Anemias: Causas e Classificação

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Anemias 
 
A anemia é uma deficiência no tamanho ou no 
número de eritrócitos ou na quantidade de 
hemoglobina que eles contêm. Essa deficiência 
limita a troca de oxigênio e de dióxido de carbono 
entre o sangue e as células dos tecidos. 
 
O processo de desenvolvimento de anemias 
engloba um conjunto de distúrbios hematológicos 
ou uma síndrome clínica que reduz a série vermelha 
da hematopoese em relação ao número de 
eritrócitos circulantes ou de hemoglobina e/ou 
hematócrito séricos, e altera os valores de 
referência dos índices hematimétricos. Quanto ao 
aspecto morfológico, devem ser considerados: 
 O tamanho da hemácia (VCM – volume 
corpuscular médio) 
 O peso da hemoglobina (HCM – hemoglobina 
corpuscular média) 
 A concentração da hemoglobina (CHCM – 
concentração de hemoglobina corpuscular 
média) 
 A porcentagem ou índice sobre a variação do 
volume (RDW – red cell distribution width) 
 Contagem de plaquetas e leucócitos 
 Morfologia celular (anisocitose, poiquilocitose 
e policromasia) 
 Metabolismo relativo ao ferro (ferro sérico, 
ferritina sérica, capacidade total de ligação ao 
ferro e saturação da transferrina) 
 Dosagens de vitaminas 
 Exame da medula óssea (em alguns casos). 
 
A hemoglobina é uma proteína conjugada que 
contém quatro grupos heme e globina; trata-se do 
pigmento de transporte de oxigênio dos eritrócitos. 
O hematócrito refere-se à percentagem de volume 
dos eritrócitos no sangue; o plasma, à porção líquida 
do sangue total que contém os fatores da 
coagulação; e o soro refere-se à porção líquida do 
sangue total, sem os fatores da coagulação. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Ver anexo. 
 
A anemia macrocítica caracteriza-se por eritrócitos 
maiores do que o normal, juntamente com aumento 
do volume corpuscular médio (VCM) e da 
concentração de hemoglobina corpuscular média 
(CHCM). 
 
A anemia microcítica caracteriza-se por eritrócitos 
menores do que o normal e menos quantidade de 
hemoglobina circulante, como na anemia ferropriva 
e na talassemia. 
 
As anemias são causadas, em sua maior parte, pela 
falta de nutrientes necessários para a síntese 
normal dos eritrócitos, principalmente ferro, 
vitamina B12 e ácido fólico. Essas anemias, que 
resultam de uma quantidade inadequada de ferro, 
proteínas, certas vitaminas, cobre e outros metais 
pesados, são denominadas anemias nutricionais. 
Outras anemias resultam de determinadas 
condições, como hemorragia, anormalidades 
genéticas, doenças crônicas ou toxicidade de 
substâncias, e possuem graus variáveis de 
consequências nutricionais. 
 
Algumas anemias são consideradas incomuns, 
como: talassemia, anemia por deficiência de cobre, 
hemoglobinúria paroxística noturna, síndromes de 
insuficiência da medula óssea, tipos diferenciados 
de hemólise, anemia celular de Spur, anemia pela 
doença de Wilson e anemia por queimaduras 
intensas. 
 
DOENÇAS DO SANGUE RELACIONADAS 
COM O FERRO 
O estado do ferro pode variar desde uma 
sobrecarga até deficiência e anemia. Os estágios no 
estado do ferro variam desde a sobrecarga de ferro 
até a anemia ferropriva e são resumidos da maneira 
a seguir. 
 
Balanço negativo do ferro de Estágio I e 
Estágio II 
Depleção de ferro. Nesses estágios, as reservas de 
ferro estão baixas, porém não há nenhuma 
disfunção. 
 
B- Fe Estágio I: a absorção reduzida de ferro leva a 
uma depleção moderada de suas reservas. 
B- Fe Estágio II: caracteriza-se por uma grave 
depleção das reservas de ferro. 
 
 
Balanço negativo do ferro de Estágio III e 
Estágio IV 
Deficiência de ferro. A deficiência de ferro 
caracteriza-se por um ferro corporal inadequado, 
causando possivelmente disfunção e doença. 
 
No Estágio III, a disfunção não é acompanhada de 
anemia; ocorre desenvolvimento de anemia no 
Estágio IV. 
 
Balanço positivo do ferro de Estágio I e 
Estágio II 
O balanço positivo de Estágio I tem habitualmente 
uma duração de vários anos, porém sem disfunção. 
Os suplementos de ferro e/ou vitamina C 
 
promovem uma progressão para disfunção ou 
doença, enquanto a remoção de ferro impede a 
progressão para a doença. 
 
A doença por sobrecarga de ferro desenvolve-se em 
indivíduos com balanço positivo de Estágio II depois 
de vários anos de sobrecarga de ferro, que 
causaram lesão progressiva dos tecidos e órgãos. 
 
