CASO 7 - INSTABILIDADE POSTURAL, SÍNDROME DA IMOBILIDADE E VIOLÊNCIA CONTRA IDOSOS

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CASO 7 - INSTABILIDADE POSTURAL, SÍNDROME DA IMOBILIDADE E VIOLÊNCIA
CONTRA IDOSOS | Hanna Leal 8ºP
OBJETIVOS:
1. Definir o conceito de queda, conhecendo suas
classificações e sua epidemiologia (incidência, prevalência e
fatores de risco);
2. Entender os efeitos do envelhecimento na marcha e no
equilíbrio, relacionando com a avaliação funcional e testes;
3.Conhecer a síndrome da imobilidade, diferenciando da
síndrome da fragilidade;
4.Compreender os riscos gerados pela queda, entendendo
como preveni-la;
5.Conceituar negligência, maus-tratos, abandono do idosos,
reconhecendo os seus tipos;
6.Pontuar os sinais de violências em idosos, entendendo
quando fazer a notificação compulsória.
QUEDAS
Definição: Evento no qual a pessoa vai de
encontro ao solo ou nível mais baixo que o
anteriormente ocupado, estando consciente ou
não, com lesão ou não.
EPIDEMIOLOGIA
Incidência: 28%-35% das quedas ocorrem em >
65 anos e aumenta ao avançar da idade,
chegando a 50% acima dos 80 anos.
Fatores de risco:
● História prévia de quedas e fraturas;
● Idade avançada(idade igual ou superior
a 80 anos).
● Sexo feminino
● Idosos institucionalizados;
● Idosos separados/divorciados;
● Idosos com depressão ou déficit
cognitivo;
● Uso de medicações contínuas e BZDS e
miorrelaxantes
● Múltiplas comorbidades;
● Baixo IMC (< 19 há maior risco de fratura
do colo do fêmur pós-queda)
● Baixa densidade mineral óssea;
● AVE prévio
● Incontinência Urinária
CLASSIFICAÇÃO
● Classifica-se como idoso caidor aquele que
tem > 2 quedas/ano
● Interna ou Externa: relaciona a perda do
equilíbrio ou a uma tendência interna ou a
um evento externo, como um escorregão ou
tropeço. A queda acidental é aquele evento
único que dificilmente se repetirá e é
decorrente de uma causa extrínseca ao
indivíduo, em geral pela presença de um
fator de risco ambiental danoso, como um
piso escorregadio, um degrau sem
sinalização ou em virtude de atitudes de
risco, como subir em banquinhos. A queda
recorrente expressa a presença de fatores
etiológicos intrínsecos, como doenças
crônicas, polifarmácia, distúrbios do
equilíbrio corpóreo, déficits sensoriais
● Há ainda a classificação de acordo com o
tempo de permanência no chão. A queda
prolongada no chão é aquela em que o
idoso permanece caído por mais de 15 a 20
min, por incapacidade de levantar-se sem
ajuda
FISIOLOGIA DA INSTABILIDADE
POSTURAL
ALTERAÇÃO DO EQUILÍBRIO
O equilíbrio consiste em um processo do sistema
nervoso central que provoca padrões de
atividades musculares necessárias para
coordenar a relação entre o centro de massa
(CdM) e base de suporte (BdS). Esse processo
envolve mecanismos aferentes/sensoriais
(visual, vestibular e proprioceptivo), centrais
(alterações das fibras nervosas e dos
neuroreceptores) e eferentes/motores (força
muscular e articular). Cada um desses
mecanismos exerce um papel para manter o
indivíduo em equilíbrio.
Mecanismos aferentes
Com o envelhecimento ocorre alteração deles
como: redução de acuidade visual, red.
sensibilidade ao contraste, red. de visão
periférica e profundidade, menor adaptação ao
escuro; redução da sensibilidade cutânea, do
tato epicrítico e da sensibilidade vibratória de
alta ou baixa freq nos MMII; Perda das céls.
ciliares do órgão de Corti, perda de céls.
ganglionares e fibras nervosas, ocasionando
instabilidade postural.
Mecanismos eferentes
Após perturbação do centro de massa, o corpo
inicia uma série de respostas estabilizadoras que
se resumem em : torque nas artic. da perna de
apoio, alteração da BdS por sobrepasso, ou
movimento de preensão dos MMII.
ESTRATÉGIAS PARA MANUTENÇÃO DO
EQUILÍBRIO
1. Estratégia do calcanhar: ocorre em
resposta a um pequeno distúrbio lento da
BdS e é realizada mantendo-se os pés no
local de origem. Caracterizada por
balanços de baixa frequência entre
calcanhar-dedos e laterais dos pés.
Ativação muscular: Distal → proximal.
