EMERGENCIA_TRAUMA e CLIN MED_ANESTESIO

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2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE MEDICINA
PROVÃO E CHECK-LIST(OSCE)
Cronograma do que foi dado
(SOMENTE OS TÓPICOS EM AMARELO CORRESPONDEM AO QUE FOI FEITO)
EMERG/ TRAUMA CLIN.MED/
ANEST
SACO
(SEG)
FARMACO
(TERÇA)
RÁDIO
(QUARTA)
MED.LAB
(QUINTA)
09/10 (SEGUNDA)
- PS: Triagem e
Reconhecimento dos
aparelhos (Mariana)
(Eny)
(13/11) SEG
Nao tivemos
½ médico
Leitura e
atividad
e
(09/10)
Opióides
(10/10)
Nao tivemos
(11/10)
FERIADO
(12/10)
10/10 (TERÇA)
-Vias aéreas
(Teórico): Walter
Dibiasi
(14/11) TER
Nao tivemos
Nao
tivemos
CONPE
X
(16/10)
Nao tivemos
CONPEX
(17/10)
Métodos de
imagem
(18/10)
Eq. Ac Base
(19/10)
11/10 (QUARTA)
-Avaliação do Pcte
grave: Cacilda
-Humberto: Dor
Torácica
(15/11) QUA
FERIADO
FERIAD
O
(23/10)
FERIADO
(24/10)
Toráx
(25/10)
Dist.
Hidroeletrolíticos
(26/10)
12/10 (QUINTA)
FERIADO
(16/11)QUIN
-Avaliação pré
anestesica
(Fernando)
-Atendimento
estruturado
(Jozelia)
Prova
(30/10)
Anestésic
(31/10)
Discussão
com casos
clínicos
(01/11)
FERIADO
(02/11)
13/10 (SEXTA)
FERIADO
(17/11) SEXT
-SOAP
-ECG
Artigo e
atividad
e
(06/11)
Nao tivemos
(07/11)
Seios da
Face
(08/11)
SEPSE
(09/11)
16/10 (SEGUNDA)
-Insuficiência
Respiratória Aguda:
Cacilda
-Aula prática no
laboratório de
Emergência do PS:
Gasometria (Eny)
-Oxigenoterapia:
Cacilda e Mariana
(20/11) SEG
-Ficha de
anestesio (cc)
(13/11)
Arritimias
vasoativas,
vasodilatado
res
coronarianos
(14/11)
FERIADO
(15/11)
PROVA (N1)
(16/11)
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17/10 (TERÇA)
-Via aérea e
ventilação (Teórico):
Félix
-Traqueo e Crico
(Teórico): Félix
(21/11) TER
-Cuidados
paliativos
-Sonda
orotraqueal
-Infecção
intrahospitalar
(20/11)
NAO
TIVEMOS
(21/11)
Afecções
abdominais
(22/11)
Abdome agudo
traumático
(23/11)
18/10 (QUARTA)
-Coma e
rebaixamento do
nível de consciência:
Humberto
(Winston)
(22/11) QUA
-Intubação
(27/11)
NAO
TIVEMOS
(28/11)
Discussão
de casos
clínicos
(29/11)
Abdome agudo
não traumático e
pancreatite aguda
(30/11)
19/10 (QUINTA)
-Distúrbio
Ácido-Base: Mariana
(23/11) QUINT
-Preenchiment
o de receita
(04/12) (05/12)
Avaliação
(06/12)
Lab. Emerg: Nefro;
Uro; Hepática;
Hemato
(07/12)
20/10 (SEXTA)
-Trauma Abdominal:
Edmond
(24/11) SEXT
-Enfermaria
preenchimento
de receita
(11/12)
AVALIAÇÃO
(12/12) (13/12)
AVALIAÇÃO
(14/12)
23/10 (SEGUNDA)
FERIADO
(27/11) SEG
-Adm.