 
 
ESTADO DO FERRO 
O estado do ferro tem uma variedade de 
indicadores. A ferritina sérica é um complexo de 
apoferritina de ferro, uma das principais formas de 
armazenamento do ferro. As concentrações séricas 
de ferritina estão em equilíbrio com as reservas 
corporais de ferro. No início (estágio I), o balanço 
positivo de ferro pode ser mais bem identificado 
pela determinação da capacidade total de ligação do 
ferro (CTLF), a capacidade da transferrina de captar 
o ferro ou tornar-se saturada com ele. Em 
contrapartida, a determinação das concentrações 
séricas ou plasmáticas de ferritina pode revelar 
melhor as fases iniciais (estágios I ou II) do balanço 
negativo de ferro, embora a CTLF do soro possa 
constituir um indicador igualmente adequado. 
 
A saturação da transferrina é uma medida da 
quantidade de ferro ligado à transferrina e constitui 
uma medida do suprimento de ferro aos tecidos. 
 
ANEMIA FERROPRIVA 
A anemia ferropriva caracteriza-se pela produção 
de eritrócitos (microcíticos) e por concentrações 
diminuídas de hemoglobina circulante. Essa anemia 
microcítica constitui o último estágio da deficiência 
de ferro e representa o ponto final de um longo 
período de privação. 
 
Causas 
 Quantidade dietética inadequada secundária a 
uma dieta pobre, sem suplementação. 
 Absorção e utilização inadequada em 
consequência de distúrbios no TGI ou 
interferência de substâncias 
 Aumento da necessidade de ferro para o 
aumento do volume e sangue que ocorre 
durante a lactância, adolescência, gestação e 
lactação, que não é compensado por um 
aumento da ingestão. 
 Excreção aumentada devido a sangramento 
menstrual excessivo (em mulheres); 
hemorragia por lesões; ou perda crônica de 
sangue 
 “Destruição aumentada” de ferro das reservas 
de ferro no plasma e uso defeituoso do ferro 
causado por inflamação crônica ou outra 
doença crônica. 
 
Manifestações clínicas 
Tendo em vista que a anemia constitui a 
manifestação final da deficiência de ferro crônica de 
longa duração, os sintomas refletem uma disfunção 
de vários sistemas orgânicos. A função muscular 
inadequada manifesta-se por uma diminuição do 
desempenho no trabalho e da tolerância ao 
exercício. O comprometimento neurológico 
manifesta-se por alterações comportamentais, 
como fadiga, anorexia e pica, particularmente 
pagofagia (ingestão de gelo). A ocorrência de 
desenvolvimento cognitivo anormal em crianças 
sugere deficiência de ferro antes do 
desenvolvimento de anemia evidente. As 
anormalidades no crescimento, os distúrbios 
epiteliais e a redução da acidez gástrica também são 
comuns. Um possível sinal de deficiência inicial de 
ferro é a redução da imunocompetência, sobretudo 
defeitos da imunidade celular e atividade fagocítica 
dos neutrófilos, podendo levar a infecções 
frequentes. 
 
A síndrome das pernas inquietas (SPI) com dor ou 
desconforto nas pernas pode resultar de uma falta 
de ferro no cérebro; isso altera a produção de 
dopamina e o movimento. Além da deficiência de 
ferro, a insuficiência renal, a doença de Parkinson, o 
diabetes mellitus, a artrite reumatoide ou a 
gestação podem agravar a SPI. 
 
À medida que a anemia ferropriva torna-se mais 
grave, surgem defeitos na estrutura e na função dos 
tecidos epiteliais, em particular na língua, nas unhas, 
na boca e no estômago. A pele pode tornar-se pálida, 
e o interior da pálpebra inferior pode ter uma 
coloração rosada em vez de avermelhada. As 
alterações na boca incluem atrofia das papilas 
linguais, sensação de queimação, vermelhidão e, nos 
casos graves, aparência totalmente lisa, cérea e 
 
brilhante da língua (glossite). Além disso, pode 
ocorrer estomatite angular, assimcomo uma forma 
de disfagia. A gastrite ocorre com frequência e pode 
resultar em acloridria. As unhas dos dedos das mãos 
podem tornar-se finas e achatadas, e, por fim, pode-
se observar coiloníquia (unhas em formato de 
colher). 
 
 
Coiloníquia 
A anemia progressiva sem tratamento leva a 
alterações cardiovasculares e respiratórias, que 
finalmente pode causar insuficiência cardíaca. 
Alguns sintomas comportamentais respondem à 
ferroterapia antes da cura da anemia, sugerindo que 
podem constituir o resultado da depleção tecidual 
de enzimas que contêm ferro, em lugar de 
concentrações diminuídas de hemoglobina. 
 
Avaliação 
O diagnóstico definitivo de anemia ferropriva exige 
mais do que um método de avaliação do ferro; a 
ferritina sérica, o ferro e a transferrina são os mais 
úteis. A avaliação também deve incluir uma análise 
da morfologia celular. A concentração de 
hemoglobina por si só não é apropriada como 
instrumento de diagnóstico nos casos de suspeita 
de anemia ferropriva por três razões: (1) ela só é 
afetada numa fase tardia da doença, (2) ela não pode 
diferenciar a deficiência de ferro de outras anemias 
e (3) os valores de hemoglobina em indivíduos 
normais varia amplamente. 
 
