AES 7 - Concepção, Formação do Ser Humano e Gestação 05

Prévia do material em texto

Emanuela L. Milhomem - Medicina
2
problema 5
0BJETIVOS
1. CARACTERIZAR OS AGENTES TERATOGÊNICOS
2. CARACTERIZAR E DEFINIR OS TIPOS DE ABORTO
 - Critérios Legais
 - Causas de mortalidade fetal e materna
3. CARACTERIZAR AS PRINCIPAIS IST’s E MALFORMAÇÕES
4. CONCEITUAR FERTILIDADE, FECUNDIDADE E INFERTILIDADE
 
AGENTES TERATOGêNICOS
· Cerca de 7 a 10% dos defeitos são resultantes de drogas, vírus ou fatores ambientais que podem ser prevenidos
· Teratógeno é qualquer agente que provoque anomalia congênita ou aumente a incidência de anomalias numa população
· As etiologias incluem fatores genéticos e ambientais: Drogas, agentes químicos, radiação, hipertermia, infecções 
· O embrião é mais sensível aos agentes teratogênicos durante o período de diferenciação rápida
· Ação do agente: Estágio de desenvolvimento do concepto, Relação entre dose e efeito, Genótipo materno fetal
Existem 4 tipos de anomalias: malformação, disrupção, deformação e displasia
· Malformação: Defeito morfológico resultante de desenvolvimento anormal
· Disrupção: Defeito no desenvolvimento resultante de fatores extrínsecos ou intrínsecos
· Deformação: Forma ou posição anormal de determinada parte do corpo (ex: hipoplasia pulmonar decorrente de herniação do intestino no tórax, durante o desenvolvimento fetal)
· Displasia: Consequência da desistogênese (formação anormal do tecido) 
Avaliação do potencial teratogênico:
· Período crítico do desenvolvimento
· Dose ou magnitude da exposição
· Genótipo do embrião 
Período crítico do desenvolvimento
· Divisão e diferenciação celular e a morfogênese 
· Período embrionário: até oito semanas pós-concepção ou dez semanas pós menstrual por ser um período de formação de tecidos e órgãos
· Nas 2 primeiras semanas os teratógenos danificam todas/quase todas as células ou poucas células, tem-se o “fenômeno do tudo ou nada”
· Maior dano: Período de organogênese (do 18º ao 60º dia)
· Toxoplasma Gondii por ex, causa anomalia no SNC e olhos
Dose ou magnitude da exposição
· Relação dose-resposta: quanto maior a exposição, mais grave será o efeito fenotípico
· Aspectos a se considerar: Exposição em baixas doses pode contribuir para o risco, a gestação pode alterar a distribuição e metabolismo da droga, Meia-vida longa do agente em que mesmo meses após suspensão pode causar alterações
· O uso de medicamentos tem como particularidade o aumento da exposição fetal a drogas e seus metabolitos
· Pois, as drogas atravessam a barreira placentária, atingem o concepto que as metaboliza e as excreta no líquido amniótico, após esse primeiro ciclo o feto pode vim a deglutir novamente esses metabolitos e por meio desses ciclos sucessivos aumentar o potencial teratogênico 
Genótipo do embrião 
· Diferenças genéticas podem interferir na resposta aos agentes, de forma que o genótipo do embrião determine quando um agente vai afetar seu desenvolvimento 
DROGAS
· 40 – 90% das gestantes usam pelo menos uma droga, porém menos de 1% das anomalias é causada por agentes químicos e poucas possuem efeito teratogênico comprovado
· FDA (Agencia federal do departamento de saúde dos EUA), determina que o fabricante do medicamento deva deixar claro nas bulas a informação sobre dose, tempo de exposição e risco materno, fetais e neonatais para mulheres e homens em idade reprodutiva.
· Muitas informações são provenientes de estudo de caso ou relatos, portanto no primeiro trimestre é melhor evitar o uso a menos que haja forte indicação
· Classificação de WEINER ET AL (relação de segurança da utilização de droga para a criança durante a amamentação):
S – segura
NS – não segura
U – Sem estudos
S? – drogas com estudos conflitantes
· Drogas – Cocaína
Retardo do crescimento intra-uterino
Microcefalia
Infarto cerebral
Distúrbios neurocomportamentais
TERATOGENOS COLHECIDOS
Álcool:
· Síndrome alcoólica fetal 
Restrição do crescimento
Retardo mental 
Anomalias com microcefalia
Fissura palpebral pequena
Prega epicantal
Hipoplasia maxilar 
Nariz pequeno com filtro hipoplásico 
Lábio superior fino 
Prega palmar anormal 
Anomalias de articulações e cardiopatias 
Critérios para classificar: 
Retardo no crescimento antes ou depois do parto
Alterações do SNC
Fáceis característica - Físuras palpebrais curtas (olhos abertos), lábio superior fino, Philtrum indefinido, fáceis plana 
Anticonvulsivantes:
Defeitos faciais e cardiacos
Efeito direto na membrana celular, acumulo de radicais livres
· Fenitoina: Sindrome da fenitoina fetal – restrição de crescimento, atraso de desenvolvimento, defeitos cardiacos, alterações craniofaciais
· Carbamazepina: Espinha Bifida, pé torto
· Ácido valproico: Efeito aberto do tubo neural, anomalias cardiacas, defeitos da face microcefalia, anomalias genitourinarias e esqueleticas, retardo mental e outros.
· Fenobarbital (sedativo): Má formações cardiacas e sist. Urinário, hemorrágias, dependência do RN
· Trimetadiona e parametadiona (apilepsia): dentes irregulares, palato em ogiva, dismorfismo facial, retardo mental, atraso grave no desenvolvimento e etc.
· Lamotrigina: Utilizado como terapia adjuvante, possui baixo risco
ANTICOAGULANTES
· Vafarina e Heparina: Anticoagulantes cumarinicos de baixo peso molecular – Podem ser necessárias durante a gestação para risco de trombos, não são seguras no primeiro trimestre podendo causar calcificação anormal e ossificação prematura 
RETINOIDES 
· Vitamina A: Dose segura 5.000UI/dia, doses conhecidas que produzem efeitos teratogenicos 25.000UI/dia
Isotretinoina:Isomero da Vit A, é efetiva no tratamento de acne, usada no primeiro trimestre está associada a abortamento e malformação fetal
· Etretinato (psoriase): Defeito no tubo neural, malformação nos membros e digitos, microcefalia 
· Tretinoina: Uso oral pode causar, malfromações no SNC, cardiovasculares, craniofaciais
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
· Fatores: 
Estruturais
Funcionais
Metabólicos
Comportamentais 
Hereditários
Genéticos
ANOMALIAS CROMOSSOMICAS NUMERICAS
· KLINEFELTER: Cariótipos 47XXY
Pênis e testiculos pequenos
Estatura elevada
Pouca pilosidade pubiana
· TURNER: Cariótipos 45,X com incidência de 1 em 8.000
Infantilismo sexual
Baixa estatura 
Pregas pterigonucais (pescoço de esfinge/alado)
Inteligência normal
Linfedema
· DOWN: Cariótipo 47XX+21
Nariz achatado
Lingua saliente
Dedos curtos
Boa capacidade imitativa
Quociente intelecto baixo
Bastante ritmo e muito alegres
Baixa estatura
Frouxidão dos ligamentos
· CRI DU CHAT
Deficiência parcial do braço superior do cromossomo 5
Trissomia do cromossomo 18
Choro tipico de miado de gato durante o cio 
Retardamento mental e neuromotor grave
INFECÇÕES
· CITOMEGALOVÍRUS
Microcefalia
Coriorretinite
Perda Sensórioneural
Atraso do desenvolvimento psicomotor/mental
Hidrocefalia
Paralisia cerebral
Calcificação cerebral
· VARICELA
Lesões de pele
Anomalias neurológicas 
Cataratas
Síndrome de Horner
Atrofia óptica
Microcefalia
Retardamento mental
Malformações esqueléticas
Anomalias urogenitais
· VÍRUS DA RUBÉOLA
Retardo do crescimento pós-natal/Microcefalia
Malformações cardíacas e dos grandes vasos
Microcefalia
Surdez Sensorioneural
Cataratas
Glaucoma
Retardamento mental
Hemorragia do recém-nascido
MORTALIDADE MATERNA
· Morte materna é a morte da grávida ou após 42 dias do término da gravidez, qualquer que seja a duração ou o local da gestação, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez, ou por conduta relacionada com ela, excluindo-se fatores acidentais ou incidentais
Morte materna obstétrica direta 
· É aquela resultante de complicações obstétricas da gravidez, parto e puerpério, intervenções, omissões, tratamento incorreto ou cadeia de eventos resultantes de qualquer das causas mencionadas. 