2. Estratégia da bacia: Reação a distúrbios
mais importantes quando a BdS está
estreita. Reposiciona o CdM ao fletir ou
estender as articulações coxofemorais.
Ativação muscular: proximal → distal
3. Sobrepasso: Utilizada quando o CdM é
deslocado além da BdS. Ex: após
tropeçar.
Apesar das alterações fisiológicas, a privação de
um sistema é compensada pelos outros, dessa
forma, o idoso consegue manter o equilíbrio. No
entanto, a associação das disfunções àquelas
decorrentes de doenças crônico-degenerativas
torna o controle do equilíbrio corpóreo menos
eficiente, especialmente em situações mais
desafiadoras, como aquela em privação da
visão, com superfícies instáveis associadas a
atividades dinâmicas como sentar-se e
levantar-se da cadeira, virar-se, inclinar-se,
ultrapassar obstáculos, subir e descer escadas e
marcha em terrenos irregulares, logo, aumenta o
risco de queda.
ALTERAÇÃO DA MARCHA
Caracteriza-se por 2 fases: FASE DE APOIO e FASE DE
BALANÇO. A fase de apoio corresponde a 60% do
ciclo e ocorre quando uma perna suporta todo o
peso corporal e mantém o contato com a
superfície. Ela pode ser subdividida em 4 fases:
1-Resposta de carga (batida de calcanhar), 2-apoio
intermediário, 3-apoio terminal e 4-pré-balanço. A
fase de balanço ocorre quando a perna que não faz
apoio avança para o próximo passo e possui 3
fases: 1- balanço inicial, 2- balanço intermediário, 3-
terminal.
No idoso, ocorrem algumas mudanças, sendo elas:
aumento do período bipedal com menor tempo em
apoio unipedal, aumento da frequência das passadas
e passos mais curtos, perda do balanço dos braços,
diminuição da rotação pélvica e do joelho; e pés
rodados para fora. Isso implica risco a quedas.
TIPOS DE MARCHAS
Marcha do lobo frontal ou frontalizada → se
caracteriza por uma BdS alargada, postura
ligeiramente fletida e passos hesitantes, pequenos e
festinantes. Os pés parecem estar grudados ao chão,
(denomina marcha magnética). Uma vez iniciada, a
pessoa pode interrompê-la bruscamente. Essa
alteração se associa mais frequentemente a estágios
avançados de doença de Alzheimer, demências ou
síndromes multi-infartos, doença de Binswanger e
hidrocefalia normobárica.
Marcha sensorial atáxica → caracteriza por uma
BdS alargada e movimentos de “arrastar os pés”.
As pernas são movimentadas para frente e para fora
em passos com os pés levantados. O calcanhar toca
no solo em primeiro lugar. Produz-se uma reação à
sensibilidade proprioceptiva alterada e à falta de
conhecimento da localização dos pés em relação ao
solo. Com auxílio da visão, a marcha é quase normal.
O sinal de Romberg está presente. As causas mais
frequentes incluem doenças que afetam a coluna
posterior, nervos periféricos ou a coluna dorsal da
medula espinal.
Marcha cerebelar atáxica → apresenta-se com bases
largas e passos pequenos, irregulares e instáveis. Por
vezes, acompanha-se de guinadas e passos
cambaleantes que causam a impressão de que o
indivíduo está bêbado (marcha ebriosa). Quando a
doença é unilateral, as guinadas se dão apenas para o
lado afetado. A ataxia se dá com os olhos abertos ou
fechados.Associa-se a eventos vestibulares agudos,
acidentes vasculares encefálicos (AVE), alcoolismo
crônico e doenças degenerativas como atrofia de
múltiplos sistemas e paralisia supranuclear
progressiva.
Marcha espástica → observada em pacientes com
hemiplegia ou hemiparesia e paraparesias. O membro
afetado é rígido, ligeiramente fletido na bacia e
estendido no joelho; o pé permanece em flexão
plantar. O braço afetado se mantém em uma
posição de flexão no cotovelo, estacionado em
postura cruzada em relação ao abdome,
frequentemente apoiado pelo braço não atingido. Ao
caminhar, o balanço do braço afetado está
prejudicado, e os dedos do pé arranham ou se
arrastam sobre o solo. Para assegurar uma elevação
apropriada do membro inferior em relação ao solo, o
paciente deve balançar a perna afetada lentamente
em um arco externo (circundução) a cada passo.
Isso se dá com uma leve flexão lateral do tronco no
sentido do lado não afetado. Ao mesmo tempo, a
bacia do lado afetado está hiperestendida, elevando
a extremidade plégica ou parética e possibilitando a
elevaçãodo pé em relação ao solo. Causas comuns
incluem infarto cerebral contralateral, lesões
expansivas intracranianas e trauma cerebral.