Hospitalar
24/10 (TERÇA)
FERIADO
(28/11) TER
-Morte
-IRAS
25/10 (QUARTA)
-Arritmias e ECG:
Humberto
(Fenanda)
(29/11) QUA
-Anestesia
geral
-Anestesia
local
26/10 (QUINTA)
-Trauma torácico
-RCP: Humberto
(Eny e Fernanda)
(30/11) QUI
-Anestesia
epidural
-DX
27/10 (SEXTA)
-Não tivemos aula do
Edmond
(01/12) SEXT
-Discussão
caso clinico
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-Abdome agudo: Félix
30/10 (SEGUNDA)
-Distúrbios do NA+:
Mariana
-Aula prática no PS,
interpretação da
Gaso : Mariana
(04/12) SEG
-Sala de
recuperação
pós
anestésica
-Opióides
31/10 (TERÇA)
-Anestésicos e
feridas/ prática : Félix
01/11 (QUARTA)
-Cetoacidose e
hiperosmolaridade:
Cinara
02/11 (QUINTA)
FERIADO
03/11 (SEXTA)
FERIADO
06/11 (SEGUNDA)
-Sepse: Cacilda
(Winston)
-Distúrbio de K+:
Mariana
07/11 (TERÇA)
-Intubação, traqueo e
crico (Prática): Walter
08/11 (QUARTA)
-Intoxicações
Triagem
● Triagem - vale a pena ressaltar que triagem não é consulta!!!
● É um processo que identifica os pacientes mais graves e organiza um fluxo
Não há vantagens/desvantagens entre a triagem ser feita por médico ou não
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É inclusive recomendada que seja feita por enfermeiros qualificados
● O local deve ser amplo para melhor acolhimento dos pacientes
Sala Vermelha: Sala de reanimação
Materiais: assistência ventilatória, cardiocirculatória, drogas materiais complementares
O Sistema de Triagem Vigente no Brasil é o de Manchester
● O sistema de triagem visa organizar o atendimento quando temos uma demanda maior do que a oferta
de profissionais de Saúde.
● O sistema de triagem de catastrofes é diferente pois inclui a cor preta que indica pacientes
“sem chance” de sobrevivencia. Já o sistema de triagem do pronto socorro é inclusivo, onde todos
devem ser atendidos de acordo com a prioridade de cada caso.
Eixo Azul:
● Parte do PS onde são atendido os pacientes considerados não grave
Eixo Vermelho:
● Area Vermelha - Reanimação e Estabilização (Tem respirador, carrinho de parada)
● Area Amarela - Pacientes Graves Estaveis
● Area Verde - Pacientes não graves, mas que podem estar em sofrimento
● Area de Triagem - A pessoa que está triando deve ter no campo de visão todas as pessoas que estão
esperando. Não é necessario preservar a intimidade nesse caso. O importante é a visibilidade
Tempo de Triagem
● Maximo - 4min
● Média - 3 min
● Ideal - 90s
OBS: O melhor profissional para realizar a triagem é o enfermeiro.(Quando o médico está triando, começa a
haver confusões pois o médico tende a fazer diagnóstico e tratamento, que não faz parte da triagem
adequada)
● Vermelho - - Imediato - Atendimento em 0 minutops
● Laranja - Muito Urgente - Atendimento em 10 minutos
● Amarelo - Urgente Atendimento em até 60 minutos
● Verde - Pouco Urgente - Atendimento em até 2 horas
● Azul - Não Urgente Atendimento em até 4 horas
● Branco - Pacientes que querem atestado, laudos….
A maioria dos nossos pacientes (HC) são verde ou azul. Muitos pacientes verdes são colocados em amarelo
erroneamente, para os pacientes serem atendidos mais rápidos.
Somente medimos pressão em Gestantes (precisamos para diagnosticar Dengue). Porque existem muitos
fatores que alteram a pressão pontualmente sem relevancia clinica além de transformar o PS em um ponto
para medir pressão.
Para diagnosticar choque, usamos outros sinais (sudorese, palidez, pulso fino, pulso irregular, diminuição da
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consciencia, hemorragia, temperatura)
Temperatura:
Adultos:
● Muito Quente - 41 graus
● Quente - >38,5
Crianças
● Muito Quente > 38,9
● Quente - > 38,5
Pacientes que já foram muitas vezes em PS (tomar cuidado pq podem estar com agravamento do quadro)
O PS só atende pacientes do proprio HC e pacientes provindos via sistema de regulação. O Serupe
atende até os 14 anos e pacientes de14-18 ja acompanhados por eles. Se não, é o PS adulto que o
atende.
Na triagem, diversos discriminadores são avaliados conforme fluxogramas especificos para classificar a
gravidade do quadro.
