Câncer de pele não melanoma

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Câncer de pele não melanoma – revisão
Carcinogênese
É um processo complexo e multifatorial que depende de fatores genéticos e ambientais, que culminam com surgimento de clones de células com capacidade de proliferação ilimitada e invasão tecidual.
A base do processo inclui:
· Autossuficiência para entrar no ciclo celular;
· Escape de apoptose;
· Aumento de vascularização local;
· Ausência de resposta aos estímulos inibitórios da proliferação.
A radiação ultravioleta é o principal carcinógeno para pele e age de duas maneiras:
· A primeira, gerando dímeros de timina (iniciação);
· Segunda, estaria relacionada com a imunodepressão que causa a depletar células de langerhans e estimular o aparecimento de clones de linfócitos supressores, facilitando o crescimento tumoral.
Dois fatores estão associados a formação de lesões cancerígenas: a intensidade da radiação solar e a cor da pele. A pele mais vulnerável é aquela que nunca se pigmenta, isto é, que apenas se torna eritematosa após exposição solar.
O efeito cancerígeno da radiação solar sobre a pele é cumulativo, isto é, vai-se processando progressivamente com o tempo.
Carcinoma basocelular
Definição
Tumor morfologicamente semelhante as células basais da epiderme, de crescimento muito lento, com capacidade invasiva localizada (embora destrutiva), sem no entanto, causar mestástases.
É a neoplasia maligna de melhor prognóstico. Correspondendo a 80% dos casos. E está associada a exposição solar esporádica.
É mais comum após os 40 anos de idade, e a exposição solar cumulativa é o principal fator de risco. Sendo discretamente mais usual no sexo feminino, porém isso irá depender da região estudada.
Tem baixa letalidade e pode ser curado em casos de detecção precoce.
Os CBCs surgem em 85% das vezes na face e pescoço, podendo aparecer em couro cabeludo, ombros e costas.
O tipo mais encontrado é o CBC nodular, que é uma pápula vermelha, brilhosa.
Fatores de riscos
· Radiação UVA e UVB;
· Radiação ionizante (raio x);
· Traumatismos;
· Alcatrão, arsênio;
· Vírus e hormônios;
· Profissões de maior exposição a radiações;
· Cor de pele clara.
Isolados ou concomitante, esses fatores agem sobre a epiderme/derme do tegumento provocando alterações.
Manifestações clínicas
A lesão característica e a lesão perolada ou perlácea, translúcida e brilhante de coloração amarelo-palha, na superfície pode ter telangiectasias, que é freqüente em quase todas as suas manifestações.
Em torno das lesões, não há inflamação, ou seja, as lesões estão encastoadas em pele sã; não há comprometimento ganglionar ou sistêmico.
A localização é 83% na cabeça e pescoço (sendo a região nasal a mais acometida).
As variantes clínicas do carcinoma basocelular:
· Nodular: lesão elevada com cor eritematoviolácea possuindo superfície lisa com telangiectasia visíveis e bordas de coloração brilhante perlácea, pode ter sangramento a mínimos traumas;
· Superficial: são placas eritematoescamosa e crostosas, irregulares, de bordas bem delimitadas; apresenta áreas de erosão e sangramentos esporádicos;
· Esclerodermiforme (morfeiforme): lesões atróficas de aspecto cicatricial que costumam ser invasivas na profundidade, considerada a forma mais agressiva de todas, forma mais agressiva de todas;
· Micronodular: tende a formar uma placa papulosa infiltrativa com pontos de necrose, é uma forma agressiva;
· Pigmentar: são pápulas e nódulos bem delimitados de coloração acastanhada (grande quantidade de melanina) que fazem diferencial com melanoma;
Diagnóstico
É um conjunto de achados clínicos com confirmação do anatomopatológico.
Na dermatoscopia observa-se: estruturas cristalinas, áreas semelhantes a folhas de Canadá, áreas de roda de carroça e glóbulos concêntricos.
Outros exames são dispensáveis.
Diagnóstico diferencial
CEC, doença de Bowen, lúpus eritematoso, esclerodermia em placa, melanoma, ceratoses actínicas, seborréia, nevo intradérmico, dermatoses ulceradas.
Tratamento
A escolha depende do subtipo histológico, tamanho, localização e profundidade da neoplasia.
Padrão ouro é a cirurgia convencional ou cirurgia de Mohs (< 2cm; margens de 3 a 4mm).
Radioterapia – 2º melhor resultado após a cirurgia (92% de cura), com apenas 5% recorrência. É indicada para idosos sem condições cirúrgica, limitação das funções.
Eletrocoagulação e curetagem/ criocirurgia – pode ser feita em lesões menores de 1cm. A criociruria tem boa indicação para tumores menores que 1cm na zona H da face ou até 2cm, com limites bem definidos, não recidivantes e múltiplos.
Tópico – imiquimode 5% ou 5-fluorouracila, pode ser indicada em CBCs superficiais.
Carcinoma espinocelular
É caracterizado pela proliferação atípica de células da camada espinhosa da epiderme.
É a segunda neoplasia mais comum, correspondendo a 20% dos casos.
Predomínio em indivíduos maiores de 50 anos, sendo mais freqüente em homens, dependendo da região estudada.
As localizações mais comuns são a cabeça e o pescoço, seguido pelo tronco e pelas extremidades. As lesões podem se tornar crostosas. A pele nessas regiões, normalmente, apresenta sinais de dano solar, como enrugamento, mudanças na pigmentação e perda de elasticidade.
O carcinoma in situ é denominado doença de Bowen. Uma placa eritematosa descamativa ou placa ligeiramente elevada que surge na pele exposta ao sol.
