Doença Renal Insuficiência Renal - aguda e crônica

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doença renal crônica
- Definição: doença degenerativa irreversível caracterizada pela perda lenta e progressiva da função renal – só é chamado de insuficiência quando a doença progride a ponto de os rins não funcionarem mais sintomática apenas em quadros mais avançados 
- Funções renais:
1. Regulação da água corporal – o sangue chefa ao glomérulo pela a. aferente a 125 ml/min – apenas 1 ml é excretado junto com as escórias metabólicas – quando a PA cai, a filtração diminui, mantendo a volemia e tentando acertar os níveis pressóricos – quando a PA aumenta, a filtração também com os mesmos fins anteriores na insuficiência renal a pressão sobe e o paciente se torna hipervolêmico por não estar desempenhando essa função adequadamente
2. Depuração – todos os metabólitos produzidos pelo corpo ou de origem externa (corantes, drogas, etc) é excretado pelos rins
3. Balanço de eletrólitos – sódio, fosforo, cálcio, magnésio, potássio, etc – os níveis iônicos não podem se elevar demais nem diminuir – equilíbrio – a excreção de cada íon é controlada por hormônios, por exemplo: paratormônio (PTH) estimula a absorção de cálcio e calcitonina sua excreção renal – o rim disfuncional não converte vit. D2 em D3 (calcitriol) que é a forma ativa responsável por absorver Ca++ no intestino e reabsorver nos rins, causando hipocalcemia e maior excreção de PTH para disponibilizar o íon dos ossos, dentes e todas as reservas no sangue // sódio é controlado pela aldosterona e FAN na insuficiência renal não há a manutenção desse balanço, criando várias disfunções orgânicas – ex: potássio elevado promove hiperpolarização de cardiomiócitos tornando o paciente suscetível a paradas cardíacas // o fosfato aumenta em quantidade sérica pois sua excreção é via renal causando hiperfosfatemia (também estimula liberação de PTH)
*Hiperparatireoidismo secundário: a hipocalemia e hiperfosfatemia prolongadas estimulam PTH que não consegue mais corrigir as alterações causadas pela doença renal agravando cada vez mais o quadro a retirada em excesso do cálcio da matriz óssea causa sua degeneração (sujeição a fraturas) e deposição desses íons nos vasos sanguíneos levando a aterosclerose – o processo inflamatório nos néfrons libera citocinas inflamatórias que também contribuem para formação das placas de ateroma quadro reversível pela utilização de vit. D3, quelantes de fosfato ou, em último caso, retirada das paratireoides (paratireoidectomia)
4. Balanço ácido-básico – os rins secretam o hidrogênio (H+) que se une com o bicarbonato para formar o ácido carbônico – com a ação da anidrase carbônica há o equilíbrio de pH na insuficiência renal há acidose metabólica pois há excesso de excreção de bicarbonato
5. Endócrina – EPO e vit. D na insuficiência renal o paciente entra em quadros anêmicos e fraqueza óssea em decorrência da diminuição desses hormônios
 - Critérios de diálise: síndrome urêmica; acidose metabólica; hipercalemia; e, hipervolemia todos sem resposta a tratamentos usuais
- Etiologias da doença renal crônica: HAS, DM, glomerulonefrite crônica, pielonefrite, doenças autoimunes, rins policísticos, malformações congênitas, uso diário de AINES, necroses corticais, insuficiência renal aguda, etc
*Nefropatia diabética e hipertensiva são histologicamente diferentes, mas raramente são feitas biópsias renais, pois o tratamento é o mesmo
- Diagnóstico de doença renal crônica: todos os exames devem ser repetidos depois de 3 meses, se as alterações permanecerem fecha-se o diagnóstico a presença de alteração anatômica/estrutural exclui a necessidade de uma alteração funcional para que o diagnóstico seja fechado
· Alteração anatômica ou marcador de lesão estrutural – redução da massa renal (geralmente característico de DRC), estenose de artéria renal, redução corticomedular (geralmente característico de DRA), rins policísticos, hidronefrose, degenerações do glomérulo ou túbulo – ultrassom 
· Alteração funcional – taxa de filtração glomerular (TGF) < 60 ml/min ou TGF > 60 ml/min associada a marcador de dano renal – creatinina sérica aplicada a fórmula de Cockcroft Gault // proteinúria, hematúria, cilindrúria (cilindros granulosos e hemáticos – exceto cilindros hialinos) – exame de urina (urina I = detecção de “urias” em cruzes, urinálise = dosagem das “urias em mg) 
Fórmula de Cockcroft Gault:
(140 – idade em anos) x peso em quilos x 0,85 (se sexo feminino)
 72 x creatinina sérica
A elevação da creatinina indica incapacidade em eliminá-la adequadamente e a partir de sua dosagem é possível calcular a TFG pela fórmula acima O resultado obtido indica o clearence de creatinina capacitando o estadiamento da doença renal
*Todo paciente transplantado é considerado um doente renal crônico
- Estadiamento: em cada fase a conduta será diferente, por isso a importância de definir em qual o paciente se encontra – as medicações excretadas pelos rins devem ter suas doses recalculadas devido ao rim doente possuir um clearence menor (especialmente nos estádios 4 e 5), mantendo a droga na circulação por mais tempo e propiciando intoxicações
