APG 23 - Anemias Carenciais

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
Eritropoese -> processo de produção e maturação de hemácias 
(glóbulos vermelhos do sangue) que ocorre na medula óssea em 
adultos normais e no baço ou fígado em fetos ou pacientes com 
anemias graves. 
As anemias carenciais são um grupo de anemias caracterizadas por 
apresentar carência de elementos fundamentais para a 
eritropoese: ferro, vitamina B12 ou folato. 
ANEMIA FERROPRIVA 
A deficiência de ferro sem anemia refere-se à diminuição do ferro 
corporal total, particularmente das reservas de ferro, com 
preservação do ferro para a eritropoese. A anemia ferropriva indica 
redução mais pronunciada do ferro corporal total, levando ao 
desenvolvimento da anemia. 
FATORES PREDISPONENTES 
Aumento da necessidade de ferro -> primeiro ano de vida, gravidez 
(2º e 3º trimestres), pós-parto, tratamento com agentes 
estimuladores da eritropoese. 
Aporte inadequado de ferro -> desnutrição, dietas inapropriadas, 
dietas vegetarianas e veganas. 
Absorção intestinal insuficiente de ferro: 
❖ Fatores cirúrgicos -> gastrectomia, derivação duodenal, 
cirurgia bariátrica. 
❖ Fatores clínicos -> doença celíaca, doença inflamatória 
intestinal, infecção por H. pylori, gastrite atrófica. 
❖ Fármacos -> inibidores da bomba de prótons, bloqueadores 
dos receptores de histamina 2. 
❖ Herdados -> anemia ferropriva refratária ao ferro e todas as 
condições com excesso de hepcidina (condições inflamatórias). 
Perda de sangue crônica: 
❖ Causas gastrintestinais -> qualquer sangramento proveniente 
de lesões benignas/malignas; infestação por ancilostomídeos. 
❖ Causas geniturinárias -> sangramento uterino, hematúria, 
hemólise intravascular (ex.: hemoglobinúria paroxística 
noturna). 
❖ Causas sistêmicas -> defeitos com sangramento, doença renal 
crônica (hemodiálise), doadores de sangue regulares. 
❖ Fármacos -> corticosteroides, anti-inflamatórios não 
esteroides. 
Múltiplos mecanismos associados a inflamação e níveis elevados de 
hepcidina -> doença renal crônica, doença inflamatória intestinal, IC 
crônica, obesidade. 
Perda de sangue aguda -> recuperação de cirurgia de grande porte. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
O teor corporal total de ferro é de cerca de 2,5g nas mulheres e 3,5g 
nos homens. Cerca de 80% do ferro funcional está presente na Hb, 
o restante encontra-se na mioglobina e nas enzimas que contêm 
ferro (ex.: catalase, citocromos). O reservatório de armazenamento 
de ferro, representado pela hemossiderina e ferritina no fígado, 
baço, medula óssea e músculo esquelético, contém 15-20% do ferro 
total corporal. 
O ferro é transportado no plasma ligado à proteína transferrina. Nos 
indivíduos normais, a transferrina apresenta-se saturada em cerca 
de 33% como ferro, produzindo níveis séricos que atingem 120µg/dl 
nos homens e 100µg/dl nas mulheres. Logo, a capacidade total de 
ligação de ferro do soro é de 300-350µg/dl. 
Devido à alta prevalência da deficiência de ferro, pressões 
evolutivas produziram vias metabólicas que estão inclinadas para a 
retenção de ferro. O ferro é perdido em uma taxa de 1-2mg/dia 
através da descamação de células epiteliais da mucosa e da pele, e 
essa perda precisa ser balanceada pela absorção do ferro 
proveniente da dieta. 
A regulação da absorção do ferro ocorre no duodeno. Após a 
redução pela redutase férrica, o ferro ferroso (Fe2+) é transportado 
através da membrana apical pelo transportador de metal divalente 
1 (DMT1). Em seguida, um segundo transportador, a ferroportina, 
move o ferro do citoplasma para o plasma através da membrana 
basolateral. 
 
O ferro recém-absorvido é então oxidado pela hefaestina e pela 
ceruloplasmina para ferro férrico (Fe3+), a forma que se liga à 
transferrina. Tanto o DMT1 quanto a ferroportina estão 
amplamente distribuídos no corpo e participam do transporte de 
ferro em outros tecidos também. 
