Trombose venosa profunda

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UNIVERSIDADE ANHANGUERA UNIDERP
ADRIANO BATISTA DOS SANTOS RA: 9456919531
ANDERSON LUIS PLAZAS RIBEIRO CAVALCANTE RA: 23840742
ERENICE DE SOUZA OLIVEIRA RA: 2245132802
MARLIETH DE ANDRADE SANTOS RA: 2383983803
VALDECI BASILIO CAMARGO RA: 2422973
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Taguatinga – DF
2020
ADRIANO BATISTA DOS SANTOS RA: 9456919531
ANDERSON LUIS PLAZAS RIBEIRO CAVALCANTE RA: 9397913979
ERENICE DE SOUZA OLIVEIRA RA: 2245132802
MARLIETH DE ANDRADE SANTOS RA: 892981218594
VALDECI BASILIO CAMARGO RA: 2422973
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Trabalho sobre Trombose venosa profunda, como parte das disciplinas: Terapia medicamentosa; Didática aplicada à enfermagem; Fundamentos técnicos de enfermagem; Enfermagem na saúde do adulto.
Orientador: Keila Roque
Taguatinga – DF
2020
Introdução 
	O presente texto aborda uma breve descrição baseada em uma situação problema no qual houve erros importantes em relação aos cuidados pós-operatórios do L.I.N., houve falha na comunicação no momento da alta, quando são fornecidas as orientações sobre cuidados pós-operatórios, uso de medicamentos, além da falha que ocorreu na UBS, e falta de uso do anticoagulante. Esses fatores contribuíram para o seguinte quadro de saúde: MID com edema 3+/4+ e MIE sem edemas, MID com perfusão periférica ruim, temperatura fria, pulso poplíteo, tibial e pedioso filiforme, pouco palpável, panturrilha apresentava ingurgitamento, sinal de Homans e de bandeira positivos.
	O paciente não foi devidamente informado quanto aos procedimentos que deveria realizar na ocorrência de alguma complicação; no prazo para troca de curativo; e para o uso do medicamento anticoagulante. Isso implicou em uma doença venosa, a qual foi evidenciada pelo edema em MID. 
Trombose venosa profunda 
	De acordo com o Ministério da Saúde, a trombose - que pode ser aguda ou crônica - se manifesta sob as seguintes formas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020):
a) Trombose venosa profunda: formação de um coágulo sanguíneo em uma ou mais veias localizadas da parte inferior do corpo, geralmente nas pernas. É a forma mais comum da trombose
b) Trombose arterial trombos que se formam nas artérias, bloqueando-as totalmente. Quando existe uma obstrução total das artérias do cérebro, por exemplo, ocorre o que é conhecido como Acidente Vascular Cerebral (AVC). Nesses casos, a região a que o sangue não chega sofre um infarto cerebral e morre.
c) Trombose hemorroidária. Quando uma hemorroida tem a formação aguda de trombos, chamamos isso de uma trombose hemorroidária. Esse quadro implica no desenvolvimento de um nódulo com edema e de coloração arroxeada na margem anal. É frequentemente acompanhado de dor severa.
A trombose venosa profunda, se não reconhecida e tratada de forma eficaz e precoce, é uma doença de alta incidência e grave problema de saúde visto a grande quantidade de morbilidade (FITZGERALD, 2012). Normalmente a TVP origina-se nas veias profundas da perna e progride pelas veias proximais (poplítea, femoral, ilíaca, veia cava inferior) aumentando o risco embólico (trombose ascendente) (PICCINATO e colab., 1995).
Dentre as causas para a coagulação há três grupos estabelecidos por Rudolf Ludwing Karl Virchow: estase, hiperinose e lesão da parede vascular, conjunto chamado de tríade Virchow. A orgigem da TVP é, na maioria das vezes, multifatorial o que foi demonstrado em alguns estudos clínicos. Nos pacientes cirúrgicos, e com mais idade, é fácil perceber que o risco está aumentado, porque se trata de uma situação em que os três elementos da tríade de Virchow se encontram ativos. A incidência depende, não só, do tipo de cirurgia (sendo maior nas cirurgias ortopédicas, onco- lógicas e do foro ginecológico) como do estado de saúde prévio do doente. (ANTUNES, 2010). 
Nos membros inferiores, sua incidência é cerca de 1-2/1000 na população geral - valor dez vezes mais baixo nas duas primeiras décadas de vida que aumenta progressivamente com a idade - com taxa de recorrência de 25 % , caracterizada pela formação de trombos dentro de veias profundas, com obstrução parcial ou oclusão, compondo cerca de 85 a 95 % dos casos (ALVES e colab., 2015; PICCINATO e colab., 1995). 