Marcha anserina → caracteriza por uma perda de
força muscular envolvendo a cintura coxofemoral. Os
pacientes exibem tipicamente movimento lateral
troncular característico, afastando-se do pé que se
levanta, rotação exagerada da pelve e rolamento da
bacia a cada passo. Geralmente, há queixas de
dificuldades para subir escadas e levantar de
cadeiras. Condições comumente associadas incluem
hipo e hipertireoidismo, polimialgia reumática,
polimiosite, osteomalacia e neuropatias proximais.
A marcha festinante, em geral associada à doença
de Parkinson, envolve um movimento apressado dos
pés, simétrico e rápido. Quando ereto, o tronco do
paciente se inclina para frente e a bacia e os joelhos
são mantidos em uma posição de flexão. Como
consequência, o CdM do indivíduo é deslocado para
frente, alcançando o limite de sua BdS. Ao caminhar,
o CdM se move além dos limites seguros de sua
BdS, ocasionando instabilidade. Subsequentemente,
os passos se tornam progressivamente mais rápidos,
em uma tentativa de reconquistar o controle postural
(alinhamento do CdM sobre a BdS). Ocasionalmente, o
paciente não consegue interromper a marcha e corre
risco de quedas.
Marcha por déficits multissensoriais (envolve
distúrbios nos sistemas visual, proprioceptivo e
vestibular) → os pacientes reclamam de tonturas,
instabilidade ou sensação de cabeça vazia que
aparecem somente durante a marcha ou quando se
viram rapidamente. Esses indivíduos geralmente
utilizam bengalas e andadores ou tocam nas paredes
e em outros móveis para se apoiar e obter
informações de retroalimentação proprioceptiva.
Os pacientes diabéticos são particularmente vítimas
dessa síndrome.
Marcha vestibular→ caracterizada por uma
constante sensação de instabilidade ao caminhar. Se
o paciente está parado de pé, tipicamente não há
desequilíbrio. A marcha tem bases largas, com
frequentes tropeços laterais e ligeira tendência a
caminhar em direção ao lado da disfunção
vestibular, seguida de uma correção rápida na
direção oposta. A instabilidade torna-se pior
quando o paciente se vira e progride para uma
marcha cambaleante quando os olhos se fecham.
Condições comuns incluem labirintopatias,
toxicidade por medicamentos (aminoglicosídios) e
tumores do ângulo pontocerebelar.
CAUSAS DE QUEDAS
● Envelhecimento → instabilidade postural
● Doenças específicas: Epilepsia, Espondilose
cervical, Parkinson, Síncope cardiogênica,
Miopatias e neuropatias periféricas,
demências, presença de doença
aguda,hidrocefalia de pressão normal
● Síndrome de quedas: deficits sensoriais
múltiplos, doença cerebrovascular, ataque de
quedas
● Medicações → psicotropicos, cardiovasculares,
corticoesteroides e AINES
AVALIAÇÃO CLÍNICA
O evento de queda pode ser o reflexo de uma
doença aguda como infecção urinária ou
respiratória, arritmia cardíaca, acidente vascular
encefálico, delirium.
É consenso que quanto maior o número de
fatores de risco presentes, maior será a
chance de queda.
Dois itens devem ser considerados: o relato de
queda no último ano e queixas de problemas
de equilíbrio e de marcha. O relato de queda no
último ano é um forte fator preditivo para
quedas no futuro.
No exame físico, deve-se ter especial atenção
com os sistemas cardiovascular, neurológico e
musculoesquelético.
A pressão arterial (PA) deve ser aferida nas
posições deitada, sentada e de pé. Aguardam-se
de 5 a 10 min com o paciente em repouso para
aferir a PA na posição supina. Em seguida,
afere-se em posição sentada, 1 min e 5 min após
o paciente ter assumido a postura ereta, pois
alguns pacientes mais velhos têm sintomas
lentos de hipotensão postural, que é definida
como uma queda de 20 mmHg ou mais na PA
sistólica ou de 10 mmHg ou mais na PA
diastólica na transferência da posição supina
para ereta.
Sintomas de tonturas ou vertigens e alteração
no pulso sem alteração da PA ortostática podem
ser suficientes para o diagnóstico de hipotensão
ortostática em pacientes mais velhos.
O exame neurológico deve incluir a avaliação
do estado mental e presença de sintomas
depressivos. Para avaliar a função vestibular,
solicite ao paciente que marche no mesmo lugar,
sem se mover, com os olhos fechados. Uma
resposta anormal inclui uma rotação maior que
alguns graus ou movimentação de mais de um
pé em qualquer direção. A estabilidade pode ser
testada com um pequeno empurrão no esterno.