Discriminadores Gerais:
Risco de vida
Vermelho: Respiração Ausente ou Inadequada
Dor (quem avalia tende a minimizar a dor do outro, e quem sente tende a aumentá-la. Por isso das regras de
avaliação da dor) (Dores que impossibilitam o exercico das funções sugerem intensidade).
Amarelo: Dor Moderada
Laranja: Dor Intensa
Verde: Dor Leve
Nível de Consciência
Adulto:
Se estiver convulsionando - vermelho
Se tiver alguma alteração de Consciência - Laranja
Histórico de Inconsciência - Amarelo
Criança:
Convulsionando/ Nao Reativa - Vermelho
Sem Resposta à voz ou à dor - Laranja
História de Insconsciência - Amarelo
Considera-se situação especial para classificação do risco pacientes Idosos, deficientes mentais, acamados,
com dificuldade de locomoção, gestantes, vítimas de abuso sexual
Paciente grave é aquele paciente com quadro que sugere risco de vida:
● Vias Aereas Perveas?
● Respiração Adequada?
● Alteração Hemodinâmica?
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○ Alteração de Frequencia?
○ Alteração de Ritmo?
○ Alteração de Pressão?
● Sepse
Parada Cardiorespiratória
Coração para de exercer a sua função de bomba.
O foco são as compressões torácicas: ejeta e enche (ciclo); mantem o sangue circulando e
mantem as células vivas.
Pq que o foco é o sangue circulando e não a respiração? Pq o sangue já está saturado com O2
(98% residual), então nao adianta ficar dando O2, precisa manter esse sangue que já está saturado
circulando nas células cardíacas para que elas mantenham vivas.
Clínica:
-Pulsos não palpáveis
-Pcte inconsciente e em apneiaCausas:
As mais comuns estão relacionadas as causas cardíacas:
-Doença Coronariana
-Miocardiopatias
-Arritimias
-Miocardiopatia Hipertensiva
-Insuficiencia Cardiaca
Causas não cardíacas:
-Trauma
-Sangramentos não traumáticos: gastrointestinal; ruptura aóritca; hemorragia intracraniana
-Overdose
-Embolia pulmonar
Conduta
Passos:
1º) Reconhecer PCR: São todos pctes inconscientes e com disfunção respiratória;
Checar responsividade (tátil e verbal) - OSCE: “Seu Joao, seu Joao, está me ouvindo?”(em voz
alta e dar uns tapinhas no peito do seu joao);
2º) Chamar ajuda: Ligar para o 192 e pedir pra que tragam um desfibrilador;
3º) Verificar pulso carotídeo e femoral: Deve pressionar esses pulsos por 5-10 seg
4º) Posicionar a palma da mão no ⅓ inferior do esterno
5º) Posicionar o seu braço à 90º do paciente
6º) Iniciar as compressoes torácicas (100 a 120 incursoes por minuto)
7º) As compressões devem ser em torno de 5cm a 7cm de profundidade
8º) A cada 30 compressoes deve-se fazer 2 respiratórias
9º) A ajuda chegou: posicionar o desfibrilador automático: siga os passos que ele dará
10º) Quando o desfibrilador der o choque só posso checar o pulso imediatamente
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11º) Após o choque continuo as compressões por 2 minutos, só depois checo o pulso
Coma e Rebaixamento do Nível de
Consciência
● Coma
○ Coma é a ausência de consciência, sem resposta a estímulos externos e com a
impossibilidade de se acordar
● Consciência – Perfeito reconhecimento de si próprio e do ambiente (tempo e espaço)
○ A consciência é analisada de duas formas
■ Nível
● Quando se fala em nível de consciência se analisa o grau de alerta do indivíduo
● O nível é responsabilizado pela formação reticular ativadora ascendente, pensar
em algo relacionado à essas estruturas
● Alterações especificamente nesse local são chamadas de “infratentoriais”, ou
seja, abaixo da membrana do tentório.
■ Conteúdo
● Conteúdo é relacionado às funções superiores do SN
● Ao ver alterações nessas, pensar em problemas corticais
○ Alterações da fala, marcha, coordenação motora, etc.
■ Suas alterações são divididas em falsas e verdadeiras
● Verdadeiras
○ Coma
○ Estado vegetativo persistente.
○ Estados confusionais agudos.
○ Morte encefálica.
● Falsas
○ Retirada psíquica.