Após a sua absorção, o ferro é transportado pela 
transferrina plasmática até a medula óssea (síntese 
de hemoglobina), as células endoteliais 
(armazenamento) ou a placenta (necessidades 
fetais). As moléculas de transferrina são geradas na 
superfície dos eritrócitos em resposta à 
necessidade de ferro. Na presença de deficiência de 
ferro, há tantos receptores de transferrina na 
superfície da célula à procura de ferro que alguns 
deles se desprendem e flutuam no soro. Sua 
presença fornece uma medida precoce de 
deficiência de ferro em desenvolvimento; uma 
maior quantidade de receptores solúveis de 
transferrina sérica (RSTS) significa um maior grau 
de deficiência de ferro. 
 
Em altitudes mais elevadas, onde há menor 
disponibilidade de oxigênio, o hematócrito e as 
concentrações de hemoglobina aumentam como 
forma de adaptação. Esse aspecto precisa ser 
considerado em toda avaliação de anemia. Uma 
altitude elevada varia de 1.490 a 3.500 metros; uma 
altitude muito elevada é de 3.500 a 5.500 metros; e 
uma altitude extrema é acima de 5.500 metros. 
 
Medida 
Faixa de 
referência 
Observação 
Ferritina 
sérica ou 
plasmática 
F 10-150 
µg/dL 
M 12-300 
µg/dL 
o indicador mais sensível 
de deficiência de ferro. 
São também observadas 
baixas concentrações de 
ferritina na depleção 
grave de proteína. 
Ferro 
sérico ou 
plasmático 
F 40-150 
µg/dL 
M 50-160 
µg/dL 
Boa medida da 
quantidade de ferro 
ligado à transferrina 
Capacidade 
total de 
ligação do 
ferro 
(CTLF) 
250-460 
µg/dL 
Quantidade de 
transferrina circulante 
total no soro. A CTLF 
reflete principalmente a 
função hepática e fornece 
uma medição indireta da 
transferrina. 
% 
saturação 
da 
transferrina 
circulante 
F 15-50% 
M 20-
50% 
Mede o fornecimento de 
ferro aos tecidos. É 
calculada dividindo-se a 
concentração sérica de 
ferro pela CTLF. 
Concentrações inferiores 
a 16% são consideradas 
inadequadas para a 
eritropoiese 
Receptor 
solúvel de 
transferrina 
sérica 
(RSTS) 
F: 1,9-4,4 
mg/L 
M: 2,2-5 
mg/L 
O RSTS reflete a taxa de 
produção de eritrócitos 
na medula óssea. 
Solicitado para 
diferenciar a anemia 
causada pela deficiência 
de ferro da anemia 
causada por doenças 
crônicas e inflamatórias. 
É mais sensível do que a 
ferritina sérica, visto que 
está elevado na presença 
de deficiência de ferro, 
está dentro dos limites 
normais na doença 
crônica ou inflamação e 
está baixo na sobrecarga 
de ferro 
 
Tratamento clínico 
Suplementação oral de ferro ferroso (mais fácil e 
mais bem absorvido no intestino). O ferro é mais 
bem absorvido quando o estômago está vazio; 
todavia, nessas condições, ele tende a causar 
irritação gástrica. Os efeitos colaterais 
gastrointestinais consistem em náusea, 
desconforto epigástrico e distensão, pirose, diarreia 
ou constipação intestinal. Caso esses efeitos 
colaterais ocorram, o paciente é orientado a tomar 
 
o ferro com as refeições, em lugar de tomá-lo com 
estômago vazio; entretanto, isso diminui 
acentuadamente a sua absorção. A irritação gástrica 
constitui o resultado direto da grande quantidade 
de ferro ferroso livre no estômago. As formas de 
ferro quelado (associado a aminoácidos) têm maior 
biodisponibilidade do que o ferro não quelado. O 
ferro quelado é menos afetado por fitato, oxalato, 
fosfato e cálcio (todos eles inibidores da absorção 
de ferro). O ferro quelado provoca menos distúrbio 
gastrointestinal do que o ferro elementar, visto que 
há necessidade de doses mais baixas quando 
absorvido nas células da mucosa. 
 
Dependendo da gravidade da anemia e da 
tolerância do paciente, a dose diária de ferro 
elementar recomendado é de 50 a 100 mg, três 
vezes ao dia, para adultos, e de 4 a 6 mg/kg de massa 
corporal, fracionados em três doses por dia para 
crianças. A vitamina C aumenta acentuadamente a 
absorção de ferro e ligeiramente a irritação gástrica, 
devido à sua capacidade de mantê-lo no estado 
reduzido. 
 
Se a suplementação com ferro não conseguir 
corrigir a anemia, (1) o paciente pode não estar 
tomando a medicação conforme prescrito, devido 
ao desconforto gástrico; (2) o sangramento pode 
continuar em uma velocidade mais rápida do que a 
reposição das células sanguíneas pela medula 
eritroide; ou (3) o ferro suplementar não está sendo 
absorvido, possivelmente em decorrência de má 
absorção secundária a esteatorreia, doença celíaca 
ou hemodiálise. Nessas circunstâncias, pode ser 
necessária a administração parenteral de ferro na 
forma de ferrodextrana. Embora a reposição das 
reservas de ferro por essa via seja mais rápida, é de 
custo mais elevado do que a administração oral e 
não é tão segura. 
 