O exame dos pés visa à busca de alterações
como calos, deformidades, joanetes e a
adequação dos calçados. As mobilidades da
coluna vertebral, das articulações e do pescoço
devem ser avaliadas.
TESTES DE DESEMPENHO FÍSICO
Teste de equilíbrio e marcha : Realizado pelo
protocolo de Mary Tinetti. Para o equilíbrio, com
o paciente sentado em uma cadeira sem braços,
faz-se 9 testes, com escore de até 16 pontos;
para a marcha, faz-se 7 testes, com escore de
até 12 pontos, totalizando 28 no teste todo.
A interpretação é que quanto menor o escore,
maior é o problema: se < 19 o risco de quedas é
alto.
● Equilíbrio sentado.
● Levantado
● Tentativas de levantar
● Condição assim que levanta (5 s)
● Equilíbrio em pé
● Equilíbrio com leve empurrão em pé
● Olhos fechados em pé
● Girando 360º em pé
● Equilíbrio sentando
● Início da marcha
● Comprimento e altura dos passos
● Simetria dos passos
● Continuidade dos passos
● Marcha
● Direção da marcha
● Movimentos do tronco
● Distância dos tornozelos
Teste de alcance funcional: Com o paciente
parado e ereto, pede-se para ele esticar o braço
o máximo para frente, ao longo de uma régua
fixa. Se alcance > 15cm: baixo risco
Timed up and go test (para MMII): Solicitar que
o paciente se levante de uma cadeira com
braços, caminhe três metros, dê meia-volta e
caminhe e sente na cadeira, cronometra-se todo
esse percurso. Se um escore maior de 14
segundos = tendência a quedas.
MANEJO
PREVENÇÃO
● Adaptação ou modificação dos fatores
ambientais do domicílio;
● Suspensão ou uso em tempo mínimo de
medicações psicotrópicas,
● COntrole de hipotensão postural;
● Tratamento de problemas nos pés e
mudança dos calçados,
● Estimulo a prática de exercícios físicos
● Suplementar vitamina D S/N
● Realizar cirurgia de catarata
● Uso de protetores de quadris,
instrumentos parecidos com esponjas
colocados nas regiões trocanterianas
● Acompanhamento multidisciplinar
COMPLICAÇÕES DA QUEDA
● Morte → As quedas constituem ⅔ das
mortes acidentais; ocorrem mais em > 65
anos, sendo mais evidentes em homens
do que em mulheres. Quase todas as
mortes são decorrentes de fratura no
colo femoral.
● Lesões, fraturas
● Imobilidade
● modificações de hábitos
● abandono de atividades
● Medo de cair → chamado também de
síndrome de ansiedade pós-queda, está
associada a maior mortalidade, a perda
de confiança para deambular,
acarretando em declínio funcional ,
depressão e isolamento social.
SÍNDROME DA IMOBILIDADE
Definição: complexo de sinais e sintomas
resultantes da supressão de todos os
movimentos articulares, que, por conseguinte,
prejudica a mudança postural, compromete a
independência, leva à incapacidade, à
fragilidade e à morte.
Critérios: Não podemos dizer que todo paciente
confinado no leito tenha SI. Existe uma
classificação temporal que denomina de
“repouso” a permanência no leito de 7 a 10 dias;
“imobilização de 10 a 15 dias” e “decúbito de
longa duração – mais de 15 dias”.
Para caracterizar a SI, o critério maior seria
déficit cognitivo médio a grave e múltiplas
contraturas. No critério menor consideramos
sinais de sofrimento cutâneo ou úlcera de
decúbito, disfagia leve a grave, dupla
incontinência e afasia. Define-se um paciente
com SI quando ele tem as características do
critério maior e pelo menos duas do critério
menor.
CONSEQUÊNCIAS DA IMOBILIDADE
A imobilização prolongada resulta em
modificações para pior dos sistemas
cardiovascular, osteomuscular, respiratório e do
metabolismo, levando à deterioração funcional
progressiva dos vários sistemas, muito além da
senescência normal,chegando-se mais tarde à
síndrome de imobilização.
● PELE: micoses, xerose, lacerações,
dermatite amoniacal (por urina), úlcera
de decúbito, equimoses
● SISTEMA ESQUELÉTICO:
○ Alteração articular: Com a falta de
mobilidade, o líquido sinovial e seus
nutrientes deixam de fluir na cartilagem
intra-articular por ausência do efeito de
bomba, responsável por sua difusão. Surgem,
com o passar do tempo, as contraturas, que
podem ser definidas como a “limitação da
amplitude do movimento articular a ponto de
impedir um desempenho normal de sua
função”. Com apenas 2 semanas de
imobilização, surgem reabsorção óssea e
cartilaginosa com cistos ósseos
subcondrais (artrofibrose), principalmente
pela falta de sobrecarga articular.
