Vulvovaginite: Flora Vaginal e Corrimento

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GABRIEL GALEAZZI 1 
 
VULVOVAGINITE 
FLORA VAGINAL NORMAL E CORRIMENTO 
FISIOLÓGICO 
CORRIMENTO VAGINAL FISIOLÓGICO 
 Pequena quantidade, homogêneo 
 Fluído, esbranquiçado ou eventualmente amarelado 
 pH entre 4,0-4,5 
 Odor ausente 
 Ausência de prurido 
 Ausência de sinais inflamatórios 
MECANISMOS DE DEFESA DA REGIÃO GENITAL 
 Vulva 
 Pele, pelos e pequenos lábios protegendo a 
entrada da vagina 
 Vagina 
 Anatomia (favorece a eliminação de secreções) 
 Estrutura elástica e cilíndrica 
 Microbioma vaginal 
 pH ácido 
 Epitélio das paredes vaginais 
 Resposta imune à agressão 
FLORA VAGINAL 
 A flora vaginal normal é constituída por diferentes 
espécies de lactobacilos (L. acidophilus ou bacilos de 
Doderlein), bactérias aeróbicas Gram-positivas 
 Mecanismos de ação dos lactobacilos 
 Ácido lático → Ambiente vaginal ácido (pH 4-4,5) 
 Biossurfactantes 
 Imunidade inativa (ativação de linfócitos T) 
 Peróxido de hidrogênio 
 Bacteriocinas 
MUDANÇAS DE FLORA VAGINAL 
FLORA VAGINAL EM CRIANÇAS 
 Nas meninas pré-púberes, nas quais os níveis de 
estrogênio são mais baixos, temos menores níveis de 
glicogênio e, consequentemente, pH mais alcalino e 
predisposição às vulvovaginites 
 Higiene inadequada, uso de fraldas e possibilidade de 
corpos estranhos contribuem para o aparecimento de 
vulvovaginetes nessa faixa etária 
FLORA VAGINAL NO CLIMATÉRIO 
 As mulheres nessa fase têm menores níveis de 
glicogênio devido ao hipoestrogenismo e à depleção 
dos lactobacilos vaginais 
 A colonização por Escherichia coli é maior nessas 
pacientes, independente da atividade sexual 
VAGINOSE BACTERIANA (VB) 
 É a principal causa de corrimento vaginal de origem 
infecciosa no menacme 
 Corrimento característico 
 Branco ou acinzentado 
 Homogêneo 
 Com odor fétido 
 
FATORES DE RISCO 
 Atividade sexual desprotegida 
 Duchas vaginais 
 Tabagismo 
 Infecções sexualmente transmissíveis 
 Raça negra 
 Obesidade 
QUADRO CLÍNICO 
 Assintomático (50-75%) 
 Corrimento branco ou branco-acinzentado, 
homogêneo, com odor fétido 
 pH vaginal alcalino 
 Sem sinais inflamatórios 
CONSEQUÊNCIAS DA VB 
 Na gestação: aumento do risco de parto prematuro 
 ↑ risco de Endometrite 
 ↑ risco de Doença inflamatória pélvica (DIP), quando 
presente em pacientes que irão realizar 
procedimentos, como inserção de DIU, curetagem 
uterina etc 
 ↑ risco de Aquisição de ISTs 
DIAGNÓSTICO 
 Critérios de Nugent (padrão-ouro) 
 Faz a avaliação microbiológica dos elementos 
vaginais 
 É pouco utilizado na prática clínica 
 Critérios de Amsel 
 Corrimento vaginal branco ou branco-acinzentado, 
homogêneo 
 pH > 4,5 
 Teste das aminas positivo 
 Consiste na adição de solução de KOH 10% na 
secreção vaginal 
 O resultado é positivo caso haja liberação de 
odor de “peixe podre”, devido à volatização 
das aminas produzidas pelos anaeróbios 
 Observação das clue cells (células-alvo ou células-
guia) ao exame bacterioscópico 
 
Redução de 
Lactobacilos
Aumento do pH 
vaginal
Aumento dos 
anaeróbios
Liberação de 
enzimas 
proteolíticas
Corrimento 
vaginal 
característico
 
