4 Hemostasia_

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4. Hem����si�:
➔ O que é:
É o conjunto de mecanismos
bioquímicos que tem como função:
Dar fluidez ao sangue nos vasos
e na coagulação sanguínea.
Forma coágulo quando há uma
hemorragia, por meio de
eventos mecânicos e
bioquímicos pois que essa
Reparar o coágulo;
A hemorragia é reparada,
ocorre a dissolução do coágulo.
Na fisiologia dos vasos, inibe a
aderência dos leucócitos e plaquetas,
evitando a formação de trombos.
Quando há uma lesão, o colágeno
presente nos vasos fica exposto e isso
faz com que estimule a coagulação.
A hemostasia é composta por três
processos que são interligados:
- Hemostasia primária: Quando
ocorre a lesão o vaso faz
vasoconstrição local, diminuído
fluxo e permeabilidade vascular.
A plaquetas agem formando
adesão e agregação
plaquetária formando tampão
plaquetário inicial para cessar
a hemorragia.
Para que ocorra a agregação e
a adesão é necessário a
presença de fator de Von
Willebrand. Essa glicoproteína
que se une ao colágeno
subendotelial e liberam aminas
vasoativas (serotoninas,
catecolaminas, adrenalina e
outras) que promovem a
vasoconstrição local que libera
ADP e resulta na agregação
plaquetária.
● Cinética plaquetária:
➢ Megacariocitopoiese: É o
processo de formação das
plaquetas. A formação ocorre
na medula óssea, a partir da
célula pluripotencial que sofre
diversas diferenciações.
Quando forma o megacariócito
(célula madura) ainda ocorrem
diferenciações no núcleo
denominado de endomitose.
➢ Trombopoiese: É processo de
formação e liberação das
plaquetas pela ação da
trombopoetina, produzida no
fígado e nos rins.
A liberação das plaquetas
ocorre por causa de lesão nos
pseudópodes do megacariócito,
liberando as plaquetas
controladas pela
trombopoetina e eritropoetina.
Do total de plaquetas
circulantes no organismos, 70%
das plaquetas estão circulando
nos vasos e 30% estão no baço,
que armazena plaquetas.
A vida média das plaquetas
dura entre 5 a 11 dias e depois
são removidas pelo sistema
monócito-fagócitico através dos
macrofagos no baço e no
figado.
A contagem plaquetária é
equilibrada pelo consumo,
destruição e produção de
plaquetas pelo organismo.
- Hemostasia secundária: É
estimulada pela hemostasia
primária, posterior aos fatores
de coagulação da hemostasia
primária, permite que as
reações em cascata da
coagulação sejam feitas e forme
uma coágulo de fibrina a partir
do fibrinogênio, dando
estabilidade ao coágulo.
● Fatores da coagulação: É
formada por:
➢ Fibrinogênio(I)
➢ Protrombina(II)
➢ Cálcio(Ca+)
➢ Fatores enzimáticos: VII, IX, X, XII,
XIII, HMWK(fator de fitzgerald) e
PK(fator de fletcher)
● Cascata da coagulação: É um
conjunto mecanismo complexo
de reações para formação de
fibrina a partir do fibrinogênio.
É composta três vias:
➢ Intrínseca: Ativada pelo contato
do sangue com o colágeno da
parede vascular lesionada com
ativação do fator XII, que ativa o
fator XI e sequencialmente,
ativa o fator IX que com o cálcio
de do FP3 (fator plaquetário) e
finalmente a ativação do VIII.
➢ Extrínseca: É ativada a partir da
lesão deixando o sangue
exposto a tromboplastina
tecidual ativando o fator VII.
➢ Comum: O fator VIII junto com
VII, fosfolipídeos plaquetário e
cálcio, forma a via comum
ativando o fator X. Esse fator
converte a protrombina (II) em
trombina e que converte o
fibrinogênio em fibrina e tem
como resultado final a fibrina
polimerizada que forma o
coágulo sanguíneo.