Como o diagnóstico da TVP é considerado difícil devido aos fatores de risco e à natureza pouco específicas dos sinais e sintomas, geralmente usa-se a escala de risco de Wells, que incorpora fatores de risco, sinais clínicos e diagnósticos alternativos:
a) Celulite 
b) Tendinite Aquiliana 
c) Insuficiência arterial 
d) Artrite 
e) Edema periférico associado a insuficiência cardíaca congestiva; doença hepática, insuficiência renal ou síndrome nefrótico 
f) Hematoma 
g) Linfedema
h) Lesão muscular ou dos tecidos moles 
i) Dor neuropática 
j) Rotura de quisto de Baker 
k) Veias varicosas 
l) Fracturas de stress ou outras lesões ósseas
Antunes, 2010 ainda afirma e confirma o exposto anteriormente dizendo:
O diagnóstico de TVP não é fácil nem preciso, devendo basear-se em tabelas de estratificação de risco e necessita de ser confirmado por meios auxiliares de diagnóstico, nomeadamente doseamentos analíticos e/ou exames imagiológicos. Nos meios complementares imagiológicos, o método de eleição é a venografia, que tem vindo a ser substituída pelo exame ecográfico vascular com doppler, devido à sua sensibilidade e especificidade elevadas, embora dependente da experiência do utilizador. (ANTUNES, 2010)
As principais consequências decorrentes dessa doença são insuficiência crônica ou síndrome pós-trombótica – edemas e dores nos membros inferiores, mudança na pigmentação e ulcerações na pele – e ainda, nos membros inferiores tem sempre presente o perigo de mobilização do coágulo, ou de um fragmento do coágulo, e a sua embolização cardiópeta, dando origem a uma trombo embolia pulmonar (TEP) (ALVES e colab., 2015; PICCINATO e colab., 1995). Isso acontece mesmo em tromboses pequenas, ou pelo menos assintomáticas ou quase, podendo ser o primeiro e até o único sinal clínico da sua existência. (ALVES e colab., 2015). Os pacientes submetidos a cirurgias de joelho, quadril, e traumas como graturas são os principais grupos de risco. A trombose pode ocorrer após uma cirurgia ortopédica é geralmente localizada nas pernas, provocando o entupimento da veia, causando dor e inchaço (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).
Conforme afirma (ANTUNES, 2010), alguns sintomas que associam-se à doença são:
a) Edema, principalmente unilateral, exceto se o trombo se localizar na bifurcação ilíaca, veias pélvicas ou veia cava, em que é bilateral;
b) Dor no membro atingido (cerca de 50% dos doentes), por norma não relacionada com o tamanho, local ou extensão do coágulo;
c) Desconforto e dor à palpação (cerca de 75% dos doentes), principalmente na região média da perna, com dor à dorsiflexão do pé. O sinal de Hommans, pouco sensível e pouco específico, está presente em apenas 30% dos casos com TVP confirmada e pode aparecer em 50% dos casos sem TVP;
d) Calor ou eritema cutâneo na área de trombose; 
e) Sinais de tromboflebite (cordão venoso endurecido, quente, palpável, resultado de lesão de veia do sistema superficial) estão presentes em cerca de 40% dos doentes com TVP;
f) Phlegmasia cerúlea dolens: entidade rara, em que existe edema marcado, petéquias e cianose do membro, associada a obstrução maciça do sistema venoso íleo femoral;
g) Phlegmasia alba dolens: entidade rara, designa uma situação em que existe obstrução maciça do sistema íleo femoral com vaso espasmo da artéria, resultam do em palidez cutânea, petéquias, edema e ausência.
O tratamento precoce permite prevenir a extensão do trombo, o tromboembolismo venoso e a síndrome pós–trombótica, melhorando o prognóstico do doente. Ainda, ele deve incluir anti-coagulação, inicialmente recorrendo a heparina não fraccionada ou de baixo peso molecular e, posteriormente, a dicumarínicos, com duração variável em função do caso.
	Justamente visando inserir no processo de anti-coagulação no tratamento da trombose, aplica-se uma terapia anticoagulante; terapia cuja função reside em diminuir a coagulaçãodo sangue em pacientes com doenças tromboembólicas, tais como embolia pulmonar e trombose venosa profunda. Na fase aguda dessas doenças geralmente o tratamento é feito pela heparinização, na forma endovenosa ou subcutânea, com heparina. Durante esse período realiza-se a sobreposição com os antagonistas da vitamina K (AVK) orais que continuarão a ser utilizados por um longo prazo. A prescrição do medicamento deve ser criteriosa, iniciando-se por um interrogatório sobre os medicamentos, alimentos e doenças, que potencializam ou inibem sua ação e considerando a complexidade dos fatores que implicam o uso do anticoagulante. (Maffei, Rollo, 2002; Maffei, S, rollo, 2002).