Dietoterapia 
É recomendada a ingestão de alimentos ricos em 
ferro heme, por serem mais facilmente absorvidos 
quando comparados a vegetais e grãos ricos em 
ferro não heme. Outro achado interessante para 
melhor aproveitamento nutricional, em nível 
absortivo, foi evidenciado com o uso de probióticos, 
pois as bactérias probióticas auxiliariam na digestão 
de fitatos, aumentando a absorção de ferro na 
barreira intestinal. Desse modo, a intervenção 
nutricional na anemia ferropriva deve contemplar a 
dieta rica em alimentos fontes de ferro, suplemento 
vitamínico isolado e uso de prebióticos/probióticos 
ou simbióticos. 
 
Além do ferro, o processo anêmico pode ser 
ocasionado por deficiências nutricionais e essas 
interações parecem correlacionar-se 
metabolicamente, piorando o estado nutricional. A 
deficiência de vitamina A pode, por exemplo, 
interferir negativamente no metabolismo do ferro 
pela influência exercida no armazenamento e na 
liberação do ferro para a corrente sanguínea, por 
exercer efeito regulatório direto sobre a produção 
de eritropoetina, modificar a liberação ferro dos 
tecidos em resposta a infecções e auxiliar na 
absorção de ferro na barreira intestinal. A 
deficiência de vitamina A torna-se um fator que 
contribui para a anemia ferropriva, pois o 
reconhecimento da interrelação destes nutrientes é 
importante para a qualidade da atenção nutricional 
direcionada ao tratamento. As intervenções 
nutricionais para anemia ferropriva devem 
considerar a prevenção de outras deficiências 
vitamínicas e/ou minerais que auxiliem na profilaxia 
de alterações do metabolismo do ferro, como a 
investigação da vitamina A. 
 
A absorção de ferro pode ser inibida em graus 
variáveis por fatores que quelam o ferro, incluindo 
carbonatos, oxalatos, fosfatos e fitatos (pão ázimo, 
cereais não refinados e soja). Certos fatores nas 
fibras vegetais podem inibir a absorção do ferro não 
heme. Quando ingeridos nas refeições, o chá e o 
café podem reduzir a absorção do ferro em 50% por 
meio da formação de compostos de ferro insolúveis 
com tanino. O ferro da gema do ovo é pouco 
absorvidodevido à presença de fosvitina. 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
Reflete um distúrbio na síntese de DNA que resulta 
em alterações morfológicas e funcionais dos 
eritrócitos, leucócitos, plaquetas e seus precursores 
no sangue e na medula óssea. Ela se caracteriza pela 
presença de grandes células progenitoras eritroides 
imaturas e anormais na medula óssea; 95% dos 
casos são atribuídos à deficiência de ácido fólico ou 
de vitamina B12. Dois distúrbios do metabolismo da 
cobalamina surgem em consequência de mutações 
nos genes da metionina sintase redutase; esses 
distúrbios também caracterizam a anemia 
megaloblástica e manifestações neurológicas. 
 
Ambas as vitaminas são essenciais para a síntese de 
nucleoproteínas. As alterações hematológicas são 
as mesmas em ambas; entretanto, a deficiência de 
ácido fólico é a primeira a se manifestar. Ocorre 
depleção das reservas corporais normais de folato 
dentro de dois a quatro meses em indivíduos que 
consomem dietas deficientes em ácido fólico. Por 
outro lado, a depleção das reservas de vitamina B12 
só é observada depois de vários anos de uma dieta 
deficiente em vitamina B12. A suplementação com 
ácido fólico pode mascarar a deficiência de B12. 
 
 
 
Sequestro do metilfolato. A deficiência de vitamina B12 
pode resultar em deficiência de ácido fólico, visto que o 
folato é sequestrado na forma de 5-metiltetra-hidrofolato 
(5-metil THF), que não pode ser convertido em THF e grupos 
metil doados pela via dependente de vitamina B12 
Anemia por deficiência de ácido fólico 
Etiologia 
 Dieta pobre (falta de frutas e vegetais ou 
tempo excessivo de cozimento de frutas e 
vegetais), deficiência de vitamina B12 ou de 
vitamina C, alcoolismo crônico 
 Enteropatia induzida por glúten ou doença 
celíaca, espru tropical, interações 
medicamentosas, defeitos congênitos 
 Demanda tecidual extra, lactância, aumento da 
hematopoiese e da atividade metabólica, 
síndrome de Lesch-Nyhan, fármacos 
 
Fisiopatologia 
A deficiência de folato desenvolve-se em quatro 
estágios: dois que envolvem depleção, seguidos de 
dois estágios caracterizados por deficiência: 
 
Estágio 1: equilíbrio negativo precoce do folato 
(depleção sérica para menos de 3 ng/mL) 
Estágio 2: equilíbrio negativo do folato (depleção 
celular), com diminuição das concentrações 
eritrocitárias de folato para menos de 160 ng/mL 
Estágio 3: comprometimento do metabolismo do 
folato, com eritropoiese deficiente em folato. Há 
lentificação da síntese de DNA, hipersegmentação 
nuclear dos granulócitos e eritrócitos macro-
ovalócitos 
Estágio 4: anemia clínica por deficiência de folato, 
com VCM elevado. 
 