· Assim, por exemplo, a hipertensão e a hemorragia obstétricas, ou complicações da anestesia ou da cesárea são classificadas como morte materna direta
 Morte materna obstétrica indireta
· É aquela resultante de doenças preexistentes ou que se desenvolvem durante a gravidez, mas não de causas obstétricas diretas, embora agravadaspelas modificações fisiológicas da gestação. 
· Mortes por complicações de doenças cardíacas ou renais, por exemplo, são consideradas mortes maternas indiretas
· Razão de mortalidade materna (RMM) é a quantidade de mortes maternas obstétricas (diretas e indiretas) para determinado período por 100.000 NV
· Morte materna não obstétrica não são incluídos no cálculo
Mortes Maternas Obstetricas 
(Diretas e Indiretas)
RMM = __________________________________
 NV x 100.000
TIPOS DE ABORTO
· A OMS define aborto como a interrupção da gravidez antes das 22 semanas de gestação ou feto menor que 500g ou 16,5cm
· Depois de 22 semanas passa a ser considerado parto prematudo
· Aborto é crime salvo em 3 situações:
Representa riso de vida a gestante
Gravidez de estupro
Feto anencéfalo
· CONDUTA 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
 Acompanhamento ambulatorial. 
 Repouso relativo. 
 Abstinência sexual. 
 Ultra-sonografia seriada em intervalos dependentes da evolução do quadro. 
 Hioscina: 1 comprimido VO de 6/6 horas em caso de cólicas.
 
Classificação do abortamento espontâneo
Precoce ou tardio
· Aborto precoce: antes de 13 semanas
· Aborto tardio: entre 13 e 22 semanas
Espontâneo ou provocado
· Espontâneo - sem intervenção externa (doenças da mãe ou anormalidades do feto)
· Provocado - interrupção externa e intencional (representa custos altos ao SUS devido complicações, principalmente, quando há evolução para aborto infectado)
Esporádico ou habitual
· Esporádicos: principal causa as anormalidades cromossômicas, as aneuploidias representam maior frequência seguidas das triploidias e tetraploidias. Ex: trissomia autossômica e síndrome de Turner. 
· Habitual: ocorre 3x ou mais na mesma gestante, neste caso, as principais causas são: incompetência istmo cervical e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF).
Seguro ou inseguro
A OMS costuma designar como seguro aqueles realizados por um médico bem treinado, com materiais e ambiente adequados representando risco menor para a saúde da mulher. E, inseguro é aquele aborto realizado sem os recursos médicos mínimos e/ou sem pessoa capacitada para realizá-lo.
Apresentação clínica do abortamento espontâneo
· Ameaça de abortamento, completo e retido;
· Incompleto, infectado e inevitável.
Ameaça de abortamento
· Abortamento em que há chance de reversão do quadro 
· Pouco sangramento
· Dor, quando presente, diz respeito às contrações uterinas incapazes de produzir modificações cervicais
· Exame especular: pode-se notar sangramento ativo
· USG transvaginal: pode-se notar hematoma retroplacentário
· Conduta: expectante mesmo na presença de hematoma 
· Orientações: evitar relações sexuais em caso de perda sanguínea e retornar ao serviço de saúde em caso de aumento do sangramento
Abortamento completo
· Eliminação total do concepto
· Sintomas: redução ou parada do sangramento e das cólicas após a expulsão do ovo íntegro
· Conduta: expectante, devendo haver apenas monitoramento da hemorragia.
· OBS: se o episódio aconteceu e o diagnóstico foi dado com o relato colhido na anamnese, o ideal é solicitar exame de imagem que possibilite a confirmação do diagnóstico
Abortamento retido
· O concepto permaneceu retido na cavidade uterina sem vitalidade
· Há regressão dos sinais gravídicos.
Redução da altura uterina 
Redução da circunferência abdominal
Perda da turgescência mamária 
Perda dos sinais de presunção de gravidez
Perda dos batimentos cardioembrionários (BCE)
Conduta: expectante se o mesmo ocorre de forma precoce dentro do 1º trimestre
· Até 3 semanas o ovo costuma ser expulso. No entanto, é possível esvaziamento uterino por aspiração manual intrauterina (AMIU) ou farmacologicamente com uso do Misoprostol
· Se retenção maior que 4 semanas, realizar coagulograma. 
· Se abortamento retido tardio (no 2º trimestre ou > 12 semanas), a melhor conduta é expulsão imediata do feto com uso de Misoprostol e, em seguida, curetagem uterina.
Abortamento incompleto
· Esta forma clínica é a mais frequente
· Expulsão do feto, com permanência da placenta ou restos placentários
· O sangramento é o principal sintoma
· Ocorre redução uterina em comparação com a idade gestacional (IG) e as dores tipo cólica surgem na tentativa de expulsão do conteúdo intrauterino
Abortamento infectado
· Resultado da tentativa de esvaziar o útero com uso de instrumentos inadequados e técnicas inseguras
· Ocorrem infecções polimicrobianas 
· Comprometimento de microrganismos da flora genital e intestinal
· Sangramento com odor fétido 
Abortamento inevitável
· Dilatação do colo
· Sangramento importante 
Tratamento do abortamento espontâneo
Farmacológico
· No Brasil, a técnica farmacológico para tratamento do abortamento é o Misoprostol, comprimidos para uso vaginal de 25, 100 e 200 mcg
· Vantagens: ausência de possibilidade de perfuração uterina e formação de sinéquias, redução dos riscos decorrentes da dilatação do colo e eliminação do risco anestésico
· O uso do Misoprostol deve ser feito com base no tamanho uterino e não com base na idade gestacional. 
· Se abortamento no 1º trimestre: 2 a 3 doses de 800 mcg, via vaginal, no intervalo de 3-12h. Observação: A dose utilizada em caso de abortamento incompleto no 1º trimestre é 400 mcg, dose única.
· Se abortamento no 2º trimestre: 200 mcg, via vaginal, a cada 4-6h, seguida por tratamento cirúrgico combinado.
Mecânico
Métodos mais utilizados para esvaziamento uterino:
· Aspiração intrauterina (manual ou elétrica) e curetagem.
· A OMS recomenda que a AMIU seja o método de escolha no 1º trimestre, sendo inclusive uma das estratégias para redução da mortalidade materna.
PRINCIPAIS IST’s E MALFORMAÇÕES
Fatores de risco das Infecções Sexualmente Transmissíveis
· Paciente com idade entre 15 – 24 anos
· Solteiras
· História prévia de IST
· Uso prolongado de drogas ilícitas
· Múltiplos parceiros sexuais
· Contato com profissionais do sexo
· Uso inadequado de preservativo ou não uso
Colher história sexual da paciente:
· Parceiros novos nos últimos 60 dias
· História de múltiplos parceiros
· Presença de úlceras genitais
· Tipo de exposição sexual
· Frequência de uso de preservativo
· Idade de coitarca
Infecções Sexualmente Transmissíveis: doenças que causam úlceras genitais
· Lesões localizadas na vulva, vagina ou colo uterino
· Agentes etiológicos principais: Herpes simplex vírus, Trepomena Pallidum, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi e Klebsiella granulomatis.