O fator XIII tem função de dar
estabilidade a essa fibrina
polimerizada.
A cascata de coagulação
precisa da vitamina K é
essencial para a ativação de
alguns fatores de coagulação,
como os fatores: IX, VII, X e o
fator II
Esses fatores de coagulação
são sintetizados no fígado e
atual recorrente de ativação.
- Hemostasia terciária ou
fibrinólise: Processo onde a
fibrina é degradada
enzimaticamente desfazendo o
coágulo formado na hemostasia
secundária e formando o
produto de degradação da
fibrina.
A hemostasia terciária em 3 etapas:
Formação dos ativadores
do plasminogênio;
transformação do
plasminogênio em
plasmina;
Lise da fibrina pela ação
da plasmina, formando os
produtos da degradação
da fibrina(PDFs). PDFs são
fragmentos do coágulo na
circulação;
Na hemostasia terciária ainda
ocorre a reparação do vaso.
É ativada coagulação, com
função de dar equilíbrio
fisiológico, onde a plasmina
atua degradando a fibrina e
desfazendo o coágulo formado.
➔ Função das plaquetas na
hemostasia:
- Manutenção da hemostasia por
meio da interação com as
células endoteliais;
- Mantém a integridade vascular;
- Faz adesão, agregação e
liberação plaquetária
- Faz reação de liberação:
promove a agregação de
agrupamentos plaquetários
para deter a hemorragia.
➔ Vaso Sanguíneo:
Quando uma vaso é lesado, a
exposição do o colágeno
subendotelial, ativa os mecanismos
hemostáticos, em sequencialmente
ocorre adesão e agregação
plaquetária e começa a ação do
sistema intrínseco da coagulação por
ativação do fator XII.
Além disso, as células endoteliais são
ricas em tromboplastina que ativam o
sistema extrínseco de coagulação.
A desordem vascular pode ocorrer
por alguns fatores:
- deficiência de colágeno ou
extensa lesão vascular
- congênitas: são raros os casos
- Adquiridas: que pode ser por
uma reação inflamatória para
combater algum
microorganismo, deficiência
imune, trauma ou
neoplasias(tumores).
➔ Testes laboratoriais mais
usados para desordens
hemostáticas:
A avaliação para as desordens
hemostáticas depende:
- História clínica: sangramentos,
trauma e cirurgia e levar em
consideração a idade, raça,
sexo e terapia com drogas.
- Exame físico: Algum tipo de
hemorragia.
➔ Contagem de Plaquetas:
É uma contagem que pode ser
automática ou em um hemocitômetro
e que avalia de forma quantitativa as
plaquetas. Para essa avaliação, de
acordo com os valores de cada
espécie, os resultados podem ser
definidos de duas formas:
- Trombocitose: valores acima do
normal.
- Trombocitopenia: valores abaixo
do normal.
Para essa avaliação a amostra deve
ser coletada de forma não
traumática, porque o trauma pode
causar a ativação plaquetária com
formação de agregados que podem
diminuir o número de plaquetas e
afetar o resultado da contagem.
O indicado é a amostra estar em
EDTA.
A contagem é normalmente estimada
pela observação no esfregaço
sanguíneo com objetiva de 100x e
contar no mínimo 10 campos e fazer
uma média. O resultado da contagem
de plaquetas é feito pelo número de
plaquetas:
- 10 a 20 plaquetas/campo =
normal
- 4 a 10 plaquetas/campo =
trombocitopenia
- Menos que 4 plaquetas/campo
= severa trombocitopenia
- 1 plaqueta/campo = 15.000 a
20.000 plaquetas/µL
Além da análise quantitativa, é feita
avaliação da morfologia das
plaquetas, e é observada a presença
de macroplaquetas ou agregados
plaquetários. Essa observação da
morfologia influência sobre a
contagem e função plaquetária e
essas informações devem ser
descritas no laudo.