○ Locked-in syndrome
■ Caso do filme “O Escafandro e a Borboleta”
■ Catatonia.
● Avaliação do paciente com alteração do nível de consciência
○ A variedade de etiologias que pode causar uma alteração do nível de consciência é
gigantesca. Abaixo algumas etiologias
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○ Por etiologia, segundo a aula do Humberto:
■ Anatômicas
● 1/5 – Lesões infratentoriais, causadas principalmente por compressões de
estruturas próximas, como de um Edema Cerebelar
● 1/5 – Supratentoriais, causadas por herniações
■ Disfunção Neuronal Difusa
● 3/5 das causas
● Causa clínica! Investigar glicemia, intoxicações, etc
○ O que fazer então?
■ ABCDE
● Muita atenção com vias aéreas!!!
■ MOV, que Inclui:
● Glicemia Capilar (muitíssimo importante)
○ Se não for possível descartar hipoglicemia de início, fazer Glicose +
Tiamina IV
● PA não invasiva (manguito)
● Oxímetro de pulso
● Cardioscópio
● O2
● Acesso venoso
■ Coletar exames laboratoriais
● Tentar fazer direcionado (ao menos ele fez direcionado no dia do lab. De
habilidades)
● Colher Gasometria! – Ajuda a suspeitar de diversos problemas
■ Se em crise epiléptica, tratar esta
● Fenitoína IV
■ Se não houver como reverter o quadro imediatamente, proceder para intubação
orotraqueal
■ Fazer avaliação neurológica!
● Gasglow, principalmente
2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
Gaso arterial
Algumas observações:
1) Artéria radial: Principal para puncionar
2) Nao punciono a artéria ulnar: pq é a principal que irriga o arco palmar
3) Outras artérias que podem ser usadas: braquial; axilar; femoral; pediosa
4) NAO se colhe as artérias de acesso central: subclavia e carotídea
Passo a passo:
1º) Informar o paciente do que será feito
2º) Lavar as mãos
3º) Paramentar: Gorro, máscara e luva
4º) Realizar a manobra de Allen: Que irá revelar que a arteria ulnar está irrigando o arco palmar
5º) Escolher a menor seringa
6º) Escolher a agulha de maior calibre (rosa)
7º) Aspirar 10ml de heparina
8º) Escolher a agulha de menor calibre
9º) Trocar de luva
10º) Posicionar numa angulação de 30º a 45º
11º) Entro aspirando 3ml-4ml de sangue
12º) Quando retirar, já comprimo a gase para nao jorrar sangue
2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
Ressucitação Cardio Pulmonar (RCP)
Quando em parada cardiorrespiratória (PCR). A cadeia de sobrevida tem 05 passos:
1: RECONHECER IMEDIATAMENTE A PCR E PEDIR AJUDA;
2: JÁ INICIAR AS MANOBRAS DE RCP COM ÊNFASE EM COMPRESSÕES TORÁCICAS;
3: DESFIBRILAÇÃO PRECOCE;
4: FAZER SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EFICAZ;
5: CUIDADOS ORGANIZADOS PÓS-PCR.
Itens 1 e 2 fazem parte do suporte básico de vida (BLS), que visa ao reconhecimento e ao
atendimento de situações de emergência (que inclui a PCR) e tenta impedir a deterioração das
condições do paciente (mas a medida principal que determina melhor prognóstico é o acesso rápido
ao desfibrilador), tentando restaurar a circulação (manutenção da perfusão e oxigenação cerebral e
coronariana). Itens 3, 4 e 5 são suporte avançado de vida.
Obs: BLS = paciente em decúbito dorsal horizontal sobre superfície rígida; socorrista ajoelhado na
linha dos ombros do paciente.
ITEM 1: como reconhecer a PCR? Paciente não responde, não respira ou apresenta gasps
agônicos. Já pedir ajuda com desfibrilador. Verificar pulso central (pulso carotídeo, que é o mais
usado, ou femoral) por NO MÁXIMO 10 segundos.
Se PULSO PRESENTE: fornecer 1 respiração a cada 5-6 segundos e checar o pulso de 2 em 2
minutos. (posição de recuperação: decúbito lateral para evitar aspiração)
Se PULSO AUSENTE ou DUVIDOSO: iniciar imediatamente o item 2.
ITEM 2: fazer compressões torácicas alternadas com ventilação assistida na sequência: 30
compressões torácicas + 2 ventilações assistidas. Inicia-se pelas 30 compressões.