Herpes Genital
Agente: Herpes simplex vírus (HSV-tipo 1 e 2)
Epidemiologia: A causa mais comum de úlcera genital é a herpes genital, principalmente pelo sorotipo HSV-tipo 2. 
Transmissão: contato sexual vaginal, oral ou anal, pela mucosa ou lesão infectante. 
Classificação: Primo-infecção herpética: paciente torna-se portadora assintomática.
· CERVICITES E URETRITES
· Clamidia
Infecção inflamatória pélvica, gravidez ectópica, infertilidade e dor pélvica crônica em mulheres em idade reprodutiva.
Em neonatos, conjuntivite e pneumonite, por meio de transmissão vertical. 
· Gonorreia
A infecção por Neisseria gonorrhoeae é, atualmente, menos comum que a infecção por Chlamydia trachomatis. 13 Em homens, a infecção costuma apresentar quadro clínico mais exuberante que em mulheres, fazendo-os procurar o serviço de saúde mais precocemente, o que não necessariamente evita a disseminação da infecção e a contaminação de outras pessoas. 13 , 103 Infelizmente, em mulheres a infecção costuma ser oligossintomática, o que retarda o diagnóstico até o momento em que outras complicações já se instalaram, como infecção inflamatória pélvica e, consequentemente, infertilidade
Etiologia A gonorreia é causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, um diplococo Gram-negativo, parasita humano obriga1118 tório. 3 O período de incubação varia de 2 a 5 dias e o risco de transmissão é de 50% por intercurso sexual. 
Repercussões obstétricas Nas gestantes, a gonorreia é causa de abortamento, gravidez ectópica, trabalho de parto prematuro, RPMO, corioamnionite, infecção puerperal, baixo peso ao nascer e infecçãoneonatal. 19' 21 A infecção n eo n atal se manifesta mais frequentemente pela oftalmia neonatorum, que ocorre durante a passagem pelo canal de parto infectado. 21 O quadro clínico apresenta-se como conju ntivite purulenta por um período que varia de 2 a 3 dias após o parto. Se não tratada, pode causar perfuração do globo ocular e cegueira.21 Pela gravidade do quadro, realiza-se obrigatoriamente a profilaxia com solução de n itrato d e prata a 1 % (método de Credé) ou com colírios à b ase de eritromicina a 0,5% ou tetraciclina a 1 % logo após o parto, em todos os neonatos. 19 , 21 , 103 Em pa rturientes sab idamente infectadas pelo gon ococo, o tratamento do recém-nascido deve ser sistêmico, com ceftriaxon a de 25 a 50 mg/kg/dose, intramuscu lar e em dose ú n ica ( dose máxima de 125 mg).
Apresentação clínica Cinquenta por cento das pacientes infectadas são assintomáticas. 103 Os sintomas mais frequentes são corrimento purulento, dor em baixo-ventre e disúria sem aumento da frequência urinária ( considerando que a infecção uretral sem cistite é mais prevalente quando comparada aos casos de infecção por damídia). 15 Dispareunia e sinusiorragia são sintomas mais raros. 15 Pode haver dor e secreção anal concomitante. 15 O quadro de cervicite costuma ser mais exub erante q ue o causado p or clamídia, apresentando colo uterino hiperemiado e friável, e corrimento abundante, frequentemente purulento
VULVOVAGINITES
· Tricomoniase
Etiologia A tricomoníase é causada por um protozoário flagelado, anaeróbio, móvel, denominado Trichomonas vaginalis 1 º7 , (Figura 4). E infecção de transmissão essencialmente sexual, cujo risco de ser adquirida é de 60 a 80% em intercurso sexual único
Apresentação clínica Clinicamente, a tricomoníase se manifesta como cervicovaginite, com corrimento vaginal amarelo ou amarelo-esverdeado, profuso, com odor fétido e bolhoso ao exame especular. Muitas vezes, esses sintomas e sinais se acompanham de irritação vulvar e uretral intensa. A ectocérvix pode apresentar-se hiperemiada, com pontos de sangramento e aspecto dito "de framboesa". Na colposcopia, o teste de Schiller demonstra a assim chamada "lesão tigroide" em grande número de casos (Figura 5). Ainda assim, muitas mulheres podem ser assintomáticas no momento do exame
Repercussões obstétricas A tricomoníase durante a gestação está relacionada a trabalho de parto prematuro, rotura prematura de membranas ovulares e baixo peso ao nascer. Por ser causa de complicações obstétricas graves, deve ser tratada inclusive em gestantes assintomáticas. 
· Vaginose Bacteriana
Etiologia A vaginose bacteriana é resultado de desequilíbrio na composição da flora microbiana vaginal, que normalmente é composta por Lactobacillus sp. produtores de peróxido de hidrogênio. As alterações da microflora vaginal demonstram presença de microrganismos anaeróbios em grande quantidade ( Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp ., Mobiluncus sp., Prevotella sp., peptoestreptococos e Mycoplasma hominis) associada à diminuição dos Lactobacillus sp. 123 A vaginose bacteriana não é infecção transmitida sexualmente, mas pode ser desencadeada após atividade sexual, na qual ocorre elevação do pH vaginal pelo contato com o sêmen. 107 Apresentação clínica A vaginose bacteriana é uma das principais causas de corrimento genital. Em geral, a paciente se queixa de corrimento vaginal amarelo, esbranquiçado e/ou acinzentado, com odor fétido (Figura 7). No entanto, 50% das pacien tes não apresentam sintomas. O quadro clínico não envolve colpite ou cervicite, a não ser que esteja associada a outros agentes, como tricomonas. Diagnóstico O diagnóstico pode ser realizado na presença de três ou mais dos seguintes critérios clínicos ( critérios de Amsel):33 • Presença de corrimento vaginal homogêneo, branco-aànzentado, fluido. • pH vaginal > 4,5 (testado com fita para detecção de pH vaginal). • Teste das aminas ( também chamado teste de Whiff) positivo: "odor de peixe" após a adição de hid róxido de potássio a 10% em gota da secreção vaginal. • Presença de clue cells à microscopia óptica pela coloração de Gram ou Papanicolaou
Repercussões obstétricas A vaginose bacteriana está intimamente associada a trabalho de parto prematuro, RPMO, corioamnionite, infecção puerperal e infecção de sítio cirúrgico. As pacientes que apresentam alto risco para prematuridade (por exemplo, parto pré-termo prévio) devem ser sistematicamente investigadas mesmo que assintomáticas, para redução dos resultados perinatais adversos. Não há vantagens no rastreamento de gestantes que apresentem baixo risco para prematuridade. 
· Candidiase Vaginal
Etiologia A candidíase vaginal é causa de corrimento genital na gra• videz em 20 a 30% dos casos.,2.107 O agente etiológico é fungo comensal dos tratos genital e gastrointestinal. A Can· dida albicans é a principal espécie do microrganismo a ori• ginar corrimento, responsável por aproximadamente 85 a 90% das ocorrê.ncias.60 Trata .... ~ de fungo saprófita, capaz de fonnar pseudo-hifas (Figura 11 ). Outras espécies, como C. tropicn/is, C. glabrata, C. krusei e C. parapsi/osis contri• buem em 10 a 200/4 dos casos e costumam ser mais resis• tentes ao tratamento conve.ncional.60 Apresentação clínica Tipicamente, a candidíase vagina l apresenta-se por meio de corrimento vagi nal branco ou b ranco-amarelado, gr umoso, por vezes abundante e sem odor. Ao exame vaginal com espéculo, observam-se placas brancas aderidas às paredes vaginais e ao co lo uterino, com aspecto de nata de leite (Figura 12). A mucosa vaginal e vulvar pode mostrar hipe re mia e fissu ras nos casos de inflamação intensa. Ardor e prurido acompan ham o quadro. As queixas que simulam infecção urinária, como disúria e dor do tipo cólica em h ipogástrio, devem gera r suspeita de candidíase.