Contraturas devem ser prevenidas com
movimento ativo e passivo da articulação
(cinesioterapia) e posicionamento no leito
com coxins, almofadas, pranchas ou órteses
para alongamento.
○ Osteoporose: a imobilidade produz intensa
e rápida perda de massa óssea (em torno
de 0,9% da massa óssea total/semana, com
pico máximo entre o quarto e o sexto mês,
quando se estabiliza), podendo ser medida
pelo aumento da calciúria e hidroxiprolina
urinária, a qual é um marcador de
reabsorção óssea (atividade
osteoclástica). A perda de massa óssea
relaciona-se com aumento de reabsorção do
osso trabecular e diminuição em sua
formação, sugerindo-se que 30% da perda
óssea sejam resultantes de absorção
aumentada e 70% resultantes da formação
diminuída. A falta de atividade muscular e
pela falta de sustentação de peso corporal
do paciente acamado contribuem para esse
processo. A hipercalciúria pode ser
diminuída se o paciente ficar em
ortostatismo pelo menos três horas/dia.
Essa posição desencadeia o estresse ósseo,
elemento essencial para o turnover desse
tecido.
● SISTEMA MUSCULAR: A restrição de
pacientes idosos saudáveis ao seu leito
leva a atrofia muscular importante já nos
primeiros 10 dias. Na imobilidade, esse
processo é mais intenso e acelerado, pois
alteram-se a estrutura e a função do
sistema neuromuscular, a transmissão do
potencial de ação, as fibras musculares e
os elementos do tecido conjuntivo.
Tais mudanças resultam em atrofia
muscular, perda de força, encurtamento
de fibras e perda de sarcômeros. O
aumento de tecido conjuntivo forma uma
barreira para os capilares, que deveriam
suprir as fibras musculares,
prejudicando assim o aporte de
nutrientes e de oxigênio. O número de
unidades motoras excitáveis (neurônio
motor único somado ao conjunto de
fibras musculares por ele inervado) no
músculo estriado diminui
acentuadamente, o que acarreta grande
perda de fibras de contração rápida
(tipo II) e, após 3 semanas, já
predominam fibras lentas (tipo I).
Observa-se na imobilidade perda mais
acentuada de massa muscular na coxa
do que nos membros superiores (MMSS).
Com 6 semanas de inatividade, a força
muscular dos membros inferiores (MMII)
declina 20% e a dos MMSS 10%, havendo
estudos mostrando perda diária de 1 a
1,5% da força total, ou seja, quase 10%
por semana
● SISTEMA CV:
○ TVP: A estase é o principal elemento
desencadeador de trombose venosa profunda
(TVP) assim como o estado de
hipercoagulabilidade e as lesões das paredes
venosas, formando a tríade de Virchow. Na
SI, a posição supina, a contratura dos MMII
(quadril e joelho) e a ausência do efeito de
bomba da musculatura da panturrilha
predispõem à estase venosa profunda. Deve-se
examinar e observar frequentemente os
membros inferiores desses pacientes, onde se
procura aumento súbito do diâmetro dos MMII,
palidez, hipotermia local, empastamento à
palpação da panturrilha, edema duro.Na forma
cianótica, a trombose venosa iliofemoral é
reconhecida pela cianose dos MMII em sua
totalidade, dor à palpação da região inguinal e
febre baixa. Por vezes, a trombose das veias
profundas torna-se tão extensa que impede o
retorno venoso, produzindo a flegmasia cerúlea
dolens, caracterizada por dor intensa,
coloração violácea da pele, edema maciço,
bolhas hemorrágicas e gangrena dos dedos do
pé. O diagnóstico é feito com venografia e
dúplex venoso de MI. Prevenção e profilaxia
devem ser feitas com movimentação
frequente dos MMII, além do uso de heparina
de baixo peso molecular.
○ Embolia Pulmonar: A fonte de origem dos
êmbolos seriam as veias ilíacas, femorais e da
panturrilha. A manifestação clínica é variável,
podendo ser assintomática e inespecífica ou
apresentar-se com dispneia e taquipneia,
tosse, além de taquicardia, cianose,
broncospasmo, hipotensão, sudorese, febre,
choque, escarro hematoptoico. Deve-se ter
alto índice de suspeita nesses casos,
realizando-se propedêutica com radiografia de
tórax, eletrocardiograma (ECG), gasometria,
D-dímero e, quando possível, cintigrafia de
ventilação e perfusão e angiotomografia. A
prevenção é a mesma da TVP e o tratamento é
feito com infusão de heparina seguida de
anticoagulantes orais.