· Estádio 1 – TGF > ou = 90 ml/min – não há doença renal crônica, mas em pacientes com fator de risco deve-se monitorar sempre pelo risco de desenvolvê-la
· Estádio 2 – TGF entre 60 e 89 ml/min – fatores ambientais (causa base – raramente é possível removê-la) que estimulam a doença renal crônica devem ser removidos evitando de o paciente evoluir para o próximo estágio que de fato se tem o diagnóstico de doença renal crônica MEV é essencial
· Estádio 3A – TGF entre 45 e 59 ml/min – quadros anêmicos podem se iniciar nessa fase – necessário uso de EPO parenteral
· Estádio 3B – TGF entre 30 e 44 ml/min – alterações de fosfato e cálcio podem se iniciar nessa fase
· Estádio 4 – TGF entre 15 e 29 ml/min - alterações de fosfato e cálcio podem se iniciar nessa fase; também podem aparecer outras alterações eletrolíticas mais graves, como hipercalemia e acidose
· Estádio 5 – TGF < 15 ml/min – fase terminal – deve-se iniciar diálise – aparecimento da síndrome urêmica
- Fisiopatologia da doença renal: o sangue advindo da a. aferente passa pelo glomérulo renal e filtra cerca de 125 ml/min – o restante do sangue segue em direção a a. eferente – quando a a. aferente faz vasodilatação e a a. eferente vasoconstrição há o aumento da filtração – se o oposto, diminui
O uso de AINES prejudica a função renal por diminuir a formação de prostaglandinas, responsáveis por manter a a. aferente dilatada
Quando há lesão renal o fluxo fica diminuído causando liberação de renina, com isso há maior formação de angiotensina II (também provoca lesão celular direta), causando vasoconstrição da a. eferente num primeiro momento esse efeito é benéfico por criar uma hiperfiltração adaptativa, porém, com o tempo, isso sobrecarrega o glomérulo que já está lesado antecipando um processo de esclerose – com isso os poros da membrana de filtração se tornam maiores e as proteínas que não deveriam estar sendo filtradas passam a ser adicionadas ao filtrado e urina em conjunto com o aumento da carga de trabalho há ativação de citocinas inflamatórias frente a lesão renal, causando um processo inflamatório que eventualmente irá evoluir para fibrose
*Para aumentar sobrevida dos pacientes usa-se IECA – num primeiro momento a função renal pode diminuir por diminuir a hiperfiltração, mas a esclerose em estágios avançados da doença renal é postergada indicados em TFG < 60ml/min
- IRA X IRC: quando o ultrassom revelar redução volumétrica dos rins a tendência é ser IRC – se houver redução corticomedular (zona cortical menor que a medular) IRA – a presença de anemia normocítica e normocrômica, hiperfosfatemia, hipocalcemia e PTH elevado são indicadores de IRC – exames de urina com proteinúria e cilindrúria por mais de 3 meses indicam IRC
- Síndrome urêmica: união de todos os problemas discutidos anteriormente, principalmente em relação as escórias nitrogenadas, anemia, hipervolemia e acidose – as alterações são sistêmicas:· Neurológicas:
· Central: sonolência, apneia do sono, convulsão, tremores, miolomas, perda de memória, desorientação, confusão, coma
· Periférica: neuropatia sensomotora, disestesias, soluço, pernas inquietas, fadiga muscular
· Hematológicas: anemia, quimiotaxia neutrofílica, alteração da função dos linfócitos, diátesis hemorrágica, disfunção plaquetária, hemorragias
· Cardiovasculares: aterosclerose acelerada, miocardiopatia, pericardite
· Oftálmicas: calcificação conjuntival e corneal
· Endocrinológicas: hiperparatireoidismo secundário, intolerância a carboidratos, resistência insulínica, disfunção ovariana, amnorreia, dismenorreia, atrofia testicular, impotência, dislipidemias
· Pulmonar: edema pulmonar, pneumonite, pleurite fibrinosa
· Gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, estomatite, gengivite, parotidite, gastrite, duodenite, úlcera péptica
· Dermatológica: pruridos intensos, calcificação distrófica, alteração de pigmentação, cabelo seco e quebradiço
- Conduta: IECA, retirar causa, controlar doenças de base (DM, HAS e dislipidemia) – MEV com dieta hipossódica, evitar drogas nefrotóxicas e exames com contraste – há nova droga para melhorar taxa de filtração glomerular = Inibidores do Co-transportador Sódio-Glicose ISGLT2 – IRC = diálise ou transplante renal
- Determinação de DRC:
Por definição, DRC é considerada quando existem alterações renais, sejam elas estruturais
ou funcionais, com duração superior a três meses, e (ou) uma diminuição da taxa de
filtração glomerular (TFG) para valores menores que 60 mL/min/1,73 m2, também por um
período maior do que três meses. Assim, algumas das funções do sistema renal como
produção de eritropoietina, manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, solutos orgânicos e
ácido-base, ativação dos mecanismos renina-angiotensina e ativação da vitamina D serão
perdidas com a progressão da doença.
Por definição:
Lesão renal ≥ 3 meses definida por anormalidades estruturais ou funcionais com ou sem
diminuição no TFG manifestadas por: 1) Marcadores de lesão renal como: Anormalidades
urinárias -microalbuminúria, proteinúria, hematúria; Anormalidades sanguíneas – Síndromes
tubulares renais – hipercalemia persistente.Alterações em exames de imagem- ex
Hidronefrose, rins policísticos; Anormalidades histopatológicas renais; Transplante renal ou
2) TFG < 60ml/min/1,73m2 por um período > 3 meses.