Em virtude de seus papéis inter-relacionados na 
síntese de timidilato na formação do DNA, a 
deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico 
resulta em anemia megaloblástica. Os núcleos 
imaturos não amadurecem adequadamente no 
estado de deficiência, e o resultado consiste na 
formação de grandes eritrócitos (macrocíticos), 
imaturos (megaloblásticos). 
 
Os sinais clínicos comuns da deficiência de ácido 
fólico consistem em fadiga, dispneia, língua 
ulcerada, diarreia, irritabilidade, esquecimento, 
anorexia, glossite e perda de massa corporal. 
Ocorre depleção das reservas corporais normais de 
folato dentro de dois a quatro meses com dieta 
deficiente em ácido fólico, resultando em anemia 
macrocítica megaloblástica, com número diminuído 
de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. A anemia por 
deficiência de folato manifesta-se por 
concentrações séricas muito baixas de folato. 
 
Tratamento clínico 
A reposição das reservas de folato é obtida por uma 
dose de 1 mg de folato por via oral todos os dias, 
durante duas a três semanas. A manutenção das 
reservas repletas exige uma ingestão oral absoluta 
mínima de 50 a 100 µg de ácido fólico por dia. 
Quando a deficiência de ácido fólico é complicada 
por alcoolismo, aberrações genéticas ou outras 
condições que suprimem a hematopoiese, que 
aumentam as necessidades de ácido fólico ou 
reduzem a sua absorção, o tratamento deve ser 
mantido com 500 a 1.000 µg ao dia. A melhora 
sintomática, evidenciada por um aumento da 
atividade mental, cooperação e apetite, pode 
tornar-se aparente dentro de 24 a 48 horas, muito 
antes da normalização dos valores hematológicos, 
um processo gradual que leva cerca de um mês. 
 
Dietoterapia 
Uma vez corrigida a anemia, ingerir pelo menos uma 
fruta fresca e crua ou um vegetal verde escuro ou 
beber um copo de suco de vegetais ou fruta por dia. 
 
Deficiência de B12 e Anemia perniciosa 
A anemia perniciosa é uma anemia macrocítica 
megaloblástica, causada pela deficiência de 
vitamina B12, mais frequentemente devido a uma 
falta de fator intrínseco (FI). 
 
Causas 
 Dieta pobre em consequência de dieta vegana 
e falta de suplementação, alcoolismo crônico, 
pobreza 
 Distúrbios do TGI, competição pelos locais de 
absorção, doença pancreática, HIV ou AIDS 
 Antagonistas da vitamina B12, deficiência 
enzimática congênita ou adquirida, proteínas 
de ligação anormais 
 Hipertireoidismo, aumento da hematopoese 
 Doença hepática, doença renal 
 Doses farmacológicas de ácido ascórbico, 
quando atua como pró-oxidante 
 
 
Fisiopatologia 
Como resultado da circulação êntero-hepática 
normal (ou seja, excreção de vitamina B12 e 
análogos na bile e reabsorção de vitamina B12 no 
íleo), são geralmente necessárias várias décadas 
para o desenvolvimento de deficiência de vitamina 
B12 em vegetarianos estritos que não estejam 
recebendo suplementação com vitamina B12. 
 
Estágio 1: O balanço negativo inicial de vitamina 
B12 começa quando a ingestão da vitamina é baixa, 
ou a sua absorção é precária, com depleção da 
principal proteína de transporte, a TCII. Uma baixa 
concentração de TCII (<40) pode constituir o 
primeiro sinal detectável da pré-deficiência. 
Estágio 2: A depleção de vitamina B12 caracteriza-
se por baixas concentrações de B12 na TCII e 
redução gradual da B12 na haptocorrina (proteína 
de armazenamento). 
Estágio 3: o comprometimento do metabolismo e a 
eritropoiese deficiente em vitamina B12 incluem 
hipersegmentação, diminuição da CTLF e da 
percentagem de saturação de haptocorrina, baixa 
concentração de folato eritrocitário (<140) e 
comprometimento neuropsiquiátrico sutil (prejuízo 
da memória a curto prazo e recente). 
Estágio 4: Ocorre lesão clínica, incluindo anemia por 
deficiência de vitamina B12; engloba todos os 
parâmetros precedentes, incluindo eritrócitos 
macro-ovalocíticos, elevação do VCM, 
concentração elevada de TCII, concentrações 
elevadas de homocisteína e ácido metilmalônico e 
lesão da mielina. Ocorrem leucoencefalopatia e 
disfunção autônoma com concentrações séricas 
muito baixas de vitamina B12. 
 