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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Parte do ferro que penetra nos enterócitos é liberada para a 
transferrina pela ferroportina, enquanto o resultante é incorporado 
à ferritina citoplasmática e perdido através da descamação das 
células da mucosa. 
A fração do ferro que é absorvida é regulada pela hepcidina 
(peptídeo sintetizado e secretado pelo fígado de forma dependente 
de ferro). Altos níveis de ferro plasmático aumentam a produção de 
hepcidina, enquanto que baixos níveis de ferro o suprimem. 
A hepcidina circula para o duodeno, onde se liga à ferroportina e 
induz sua internalização e degradação. Assim, quando as 
concentrações de hepcidina estão elevadas, quando os níveis 
séricos de ferro são altos ou há inflamação sistêmica (níveis de 
hepcidina aumentam em relação à inflamação), os níveis de 
ferroportina caem e mais ferro é incorporado à ferritina 
citoplasmática e consequentemente perdido por excreção. 
Quando os níveis de hepcidina estão baixos, quando há deficiência 
de ferro, hematopoese ineficaz ou defeitos genéticos que levam à 
hemocromatose primária, o transporte basolateral de ferro torna-
se aumentado. 
Na deficiência de ferro, a supressão da hepcidina é benéfica, pois 
ajuda a corrigir a deficiência, mas níveis inadequadamente baixos 
de hepcidina, como na hemocromatose primária, acabam levando 
a uma sobrecarga de ferro sistêmica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Fadiga é comum, porém inespecífica; a palidez é um sinal avançado. 
❖ Anemia ferropriva é habitualmente suspeita/diagnosticada a 
partir dos resultados de exames de sangue, que mostram 
anemia microcítica e níveis séricos baixos de ferro e ferritina. 
Deficiência de ferro avançada -> boca seca, glossite (inflamação ou 
infecção da língua), estomatite angular, unhas quebradiças ou em 
formato de colher (coiloníquia), disfagia decorrente de membranas 
esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson) e queda de cabelo. 
Pode haver fadiga e intolerância ao exercício nos músculos, bem 
como agravamento dos sintomas de IC crônica. Irritabilidade e 
concentração deficiente são sintomas neurológicos inespecíficos, 
enquanto alotriofagia (vontade de comer coisas que não são 
comestíveis, como argila) pode ser observada em mulheres e 
crianças. Síndrome das pernas inquietas também pode indicar 
deficiência de ferro. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
São características da anemia ferropriva baixo nível de Hb e 
hematócrito, diminuição das reservas de ferro e baixo teor de ferro 
sérico e ferritina. Existe uma quantidade menor de hemácias, e estas 
são microcíticas e hipocrômicas. Também podem ocorrer 
poiquilocitose (formato irregular) e anisocitose (tamanho irregular). 
 
 
Os testes laboratoriais indicam menores valores de CHCM 
(hemoglobina corpuscular média) e VCM (volume corpuscular 
médio). 
 
A prevenção da deficiência de ferro é a principal preocupação em 
lactentes e crianças -> recomenda-se evitar o uso de leite de vaca, 
a suplementação de ferro em crianças de 4-6 meses amamentadas 
com leite materno e uso de fórmulas e cereais enriquecidos com 
ferro para crianças > 1 ano. 
Com 2 anos, as crianças necessitam de uma dieta contendo 
alimentos ricos em ferro e o uso de vitaminas enriquecidas com 
ferro ajudam a evitar a deficiência desse nutriente. 
O tratamento da anemia ferropriva em crianças e adultos é 
direcionado ao: 
❖ Controle de perda crônica de sangue. 
❖ Aumento na ingestão de ferro. 
❖ Administração de suplementos. 
! Suplementação com sulfato ferroso é a terapia de reposição oral 
rotineiramente empregada -> repõe as reservas de ferro em um 
intervalo de meses. 
PREVENÇÃO 
Aconselha-se a prevenção primária para evitar a anemia ferropriva 
em grupos de pacientes que apresentam alta prevalência do 
distúrbio (p. ex., crianças e gestantes). Aconselha-se a 
administração de 60 e 30 mg de ferro elementar VO, diariamente 
ou em dias alternados, a adultos e crianças, respectivamente. 
A profilaxia de rotina com ferro oral está associada ao risco de 
exacerbaras infecções por malária em regiões endêmicas. Se as 
reservas de ferro forem repostas, indicada pela normalização da 
ferritina, e a causa da deficiência de ferro for erradicada, não há 
necessidade de profilaxia secundária. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DA VITAMINA B12 
As anemias megaloblásticas são causadas pelo comprometimento 
na síntese de DNA, que resulta em hemácias aumentadas de 
tamanho (VCM > 100) devido à maturação e divisão deficientes. 