Compressões de alta qualidade: de forma rápida e intensa; sobre a metade inferior do esterno, na
linha intermamilar no centro do tórax; região hipotenar da mão do braço mais forte; a outra mão
paralelamente sobre a primeira; cotovelos estendidos, formando 90º com o plano horizontal;
depressão torácica de 5-7cm; após compressão, tórax retorna à posição normal; não parar o ciclo
até chegar desfibrilador; o número de compressões deve ser igual ou maior que 100/min.
Ventilação (assistência ventilatória inicial): depende do que tiver disponível. Ex: máscara facial,
máscara laríngea. Cada ventilação de resgate deve durar 01 segundo; aplicar volume suficiente para
elevar o tórax; evitar ventilações rápidas ou forçadas; volume corrente de 6-7ml/kg. Obs: em
qualquer momento, quando uma via aérea avançada estiver colocada, aplicar 8-10 ventilações/min
não sincronizadas com as compressões torácicas.
Manuseio das vias aéreas (para facilitar a entrada passiva de ar durante as compressões): elevação
da mandíbula e hiperextensão da coluna cervical; ou tração da mandíbula. Se houver suspeita de
lesão cervical, não fazer elevação da mandíbula e hiperextensão da coluna cervical: fazer a tração
da mandíbula. Quando suspeitar de lesão da coluna cervical? Quando a perda de consciência do
paciente não foi presenciada ou quando o paciente sofreu trauma de crânio ou cervical durante
perda de consciência.
Chegou o desfibrilador.
E agora? Devemos saber se o choque é indicado ou não.
Quando não fazer o choque: quando paciente em assistolia ou com atividade elétrica sem pulso.
Continuar fazendo massagens e checando pulso?
Quando fazer o choque: quando em fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem
pulso.
2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
Como saber qual o ritmo cardíaco? Coloca-se as pás do cardioversor no tórax do paciente e vê
monitor.
ITEM 3: Se indicado a cardioversão elétrica sincronizada, seguir a sequência ESASC.
E = explicar o procedimento para o paciente (ex: “seu fulano, eu sou a doutoraFernanda. O senhor
está aqui na sala de emergência, seu coração está acelerado e a gente vai precisar fazer um
procedimento para reverter a taquicardia do senhor”).
S = sedar o paciente com o sedativo adequado para cada condição (testar, antes do choque, se ele
já está inconsciente).
A = ambusar e proteger via aérea.
S = Sincronizar: escolher a carga (360J em aparelho monofásico e 200J no aparelho bifásico),
Sincronizar, solicitar o gel nas pás, posicionar as pás no tórax do paciente, dar a carga no aparelho
(botãozinho amarelo onde vai o dedão) e aguardar chegar na carga escolhida.
C = Cardioversão: checar se todos (os socorristas e você mesmo) estão afastados do paciente.
Pressionar o tórax e dar o choque (botão principal, apertando só uma vez).
O sucesso na desfibrilação depende de: correto posicionamento das pás, aplicação de força sobre
elas e uso do gel condutor.
O que faz o desfibrilador? Choque com corrente contínua que determinará uma assistolia elétrica em
todo o miocárdio, permitindo que o sistema de condução elétrica intracardíaco possa reassumir de
forma organizada a despolarização miocárdica e o ritmo cardíaco organizado.
Após o choque, deve-se realizar 5 ciclos de RCP (30 massagens e 2 ventilações/ciclo) antes de
checar novamente o ritmo.
Se choque continuar indicado, pode-se repetir o choque. O uso de choques sucessivos e com
energias progressivamente maiores NÃO é recomendado. Usar a mesma carga e lembrar de
sincronizar.
Se persiste FV ou TV sem pulso, será preciso usar drogas que melhorem a condição hemodinâmica
da PCR e auxiliem na reversão da arritmia. Para isso, faz se o MOV.
ITEM 4:
M = monitorização cardíaca através de eletrodos no monitor;
O = colocação de via aérea definitiva para melhor oxigenação;
V = instalar um acesso venoso periférico.
ITEM 5: transferir o paciente para uma UTI; otimizar a hemodinâmica e a ventilação; evitar hiperóxia;
realizar controle glicêmico rigoroso; buscar e tratar as síndromes coronarianas agudas e crises
epiléticas.