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TRATAMENTO 
 Indicações 
 Pacientes sintomáticas 
 Pacientes assintomáticas gestantes ou que irão se 
submeter a procedimentos 
 Na VB, via oral e tópica têm a mesma eficácia e não há 
necessidade de tratamento das parcerias sexuais 
Primeira opção 
(incluindo gestantes 
e lactentes) 
Segunda opção Recorrência 
Metronidazol 250mg, 
2cp, VO, de 12/12 
por 7 dias 
OU 
Metronidazol gel 
vaginal 100mg/g, um 
aplicador cheio, via 
vaginal, à noite, ao 
deitar-se, por 5 dias 
Clindamicina 300mg, 
1cp, VO, de 12/12h, 
por 7 dias 
Metronidazol 250mg, 
2cp, VO, de 12/12h 
por 10 a 14 dias 
OU 
Metronidazol gel 
vaginal 100mg/g, um 
aplicado cheio, via 
vaginal, à noite, ao 
deitar-se, por 10 
dias, seguido de 
tratamento 
supressivo com óvulo 
de ácido bórico 
intravaginal 600mg 
por 21 dias e 
metronidazol gel 
vaginal 100mg/g, 
2x/semana, por 4 a 6 
meses 
 Detalhes importantes 
 Caso seja optado por metronidazol oral, deve ser 
orientada a abstinência de álcool até 24h após o 
tratamento 
 A FEBRASGO e o CDC acrescentam o Tinidazol 
como opção terapêutica, mas este não deve ser 
utilizado na gestação 
 A literatura considera portadoras de VB 
recorrentes as pacientes com mais de 3 episódios 
de VB em 12 meses 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV) 
 É a segunda causa mais comum de vulvovaginites 
 É causada por espécies de Candida sp., na maioria dos 
casos por Candida albicans (80-92%) 
 Esse fungo pode estar presente na flora vaginal 
normal como comensal, mas tem a habilidade de 
tirar proveito das alterações do meio vaginal do 
hospedeiro para agredir a mucosa e gerar doença 
FATORES DE RISCO 
 Gravidez 
 Imunossupressão 
 Diabetes mellitus 
 Uso de antibióticos e corticoides 
 Estresse 
 Uso de contraceptivos hormonais 
 Hábitos de higiene íntima inadequados 
 Uso de DIU e diafragma 
QUADRO CLÍNICO 
 Prurido de intensidade variável 
 Corrimento vaginal esbranquiçado com aspecto de 
“leite coalhado” ou “queijo cottage”, sem odor 
associado 
 Se houver muita inflamação, pode haver queixa de 
dispareunia, de queimação e de disúria 
 Geralmente, os sintomas são piores na semana que 
antecede a menstruação 
 Ao exame ginecológico, podem ser observados 
hiperemia vulvar, edema e fissuras 
 O exame especular mostra mucosa vaginal 
hiperemiada e corrimento aderido às paredes vaginais 
CLASSIFICAÇÃO 
 Candidíase não 
complicada (todos 
os critérios a seguir 
devem estar 
presentes) 
Candidíase 
complicada (pelo 
menos um dos 
critérios deve estar 
presente) 
Episódios Esporádicos e pouco 
frequentes (<3 
episódios/ano) 
Recorrentes 
Sintomas Leves a moderados Graves 
Agente etiológico Provável Candida 
albicans 
Outras espécies de 
Candida que não C. 
albicans, 
particularmente C. 
glabrata 
Características das 
pacientes 
Não gestante e 
imunocompetente 
Grávidas, portadoras 
de diabetes 
descontrolado, 
imunossuprimidas 
Candidíase recorrente corresponde à presença de 4 ou mais 
episódios de candidíase em 12 meses 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico é feito por meio do exame físico 
associado a um exame complementar 
 Exames complementares na CVV 
 pH vaginal: ácido, abaixo de 4,5 
 Teste das aminas: negativo, pois aqui não há 
anaeróbios 
 Microscopia: visualização do fungo (leveduras, 
hifas e pseudohifas) 
 
 Cultura de secreção vaginal 
 Deve ser solicitada apenas se: Alta suspeita de 
candidíase com microscopia negativa ou 
Mulheres com sintomas persistentes ou 
recorrentes (para avaliar a possibilidade de 
espécies não albicans) 
TRATAMENTO 
 Na CVV, a via oral e tópica têm a mesma eficácia e não 
há necessidade de tratamento das parcerias sexuais, 
pois não se trata de uma infecção sexualmente 
transmissível 
 Na gestação e na lactação, apenas é indicado o 
tratamento tópico 
 