Repercussões obstétricas A candidía,;e vaginal não modifica o prognóstico perina• ta l e não está relacionada a complicações obstétricas. A in fecção intrauterina é extremamente rara e grave para o feto, ocorrendo em pacientes imunossupri midas. 49 Por sua vez, a gestação é fa tor predisponente para o surgimen• to dessa afecção. Outros fa tores que podem levar à re.in• cidê.ncia ou refratariedade ao tratamento são: • Diabetes mellitus mal controlado e obesidade. • Uso de antibacterianos e corticoste.roides. • Jmunossupressâo (infecciosa, medicamentosa e secun• dá ria a o utras doenças). • Uso de tecidos e substâncias alergênicas.107 Diagnóstico O d iagnóstico é d ín ico e pode ser confirmado pelo ex.a• me microscópico direto do conteúdo vaginal, o q ual, ao se adicionar hidróxido de potássio a 10% ou so ro fi. siológico a 0, 9%, mostra pseudo. hifas ou esporos.
ÚCERAS GENITAIS
· Sífilis
Definição
Também pode ser chamada de Cranco Duro. A sífilis primária é uma IST causada por uma subespécie de uma bactéria Gram negativa espiroqueta, o Treponema Pallidum.
Forma de Transmissão
A principal forma de contato é por via sexual.
Descrição da lesão
A lesão do Cancro Duro é única, com bordas bem delimitadas, indolor, com fundo limpo, uma base endurecida e de consistência rosa-avermelhada.
A lesão é rica em treponemas, possui uma duração de 2-6 semanas, e, idependente do seu tratamento, desaparece espontaneamente. E aí que está o perigo! Imagine uma paciente com uma lesão ulcerada em região genital, certas vezes com vergonha de comparecer ao ambulatório… a lesão desparece e a mesma acredita que se curou! Você pode achar que não, mas essa situação é bastante comum.
Diagnóstico
· O padrão-ouro é microscopia de campo escuro, para a pesquisa direta do treponema.
Podemos realizar também a pesquisa de sorologias que podem ser de dois tipos:
· Teste treponêmico
· Teste não-treponêmico
1. Teste treponêmico: basicamente solicitamos o FTA-Abs (o diagnóstico é mais rápido, é bem sensível e específico e uma vez positivo, sempre positivo);
2. Teste não-treponêmico: comumente solicitamos o VDRL (lembre-se que demora um pouco para positivar, cerca de 2-3 semanas, é sensível e pouco específico);
· Atenção: é necessário um segundo exame para a confirmaçãodiagnóstica (um treponêmico ou um não treponêmico). A única situação que está autorizada o tratamento do paciente com um único teste positivo é em caso de gestantes.
Tratamento
O tratamento de escolha é realizado com:
· Penicilina Benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada nádega) OU Doxiciclina VO/Ceftriaxone IM (para pacientes alérgicos à penicilinas e não gravídicas).
· Herpes Genital
Definição
Herpes é uma doença causada por dois tipos de vírus: o Vírus Varicela-Zóster (VVZ), que comumente causa catapora (varicela) e também o popularmente conhecido cobreiro (herpes zóster) e os herpesvírus tipo 1 (normalmente relacionado com a cavidade oral) e tipo 2 (normalmente relacionado com cavidade genital), que causam o chamado Herpes simplex.
Apresentação
A primeira infecção costuma ser mais severa e com um pródrômo característico (febre, calafrio, tremores…), depois, após uma fase de latência esse vírus pode resurgir e através dos núcleos das células dos glânglios sensitivos reinfectar dermátomos específicos.
Transmissão
A principal forma de contato é por via sexual.
Descrição da lesão
O primeiro achado é a manifestação com vesículas mais agrupadas, sob uma base hiperemiada. Essa lesão posteriormente formará uma úlcera arredondada com borda lisa e bastante dolorosa.
Importante lembrar também que o colo do útero também pode ser acometido apresentando um sangramento e corrimento característico.
Diagnóstico
O diagnóstico de herpes é clínico! Entretanto podemos realizar o Esfregaço de Tzanck (evidenciará inclusões intranucleares), a pesquisa de sorologias e a coleta de cultura.
Tratamento
O tratamento de escolha é feito por via oral!
· 1º infecção: Aciclovir 400mg VO 8/8h por 7 dias;
· Em casos de recidiva: Aciclovir 400mg 8/8h por 5 dias;
· Em casos de episódios recorrentes (>6 episódios/ano): Aciclovir 12/12h por 6 meses;
· Lembrar que em pacientes imunossupressos e aqueles com lesões grandes: pode ser feito o TTO por via endovenosa;
Atenção: Importante salientarmos que deveremos SEMPRE tratar em GESTANTES, em QUALQUER trimestre da gestação, com Aciclovir por via oral.
· Cancro Mole
Definição
O cancro mole é uma doença sexualmente transmissível causada pela bactéria Haemophilus ducreyi que provoca feridas genitais dolorosas.
Transmissão
A principal forma de transmissão é por o via sexual.
Descrição da lesão
São úlceras múltiplas, com uma borda irregular, de fundo sujo, doloroso e de base amolecida.
Diagnóstico
É basicamente clínico. Mas podemos abrir mão da cultura, PCR ou bacterioscopia.
Tratamento
· 1ª opção: Azitromicina 1g VO ou Ceftrixone 500mg IM
· 2ª opção: Ciprofloxacino
Linfogranuloma Venéreo
Definição
O linfogranuloma venéreo é uma doença sexualmente transmissível causada pela Chlamydia trachomatis. Ele caracterizado pela presença de linfonodos inchados e dolorosos na virilha e às vezes infecção do reto.
Transmissão
A principal forma de transmissão é por o via sexual.
Descrição da lesão
1º inocula → disseminação linfática → sequelas;
· Dica: normalmente a principal queixa do paciente é a linfadenopatia (comum em 70% dos casos).
Diagnóstico
É basicamente Clínico. Mas podemos abrir mão da cultura ou PCR.
Tratamento
· 1ª opção: Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
· 2ª opção: Azitromicina 1g VO por 3 semanas
Dica: Lembrar de TRATAR O PARCEIRO!
· Donovanose
Definição
A Donovanose é uma IST crônica progressiva, causada pela bactéria Klebsiella granulomatis. Acomete preferencialmente a pele e mucosas das regiões da genitália, da virilha e do ânus.
Transmissão
A principal forma de transmissão é por via sexual.
Descrição da lesão
É uma úlcera, com fundo avermelhado, de bordas irregulares e sangramento fácil. Pode surgir também os pseudobulbões.
Diagnóstico
Feito com esfregaço/biópsia: aparece os corpúsculos de Donovan.
Tratamento
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias.