- Valores normais de
plaquetas/µL:
➢ Canino: 200.000 a 500.000
➢ Felino: 200.000 a 500.000
➢ Equino: 100.000 a 600.000
➢ Bovino: 200.000 a 800.000
➢ Suíno: 300.000 a 600.000
➔ Avaliação de Medula
Óssea:
É importante para investigar,
principalmente, a causa da
trombocitopenia(persistente),
trombocitose e pancitopenia.
Nessa avaliação é avaliado os
megacariócitos na medula óssea pelo
seu número por espícula e
maturação.
O número normal de megacariócitos
de um cão, em campo de pequeno
aumento, é de um a três. Já na
avaliação do estágio de maturação, é
considerado três grupos de células:
megacarioblastos,pró-megacariócitos
e megacariócitos.
- Exemplo: Em um cão normal,
cerca de 70 a 84% da série
megacariocítica são células
maduras e 16 a 30% imaturas.
Quando os megacariócitos estão
presentes, os possíveis mecanismos
da trombocitopenia são: destruição
ou consumo de plaquetas.
Quando megacariócitos estiverem
ausentes ou com maturação anormal,
os prováveis mecanismos são:
produção diminuída ou destruição de
megacariócitos.
➔ Tempo de coagulação
ativado (TCa):
Monitora a coagulação sanguínea
com o uso de anticoagulantes. Essa
avaliação é indicadapara casos de
trombocitopenia e trombocitose, com
o objetivo de investigar a causa do
aumento e diminuição de trombos.
A avaliação da medula óssea é contra
indicada nos casos de coagulopatias
severas.
➔ Tempo de tromboplastina
parcial ativada (TTPa):
Avaliamos a hemostasia secundária,
principalmente a via intrínseca e
comum.
Detecta deficiência dos fatores VIII, IX,
XI e XII e substâncias
pró-trombóticas(pré-calicreína e
cininogênio).
- Valores normais de TTPa
(segundos):
➢ Cão: 6 - 16
➢ Gato: 9 - 20
➢ Equino: 27 – 45
➢ Bovino: 20 – 35
É importante que a coleta não seja
traumática, por causa da
contaminação com tromboplastina
tecidual que pode prolongar o
resultado do teste pela ativação do
sistema extrínseco.
Esperam-se valores de TTPa
prolongados em hemofílicos,
deficiência de fatores XII, coagulação
intravascular disseminada (CID),
venenos cumarínicos e doença de
Von Willebrand (dependendo da
severidade).
➔ Tempo de protrombina (TP):
Avalia o tempo de conversão da
protrombina em trombina. Avaliamos
a hemostasia secundária,
principalmente a via extrínseca e
comum. Não é usado muito nos
coagulogramas.
- Valores normais de TP
(segundos):
➢ Cão: 6,4 – 7,4
➢ Gato: 7 – 11,5
➢ Equino: 9,5 – 11,5
➢ Bovino: 25,5 – 28,2
Essa avaliação é usada para
monitorar pacientes que tenham
alguma alteração na coagulação.
➔ Produtos de degradação
da fibrina (PDFs):
É formado pela ação da plasmina
sobre o fibrinogênio e a fibrina
resultando nos produtos de
degradação da fibrina (PDF), que
indicam excessiva fibrinólise.
Para o diagnóstico de PDFs, é usado o
método de aglutinação em látex por
kits comerciais.
Valores normais de PDF (µg/mL):
Cão: < 40
Gato: < 8
Equino: < 16.
O resultado é que os valores de PDFs
estejam aumentados.
➔ Fibrinogênio:
É uma proteína de coagulação (fator I
da coagulação) produzida pelo
fígado. Também é denominada
proteína de fase aguda por agir
rapidamente em resposta a
processos inflamatórios.