	Os pacientes que fazem o uso de anticoagulante oral podem apresentar diagnósticos de risco, nos casos em que não estão devidamente preparados para lidar com a situação e diagnóstico real quando manifesta-se algum tipo de sangramento ou retrombose decorrente do uso inadequado de medicação. 
O diagnóstico controle ineficiente do regime terapêutico é definido pelo sistema de classificação NANDA como: padrão de regulação e integração na vida diária de um programa de tratamento de doenças e de sequelas de doenças que é insatisfatória para atingir objetivos específicos de saúde. Ele se relaciona ao controle ineficiente do regime terapêutico relacionando-se a sua complexidade, a não cooperação familiar e com conhecimento insuficiente sobre o horário de administração, cartão de identificação, contraindicações dos medicamentos, fatores de risco e sinais e sintomas de sangramento ou retrombose (NANDA, 2002). (BARBOSA e colab., 2004; NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION., 2002)
De acordo com o a classificação NANDA o segundo diagnóstico está intimamente relacionado à perda ativa de sangue. É definido como diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION., 2002) 
A equipe de enfermagem, deverá permanecer junto ao paciente durante essas intercorrências, auxiliando em todas as condutas necessárias até que se estabilize a situação apresentada. Essas situações devem ser registradas tanto pelo médico(a) como pela enfermagem. A alta hospitalar é um aspecto da assistência que deve ser considerado por toda a equipe, devido ao significante impacto que representa o retorno ao lar, quando trata-se de pacientes que demandam cuidados especiais. O preparo para a alta, portanto, deve-se iniciar desde o momento da internação, uma vez que, normalmente eles só retornam ao ambulatório, aproximadamente, uma semana após sua alta. A presença da família e seu envolvimento nas orientações prestadas representam um aspecto a ser considerado no sucesso do tratamento. Na alta hospitalar, o(a) enfermeiro(a) deverá realizar uma avaliação do entendimento que o paciente e a família tem quanto: uso correto do medicamento, o horário e a dosagem, importância do controle laboratorial e dos retornos no ambulatório, observação e comunicação dos sinais e sintomas de sangramento, uso de uma identificação de alerta, da importância de avisar outros profissionais em casos de urgência e emergência, quanto ao uso da medicação, e ter ciência de quais são os riscos, dependendo da profissão e do esporte que pratica (BARBOSA e colab., 2004).
	Conforme a situação exposta para esta atividade, o paciente em questão passou pelo procedimento de cirurgia em MID, e posteriormente foi feito o curativo sobre a ferida. O curativo é uma parte integrante da atenção às feridas e competência da Enfermagem, por ser previsto em lei e fazer parte de sua estrutura curricular e acadêmica. A resolução COFEN 501/2015, em seu anexo 1, afirma que a competência geral dos enfermeiros reside em realizar curativos, coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem na prevenção e cuidado às feridas. (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2015) 
	No que cabe ao cuidado de feridas cirúrgicas como a trazida para a presente atividade o procedimento esquematizado pode ser trazido conforme o seguinte fluxograma (ANEXO 1) (KASSAB, 2010).
	Apenas analisando o fluxograma e os procedimentos previstos no mesmo pode-se perceber um erro de procedimento no qual a enfermeira deveria ter orientado em relação ao tempo de troca do curativo: já haviam passado 3 dias desde a alta do paciente, contudo a primeira troca deveria ocorrer até no máximo 48 horas após a realização do primeiro curativo. 
Qualquer alteração inesperada na ferida o paciente deveria ser imediatamente encaminhado a UBS para uma nova avaliação. Ainda, a orientação quanto ao remédio não foi devidamente passada, ocasionando em uma complicação, doença venosa, cuja manifestação se deu na formação de edemas em MID (KASSAB, 2010).
	O diagnóstico clínico se baseia, inicialmente, na história e no exame físico, que detalham sintomas de doença venosa crônica. Ao ser encaminhado para UBS a enfermeira responsável realizou o diagnóstico: MID com edema 3+/4+ e MIE sem edemas, MID com perfusão periférica ruim, temperatura fria, pulso poplíteo, tibial e pedioso filiforme, pouco palpável, panturrilha apresentava ingurgitamento, sinal de Homans e de bandeira positivos.
	A enfermeira deveria, a partir de então, limpar e refazer o curativo. Para limpeza da ferida o procedimento pode ser bem resumido conforme o fluxograma a seguir e seguir, ainda as seguintes recomendações (ANEXO 2) (KASSAB, 2010; SANTOS e colab., 2016):
a) Não friccionar o leito da ferida
b) Umedecer curativo a ser removido se estiver aderido com SF morno, excetuando-se feridas hemorrágicas ou queimaduras
c) Lavar a pele ao redor da ferida e do pé, se for o caso, com água e sabão neutro 
d) Não umedecer o curativo nem a ferida durante o banho. 