· Linfogranuloma Venéreo
Etiologia O linfogranuloma venéreo é a apresentação clínica de infecção genital causada por Chlamydia trachomatis, diferente da cervicite. Apenas os sorotipos Ll, L2 ou L3 são capazes de manifestar-se dessa forma. 103 Epidemiologia , E infecção de prevalência rara, mais frequente nas regiões Norte e Nordeste do país e entre homens que fazem sexo com homens. 107 Apresentação clínica Apresenta-se clinicamente em três fases, após período de incubação de 3 a 30 dias. 103 A primeira fase da infecção é caracterizada por lesão ulcerada e indolor, que se inicia após a inoculação do agente (Figura 27). As mulheres cos tumam apresentar essa lesão em qualquer parte da genitália externa, vagina ou colo uterino. Por ser indolor, a lesão geralmente não é notada pela paciente, e, portanto, a oportunidade de tratamento é muitas vezes perdida nesse primeiro momento. 16, 107, 119 Se não tratado, o processo de inflamação intensa se instala em cadeias ganglionares, causado por disseminação linfática regional. Essa fase da infecção desenvolve-se entre 7 e 40 dias. A localização da adenopatia na mulher depende do local da lesão de inoculação: • Genitália externa: linfonodos inguinais superfià ais ipsilaterais. • Terço inferior da vagina: linfonodos pélvicos. • Terço médio da vagina: linfonodos entre o reto e a artéria ilíaca interna. • Terço superior da vagina e colo uterino: linfonodos ilíacos. 16 O comprometimento linfon odal leva à coalescência de cadeias ganglionares que, posterio rmente, evoluem com supuração e fistulização. Quando ocorre acometimento da região ingu inal, o aumento do volume local é denominado "bubão" (Figura 28). De acordo com o local acometido, a infecção segu e com sequelas relacionadas à obstrução linfática crônica. As mais graves incluem elefantíase genital, estenose e fístulas retais, uretrais e vaginais. 16, 1 º7 Diagnóstico Apesar de ser classificada com o infecção ulcerativa, o diagnóstico é geralm ente baseado nas m an ifestações clínicas da segunda e terceira fases da doença. Como a
primeira fase ( de lesão de inoculação) passa despercebida grande parte das vezes, a apresentação clínica de linfadenomegalia inguin al o u d as sequelas anteriormente citadas orienta investigação diagnóstica. A sorologia para clamídia é inespecífi.ca, havendo prova cruzada com infecções de outros sorotipos. A presença de IgM, o aumento de quatro vezes nos títulos de anticorpos e títu los altos são sugestivos de infecção aguda. A positividade do teste começa a ocorrer após 4 semanas da inoculação
VERRUGAS ANOGENITAIS
· Papiloma vírus humano
As verrugas anogenitais causadas pelo papilomavírus humano são a infecção sexualmente transmissível mais frequente entre as ISf de etiologia virai. São também conhecidas como condiloma acuminado, pela apresentação clínica mais frequente de lesões papilomatosas e múltiplas. Etiologia O papilomavírus humano é vírus composto por DNA dupla-fita, espécie-específico ( causa infecção somente em humanos) e altamente infectante. O período de incubação após a exposição ao vírus varia de 3 semanas a 8 meses, podendo chegar a 1 ano ou mais entre inoculação viral e manifestação clínica de verrugas. Os pacientes imunocompetentes têm capacidade de eliminar o vírus em até 2 anos após a inoculação. Existem cerca de 70 tipos de papilomavírus humano, 35 desses responsáveis pelo surgimento de verrugas genitais. Os subtipos 6 e 11 de papilomavírus humano são os mais prevalentes, considerados de baixo risco oncogênico pelo fato de não serem capazes de se integrar ao genoma da célula hospedeira. Por esse motivo, estão associados a manifestações clínicas benignas como condiloma e lesões intraepiteliais de baixo grau. Estima-se que dois terços dos pacientes que apresentam essa manifestação clínica do papilomavírus humano sejam do sexo feminino. 43 • 56 Epidemiologia Os fatores de risco para infecção pelo vírus incluem múltiplos parceiros sexuais, presença de outras infecções sexualmente transmissíveis associadas, abuso de drogas ilícitas e imunossupressão.103 As mulheres com cinco ou mais parceiros nos últimos cinco anos apresentam um risco sete vezes maior de manifestar condiloma e doze vezesmaior de recorrência das verrugas, quando comparadas a mulheres que têm apenas um parceiro no mesmo intervalo de tempo. 63 As pacientes portadoras de HIV apresentam incidência sete vezes maior de condiloma acuminado. 46 Esses índices são menores em pacientes que fazem uso de terapia antirretroviral.73 No ciclo gravídico-puerperal, a incidência de condiloma e sua distribuição nas diferentes regiões da genitália feminina permanecem constantes e condizentes com os riscos típicos de idade e comportamento sexual.
Transmissão e prevenção A transmissão do vírus ocorre por contato sexual. O papilomavírus humano pode ser disseminado por meio de intercurso sexual que inclua região oral, genital e mãos. O uso de preservativo não evita a transmissão de modo completamente efetivo, já que não cobre toda a região genital externa.
VÍRUS DA IMUNODEFICIENCIA HUMANA
· Transmissão vertical
· Triagem sorológica e diagnostico
· Terapia antirretroviral em gestantes
· Acompanhamento pré natal
· Profilaxia da transmissão vertical no parto
· Via de parto
· Puerpério
A importância do estudo do HIV na gestação reside no esforço em reduzir as taxas de transmissão vertical da doença. A incidência de síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) em crianças vem decrescendo e uma série de estudos da literatura médica mundial mostra uma redução significativa das taxas de transmissão vertical. No entanto, 92% das crianças infectadas adquiriram a infecção durante o período periparto.75 Na ausência de intervenção, a transmissão vertical do HIV situa-se em torno de 25 a 30%. Estima-se que em gestantes sintomáticas, com quadro clínico de Aids, essas taxas girem em torno de 50%. A redução para níveis inferiores a 2% já é realidade em países desenvolvidos. Na região sudeste do Brasil, o número de crianças infectadas se encontra atualmente abaixo de 4%. O controle da transmissão vertical relaciona-se à qualidade do pré-natal, à profilaxia antirretroviral periparto e à suspensão do aleitamento materno. 102 Na assistência p ré-natal, é de extrema importância o rastreamento adequado da infecção pelo HIV, para que medidas profiláticas sejam tomadas a tempo de se obterem os melhores resultados possíveis. O uso de terapia antirretroviral combinada em gestantes soropositivas e a manutenção da carga virai abaixo de 1.000 cópias/mL não só previnem a transmissão vertical, como também evitam o aparecimento de infecções oportunistas, que podem levar a complicações obstétricas, como prematuridade. Dados epidemiológicos mostram o seguinte panorama, segundo o consenso mais recente sobre infecção por HIV durante a gestação: 112 • Em 1998, em estudo realizado no estado de São Paulo, a taxa de transmissão vertical foi estimada em 16%. Também em 1998, em um dos primeiros estudos no Brasil após o Protocolo Aids Clinicai Triai Group n. 76, a taxa de transmissão vertical estimada foi de 7%. Em 2001, Nogueira et al. 77 publicaram taxa de transmissão vertical de 2, 75% em coorte prospectiva de 177 mulheres acompanhadas, de 1996 a 2000, no Rio de Janeiro. Em um estudo nacional, multicêntrico, foi demonstra114 1 • ZUGAIB OBSTETRÍCIA SEÇÃO 6 INTERCORRÊNCIAS CLÍNICO-CIRÚRGICAS da uma redução da taxa de transmissão vertical de 8,6% para 3,7%, no período de 2000 a 2002, na região Sudeste do Brasil. • Em 2003, o grupo de pesquisadores do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro mostrou taxa de transmissão vertical de 3,75% em 297 gestantes HIV- -positivo. Em 2007, o mesmo grupo atualizou os dados de sua coorte, encontrando uma taxa global de transmissão vertical de 2,8% em um total de 642 grávidas, no período de 1996 a 2004. Fato interessante observou- -se na análise por períodos, apontando o declínio na taxa de transmissão vertical de 3,52% para 1,56% no período de 1996 a 1998 e de 2002 a 2004, demonstrando que o Brasil pode obter resultados tão bons como os países desenvolvidos. • O Estudo Sentinela-Parturiente, conduzido pelo então Programa Nacional de DST e Aids ( atual Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis) em 2004, que estimou a prevalência da infecção pelo HIV nessa população em 0,41 %, revelou que a realização de pré-natal alcançou 96% entre as participantes; porém, a execução e o conhecimento do resultado do teste anti-HIV alcançaram apenas 62,5%. Em 2006, realizou-se novo estudo, com base, porém, em dados secundários, em que se observou não ter havido modificação da estimativa de prevalência, assim como da frequência de realização do pré-natal (96% ). Vale ressaltar que apenas cerca de 60% das gestantes realizaram mais de seis consultas de pré-natal e 62,3% o teste anti-HIV. Ainda que se constate uma evolução favo rável dos dados, pois o mesmo estudo realizado em 2002 revelava 51,6% de cobertura de realização do anti-HIV, a insuficiente cobertura na realização desse teste no pré- -natal ainda se mostra um importante fator limitador quando se pretende alcançar o pleno controle da transmissão vertical do HIV. Um importante marcador que tem sido utilizado para a adequada aplicação das ações de profilaxia da transmissão vertical do HIV é a utilização do AZT injetável nas parturientes. Esse indicador tem se mantido estável nos últimos 3 anos - ao redor de 57%. Tal dado parece apontar para a necessidade de ampliação do uso dos testes rápidos em maternidades e durante o pré-natal, prioritariamente em situações em que o diagnóstico da infecção pelo HIV não pode ser realizado em tempo hábil para a adoção de medidas que tenham por objetivo a redução da transmissão vertical do HIV. 11 2 A Clínica Obstétrica do HC-FMUSP segue as mesmas recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes, atualizada pelo Ministério da Saúde em 2018, discutidas a seguir. 