Deficiência de B12 e de ácido fólico são as condições mais 
comumente associadas a este tipo de anemia. 
FATORES PREDISPONENTES 
Vitamina B12 é encontrada em todos os alimentos de origem animal. 
A deficiência de B12 se dá por: 
Deficiência nutricional -> é rara e geralmente encontrada em 
vegetarianos estritos e populações com hábitos vegetarianos 
impostos pela pobreza. 
Má absorção da vitamina B12 dos alimentos -> ocorre em pacientes 
com cirurgia gástrica, uso de medicamentos supressores da secreção 
gástrica (ex.: omeprazol). 
Ausência de secreção gástrica -> deficiência na produção do fator 
intrínseco associada à produção deficiente de ácido clorídrico, o que 
pode ser decorrente de gastrectomia, gastrite atrófica crônica 
secundária à desnutrição autoimune das células parietais da 
mucosa. 
Má absorção induzida por drogas -> biguanidas, cloreto de potássio, 
colchicina, neomicina. 
FISIOPATOLOGIA 
A vitamina B12 (cobalamina) funciona como cofator para duas 
reações importantes: síntese do DNA e maturação nuclear, que, por 
sua vez, conduz à maturação e divisão normal das hemácias. Ela 
também está envolvida com a reação que impede as moléculas 
anormais de ácidos graxos de serem incorporadas aos lipídios 
neuronais. 
❖ Essa anômala pode predispor à decomposição da mielina e 
produzir algumas complicações neurológicas causadas por 
deficiência de vitamina B12. 
As reservas orgânicas usuais de 1.000-5.000mg supre as 
necessidades diárias de 1mg por vários anos. Portanto, a deficiência 
de B12 se desenvolve lentamente. 
A vitamina B12 é absorvida por um processo especial -> depois de 
liberada da proteína animal, ela se liga a um fator intrínseco, uma 
proteína secretada pelas células parietais gástricas. O complexo 
fator intrínseco-vitamina B12 protege a molécula de vitamina contra 
a digestão por enzimas intestinais. 
O complexo viaja até o íleo, onde se liga a receptores de membrana 
nas células epiteliais. B12 então se separa do fator intrínseco e é 
transportada através da membrana para a circulação. Na corrente 
sanguínea, ela se liga à proteína transportadora (transcobalamina II), 
que transporta a B12 até os locais de armazenamento e tecidos. 
❖ Qualquer defeito nessa via é capaz de causar uma deficiência. 
 
ANEMIA PERNICIOSA 
É uma forma específica de anemia megaloblástica causada por 
gastrite atrófica e incapacidade de produção de fator intrínseco, o 
que resulta na incapacidade de absorção da vitamina B12. Acredita-
se que essa anemia seja o resultado de uma destruição da mucosa 
gástrica mediada imunologicamente, possivelmente autoimune. A 
gastrite atrófica crônica resultante se caracteriza por perda de 
células parietais e produção de anticorpos que interferem na 
ligação da B12 ao fator intrínseco. 
A principal característica da deficiência de B12 é a anemia 
megaloblástica. Quando a quantidade de B12 não é suficiente, as 
hemácias produzidas são anormalmente grandes devido ao excesso 
de crescimento citoplasmático e a produção de proteínas 
estruturais. 
 
As células têm núcleos imaturos e mostram sinais de destruição 
celular. Elas apresentam membranas frágeis e formato oval, em vez 
de bicôncavo -> essas células de formato estranho têm um curto 
tempo de vida que pode ser medido em semanas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Perda de hemácias resulta em um quadro moderado a grave de 
anemia e icterícia. VCM é elevado, uma vez que as células são 
maiores que o normal, e o valor de CHCM é normal. Alterações 
neurológicas que acompanham a doença são causadas por 
desarranjos na metilação da proteína mielina. A desmielinização das 
colunas dorsal e lateral da medula espinal causa parestesia 
simétrica dos pés e dedos, perda da sensação vibratória e da 
propriocepção. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Nos casos mais avançados, a função cerebral pode ser alterada. Em 
alguns casos, pode haver sintomas de confusão mental, demência e 
outras alterações neuropsiquiátricas podem preceder alterações 
hematológicas. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
Diagnóstico -> é estabelecido quando se verifica um nível sérico 
anormalmente baixo da vitamina B12. O diagnóstico de anemia 
perniciosa, como causa da deficiência, é feito pela detecção de 
anticorpos contra as células parietais e contra o fator intrínseco. 