Quanto à cobertura, as úlceras profundas requerem coberturas que favoreçam a proliferação celular, como, por exemplo, alginato de cálcio e hidrogel. Para úlceras com drenagem leve ou média, geralmente quando estão quase epitelizadas, são necessários curativos que retêm a umidade do leito da lesão, como hidrocoloides, gaze úmida com solução fisiológica a 0,9%, filmes transparentes e espumas; para feridas com exsudato de intenso a moderado, caso da maioria das úlceras venosas, os curativos absorventes são mais adequados, como alginato de cálcio, carvão ativado e hidropolímero; e para feridas com tecidos desvitalizados, podem-se utilizar hidrogel (desbridamento auto lítico) e pomadas enzimáticas (desbridamento químico) (KASSAB, 2010).
Há, também, medicamentos que podem ser utilizados concomitantemente ao uso da cobertura, incluindo pentoxifilina e medicações flebotônicas. A pentoxifilina estimula a fibrinólise e facilita a perfusão capilar, porque reduz a viscosidade sanguínea. Quanto às medicações flebotônicas, agem na macrocirculação, melhoramos tônus venoso e a permeabilidade capilar e reduz a inflamação e o edema. Para pessoas que não podem manter a terapia compressiva e/ou experiência de varizes recorrentes, indica-se o tratamento cirúrgico. 
Entre as técnicas, destacam-se o enxerto cutâneo, indicado para úlceras extensas que não cicatrizam e são dolorosas, a ligadura de veias comunicantes, a ligadura endoscópica subfacial de perfurantes insuficientes e a valvuloplastia para casos mais graves de úlceras venosas refratárias (KASSAB, 2010).
Dado o exposto, como enfermeira, durante este texto à família do paciente os devidos alertas:
a) Diante de qualquer complicação retorne imediatamente à UBS e contate uma unidade competente. 
b) Em no máximo 48 o curativo tem que ser trocado e o paciente deve ser reavaliado, logo, caso não haja a visita domiciliar, recorra a adm. da UBS pois pode ter havido algum erro técnico.
c) Permaneça em contato com a equipe médica até que o paciente seja completamente liberado e o curativo não se faça mais necessário, ou seja, a ferida se cicatrize por completo.
d) O medicamento anticoagulante é crucial para que não haja complicações pois ele impede que o sangue coagule entupindo os seus vasos sanguíneos.
Aderindo a devida profilaxia à patologia o paciente poderia se recuperar de maneira calmae regular em seu domicílio, sem complicações pós-operatório
Referências Bibliográficas
ALVES, C. e ALMEIDA, C e BALHAU, A. Tromboembolismo Venoso - Diagnóstico e Tratamento. Sociedade Portuguesa de Cirurgia, v. 1, p. 131, 2015.
ANTUNES, Susana Dias. Trombose venosa profunda: mitos e realidades. Disponível em: <file:///C:/Users/Eduardo/Downloads/10783-10699-1-PB.pdf>. 
BARBOSA, Maria Shirley e MAFEI, Francisco Humberto e MARIN, Maria José Sanches. Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem aos pacientes em terapia anticoagulante. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 57, n. 5, p. 601–604, 2004.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Norma técnica que regulamenta a competência da equipe de enfermagem no cuidado às feridas. Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2015/12/ANEXO-Resolução501-2015.pdf>. Acesso em: 14 abr 2020. 
FITZGERALD, David. Mobilisation with movement: The art and the science. Physiotherapy Practice and Research, v. 33, n. 1, p. 43, 2012.
KASSAB, Gilberto. Protocolo de Prevenção e Tratamento de Úlceras Crônicas e do Pé Diabético. Disponível em: <https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Ilha_das_Flores/Feridas_MT1_v1.pdf>. Acesso em: 14 abr 2020. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Trombose: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento e prevenção. Disponível em: <https://saude.gov.br/saude-de-a-z/trombose-causas-sintomas-diagnostico-tratamento-e-prevencao>. Acesso em: 8 abr 2020. 
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação. 2001-2002. ; . 288 p. Porto Alegre (RS): Artmed: North American Nursing Diagnosis Association., 2002. Disponível em: <http://www.nascecme.com.br/2014/wp-content/uploads/2018/08/NANDA-I-2018_2020.pdf>. 
PICCINATO, C. E. e CHERRI, J. e MORIYA, T. Trombose venosa profunda. Medicina, v. 28, n. 4, p. 732–735, 1995.
SANTOS, Mariga Genilde das graças araújo Santos e colab. Feridas complexas e estomias: aspectos preventivos e manejo clínico. 1. ed. João Pessoa: Conselho Federeal de Enfermagem, 2016. Disponível em: <http://www.corenpb.gov.br/wp-content/uploads/2016/11/E-book-coren-final-1.pdf>. 
 Anexo 1
Anexo 2