11 2 1142 TRANSMISSÃO VERTICAL A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacionada a múltiplos fatores. Dois terços dos casos ocorrem durante o trabalho de parto e o parto, enquanto um terço ocorre por transmissão intrauterina, principalmente nas últimas semanas de gestação. Há ainda um risco adicional representado pelo aleitamento materno. Os principais fatores de risco classicamente associados à transmissão vertical do HIV incluem carga virai elevada, ausência de tratamento com terapia antirretroviral, vaginose, sífilis, uso de drogas ilícitas, relações sexuais sem preservativo, prematuridade, baixo peso do recém-nascido, procedimentos obstétricos invasivos, bolsa rota há mais de 4 horas, trabalho de parto prolongado e parto vaginal operatório. Atualmente, em vigência do uso de terapia antirretroviral combinada, estudos vêm demonstrando que não há aumento da ocorrência de transmissão vertical em pacientes submetidas a amniocentese34• 93 ou mesmo após períodos prolongados de bolsa rota, 81 reforçando o conceito de que carga virai elevada e ausência de tratamento são os principais fatores de risco para transmissão. As taxas de transmissão vertical em gestantes infectadas pelo HIV variam entre 25 e 30% na ausência de medidas profiláticas. Desde 1994, o estudo PACTG 076 mostrou redução de 67,5% de transmissão vertical em pacientes que recebiam zidovudina (AZT) durante a gestação e zidovudina parenteral 3 horas antes do parto e com administração de zidovudina xarope para o recém-nascido.47 Desde então, estudos comprovam que a associação de três drogas antirretrovirais ativas (HAART, do inglês highly active antiretroviral therapy) constitui o padrão-ouro de acompanhamento de gestantes soropositivas, reduzindo a taxa de transmissão vertical para 1 a 2%. Desse modo, atualmente a prevenção da transmissão vertical se baseia nos seguintes pilares: • Uso de terapia antirretroviral ao longo da gestação. • Zidovudina parenteral anteparto em pacientes com carga virai detectável. • Zidovudina xarope para o recém-nascido. • Contraindicação à lactação. Há pelo menos uma década, acreditava-se que a imunodeficiência relativa da gestação colaborasse para a progressão da doença. Atualmente, sabe-se que alterações em contagens e proporçõesde linfócitos CD4 e CDS ocorrem durante a gravidez com caráter fisiológico e adaptativo do organismo da gestante, sem diferenças significativas entre gestantes HIV-positivo e HIV-negativo, 39 sendo que gestantes em uso regular de terapia antirretroviral não apresentam risco aumentado de progressão da infecção ou de morte, O aleitamento materno se associa a acréscimo do risco de transmissão vertical de 7 a 22%, sendo, portanto, formalmente contraindicado. Publicações recentes discutem a viabilidade de aleitamento materno exclusivo para filhos de mulheres portadoras do HIV. 58• 79• 96 Contudo, tal casuística refere-se a pacientes em situações de pobreza no continente africano. Em países com recursos financeiros, recomenda-se que mesmo pacientes com carga virai indetectável e em uso de terapia antirretroviral sejam desaconselhadas a amamentar, pois nessas pacientes pode ocorrer a contaminação do leite com HIV.71 • 11 2 TRIAGEM SOROLÓGICA E DIAGNÓSTICO Recomenda-se a realização de teste anti-HIV, sempre precedido por aconselhamento e consentimento verbal para todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal e novamente no terceiro trimestre. O rastreamento da infecção por HIV durante a gestação deve ser realizado por meio de teste capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. As principais limitações ao diagnóstico da infecção pelo HIV são o período de janela imunológica, em que não se detecta anticorpos anti-HIV circulantes e os testes de rastreamento são negativos, e o fato de até 1 % da população manter carga virai indetectável mesmo sem tratamento ("controladores de elite"). Existem ainda indivíduos "imunossilenciosos" ( do inglês, immunosilents) que mantêm níveis baixos ou indetectáveis de anticorpos anti-HIV, mesmo após longos períodos de infecção. Objetivando maior sensibilidade, o rastreamento da infecção pelo HIV deve ser realizado em duas etapas: 108 1. Testes de rastreamento: testes de imunoensaio (Elisa) com alta sensibilidade, podendo apresentar falso-positivo em situações como infecções autoimunes, outras infecções e gestação. Os testes de quarta geração detectam anticorpos anti-HIV e o antígeno p24 a partir de 15 dias após a infecção. 2. Teste confirmatório: testes específicos que detectam antígenos virais (Westem blot, !muno blot) e/ ou testes moleculares que quantificam a carga virai. CAPÍTULO 59 INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Pacientes com teste de rastreamento negativo são consideradas não infectadas e devem colher novo teste no último trimestre. Quando o teste de rastreamento e o teste confirmatório forem positivos, considera-se que aquela amostra de sangue é positiva para HIV, sendo necessário que a paciente colha uma segunda amostra de sangue para descartar eventual troca de amostras. Situações de discrepância entre os testes de rastreamento e confirmatório devem ser avaliadas cautelosamente. Nesses casos, a amostra é laudada como "amostra indeterminada para HIV" e, especificamente em gestantes, recomenda-se colher em 30 dias nova amostra de sangue para sorologia e realizar a quantificação da carga virai. 108 A interpretação dos testes diagnósticos para HIV encontra-se na Tabela 4. O teste rápido de HIV apresenta alta sensibilidade e especificidade e, portanto, altas taxas de falso-positivos em populações de baixa prevalência, como gestantes. Reserva-se para casos em que a gestante não coletou sorologia para HIV durante o pré-natal, nas situações em que não se tem acesso ao resultado do exame ou quando a paciente está sob o risco de exposição constante e não repetiu a sorologia ao fim da gestação. O consentimento verbal da paciente para a realização do exame é obrigatório. Casos em que o teste rápido é positivo devem ser conduzidos com profilaxia para transmissão vertical perinatal, suspensão do aleitamento e confirmação diagnóstica. 107• 11 2 RECOMENDAÇÕES DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES A introdução precoce da terapia antirretroviral tem importante impacto na redução da morbidade e da mortalidade de pessoas vivendo com HIV/ Aids. Sabe-se que indivíduos em tratamento que mantenham carga virai indetectável e níveis normais de CD4 (> 500 células/ mm3 ) têm expectativa de sobrevida semelhante à da população saudável. Desse modo, recomenda-se, atualmente, introdução precoce da terapia antirretroviral em todas as pessoas com diagnóstico de infecção pelo HIV. Além do impacto na transmissão vertical, a gestação cons
PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV NO MOMENTO DE PARTO Atualmente, consensos internacionais de profilaxia de transmissão vertical do HIV, como o proposto pelo Centers for Disease Contrai and Prevention, 113 recomendam administração parenteral de zidovudina apenas para pacientes com carga viral maior que 1.000 cópias/mL. Contudo, o último protocolo proposto pelo Ministério da Saúde brasileiro em 2018 ainda estabelece que todas as partu1146 rientes com carga viral detectável devem receber a profilaxia com zidovudina intravenosa no momento do parto. O protocolo atual do Ministério da Saúde dispensa a administração de AZT intraparto para pacientes em tratamento e com carga virai indetectável. A parturiente deve receber AZT intravenosa desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical. Essa recomendação se refere a todo tipo de parto, incluindo cesárea eletiva. Nessa situação, a AZT deve ser utilizada por 3 horas antes da intervenção cirúrgica. A solução de AZT deve ser diluída em soro glicosado a 5% e sua concentração não deve exceder 4 mg/ mL. Inicia-se a infusão, em acesso venoso individualizado, com 2 mg/ kg na primeira h ora, seguida de infusão contínua de 1 mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical por, no mínimo, mais 2 horas. A AZT injetável possui apresentação em frascos de 200 mg em 20 mL, o equivalente a 10 mg/mL. Recomenda-se o cálculo da dose de acordo com o peso da paciente, e a aplicação da droga deve ser realizada por meio de bomba de infusão contínua. Durante o trabalho de parto e parto vaginal, as doses recomendadas são as mesmas e mantém- -se a infusão até o clampeamento do cordão umbilical (Tabela 7). 11 2 Na falta de AZf injetável, o esquema profilático pode ser feito com AZf oral, 300 mg no início do trabalho de parto e a cada 3 h oras até o clampeamento do cordão. Esse esquema deve ser utilizado excepcionalmente, já que não apresenta a mesma eficácia na redução da transmissão vertical. 