ARRITMIAS NA EMERGÊNCIA
O professor Humberto enfatizou bastante que era pra gente tratar o paciente e não o ECG. Lembrar dos critérios de instabilidade
hemodinâmica:
Dor torácica (sugestiva de isquemia);
2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
Dispneia;
Diminuição aguda do nível de consciência;
Hipotensão.
Com 1 ou + desses critérios, o paciente é considerado instável. Sem nenhum, estável.
Obs: se o paciente tem critério(s) de instabilidade, infere-se que a arritmia é a causadora dessa instabilidade.
BRADIARRITMIAS:
Primeira coisa a se fazer é checar se o paciente é estável ou instável.
Estável = monitora o paciente, chama o cardiologista.
Instável = solicita marcapasso transcutâneo. Enquanto aguarda, pode-se fazer atropina 0,5mg. Se não tiver o marcapasso, faz-se dopamina ou
adrenalina intravascular em infusão contínua.
TAQUIARRITMIAS: (em geral, FC > 150bpm)
Se paciente instável: faz-se a cardioversão elétrica sincronizada (exceto em paciente com assistolia ou com AESP, atividade elétrica sem pulso).
Se paciente estável: identificar se QRS é estreito (<0,12s ou 3 quadradinhos) ou largo (maior ou igual a 0,12s ou 3 quadradinhos).
QRS estreito = arritmia supraventricular (inclui a taquicardia sinusal, que deve ser revertida tratando a causa base, também podendo ser feita a
manobra vagal ou antiarrítmicos).
QRS largo = arritmia ventricular.
Se QRS estreito (arritmia supraventricular): faz-se manobra vagal (ex: manobra de Valsalva). Se não for possível ou se for inconveniente (ex:
idoso), ou ainda se não resolver, faz-se adenosina (um antiarrítmico) 6mg EV. Se adenosina não funcionar: betabloqueador (ex: sotalol,
esmolol), principalmente, ou bloqueador de canais de cálcio (ex: diltiazem, verapamil). Ambos fazem bloqueio do nó AV.
Se QRS largo (arritmia supraventricular): checar se QRS monomórfico ou polimórfico.
Se monomórfico: usar antiarrítmicos (amiodarona).
Se polimórfico (“torsades des points”): administrar sulfato de magnésio (antiarrítmico) EV, desfibrilação (que é a cardioversão elétrica não
sincronizada).
TIPOS DE TAQUICARDIAS:
Taquicardias ventriculares (QRS estreito):
Taquicardia sinusal: aumento da frequência cardíaca com ritmo sinusal. Não há mecanismo de reentrada nodal. Pode-se fazer manobra vagal
ou até mesmo o uso de drogas antiarrítmicas, mas o seu tratamento deve ser tratar a causa base. Exemplos de causas: hipoxemia,
hipovolemia, infecções, sepse, embolia pulmonar, isquemia, drogas, etc.
Taquicardias supraventriculares por reentrada nodal:
Fibrilação atrial: ritmo irregular (distâncias variáveis entre os QRS) e não é possível ver onda P bem definida (pelo contrário, há ondas “f”,
irregulares, tremuladas). São vários locais no átrio fazendo reentrada: condição irregular e caótica.
Flutter atrial: ritmo regular. Não se observa onda P. Aspecto de ondas em serrilhado (lembrar serrote), mais nítidas em D2, D3, aVF e V1. O
impulso do nó sinusal chega no nó AV e tem reentrada, mandando impulsos para cima, também.
Taquicardia atrial: parece onda P, mas é negativa em D2. Portanto, não é sinusal. Apenas atrial. Outro local no átrio está mandando impulso
elétrico além do nó sinusal.
Taquicardias ventriculares (QRS largo):
Monomórfica: intervalos R-R regulares e QRS iguais. Tratar com antiarrítmicos (amiodarona).
2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
Polimórfica: intervalos R-R irregulares e QRS diferentes. Torsades des points. Administrar sulfato de magnésio, fazer cardioversão elétrica não
sincronizada.
2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
Sepse
Uma das coisas mais importantes ao se estudar sepse é definir alguns termos para não confundir.
● Sepse - Conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção.