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TRATAMENTO DA CANDIDÍASE NÃO COMPLICADA 
Primeira opção Segunda opção 
Miconazol creme a 2% ou outros 
derivados imidazólicos, via 
vaginal, um aplicador cheio, à 
noite, ao deitar-se, por 7 dias 
OU 
Nistatina 100.000 UI, uma 
aplicação, via vaginal, à noite, ao 
deitar-se, por 14 dias 
Fluconazol 150mg VO, dose única 
OU 
Itraconazol 100mg, 2cp, VO, 
2x/dia, por 1 dia 
TRATAMENTO DA CANDIDÍASE COMPLICADA 
 A FEBRASGO e o CDC recomendam a confirmação por 
meio de cultura de secreção vaginal para a 
identificação de eventuais cepas não albicans e para 
realizar DDX com a vaginose citolítica e as 
dermatopatias 
Tratamento de Indução (no 
Episódio Agudo) 
Tratamento de Manutenção 
Fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, 
dias 1, 4 e 7 
OU 
Itraconazol 100mg, 2cp, VO, 
2x/dia, por 1 dia 
OU 
Miconazol creme vaginal tópico 
diário por 10 a 14 dias 
Fluconazol 150mg, VO, 
1x/semana, por 6 meses 
OU 
Miconazol creme vaginal tópico, 
2x/semana 
OU 
Miconazol óvulo vaginal, 
1x/semana, durante6 meses 
TRICOMONÍASE 
 É a infecção sexualmente transmissível (IST) de 
etiologia não viral mais comum do mundo 
 É a terceira maior causa de vulvovaginite em mulheres 
no menacme 
 Seu agente etiológico é o protozoário flagelado 
anaeróbio Trichomonas vaginalis 
 Além da transmissão sexual (principal), há transmissão 
de mães infectadas para RN (2-17%) 
QUADRO CLÍNICO 
 Maioria das pacientes é assintomática 
 Corrimento amarelo-esverdeado, fluído, abundante, 
bolhoso, podendo ter odor desagradável (existe alta 
taxa de coinfecção com vaginose bacteriana) 
 Devido à intensa reação inflamatória, ocorre ardor, 
prurido, dispareunia e disúria 
 Ao exame especular, podem ser visíveis hemorragias 
pontuais no colo uterino e na vagina: colo em 
framboesa/em morango, que após a aplicação da 
solução de lugol é denominado colo tigroide ou Schiller 
malhado 
CONSEQUÊNCIAS DA INFECÇÃO 
 Mulheres não gravidas 
 Uretrite, cistite, DIP, infertilidade e aumento do 
risco de infecção pelo HIV 
 Mulheres grávidas 
 Ruptura prematura de membranas, parto pré-
termo e RN com baixo peso ao nascer 
 Recém-nascido 
 Há o risco de a mãe infectada transmitir para o 
bebê 
 Homens 
 A infecção não tratada tem sido associada à 
prostatite, à balanopostite, à epidimite, à 
infertilidade e ao CA de próstata 
DIAGNÓSTICO 
 Microscopia: identifica o protozoário 
 