A amostra de sangue deve ser
coletada com EDTA 10%. O método
consiste no aquecimento do plasma a
56- 58°C por 3 minutos e posterior
centrifugação. O resultado é a leitura
das proteínas plasmáticas totais por
refratometria e posteriormente a
leitura do plasma com o fibrinogênio
precipitado.
- Valores normais de fibrinogênio
(g/L):
➢ Cão: 1 – 5
➢ Gato: 0,5 – 3
➢ Cavalo: 1 – 4
➢ Bovinos: 2 – 7
➔ Distúrbios da coagulação:
A avaliação das plaquetas é
realizada em dois níveis:
- Desordens plaquetárias
quantitativas:
É feita a contagem de
plaquetas. A trombocitopenia
(número reduzido de plaquetas)
é a anormalidade mais comum
das plaquetas.
➢ Trombocitose: É o aumento do
número de plaquetas acima do
valor de referência para a
espécie. Pode ser reativa ou
primária:
Reativa: doença crônica,
deficiência de ferro,
hiperadrenocorticismo,
neoplasias, desordens no trato
digestivo e endócrinas.
Transitória: mobilização
esplênica ou pulmonar
(exercício).
Trombocitose maligna: leucemia
granulocítica, megacariocítica.
➢ Trombocitopenia: É a
diminuição do número de
plaquetas abaixo do valor de
referência. São cinco os
mecanismos que podem levar a
uma trombocitopenia:
Produção diminuída de
plaquetas
Destruição de plaquetas
Consumo de plaquetas
Sequestro ou distribuição
anormal de plaquetas
Perda de plaqueta
- Desordens plaquetárias
qualitativas:
Trombocitopatia: É a falha no
mecanismo de aderência,
agregação (plaqueta/plaqueta)
ou uma falha na liberação de
constituintes intracelulares ou
qualquer combinação destes
fatores. Elas são divididas em:
➢ Trombocitopatias congênitas:
Doença de von willebrand:
Causado pelo fator de von
willebrand. Há três tipos da
doença:
1. Tipo 1: É a forma mais
comum, afeta dobermans
e a causa pé multímeros
normais, mais diminuídos
2. Tipo 2: Comum em Porter
alemão e é causada por
multímeros com defeito de
função.
3. Tipo 3: Comum em
Scottish terrier e é a
forma mais severa e pode
ser causada por motivos
diferentes, como Falha na
agregação(trombopatia,
trombastenia canina e
trombopatia basset
hound) e por agregação
plaquetária
diminuída(síndrome de
Chediak-Higashi)
➢ Trombocitopatias adquiridas:
Ocorrem pode diversos fatores,
está associada a defeitos de
ativação, aderência, agregação
e reação de liberação por causa
de substâncias anormais do
plasma.
Doenças relacionadas:
Doença renal com uremia:
diminui a aderência no
endotélio do vaso.
Coagulação intravascular
disseminadas: diminui a
aderência no endotélio do
vaso e diminui a
agregação plaquetária.
Disproteinemias ou
mieloma múltiplo: diminui
a aderência no endotélio
do vaso por afetar
membrana da plaqueta.
Anti-inflamatórios não
esteroidais: inibição das
plaquetas. Dependendo
do fármaco, essa inibição
pode ser reversível ou
irreversível.
As desordens hemostáticas
podem ser avaliadas no exame
clínico pelos tipos de
sangramentos.
Hemorragias superficiais:
(petéquias e equimoses)
sinalizam alterações na
hemostasia primária.
Diagnósticos que podem
ser usados nessas
suspeitas: Contagem de
plaquetas e tempo de
sangramento na mucosa
oral.
Hemorragias, hematomas
e hemartrose: sinalizam
alteração na hemostasia
secundária ou nos fatores
de coagulação
- Mecanismos que podem levar a
uma trombocitopenia
1. Produção diminuída de
plaquetas: megacariócitos
estão diminuídos e é indicado
uma avaliação de medula óssea
para diagnóstico diferencial.