Manifestações Clínicas 
A anemia perniciosa afeta não apenas o sangue mas 
também o sistema gastrointestinal e os sistemas 
nervosos central e periférico, o que a diferencia da 
anemia por deficiência de ácido fólico. Os sintomas 
evidentes que são causados pela mielinização 
inadequada dos nervos consistem em parestesia 
(sobretudo dormência e formigamento nas mãos e 
nos pés), diminuição da sensação de vibração e 
posição, coordenação muscular inadequada, 
problemas de memória e alucinações. Se a 
deficiência for prolongada, a lesão do sistema 
nervoso pode ser irreversível mesmo com o início 
do tratamento com vitamina B12. 
 
Tratamento clínico 
Injeção intramuscular ou subcutânea de 100 µg ou 
mais de vitamina B12, uma vez por semana. Após a 
obtenção de uma resposta inicial, a frequência de 
administração é reduzida até que a remissão possa 
ser mantida indefinidamente com injeções mensais 
de 100 µg. Doses orais muito grandes de vitamina 
B12 (1.000 µg ao dia) também são efetivas, mesmo 
na ausência de FI, pois cerca de 1% da vitamina B12 
sofre absorção por difusão. As doses iniciais devem 
ser aumentadas quando a deficiência de vitamina 
B12 for complicada por alguma doença debilitante, 
como infecção, doença hepática, uremia, coma, 
desorientaçãograve ou lesão neurológica 
acentuada. 
 
Dietoterapia 
Dieta rica em proteínas (1,5 g/kg de massa corporal) 
para a função hepática e para a regeneração do 
sangue. Como os vegetais de folhas verdes contêm 
ferro e ácido fólico, a dieta deve conter quantidades 
aumentadas desses alimentos. As carnes 
(sobretudo a carne bovina e a carne de porco), os 
ovos, o leite e derivados do leite são 
particularmente ricos em vitamina B12. 
 
Nos indivíduos que tomam metformina para o 
tratamento do diabetes mellitus, 10% a 30% 
apresentam uma redução na absorção de vitamina 
B12. A metformina afeta negativamente a 
membrana dependente de cálcio e o complexo B12-
FI ao diminuir a absorção pelos receptores de 
superfície das células ileais. A ingestão aumentada 
de cálcio reverte a má absorção de vitamina B12. 
 
ANEMIA DA DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-
PROTEICA 
Fisiopatologia 
As proteínas são essenciais para a produção 
adequada de hemoglobina e dos eritrócitos. Tendo 
em vista a redução da massa celular e, portanto, das 
necessidades de oxigênio na desnutrição proteico-
energética (DPE), há necessidade de menos 
eritrócitos para oxigenar os tecidos. Como o volume 
de sangue permanece o mesmo, esse número 
reduzido de eritrócitos com baixa concentração de 
hemoglobina (anemia normocítica hipocrômica), 
que pode simular uma anemia ferropriva, 
representa, na verdade, uma anemia fisiológica (não 
prejudicial) e não uma anemia perigosa. 
 
Na DPE aguda, a perda da massa de tecido ativo 
pode ser maior do que a redução no número de 
eritrócitos, levando à policitemia (aumento dos 
eritrócitos, que passam a constituir uma maior 
proporção do volume sanguíneo). O corpo responde 
a essa produção de eritrócitos, que não reflete uma 
deficiência de proteínas e de aminoácidos, porém 
um suprimento excessivo de eritrócitos. O ferro 
liberado da destruição normal dos eritrócitos não é 
reutilizado na produção de eritrócitos, porém é 
armazenado, de modo que suas reservas estão 
frequentemente adequadas. A anemia ferropriva 
pode reaparecer na reabilitação quando ocorre 
rápida expansão da massa de eritrócitos. A anemia 
 
da DPE pode ser complicada por deficiências de 
ferro e de outros nutrientes e por infecções, 
infestações parasitárias e má absorção associadas. 
Uma dieta com carência de proteínas é 
habitualmente deficiente em ferro, ácido fólico e, 
com menos frequência, em vitamina B12. 
 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE COBRE 
O cobre e outros metais pesados são essenciais 
para a formação adequada da hemoglobina. A 
ceruloplasmina, uma proteína que contém cobre, é 
necessária para a mobilização normal do ferro de 
seus locais de armazenamento para o plasma. Em 
um estado de deficiência de cobre, não pode ocorrer 
liberação de ferro, resultando em baixas 
concentrações de ferro sérico e hemoglobina, 
mesmo na presença de reservas normais de ferro. 
Outras consequências da deficiência de cobre 
sugerem que as proteínas de cobre são necessárias 
para o uso do ferro pelos eritrócitos em 
desenvolvimento e para o funcionamento adequado 
da membrana eritrocitária. As quantidades 
necessárias de cobre para a síntese normal de 
hemoglobina são tão pequenas que, na maioria das 
vezes, são amplamente fornecidas por uma dieta 
adequada. Entretanto, pode ocorrer deficiência de 
cobre em lactentes alimentados com leite de vaca 
ou com fórmula infantil deficiente em cobre. Além 
disso, pode ser observada em crianças ou adultos 
que apresentam síndrome de má absorção ou que 
estão recebendo nutrição parenteral total em longo 
prazo que não fornece cobre. 
 