VIA DE PARTO Antes da padronização do uso de terapia antirretroviral em gestantes, diversos estudos demonstravam menores taxas de transmissão vertical em pacientes submetidas à cesárea. Em metanálise realizada com quinze estudos prospectivos, comprovou-se redução de 50 a 70% do risco de transmissão vertical em partos cesáreos realizados fora de trabalho de parto e com membranas íntegras. 121 Esse panorama foi drasticamente modificado pelo uso disseminado de terapia antirretroviral durante a gestação, sendo que atualmente não se demonstra efeito protetor de cesárea em pacientes tratadas e com carga virai baixa. Em 2007, foi publicado estudo de coorte francês envolvendo 5.271 parturientes, não se evidenciando diferença estatisticamente significativa na transmissão do HIV em pacientes recebendo terapia antirretroviral combinada e com carga virai baixa, segundo o tipo de parto (0,5% para parto vaginal e 0,4% para cesárea). Esse mesmo estudo demonstrou ainda associação entre transmissão vertical e introdução tardia da terapia antirretroviral na gestação, monoterapia com zidovudina e cargas virais altas. 121 Paralelamente, revisão sistemática da Cochrane reforça a ausência de efeito protetor das cesáreas em pacientes em uso de terapia antirretroviral e ressalta maior incidência de complicações puerperais em pacientes soropositivas submetidas ao procedimento. 125 Tendo sido demonstrada a segurança do parto vaginal em pacientes soropositivas tratadas e com carga virai baixa, a preocupação atual é com os riscos maternos associados à realização rotineira de cesárea nessas pacientes. Estudo europeu multicêntrico publicadoem 2001 demonstra associação de cesárea eletiva com maior risco de infecção puerperal, febre puerperal, anemia, maiores períodos de hospitalização e risco maior de nova hospitalização.82 Nesse sentido, outro estudo norte-americano publicado em 2014 reforça a associação de cesárea eletiva em pacientes soropositivas com maior risco de complicação infecciosa e hospitalização prolongada.
A Clínica Obstétrica do HC-FMUSP adota conduta proposta pelo Ministério da Saúde, em que a via de parto é determinada pela carga virai da paciente com 34 semanas de idade gestacional, desde que esteja em uso de terapia antirretroviral combinada com três drogas ativas. 11 2 Desse modo: • Carga virai < 1.000 cópias/mL: via de parto obstétrica. • Carga virai> 1.000 cópias/mL: cesárea eletiva com 38 semanas de idade gestacional. Entende-se por cesárea eletiva o parto por operação cesariana realizado fora de trabalho de parto, com membranas ovulares íntegras, tomando-se cautela para realização de técnica hemostática e extração fetal empelicada. Pacientes que fazem uso de enfuvirtida não devem realizar parto vaginal, pois essa droga não atinge concentração vaginal adequada. Na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, tem- -se também optado por realizar cesárea eletiva com 39 semanas em gestantes com Aids estabelecida, complicações clínicas ou naquelas portadoras de vírus multirresistentes. Algumas situações merecem destaque, como: • Gestantes com diagnóstico tardio do HIV durante pré- -natal: iniciar imediatamente terapia antirretroviral combinada e programar cesárea eletiva com 38 semanas. • Gestantes com diagnóstico de infecção pelo HIV no momento da admissão na maternidade: a medida mais importante é a introdução imediata de zidovudina intravenosa. Se a gestante se encontra em trabalho de parto avançado, deve-se conduzir o trabalho de parto; mas caso a gestante encontre-se com dilatação de até 4 cm, bolsa íntegra ou tempo de rotura das membranas inferior a 2 horas, é possível a realização de cesárea após a profilaxia com zidovudina para redução do risco de transmissão vertical. • Trabalho de parto prematuro: não existe contraindicação à tocólise ou à realização de corticoterapia para maturação pulmonar. Deve-se manter a infusão intravenosa de zidovudina enquanto a paciente apresentar dinâmica uterina. • Rotura prematura de membranas ovulares: não existe consenso na literatura sobre qual é o melhor momento para o parto, portanto a conduta deve ser personalizada de acordo com o protocolo do serviço. Cuidados no parto e com o recém-nascido As pacientes elegíveis para a realização de cesárea devem ter seu parto agendado com 38 a 39 semanas, para evitar a ocorrência de trabalho de parto espontâneo. Durante o procedimento, recomendam-se a troca das compressas ou dos campos cirúrgicos secundários (sobressalentes) antes da histerotomia e a tentativa de parto empelicado, com o objetivo de reduzir o contato do recém-nascido com secreções maternas contaminadas. A antibioticoprofilaxia cirúrgica é recomendada no mesmo esquema realizado para pacientes HN-negativo ( cefalosporina de primeira geração em dose única).1'2 A condução dos casos de trabalho de parto deve ser realizada evitando-se procedimentos e situações que possam vir a aumentar o risco de transmissão vertical, como amniotomia, toques vaginais repetidos, bolsa rota por mais de 4 horas, trabalho de parto prolongado, realização de episiotomia (se possível) ou parto instrumentado (por fórcipe ou vácuo-extração). O uso de parto operatório ( episiotomia e fórcipe) não é contraindicado, contudo permanece reservada para situações com indicação obstétrica clara. É importante lembrar que o uso de ergotamínicos para casos de atonia uterina é contraindicado em pacientes que fazem uso de inibidores de protease, pois ambas as drogas competem pela mesma via do citocromo, havendo risco aumentado de pico hipertensivo. Os cuidados com o recém-nascido incluem evitar aspiração de vias aéreas e a limpeza imediata das secreções e sangue visíveis com compressa úmida, banho em água corrente logo após o nascimento e contraindicação da lactação. Além disso, existe indicação de quimioprofilaxia (Tabela 8) com zidovudina xarope, devendo-se associar nevirapina xarope nas seguintes situações: 110 • Pacientes que não fizeram uso de TARV ao longo da gravidez. • Gestantes com carga virai desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL no terceiro trimestre. PUERPÉRIO Durante o puerpério, a paciente não deve ficar em isolamento, permanecendo em tempo integral com o recém-nascido em alojamento conjunto. Recomenda-se apoio psicológico e social para as pacientes, em especial para aquelas que tiveram diagnóstico durante a gravidez. É imprescindível reforçar a importância de manter suspensão do aleitamento materno e seguimento médico ambulatorial tanto para a puérpera quanto para o neonato. Orientações para uso de preservativo durante intercurso sexual e acompanhamento em serviço de planejamento familiar devem ser preconizados. Para pacientes que foram diagnosticadas no período periparto, deve-se realizar confirmação diagnóstica. A terapia antirretroviral deve ser mantida após o parto, reforçando à paciente os benefícios de continuar tratando. Inibição da lactação Preconiza-se inibição dual da lactação por meio de medidas químicas e mecânicas. Na Clínica Obstétrica do HC- -FMUSP, recomenda-se o uso de cabergolina ( dose única de dois comprimidos de 0,5 mg), respeitando-se as contraindicações clássicas para o uso dessa droga. Pode ser necessária uma segunda dose em até 10% das pacientes.48·52· 112 Além disso, a inibição mecânica deve ser realizada por meio de enfaixamento mamário ou, preferencialmente, o uso de top justo com o intuito de evitar o efeito estigmatizante do enfaixamento.