○ Isquemia arterial aguda dos membros
inferiores: a SI ocorre, com frequência,
contratura do quadril (a face anterior da coxa
encosta no abdome e no tronco) e do joelho
(a panturrilha apoia-se na face posterior da
coxa), o que causa estrangulamento do lúmen
arterial nesses locais e formação de trombo,
levando finalmente à isquemia do
membro.Médicos devem alertar o cuidador ou
a enfermagem para não permitir que o
paciente fique no leito com o quadril e joelho
fletido em ângulo menor do que 20°, pois isso
impede quase que completamente a circulação
arterial. Deve-se tentar posicionar essas
articulações em ângulo mais aberto.
○ Hipotensão postural: Considera-se hipotensão
postural quando existe uma queda da pressão
arterial sistólica (PAS) > 20 mmHg e pressão
arterial diastólica (PAD) > 10 mmHg em posição
ortostática, podendo ocorrer em períodos
curtos de imobilidade, como 72 h.Na SI, a
posição supina prolongada faz com que os
barorreceptores percam sensibilidade, além
das modificações naturais do envelhecimento
(rigidez das paredes arteriais, baixa resposta
dos receptores adrenérgicos).
● SISTEMA URINÁRIO: Incontinência
urinária, retenção urinária (bexigoma),
ITU → Os fatores predisponentes à ITU
na SI são incontinência urinária, uso de
fraldas geriátricas, obstrução uretral,
pouca ingestão de líquidos, internação
hospitalar, diminuição da IgA na parede
vesical, hipoestrogenismo, diminuída
capacidade renal para acidificar urina e
manter a osmolaridade. O uso de sonda
vesical de demora tem prevalência de
cerca de 8% nos idosos imobilizados,
sendo um importante fator para ITU.
● SISTEMA DIGESTÓRIO:
○ Desnutrição: na SI essa condição está
presente em 90% deles. A desnutrição
proteico-calórica associada à deficiência de
oligoelementos, minerais (Ca, Fe, Zn) e
vitaminas leva a um estado de caquexia,
resultando em alto índice de morbidade e
mortalidade. Juntando-se a isso, temos pouca
oferta e aceitação de líquidos (o idoso tem
menor sensação de sede), causando
desidratação crônica. Na imobilidade, há
aumento na eliminação urinária e fecal de
Ca, P, Zn, N. Para o idoso acamado, uma
ingestão diária de 1.800 a 2.000 kcal, 0,8 a
1,0 g de proteína/kg/dia, 30 mℓ de
líquido/kg/dia, 1,5 g de Ca++, 70 mEq de K+,
8 g de NaCl e 1 g de P+.Em situações em que
a aceitação alimentar ou hidratação é
deficiente e deverá perdurar por alguns dias,
indica-se sonda nasogástrica. Passadas 2
semanas sem melhora da disfagia, opta-se
por sonda nasoentérica, que é menos
traumática. Finalmente, se o paciente não
consegue deglutir o suficiente por mais de 3
meses e tem perspectiva de sobrevida mais
longa, então a gastrostomia seria a melhor
indicação.
○ Constipação: é a eliminação de fezes
endurecidas, em uma frequência menor do
que três vezes na semana e com volume
abaixo do habitual.Dietas com resíduos ou
fibras, hidratação oral, posicionamento do
paciente na cadeira higiênica ou vaso sanitário
e privacidade são importantes na sua
prevenção. Em caso de fecaloma, a indicação
é clister glicerinado a 20% e toque retal para
quebrar o fecaloma.
○ Disfagia: A disfagia pode ser trabalhada pelo
fonoaudiólogo, mas, devido aos graves déficits
neurológicose cognitivos, costuma não haver
boa resposta, sendo necessário sonda
nasoentérica (SNE) ou gastrostomia.
● SISTEMA RESPIRATÓRIO: A amplitude
de movimento do diafragma está
diminuída assim como a expansibilidade
torácica. Isso ocorre pela fraqueza das
musculaturas intercostal e abdominal,
além das modificações nas articulações
costocondrais. O acúmulo de gases e
fezes nas alças intestinais empurra o
diafragma para cima e comprime as
bases pulmonares. Funções pulmonares
como capacidade respiratória funcional,
capacidade respiratória máxima, volume
minuto e volume corrente e relação V/Q
estão comprometidos em até 50%.O
acúmulo de secreção pulmonar se
acentua já que a função ciliar, a
capacidade de tossir e eliminar essa
secreção podem estar ausentes →
Ambiente de cultura para
microrganismos → pneumonia.