A sepse era conhecida antigamente como septicemia ou infecção no sangue. Hoje é mais conhecida
como infecção generalizada. (Fonte: ILAS)
● Choque - Síndrome caracterizada por insuficiência circulatória aguda com má distribuição
generalizada do fluxo sanguíneo, que implica falência de oferta e/ou utilização do oxigênio nos
tecidos. Nem todos os danos teciduais advêm da hipóxia, mas podem decorrer da baixa oferta de
nutrientes, reduzida depuração de substâncias tóxicas, maior afluxo de substâncias nocivas aos
tecidos, ativação de mecanismos agressores e redução de defesas do hospedeiro.
● Sepse grave - Sepse acompanhada por sinais de falência de um ou mais órgãos. Insuficiência
cardiovascular é tipicamente manifestada por hipotensão; insuficiência respiratória, por hipoxemia;
insuficiência renal, por oligúria; e insuficiência hematológica, por coagulopatia. Atualmente não se
usa mais essa definição.
● Choque séptico - Sepse grave com hipoperfusão de órgãos e hipotensão que respondem
precariamente à reanimação inicial com líquidos. É a principal manifestação sistêmica da sepse.
Segundo a Cacilda: Hipotensão (PAM<65 mmHg) refratária à reposição volêmica (necessita de
vasopressor) acompanhada de lactato sérico alto (>2 mmol/L ou 18 mg/L)
Antigamente definia-se Sepse pela “SIRS”, Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica. Atualmente,
define-se pelo “SOFA” – Sequential Organ Failure Assessment score. Pense de tal forma, a sepse é uma
manifestação multi-sistêmica. O SOFA usa exames de cada sistema do corpo para averiguar o nível da
sepse. A parte importante do SOFA é essa, você tem que saber qual exame é utilizado para o que e o
valor de referência dele. Se for cair Sepse na OSCE, vai ser isso. Segue a tabela abaixo:
Sistema/Órgão Averiguado Exame Valor Normal
Sistema respiratório PaO2/FiO2* >400 mmHg ou >53.3 kPa
Coagulação Contagem de Plaquetas >150.000 unidades
Fígado Bilirrubina <1,2 mg/dL ou >20 μmol/L
Cardiovascular Pressão Arterial Média
(PAS+2*PAD)/3
>70 mmHg
Cardiovascular² Uso de drogas vasopressoras Não usando drogas
vasopressoras**
SNC Escala de Gasglow 15 pontos
Rim Dosagem de Creatinina na
Urina
<1,2 mg/dL ou <110 μmol/L
Rim² Débito Urinário >500 ml/d***
*FiO2 – Fração de Oxigênio Inspirado
**Se utilizando drogas vasopressoras, se adiciona2 pontos no score SOFA.
***Se débito menor que 500, se acrescenta 3 pontos no score SOFA.
2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
Conforme a alteração do exame se acrescenta pontos ao score do SOFA. Por exemplo, se a PaO2/FiO2
estiver <400, se acrescenta 1 ponto. Se estiver menor que 300, 2 pontos. Se estiver <200 com suporte
respiratório, se acrescenta 3 pontos, e por aí vai. Não é necessário saber cada pontuação, mas vou colocar a
tabela no final para consulta. Se houver suspeita ou confirmação de infecção e 2 pontos ou mais no
score SOFA se diagnostica sepse! Essa é a definição clínica de sepse.
Mas no atendimento inicial, na beira do leito ou pré-hospitalar não há como fazer todos esses exames,
obviamente. Por isso, criou-se o qSOFA (quick-SOFA ou SOFA rápido), no qual você usa 3 critérios somente:
● Pressão Arterial Sistólica < 100 mmHg
● Frequência Respiratória > 22 IPM
● Escala de Gasglow < 15 pontos
Somente esses 3. Se o paciente tiver 2 pontos de 3 no qSOFA e suspeita de infecção você vai tratar
como sepse até segunda ordem e colher os exames do SOFA completo. A Cacilda traz duas formas de
tratamento na aula:
● Pacote de 3 horas
o Coletar lactato e exames do SOFA
o Realizar culturas
o Administrar Antibióticos
o Repor volume
● Pacote de 6 horas
o Utilizar vasopressores
o Reavaliar estado volêmico e perfusão
● Medir PVC e SvCO2
o Colher 2º lactato
2017/2; Alunos: ; 3º Ano FM-UFG
Site recomendado pelo Humberto: http://isaem.net/sepsis-3-novas-definicoes-de-sepse/