 pH vaginal: acima de 4,5 
 Teste das aminas: pode ser positivo, devido à 
coinfecção com vaginose bacteriana 
 PCR (padrão-ouro) 
TRATAMENTO 
 O tratamento deve ser somente pela via oral, pois as 
medicações tópicas não atingem níveis terapêuticos na 
uretra e nas glândulas de Bartholin, as quais servem 
como reservatórios endógenos do protozoário e 
podem causar recorrência 
Tratamento segundo o Ministério da Saúde (2020) 
Metronidazol 400mg, 5cp, VO, dose única (dose total: 2g) 
OU 
Metronidazol 250mg, 2cp, VO, de 12/12h, por 7 dias 
 Detalhes importantes 
 Todas as parcerias sexuais devem ser tratadas 
 A paciente não pode consumir bebida alcóolica 
durante o tratamento e até 24h após o término 
 O tratamento não difere para gestantes e para 
lactentes (o metronidazol é categoria B) 
OUTRAS VULVOVAGINITES 
VAGINOSE CITOLÍTICA 
 As pacientes apresentam proliferação excessiva de 
lactobacilos. Esses microrganismos, isolados ou em 
conjunto com outros, danificam as células da camada 
intermediária vaginal, ocasionando citólise 
 Corrimento vaginal esbranquiçado com prurido, 
sensação de queimação, desconforto e dispareunia, 
que se acentuam no período pré-menstrual 
 Diagnóstico 
 pH vaginal: ácido, menor que 4 
 Microscopia: evidencia excesso de lactobacilos 
com núcleos celulares desnudos 
 Cultura para fungos: deve ser feita para realizar 
DDX com CVV 
 Teste das aminas: negativo 
 Tratamento 
 Medida de alcalinização do meio vaginal com 
duchas de bicarbonato 
VAGINITE INFLAMATÓRIA DESCAMATIVA 
 É uma forma de vaginite purulenta crônica 
 É não infecciosa e ocorre, principalmente, em mulheres 
na peri e pós-menopausa 
 Fisiopatologia é pouco conhecida, mas acredita-se que, 
devido às mudanças da flora vaginal próprias do 
climatério, há a redução da população lactobacilar e o 
aumento do crescimento de outros microrganismos, 
resultando em intensa resposta inflamatória 
 Corrimento vaginal moderado ou profuso, purulento, 
acompanhado de desconforto ou de dispareunia 
 
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 Diagnóstico 
 pH vaginal: devido à queda dos lactobacilos, o pH 
está elevado, acima de 4,5 
 Microscopia: observa-se aumento dos 
polimorfonucleares e das células escamosas 
parabasais (características da pós-menopausa) 
 Tratamento 
 Clindamicina creme vaginal 
 Glicocorticoides vaginais 
VAGINITE ATRÓFICA 
 Faz parte da Síndrome Geniturinária da Menopausa 
(SGM), que corresponde às alterações histológicas e 
físicas da vulva, da vagina e do trato urinário baixo, 
devido à deficiência estrogênica 
 A queda de estrogênio provoca afinamento de epitélio, 
aumento do pH vaginal e predominância de células 
vaginais parabasais e basais 
 O corrimento vaginal é escasso, mas ocorrem sintomas 
de dispareunia, disúria e de redução da lubrificação 
vaginal 
 Diagnóstico 
 pH vaginal: alcalino 
 Microscopia: redução da população lactobacilar e 
aumento de células parabasais 
 Tratamento 
 Estrogenioterapia tópica 
Queixa de 
corrimento 
vaginal
Ananese, exame 
especular e pH 
vaginal
pH<4,5
Prurido + 
corrimento 
grumoso
Microscopia
Hifas/esporos
Candidíase
Aumento de 
lactobacilos
Vaginose 
citolítica
Mucoide
Corrimento 
fisiológico
pH>4,5
Odor fétido e 
Whiff positivo
Sim
Exame a fresco
Clue cells
Vaginose 
bacteriana
Protozoários 
flagelados
Tricomoníase
Não
Exame a fresco: 
células 
inflamatórias
Vaginite 
aeróbia/vaginite 
inflamatória 
descamativa
 Tipo de 
corrimento 
Sintomas pH Aminas Microscopia 
Corrimento 
vaginal 
fisiológico 
Claro, fluido, 
em pequena 
qtde 
 3,5-
4,5 
- Células epiteliais e 
lactobacilos 
Vaginose 
bacteriana 
Fluido, 
homogêneo, 
acinzentado 
Odor >4,5 + Clue cells 
Candidíase 
vulvovaginal 
Branco, 
grumoso, tipo 
leite coalhado 
Ardor, 
prurido 
<4,5 - Esporos, hifas, 
pseudohifas 
Tricomoníase Amarelo-
esverdeado, 
bolhoso 
Dispareunia, 
prurido, 
disúria, 
pode ter 
odor 
>4,5 + ou - Trichomonas 
Vaginose 
citolítica 
Esbranquiçado, 
quantidade 
variável 
Prurido, 
queimação, 
dor 
<4,5 - Aumento de 
lactobacilos, 
leucócitos raros ou 
ausentes 
Vaginite 
inflamatória 
descamativa 
Purulento em 
grande 
quantidade 
Dor, 
dispareunia 
>4,5 - Aumento de 
polimorfonucleares 
e células 
parabasais 
Vaginite 
atrófica 
Escasso Disúria, 
dispareunia 
>4,5 - Aumento de 
células parabasais 
e redução de 
lactobacilos