FERTILIDADE, FECUNDIDADE E INFERTILIDADE
· Fertilidade: é a capacidade de estabelecimento de uma gravidez clínica;
· Fecundidade: é a capacidade de ter um filho vivo;
· Fecundabilidade: é a probabilidade de ocorrer uma gravidez em uma mulher com devida exposição ao espermatozoide e sem uso de método contraceptivo, resultando em filho nascido vivo, durante o ciclo menstrual;
· Tempo para gravidez: é o tempo necessário para estabelecimento de uma gravidez;
· Índice total de fertilidade: é o número médio de filhos vivos por mulher em determinada sociedade;
· Índice de fertilidade específico por idade: é o número de filhos nascidos vivos por mulher, levando-se em consideração a faixa etária e calculado de acordo com o ano civil, sendo expresso a cada 1.000 mulheres;
· Infertilidade: é a patologia que se caracteriza por incapacidade de estabelecer uma gravidez clínica mesmo após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas, ou por redução da capacidade de um indivíduo em se reproduzir;
· Subfertilidade: é um termo utilizado de forma intercambiável com o termo anterior, a infertilidade;
· Esterilidade: é a infertilidade permanente;
· Infertilidade feminina: é a infertilidade causada por fatores femininos, dentre os quais podem ser citados os distúrbios ovulatórios e as alterações anatômicas;
· Infertilidade masculina: é a infertilidade causada por fatores masculinos, como a função anormal do sêmen e as alterações genéticas;
· Infertilidade feminina primária: ocorre quando uma mulher preenche os critérios para infertilidade sem nunca ter tido diagnóstico de gestação clínica;
· Infertilidade masculina primária: ocorre quando um homem preenche os critérios para infertilidade sem nunca ter iniciado uma gestação clínica;
· Infertilidade feminina secundária: ocorre quando uma mulher preenche os critérios para infertilidade, mas já estabeleceu gestação clínica no passado;
· Infertilidade masculina secundária: ocorre quando um homem preenche os critérios para infertilidade, mas já iniciou gestação clínica no passado;
· Infertilidade inexplicada: ocorre quando um casal preenche os critérios para infertilidade, mas não são encontrados quaisquer fatores, em nenhum dos indivíduos, que justifiquem a incapacidade reprodutiva.
Nas mulheres, inicialmente,a infertilidade pode ter as seguintes etiologias:
· Distúrbio da ovulação: corresponde a aproximadamente 25% a 40% dos casos de infertilidade, sendo a anovulação ou oligovulação devidas principalmente à síndrome dos ovários policísticos, hiperprolactinemia, insuficiência ovariana primária e disfunção hipotalâmica;
· Fator tuboperitoneal: corresponde a cerca de 30% dos casos de infertilidade, sendo as principais etiologias desse grupo a doença inflamatória pélvica, a endometriose, as cirurgias abdominopélvicas, o histórico de abortamento e apendicite, a doença inflamatória intestinal, a tuberculose pélvica e a gravidez ectópica;
· Fator uterino: aqui, entram as anormalidades uterinas, que podem ser anatômicas/estruturais (miomas, pólipos, sinéquias e malformações), alterações na receptividade endometrial, endométrio fino, endometriose, hidrossalpinge, expressão alterada de moléculas de adesão, adenomiose e endometrite crônica;
· Fator cervical: corresponde a cerca de 3% dos casos de infertilidade, e pode ser anatômico (malformações congênitas e procedimentos cirúrgicos, por exemplo), infeccioso (cervicite) ou funcional (produção inadequada de muco), além de deficiência na interação entre muco e espermatozoide sem causa definida;
· Outras causas: obesidade, magreza excessiva, doença celíaca e aspectos genéticos (como alterações no receptor de GnRH e de FSH, por exemplo), podem levar à infertilidade feminina.
As causas masculinas de infertilidade, por sua vez, são as seguintes:
· Hipofunção testicular: é a causa principal da oligospermia (concentração espermática inferior a 15 milhões/mL ou 39 milhões no ejaculado total), astenospermia (porcentagem de espermatozóides progressivos inferior a 32% ou motilidade total inferior a 40%) e teratospermia (porcentagem de espermatozoides com morfologia normal após critérios de Tygerberg inferior a 4%); a hipofunção testicular é mais comumente causada por varicocele, mas também pode ocorrer devido a fatores genéticos, uso de drogas e medicamentos e fatores ambientais;
· Azoospermia: está presente em aproximadamente 10% a 15% dos casos de infertilidade masculina, se caracteriza pela ausência de espermatozóides no ejaculado após centrifugação e pode ser subdividida em obstrutiva (onde ocorre espermatogênese normal, mas há obstrução em algum ponto entre a rete testis e os ductos ejaculatórios, devido a causas como agenesia dos ductos deferentes e vasectomia) e não obstrutiva (quando a espermatogênese está alterada por comprometimento da função gonadal, que pode ter etiologia pré-testicular ou hormonal);
· Fatores genéticos: nesse grupo, entram as anormalidades cromossômicas, as microdeleções do cromossomo Y, a mutação no gene regulador de condutância transmembranar de fibrose cística (CFTR) e as aneuploidias espermáticas;
· Disfunções ejaculatórias: a ejaculação retrógrada (que ocorre quando o sêmen é direcionado para a bexiga no momento da ejaculação) é responsável por menos de 1% dos casos de infertilidade masculina, enquanto a ejaculação precoce não está relacionada à infertilidade e a relação entre anenjaculação e infertilidade não está devidamente definida;
· Fragmentação do DNA espermático: é causada principalmente pelo estresse oxidativo, decorrente de fatores como o excesso de consumo de alimentos processados, o tabagismo e a obesidade, dentre outros fatores modificáveis, assim como idade avançada e varicocele.
Por fim, a infertilidade inexplicada ocorre quando não são encontradas causas que justifiquem a infertilidade, e possui prevalência média de 20%. Aqui, provavelmente estão incluídas causas justificáveis que ainda não podem ser avaliadas devido a limitações no conhecimento científico, como problemas no processo implantatório.