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 
A anemia sideroblástica (responsiva à piridoxina) 
caracteriza-se por uma alteração na via final de 
síntese do heme, levando ao acúmulo de eritrócitos 
imaturos. A anemia sideroblástica apresenta quatro 
características principais: 
 eritrócitos microcíticos e hipocrômicos; 
 concentrações séricas e teciduais elevadas de 
ferro (causando aumento na saturação da 
transferrina); 
 presença de um defeito hereditário na 
formação da ácido δ-aminolevulínico sintetase, 
uma enzima envolvida na síntese do heme (o 
piridoxal-5-fosfato é necessário nessa reação); 
 acúmulo de eritrócitos imaturos contendo 
ferro (sideroblastos, que deu o nome a essa 
anemia). 
 
O ferro que não pode ser utilizado para a síntese do 
heme é armazenado nas mitocôndrias dos 
eritrócitos imaturos. Essas mitocôndrias 
carregadas de ferro não funcionam normalmente, e 
o desenvolvimento e a produção dos eritrócitos 
tornam-se ineficazes. Os sintomas são aqueles da 
anemia e da sobrecarga de ferro. Embora a anemia 
responda à administração de doses farmacológicas 
de piridoxina, as manifestações neurológicas e 
cutâneas da deficiência de vitamina B6 não são 
observadas. Isso a distingue da anemia causada por 
uma deficiência dietética de vitamina B6. 
 
O tratamento consiste em uma dose-teste 
terapêutica de 50 a 200 mg ao dia de piridoxina ou 
piridoxal fosfato, que corresponde a 25 a 100 vezes 
a RDA. Se a anemia responder a um dos dois 
agentes, a terapia com piridoxina é mantida pelo 
resto da vida. Entretanto, se a anemia só for 
corrigida de modo parcial, o hematócrito normal 
nunca será recuperado. Os pacientes respondem 
em graus variáveis a esse tratamento, e alguns só 
conseguem alcançar concentrações quase normais 
de hemoglobina. As anemias sideroblásticas 
adquiridas, como aquelas atribuídas a tratamento 
farmacológico (isoniazida, cloranfenicol), 
deficiência de cobre, hipotermia e alcoolismo, não 
respondem à administração de vitamina B6. 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA 
Ocorre anemia hemolítica quando defeitos nas 
membranas dos eritrócitos levam ao dano oxidativo 
e, por fim, à lise celular. A anemia é causada por uma 
sobrevida reduzida dos eritrócitos maduros. A 
vitamina E, um antioxidante, está envolvida na 
proteção da membrana contra o dano oxidativo, e 
um dos poucos sinais observados na deficiência 
dessa vitamina consiste na hemólise precoce dos 
eritrócitos. 
 
ANEMIA FALCIFORME 
É uma anemia hemolítica crônica também 
conhecida como doença da hemoglobina S. Devido 
à herança homozigótica da hemoglobina S, a síntese 
de hemoglobina é feita de forma defeituosa, o que 
produz eritrócitos em formato de foice que ficam 
retidos nos capilares e que não transportam bem o 
oxigênio. 
 
 
 
 
Os eritrócitos falciformes morrem em 10 a 20 dias 
e a medula óssea não consegue produzir novas 
células com velocidade suficiente para substituí-los. 
 
Manifestações clínicas 
Além dos sintomas habituais de anemia, a AF 
caracteriza-se por episódios de dor em 
consequência da oclusão dos pequenos vasos 
sanguíneos pelos eritrócitos de morfologia anormal. 
Com frequência, ocorrem oclusões no abdome, 
causando dor abdominal intensa e aguda. 
 
A anemia hemolítica e a doença vascular oclusiva 
resultam em comprometimento da função hepática, 
icterícia, cálculos biliares e deterioração da função 
renal. A hemólise constante dos eritrócitos aumenta 
as reservas de ferro no fígado; entretanto, pode-se 
observar a coexistência de anemia ferropriva e AF. 
A sobrecarga de ferro é menos comum e representa 
habitualmente um problema apenas para pacientes 
que foram submetidos a múltiplas transfusões de 
sangue. Nos casos típicos, as concentrações séricas 
de homocisteína estão elevadas, o que pode ser 
devido às baixas concentrações de vitamina B6. 
 
Tratamento 
Realização mensal de transfusões de sangue e o uso 
do fármaco hidroxiureia. As transfusões sanguíneas 
consistentes interrompem a produção de 
eritrócitos falciformes e tentam normalizar a 
contagem de eritrócitos. A hidroxiureia aumenta a 
produção de hemoglobina fetal saudável, reduzindo 
as internações. Como a hidroxiureia também 
diminui o número de leucócitos, é necessário 
realizar um monitoramento regular dos pacientes 
com exames de sangue. 
 
É importante que a AF não seja confundida com anemia 
ferropriva, que pode ser tratada com suplementos de 
ferro, visto que as reservas de ferro no paciente comAF 
secundária a transfusões estão frequentemente 
excessivas. 
 
O zinco pode aumentar a afinidade dos eritrócitos 
normais e falciformes pelo oxigênio. Por 
conseguinte, os suplementos de zinco podem ser 
benéficos no tratamento da doença falciforme. 
Tendo em vista que o zinco compete com o cobre 
pelos sítios de ligação nas proteínas, a 
administração de altas doses de zinco pode 
precipitar uma deficiência de cobre. 
 