● METABOLISMO:
○ Na posição supina, a secreção de hormônio
antidiurético (HAD) está diminuída e, assim,
elimina-se maior volume urinário,
contribuindo para a desidratação e para a
perda de peso.
○ O cortisol plasmático pode estar aumentado,
ao contrário dos andrógenos que estão
diminuídos, sendo ambas as situações
facilitadoras do catabolismo. O metabolismo,
em geral, é 20% menor que o normal.
○ A resistência à insulina está aumentada, o
que provoca intolerância ao carboidrato e
piora nos níveis glicêmicos.Esse fato ocorre
pela queda da concentração intramuscular
do transportador de glicose do tipo GLUT
4.
○ Elementos como Na+, Ca+, Mg+, K+, S+ são
menos aproveitados e, por isso, mais
eliminados nas fezes e na urina
VIOLÊNCIA CONTRA O IDOSO
DEFINIÇÃO: Segundo a Organização Mundial
da Saúde [OMS] (2002), a violência contra a
pessoa idosa consiste em ações ou omissões
cometidas uma ou muitas vezes, prejudicando
sua integridade física e emocional e impedindo o
desempenho de seu papel social. Esse fenômeno
se expressa na quebra de expectativa por parte
das pessoas que a cercam, sobretudo filhos,
cônjuges, parentes, cuidadores e comunidade.
Na mesma direção da definição da OMS (OMS,
2002), o Estatuto do Idoso (2003) estabelece que
a violência contra esse grupo etário se constitui
como “qualquer ação ou omissão praticada
em local público ou privado que lhe cause
morte, dano ou sofrimento físico ou
psicológico” (Estatuto do Idoso, Capítulo IV,
art.19, §1).
EPIDEMIOLOGIA
Na população acima de 60 anos no Brasil,
atualmente, as seis primeiras causas gerais de
mortalidade são pela ordem: (1) doenças do
sistema circulatório (35,6%); (2) neoplasias
(16,7%); (3) enfermidades respiratórias (14,0%);
(4) doenças endócrinas, metabólicas e
nutricionais, particularmente as diabetes (7,9%);
(5) enfermidades do sistema digestório (4,7%) e
(6) causas externas: violências e acidentes
(3,4%).
Analisando-se os dados do Sistema de
Informação de Mortalidade (SIM) e o Sistema de
Administração Hospitalar (SIAH/SUS),
impressiona a magnitude dos números: 24.669
pessoas idosas morreram em 2011 por violências
e acidentes (68 óbitos por dia) e 169.673 deram
entrada em hospital por quedas, traumas de
trânsito, envenenamentos, agressões,
sufocações, tentativas de suicídio em 2012. Do
total, internaram-se 15.342 homens (62,2%) e
9.325 mulheres (37,8%). Desse conjunto, 50,9% o
foram por quedas; 19,2% por acidentes de
trânsito; 6,5% por agressões e 0,3% por lesões
autoprovocadas.
NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
O mesmo Estatuto prescreve que “os casos de
suspeita ou de confirmação de violência,
praticados contra idosos, devem ser objeto de
notificação compulsória pelos serviços de
saúde públicos ou privados à autoridade
sanitária, bem como devem ser
obrigatoriamente comunicados por eles a
quaisquer dos seguintes órgãos: autoridade
policial; ministério público; conselho municipal
do idoso, conselho estadual do idoso; conselho
nacional do idoso” ( (art.19).
NATUREZA DA VIOLÊNCIA
Maus-tratos físicos
Como o termo indica, ocorrem por meio de
empurrões, beliscões, tapas, agressões com
cintos, objetos caseiros, armas brancas e armas
de fogo, desferidos contra a pessoa idosa frágil.
O ambiente familiar é o espaço onde mais
ocorrem, vindo a seguir, a rua e as instituições
de prestação de serviços como as de saúde, de
assistência social e instituições de longa
permanência (ILPI). Frequentemente a pessoa
idosa que sofre violência física se cala sobre os
maus-tratos a ela infligidos e se isola para que
estranhos não tomem conhecimento desse tipo
de sofrimento que prejudica sua saúde mental e
sua qualidade de vida. Muitos têm vergonha por
não serem capazes de reagir e outros não
querem denunciar os familiares agressores. A
incidência comprovada no mundo é que 5 a 10%
de pessoas idosas sofram violência física.
