presente ● Massagem cuidadosa por 5 minutos Recolhimento do líquido por gravidade – sistema fechado estéril Recuperação de 30% do líquido Densidade, Ht, creatinina, celularidade, pt, glicose, bactérias, cultura e antibiograma ● Ht abdomen > Ht periférico Laceração de órgãos ou ruptura vascular Aumento sequenciado – hemorragia ativa – hemoperitonio – coagulação Hemodiluição com urina Diminuição do ht e trauma em TU Uro Abdomen • Dosagem de creatinina e K no fluído abdominal e sangue periférico K > sangue periférico • Lesão em TU Citologia e Cultura Turbidez – indica peritonite – alta celularidade Neutrófilos – laparotomia de emergência Fibras Vegetais • Ruptura em TGI Líquido esverdeado Ruptura da vesícula biliar HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA Descontinuidade do diafragma Órgãos abdominais → Tórax Cronicidade – 2 semanas – dispenia ausente a grave, efusão pleural e traumatismo torácico • Operar? ● Agudo – choque: Mucosas–pálidas,cianóticas Taquipnéia, dispnéia, respiração abdominal Taquicardia Oligúria Arritmias Abdômen Vazio Fígado Diagnóstico: Raio X – simples ou contrastado Órgãos (gás) dentro do tórax, linha diafragmática incompleta,efusão pleural Perda de continuidade do diafragma Perda de detalhes intratorácicos Definição da silhueta cardíaca • Alças intestinalis no tórax • US – auxilia o diagnóstico Tratamento • Cirúrgico – após 24h (estabilizar) • Maior atenção - estômago • Estabilização do paciente – função respiratória e circulatória • Oxigenioterapia Pós – operatório • Hipoventilação pós • Edema pulmonar • Pneumotórax Após 12 a 24 horas – prognóstico bom RUPTURA DE VÍSCERAS TGI ↑ Tempo = peritonite e choque séptico Reposição volêmica + ATBs (amplo espectro) Líquido duodenal – alcalinidade – irritação química – lavagem SF aquecido Dor abdominal e febre Tratamento: • Cirúrgico pós estabilização • Drenagem e fixação de drenos • Apoio nutricional – cicatrização, translocação bacteriana e síndrome da má- absorção HEMORRAGIA HEPÁTICA Hemorragia ativa – grande vasculatura Bile – peritonite grave – contaminação bacteriana ● Exame físico, lavado, US e ↑ enzimas hepaticas Taquicardia e taquipneia Tratamento: Cirúrgico Choque hipovolêmico ATBs amplo espectro – IV Lobectomia hepática? Torção do lóbulo hepático – liberação de mediadores inflamatórios Cuidados pós: Controle das enzimas hepaticas e albumina HEMORRAGIA ESPLÊNICA Ligadura da vasculature esplênica Esplenectomia – parcial ou total Hipotensão – taquicardia e taquipneia Transfusão e fluidoterapia Analgésicos Oxigênação pré, durante e pós cirúrgica Torção esplênica RUPTURA DA VESÍCULA URINÁRIA • Uroperitôneo • Dor abdominal • Anúria, oliguria e hematúria • Lesão renal, ureters, bexiga ou uretra – ruptura de bexiga (mais comum) • Hematúria inicial – sondar o paciente FAST – US ● Uretrografia excretora Lavagem Diagnóstica Peritoneal Estabilização – cirurgia Fluidoterapia – volume, perfusão e correção eletrolítica • Analgesia • ATBs amplo espectro • ECG – hipercalemia – gluconato de cálcio, insulina, glicose, bicarbonato Diálise peritoneal pré cirúrgico – dreno ou catéter de diálise Ureteronefrectomia • Sondagem pós cirúrgica Monitoração DU HEMORRAGIA RENAL Avulsão do pedículo renal – Alta mortalidade Nefrectomia – hemorragia incontrolável ou vazamento de urina Rim oposto – avaliação da funcionalidade PERITONITE SÉPTICA Dor Intervenção cirúrgica Efusão abdominal palpável US ↑ Mortalidade – abcessos, sepse e SDMO ↓ Perfusão, acidose metabólica, sepse, distúrbios de coagulação ● Estabilização → Cirurgia Causa base – ex: perfuração , laceração, rupture de alças intestinais Cirúrgico – remover fonte de infecção, prevenir recorrencia, reduzir carga bacteriana, remover corpos estranhos, fragmentos necróticos, drenagem e acesso enteral (nutrição) Drenar a cavidade – líquido livre fétido (sangue (meio de cultura) ● Fluidoterapia e oxigenioterapia ATBs amplo espectro – rapidamente Antibiograma – sensibilidade bacteriana Monitorar – FC, mucosas, TPC, PA, DU, lactato ebicarbonato KCl e plasma (albumina na cavidade e hipoproteinemia) Lavagem abdominal – SF 0,9% morno ↓ Carga bacteriana Hidratação das vísceras • Citologia frequente – recorrência de infecção Sedação/ Anestesia Nutrição – via enteral – sonda Melhora da capacidade de controlar a translocação bacteriana Monitorar coagulação – prevenir CID – heparinização PERITONITE QUÍMICA Estabilização → Cirurgia Dor Evolução lenta Icterícia Presença de bile na paracentese • AFAST HEMOPERITÔNEO Estabilização → Cirurgia – Laparotomia Exploratória • Paracentese e LPD ● US – FAST ● RX Mucosa hipocorada Pulso fraco Taquicardia Hipotermia Alteração do estado mental Piparote positivo – líquido Compressão Abdominal – Faixa se compressas internas Ressuscitação?–Hipotensão controlada • Fluidoterapia–15mL/kg/15 min ou 20 mL/kg/20min ÁcidoTranexamico–Antifibrinolítico Hemoderivados Sangue total Concentrado de hemácias Plasma Autotransfusão • Colóides–5ml/kg/10 a 20min Excesso-coagulopatia,IRÁ,excesso de volume Analgésicos Opióide Cetamina Lidocaína ATPs amplo espectro–Feridas • AINEs–após estabilização– 24 a 48 horas Injúria Renal Gastroenterite Diminuição da coagulação DAMAGE CONTROL SURGERY Cirurgia X DCS Procedimento cirúrgico único X Cirurgia em etapas + estabilização • DCS – Mortalidade – Hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica Controle da hemorragia ineficaz Síndrome de compartimentalização Peritonite com secreção
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