Dietoterapia 
A ingestão dietética pode ser baixa devido à dor 
abdominal característica da doença. Além disso, 
apresentam um aumento do metabolismo, levando 
a uma necessidade de maior ingestão energética. 
Por conseguinte, a dieta desses pacientes deve 
conter energia suficiente para suprir as 
necessidades e deve fornecer alimentos ricos em 
ácido fólico e nos oligoelementos zinco e cobre. 
 
Recomenda-se uma ingestão de 2 a 3 litros de água 
por dia. Por fim, é importante lembrar que os 
pacientes com doença falciforme podem necessitar 
de quantidades de proteínas maiores do que a RDA. 
É necessário que a dieta seja pobre em ferro 
absorvível, priorizando uma dieta com proteínas 
vegetais. Devem-se excluir os alimentos ricos em 
ferro, como fígado, fórmula enriquecida com ferro, 
cereais e barras energéticas fortificados com ferro 
e bebidas esportivas também enriquecidas com 
ferro. Substâncias como álcool e suplementos de 
vitamina C devem ser evitadas, visto que ambos 
aumentam a absorção de ferro. Entretanto, pode-se 
observar a deficiência de ferro em alguns pacientes 
com AF, devido a flebotomias repetidas, 
transfusões excessivas ou hematúria em 
consequência de necrose papilar renal. 
 
ANEMIA ESPORTIVA 
Ou anemia microcítica hipocrômica transitória. 
Pode ocorrer aumento na destruição de eritrócitos, 
juntamente com diminuição das concentrações de 
hemoglobina, ferro sérico e ferritina, no início e nos 
primeiros estágios de um programa de treinamento 
vigoroso. Anteriormente denominada 
hemoglobinúria de marcha (aparecimento incomum 
de hemoglobina na urina), acreditava-se que essa 
anemia ocorria em soldados como consequência de 
traumatismo mecânico sofrido pelos eritrócitos 
durante longas marchas. Os eritrócitos nos 
capilares são comprimidos toda vez que os pés 
pousam no solo até sofrerem ruptura, liberando 
hemoglobina. Acreditava-se também que ocorria 
uma situação semelhante nos corredores, 
sobretudo naqueles de longa distância. Entretanto, 
acredita-se hoje que a anemia esportiva seja uma 
anemia fisiológica (ou seja, um problema transitório 
de volume e diluição do sangue). 
 
Os atletas que apresentam concentrações de 
hemoglobina abaixo daquelas necessárias para o 
fornecimento ideal de oxigênio podem beneficiar-se 
do consumo de alimentos ricos em nutrientes e 
ferro, assegurando que a sua dieta contenha 
proteínas em quantidades adequadas e evitando o 
consumo de chá e café e o uso de antiácidos, 
bloqueadores H2 e tetraciclina, os quais inibem a 
absorção de ferro. Nenhum atleta deve tomar 
suplementos de ferro, a não ser que seja 
diagnosticado com deficiência de ferro, com base no 
hemograma completo com contagem diferencial, 
concentração sérica de ferritina e ferro, CTLF e 
porcentagem de saturação da capacidade de ligação 
do ferro. Os atletas do sexo feminino, vegetarianos, 
envolvidos em esportes de resistência ou que 
entram na fase de estirão do crescimento correm 
 
risco de desenvolver anemia ferropriva e, portanto, 
devem ser submetidos a monitoramento periódico. 
 
TALASSEMIA 
As talassemias (alfa e beta) são anemias hereditárias 
graves, caracterizadas por eritrócitos microcíticos, 
hipocrômicos e de vida curta, em consequência da 
síntese defeituosa de hemoglobina que afeta 
principalmente indivíduos da região do 
Mediterrâneo. A eritropoiese ineficaz leva a um 
aumento do volume plasmático, esplenomegalia 
progressiva e expansão da medula óssea, 
resultando em deformidades faciais, osteomalacia e 
alterações ósseas. Por fim, ocorrem aumento da 
absorção de ferro e depósito progressivo de ferro 
nos tecidos, resultando em lesão oxidativa. O 
acúmulo de ferro provoca disfunção cardíaca, 
hepática e das glândulas endócrinas. Como esses 
pacientes necessitam de transfusões para 
permanecerem vivos, eles também precisam 
receber tratamento com agentes quelantes para 
impedir o acúmulo lesivo de ferro que 
provavelmente pode ocorrer. O comprometimento 
do crescimento em crianças com talassemia maior 
pode ser parcialmente corrigido por um aumento na 
ingestão energética. 
 
Dietoterapia 
A dieta deve ser rica em proteínas, vitaminas B, 
sobretudo ácido fólico, e zinco. Devem-se evitar 
suplementos multivitamínicos e com minerais que 
contenham quantidades de ferro e de vitamina C 
acima dos valores da RDA. Pode ser necessário um 
aumento na oferta de cálcio em alguns pacientes 
devido a problemas na formação óssea. Os 
pacientes devem permanecer bem hidratados.