Tratamento -> o tratamento vitalício é frequentemente necessário 
para a má absorção. Por não ocorrer de forma adequada, o 
tratamento consiste em injeções intramusculares, sprays nasais ou 
doses orais altas de vitamina B12 para reverter a anemia e melhorar 
as alterações neurológicas. 
PREVENÇÃO 
Para evitar uma possível anemia por deficiência de B12, é necessário 
seguir uma dieta diária balanceada, com a ingestão recomendada de 
alimentos ricos em nutrientes, sejam de origem animal ou vegetal. 
Alguns alimentos ricos em B12: 
❖ Fígado 
❖ Atum 
❖ Coração 
❖ Mariscos 
❖ Ovo e queijo muçarela 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
O ácido fólico também é necessário para a síntese de DNA e a 
maturação das hemácias; sua deficiência produz o mesmo tipo de 
alterações megaloblásticas ocorridas na anemia por deficiência de 
vitamina B12. 
FATORES PREDISPONENTES 
O folato está presente em praticamente todos os alimentos, porém, 
ele é destruído em 10-15min de cozimento e, como resultado, as 
reservas de folato são insuficientes em um grande número de 
pessoas saudáveis. 
O risco de deficiência de folato é maior naqueles com uma dieta 
pobre (socioeconomicamente desfavorecidos, indigentes e idosos) 
ou aqueles com necessidades metabólicas aumentadas (gestantes e 
pacientes com anemias hemolíticas crônicas). 
A deficiência também pode surgir por problemas de absorção ou 
metabolismo. Alguns fármacos, como a fenitoína, também 
interferem na absorção do folato, enquanto outros como o 
metotrexato, inibem o metabolismo deste. 
Distúrbios de má absorção, como doença celíaca e espru tropical, 
que afetam o terço superior do intestino delgado, onde o folato é 
absorvido, também podem prejudicar a absorção. 
Como a gestação aumenta a necessidade de ácido fólico de 5-10x, 
comumente se manifesta uma deficiência. Maus hábitos 
alimentares, anorexia e náuseas são outras razões para a deficiência 
de ácido fólico nesse período. 
❖ Existe uma relação entre a deficiência de ácido fólico e 
defeitos no tubo neural no feto em crescimento. Logo, 
mulheres em idade fértil são aconselhadas a ingerir 0,4mg de 
ácido fólico para manter níveis séricos adequados e evitar 
esses defeitos. 
FISIOPATOLOGIA 
O metabolismo e as funções do folato são complexos. Mas é 
relevante saber que sua conversão dentro das células de di-
hidrofolato para tetra-hidrofolato pela di-hidrofolato redutase é 
particularmente importante. 
O tetra-folato age como receptor e doador de unidades de carbono 
em várias reações necessárias para a síntese de desoxitimidina 
monofosfato. Se o armazenamento intracelular de folato falar, a 
desoxitimidina é sintetizada em quantidade insuficiente e a 
replicação do DNA é bloqueada, levando à anemia megaloblástica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O início é insidioso, associado a sintomas inespecíficos como 
fraqueza e cansaço. O quadro clínico pode ser complicado pela 
coexistência de deficiência de outras vitaminas, especialmente em 
indivíduos etilistas. São comuns sistemas relacionados ao trato 
alimentar. As anormalidades neurológicas não ocorrem. 
DIAGNÓSTICOE T RATAMENTO 
Diagnóstico -> realizado a partir do exame de esfregaços do sangue 
periférico e da medula óssea. A melhor forma de distinguir a anemia 
por deficiência de folato da anemia pela deficiência de B12 consiste 
na mensuração dos níveis de folato e de B12 no soro e nos 
eritrócitos. 
Tratamento -> reposição com ácido fólico (1mg 1x ao dia). 
IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL 
A orientação nutricional é importante para auxiliar na prevenção de 
anemias, principalmente a ferropriva em crianças e a 
megaloblástica em gestantes. Como orientações nutricionais, 
recomenda-se: 
❖ Consumo de vitamina C (melhora a absorção do ferro). 
❖ Alimentos ricos em vitamina B12. 
❖ Redução de alimentos que diminuem a absorção do ferro (chá, 
café, etc). 
❖ Suplementação de ferro e vitamina B12, se necessários.