Fatores de riscos
· Radiação UVA e UVB;
· Úlceras e cicatrizes;
· Imunossupressão, transplantados;
· Agentes químicos, arsênio e alcatrão;
· Radiação ionizante;
· Vírus HPV;
Lesões precursoras
QUERATORE ACTÍNICA
A queratose actínica é uma lesão pré-maligna frequente em adultos de meia-idade e idosos, de ocorrência nas áreas expostas ao sol. O risco de progressão para carcinoma espinocelular invasivo é baixo. Além da exposição solar, a imunossupressão pode favorecer o desenvolvimento de queratoses actínicas, como observado nos pacientes transplantados.
As lesões são caracterizadas por pápulas eritemato-escamosas, de superfície áspera e cor amarelada, localizadas preferencialmente na face, couro cabeludo, pavilhões auriculares, antebraços e mãos.
As lesões iniciais surgem como pequenas placas eritematosas cuja superfície é áspera; ao exame, essas lesões são mais palpáveis do que visíveis.
RADIODERMITE
Decorre de aplicações de radioterapia com fins terapêuticos, de exposição acidental ou mesmo de exposição profissional. Em geral, é decorrente de múltiplas aplicações, e a lesão surge meses ou anos após as exposições (radiodermite crônica). Clinicamente, a pele é xerótica e a área acometida apresenta-se poiquilodérmica; portanto, é atrófica com telangiectasias, hipo-hiperpigmentada, podendo ter alguns pontos de ceratose e mesmo ulceração.
ÚLCERAS CRÔNICAS E CICATRIZES
Qualquer que seja a sua natureza (leishmaniose, queimadura, lúpus eritematoso, tuberculose luposa, úlcera angiodérmica), úlceras e cicatrizes antigas podem, eventualmente, sofrer transformação para o CEC, o que constitui a chamada úlcera de Marjolin. reconhece-se essa transformação quando, na borda da úlcera ou em uma brida da cicatriz, começa a surgir lesão vegetante, muitas vezes hemorrágica; nessa fase, deve-se considerar no diagnóstico diferencial, histologicamente, a hiperplasia pseudocarcinomatosa.
LEUCOPLASIA
Caracteriza-se por placas brancas em mucosas, sobretudo na mucosa oral; essas placas variam em número, são discretamente elevadas e não removíveis mecanicamente; outras vezes, o aspecto é salpicado e, até mesmo, variegado.
ARSENICISMO CRÔNICO
As ceratoses arsenicais têm preferencialmente localização palmoplantar, sendo múltiplas e puntuadas. Podem ser decorrentes de ingestão de água contaminada (certas regiões), ingestão voluntária de solução de Fowler (remédio antigo para psoríase e tônico fortificante) ou outros preparados que contenham arsênico inorgânico e, mesmo, inalação (inseticida). Outras manifestações clínicas são hipercromias com pequenas despigmentações em gota, predominantemente em axilas, virilhas e mamilos.
DOENÇA DE BOWEN
Também é considerada um carcinoma espinocelular in situ que tem a proliferação em extensão, atingindoaté vários centímetros de tamanho, mas que raramente sofre invasão na derme, apesar de alguns casos virem associados a outras malignidades internas.
As lesões características são placas eritematoescamosas com bordas bem definidas, no entanto de contornos irregulares que, por serem assintomáticas, chegam ao dermatologista já com grande extensão, pois foram subestimadas pelos pacientes. Podem variar de 1 a vários centímetros de extensão e ser encontradas em qualquer localização cutânea e mucosa (inclusive em áreas cobertas). Na mucosa genital masculina é conhecida como eritroplasia de Queyrat.
Manifestações clínicas
Pápula eritemato-infiltrada de superfície queratósica, de superfície friável e eventualmente ulcerada, crescimento mais acelerado que a CBC. As localizações mais comuns são face, couro cabeludo, lábios, pavilhão auriculares, dorso das mãos e região genital.
Pode surgir em pele sã, embora origine-se mais frequentemente em pele alterada.
Sangramento discreto, porém freqüente.
Surgem, com certa freqüência nas mucosas e semimucosas.
Outro ponto importante é o das leucoplasias, essas lesões brancas, sobretudo as decorrente de fumo, quando começam a erosar, ulcerar e sangrar.
O CEC apresenta maior capacidade de metástase quando localizado em superfície mucosa; a metástase ganglionar é precoce quando as lesões são nos lábios, glande e vulva.
CEC de alto risco:
· Lesões de mão ou cabeça e pescoço
· Lesões maiores de 2cm;
· Bordas mal delimitadas;
· Crescimento rápido;
· Lesões sobre áreas inflamatórias crônicas;
· Imunossuprimidos;
· Tumor recidivante;
· Indiferenciação histológica.
Diagnóstico
 Suspeitado pelos achados clínicas e confirmado pele anatomopatológico
A biópsia deve ser realizado o mais rápido, visa mostrar o subtipo histológico, grau de diferenciação de Broders e a espessura (ruim se >5mm).
Pode ser feito exames de imagem podem ser usados em casos de suspeita de metástase linfonodal. A biópsia direta do gânglio é o padrão-ouro para o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
CBC, melanoma, granuloma piogênico, lesões ulceradas, vegetantes ou ulcerovegetantes e os ceratoacantoma.
Estadiamento
Tratamento
A curetagem simples não tem indicação.
A eletrodessecção com curetagem pode ser usada para lesões de até 10mm.
O padrão ouro é a cirurgia convencional ou cirurgia de Mohs (margens de 5 a 6mm, se de alto risco 1cm).
Lifadenectomia e radioterapia – se metástase e linfonodos acometidos.
Quimioterapia para casos avançados.