Principais causas:
Mieloptise: Células
neoplásicas e mielofibrose
Fármacos: Quimioterapia,
excesso de estrogênio,
antibióticos crônicos de
doenças rickettsiais como
erlichiose
Redução seletiva de
plaquetas: Produção
defeituosa de
trombopoetina,
hereditariedade ou
congenicidade.
2. Destruição de plaquetas:
megacariócitos estão
aumentados. Principais causas:
Infecção:
Tumores:
Imuno-mediada ou
auto-imune:
Fármacos:
3. Consumo de plaquetas:
megacariócitos estão
aumentados.
4. Sequestro ou distribuição
anormal de plaquetas:
megacariócitos estão
aumentados na medula óssea.
Causas: Esplenomegalia,
hepatomegalia, hipotermia,
endotoxemia e neoplasia.
5. Perda de plaquetas:
megacariócitos estão
aumentados na medula óssea.
Causas: Perda massiva de
sangue e transfusão
incompatível.
➔ Coagulopatias:
- Coagulopatias hereditárias: São
relacionadas a problemas de
seleção genética. Sempre
suspeitar em animais jovens,
apresentando diátese
hemorrágica.
Hemofilia A: Ocorre por perda
do fator VIII na via
transplacentária, animais jovens
e machos são mais afetados,
ocorre sangramento severo,
diagnóstico que podem ser
feitos é o tempo de
sangramento(normal), TP, TTPa e
tratamento é feito transfusão de
sangue fresca ou
crioprecipitado.
Doença de von Willebrand: é a
mais comum das coagulopatias,
causada por fator VIII não se
estabilizar os meios de
diagnóstico são tempo de
sangramento(prolongado), TP,
TTPa
Hemofilia B: Alteração no fator
IX, afeta cães e gatos machos e
meios de diagnóstico são
TP(normal), TTPa(prolongado)
Deficiência de fator VII: Afeta o
sistema extrínseco, afeta cães
da raça beagles e outras raças
e os meios de diagnóstico são
TP(prolongado), TTPa(normal).
Deficiência de fator XII: Afeta o
sistema intrínseco, afeta cães
da raça poodles, Pointer
Alemão, Shar Pei, gatos e outras
raças e os meios de diagnóstico
são TP(normal), TTPa
(prolongado).
Deficiência de fator XI:Afeta o
sistema intrínseco, afeta cães e
cabras e os meios de
diagnóstico são TP(normal),
TTPa(prolongado).
Deficiência de fator X: Afeta o
sistema comum, afeta cães da
raça Cocker Spaniel e Jack
Russel Terrier e os meios de
diagnóstico são TP(prolongado),
TTPa(prolongado)
- Coagulopatias adquiridas:
Deficiência de vitamina K: Afeta
fatores II, VII IX e X que precisam
da vitamina K, pode resultar em
doença hepática e os meios de
diagnóstico são TP(prolongado),
TTPa(prolongado)
Doença hepática: Causada pela
meia vida do fator de VII ser
mais curto. Para diagnóstico
são feito testes de função
hepática, biópsia, punção com
agulha fina Afeta o sistema
extrínseco, TP(prolongado),
TTPa(prolongado)
Coagulação intravascular:
disseminada (CID): Distúrbio que
ocorre trombose intravascular
difusa, é característicade
doença secundária, os PDFs
como são anticoagulantes
auxiliam o quadro de defeito
hemostático.
Entre as causas estão: ativação
do sistema intrínseco, viremia,
endotoxemia, aumento da
tromboplastina tecidual,
trauma, necrose, hemólise
intravascular.
Meios de diagnóstico são
TP(prolongado),
TTPa/TCa(prolongado),
PDF(aumentado), Contagem de
plaquetas (diminuída), Tempo de
sangramento(prolongado)
Fibrinogenio(diminuido e a
presença de fragmentos de
eritrócitos.