Abuso psicológico
Significa menosprezo, desprezo, preconceito e
discriminação da pessoa pelo fato de ela ser
idosa. Por exemplo, ele ocorre quando se diz:
“você já não serve para nada”; “você já deveria
ter morrido mesmo”; “você só dá trabalho”;
“você é só um problema para a família”! Muitas
vezes, as pessoas até nem dizem, mas o idoso
sente a atitude preconceituosa e menosprezível
de quem o trata! Estudos mostram que o
sofrimento mental provocado por esse tipo de
abuso contribui para processos depressivos e
autodestrutivos, como ideações, tentativas ou
suicídio consumado. As pessoas idosas muito
pobres e as que sofrem dependência financeira,
física e mental em grau elevado são as mais
abusadas. Estudos realizados em municípios
brasileiros, como o de Melo et al. (2006),
ressaltam que percentual elevado de idosos se
queixa mais de violência psicológica (62,5%) do
que física (32%)
Violência sexual
Consiste no ato ou no jogo em relações hétero
ou homossexuais que estimulam ou utilizam a
vítima para obter excitação sexual e práticas
eróticas e pornográficas, por meio de
aliciamento, violência física e ameaças.
Abandono e negligência
Consideram-se abandono: retirar a pessoa idosa
da sua casa contra sua vontade; trocar seu lugar
na residência da qual é dona por outro pior,
dando prioridade aos casais jovens; conduzi-la a
uma ILPI contra a sua vontade, deixando a
essas entidades o domínio sobre sua vida, sua
vontade, sua saúde e seu direito de ir e vir.
São formas de negligência: privá-la da
assistência de que precisa: deixar que passe
fome, se
desidrate e
seja privada
de
medicamentos
e de outras
necessidades
básicas, antecipando sua imobilidade,
aniquilando sua personalidade ou promovendo
seu lento adoecimento e morte, omissões como:
inadequação das casas às necessidades do
idoso, por exemplo, pisos escorregadios,
escadas sem corrimão, banheiros sem proteção
para que possam se sentar e se levantar com
segurança.
Nas famílias e nas ILPI, os idosos dependentes
são os mais afetados por negligências no
tratamento pessoal, na administração de
medicamentos, nos cuidados corporais e na
exigência de que realizem ações para as quais
não sentem desejo ou aptidão
Violência autoinfligida
Diz respeito aos maus-tratos que a própria
pessoa idosa provoca em si mesma. Esse tipo de
abuso se manifesta em autonegligências,
ideações, tentativas de suicídio e suicídio
consumado. Um dos primeiros sinais de
autonegligência é a atitude de se isolar, de não
sair de casa e de se recusar a tomar banho, de
não se alimentar e de não tomar os
medicamentos, manifestando clara ou
indiretamente a vontade de morrer.
Violência patrimonial e financeira
Diferentes formas de violência econômica e
financeira, combinadas com discriminações e
maus-tratos, são praticadas principalmente
pelas próprias famílias. Suas manifestações mais
comuns são: tomar o quarto do idoso ou da
idosa quando ele fica viúvo, relegando-lhe uma
habitação minúscula na casa; apossar-se de
seus bens sem o seu consentimento;
assenhorear-se de seus cartões de banco e de
crédito usufruindo de seus rendimentos; fazer
dívidas em seu nome; provocar-lhe uma tutela
judicial sem que isso tenha respaldo em seu
comprometimento mental para apossar-se
antecipadamente de seus bens.
TIPOS DE VIOLÊNCIA CONTRA IDOSOS
Violência estrutural
Definida como a que naturaliza a pobreza e os
processos de dominação. Nasce dadesigualdade social, da penúria, das diferenças
de gênero e das discriminações que atingem,
sobretudo, as pessoas idosas desprovidas de
bens materiais. A desigualdade não é privilégio
da população idosa, mas nessa etapa da vida,
ela castiga muito mais do que em outras idades.
Violência institucional
Uma forma de violência institucional muito
frequente se expressa nas relações e na maneira
de tratar que as instituições de longa
permanência dispensam às pessoas idosas que
nela residem. Outro tipo de violência
institucional ocorre por omissão do Estado pelo
número insignificante de equipamentos públicos
de apoio social às famílias que dele precisam
para cuidar de seus idosos dependentes ou
socialmente necessitados
Violência intrafamiliar
Embora haja aumento de pessoas de 60 anos ou
mais que vivem sozinhas (cerca de sete milhões),
é na família que ocorre grande parte das
violências contra elas. A maioria dos maus-tratos
não é denunciada. Sentimentos de culpa e de
vergonha para falar sobre os abusos que sofrem,
medo de retaliação ou de represália fazem parte
das atitudes dos idosos frente aos agressores.
Muitos preferem conviver com os abusos a abrir
mão de um relacionamento afetivo de toda a
vida. Pesquisas revelam que cerca de 2/3 dos
agressores são filhos, parentes e cônjuges. Os
motivos: choque de gerações, aglomeração de
pessoas nas residências ou falta de condições ou
de disponibilidade de tempo e vontade para
cuidar dos idosos.