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EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS COM FALÊNCIA RENAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO ASSOCIADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA Discente: Abel Felipe Freitag Orientador: Dr. Ademar Avelar de A. Júnior ESTRUTURA DA TESE Protocolos de treino Desfechos clínicos Modelo escandinavo, instrução normativa do PEF Associado UEM/UEL (01/2017) Resultados Introdução, justificativa, problema, objetivos e métodos 1 2 “Efeito do EF em indivíduos com falência renal: uma revisão sistemática” “Efeito do EF na capacidade física de indivíduos com falência renal: uma revisão sistemática com metanálise” Revisão: efeito do EF na DRC KIRSZTAJN et al., 2014 1º Capítulo Problema de saúde pública, prevalência: MUNDIAL + NACIONAL Figura 1 – Classificação e estadiamento da DRC Fonte: adaptado ©KDIGO 2012 Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos Figura 2: Imagem ilustrativa da sessão de HD • Tempo de permanência X frequência • 2012-17: 159% nº de casos; 40% o nº de clínicas • Dependência invasiva com a terapia: restrições, sintomatologia e medicação • Efeitos adversos + comportamento sedentário + nível de atividade física→ comorbidades THOMÉ et al., 2019 Figura 3: Imagem ilustrativa da sessão de DP Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos ZHANG et al., 2020 BOHM et al., 2014 Nível de atividade física → Implementação do exercício físico → Diminuição do comportamento sedentário → Bons hábitos alimentares ✔ Composição corporal ✔ Capacidade física ✔ Qualidade de vida; de sono ✔ Parâmetros psicológicos BAGGETTA et al., 2018 Figura 4 – Cicloergômetro utilizado durante as sessões de hemodiálise Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos BAIXA QUALIDADE METODOLÓGICA DIFERENTES MODELOS DE EXERCÍCIO FÍSICO DIVERSOS DESFECHOS ANALISADOS Análise integrada das diferentes variáveis moderadoras • Modalidade período e frequência • Momento da intervenção • Duração da sessão de treino • Tempo do protocolo de treinamento • Intensidade e progressão 1) revisar sistematicamente ensaios clínicos randomizados que abordaram o EF em indivíduos com FR, descrevendo seus protocolos de treino e desfechos clínicos; 2) elaborar uma metanálise sobre o efeito do EF nos desfechos que contenha informações robustas na literatura, assim como a CF. Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos PAGE et. al, 2021 Estratégia de busca http://www.prisma-statement.org/ • Diretrizes para relatar revisões sistemáticas (“checklist” PRISMA) • PROSPERO: CDR42022312087 • Buscas: até 05/2022; qualquer idioma • Base de dados: • Busca primária: DRC e ao EF (isoladas e combinadas entre si → inglês) • Busca secundária: listas de referências dos estudos ("renal insufficiencychronic"[All Fields] OR "renal dialysis"[All Fields]) AND ("resistance training"[All Fields] OR "athletic performance"[All Fields] OR "physical training"[All Fields] OR "exercise training"[All Fields] OR "aerobic training"[All Fields] OR "combined training"[All Fields]). Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos Critérios de seleção Pesquisa delimitada: E1 - “Quais são os protocolos de PEF propostos na literatura para pacientes com DRC?” E2 - “Qual o efeito do exercício físico na capacidade funcional de indivíduos com falência renal? AKOBENG, 2005 PICO (S) População de estudo: DRC + HD ≥ 18 anos Intervenção: PEF aeróbio, resistido e/ou combinado (FITT) Comparação: estudos que utilizem o GC, sem EF (E2) Outcomes: apresentar todos os desfechos e CF (E2, supervisionado) Studies: delineamento de ensaio clínico randomizado • Exclusão: estágios anteriores a G5 e sob o tratamento de diálise peritoneal; materiais publicados em anais de congressos, relato e série de casos, artigos de revisão, estudos transversais e epidemiológicos. Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos Extração de dados Microsoft Excel® • Características do estudo: randomização + análise do risco de viés + metanálise (E2) • Características da amostra: N, sexo, idade • Mudanças nas variáveis dependentes: GT vs. GC Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos Análise do risco de viés • Software Review Manager – RevMan, 5.4 (tabela de risco padronizada) • 7 domínios: geração da sequência aleatória, ocultação da alocação, cegamento dos participantes e profissionais, cegamento de avaliadores de desfecho, desfechos incompletos, relato de desfecho seletivo e outras fontes de vieses ?+ - CARVALHO, SILVA e GRANDE, 2013 PAGE et. al, 2021 http://www.cochrane-handbook.org/ Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos RESULTADOS: ARTIGO 01 EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS COM FALÊNCIA RENAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA 2º Capítulo Introdução Resultados Discussão ALELIGN & PETROS, 2018 TENTORI et al., 2010 • Diagnóstico precoce: progressão HD • comportamento sedentário; > morbimortalidade e sobrevivência reduzida a) > risco de DCV, cansaço, < nível de atividade física, < capacidade de realizar as atividades da vida diária, baixa tolerância ao EF e, consequentemente, atrofia muscular e sarcopenia Atenuação dos efeitos deletérios da DRC BELIK et al., 2018; LOPES et al., 2019 Preservar/melhorar aspectos Físicos Fisiológicos Psicológicos Métodos e a periodização de treino Diversos tipos de treinamento (durante a HD e inter-diálise) Recomendações e protocolos de programas de exercício físico para DRC submetidos à HD? Levantamento sistemático → descrever protocolos de treino + principal efeito nos desfechos Orientar futuras intervenções com esta população Introdução Resultados Discussão Figura 1 – Diagrama de seleção dos artigos para revisão sistemática (maio/2022) Introdução Resultados Discussão Caracterização dos estudos Nota: BDF = bateria de desempenho físico; BORG = Percepção subjetiva de esforço (escala de BORG); CF = capacidade física; DB = dados bioquímicos; DCV = doença cardiovascular; FM = força muscular; FPM = força de preensão manual; GC = grupo controle; GLI = glicose; GT = grupo treino; HD = hemodiálise; Kt/V = qualidade da diálise; PTH = paratormônio; TC = teste de caminhada; VFC = variabilidade da frequência cardíaca. Su je it o s d a a m o st ra In te rv en çã o p o r ex er cí ci o • 2132 recrutados • 14 a 197 pacientes • 1273♂; 850♀ • 29 a 89 anos: 54,8 ± 10,7 anos • Etiologia (17 estudos): a) Glomerulonefrites (40,9%) b) Hipertensão arterial sitêmica (31,2%) c) Diabetes mellitus (15,6%) d) Entre outros • 100% em dias da sessão de HD • 1 estudo em ambos momentos • Tempo: 8 a 52 semanas (13/17; 12 semanas) • Frequência: 2-5x/semana (31/37; 3x/semana) • Duração: 5-60´ (14/37;30´) • Supervisão: 35 estudos (94,5%) Introdução Resultados Discussão Tabela 1. Descrição dos estudos que foi aplicado exercício físico em pacientes com DRC submetidos a HD CARVALHO, SILVA e GRANDE, 2013 Disponibilidade da intervenção Julgamento do profissional Diferentes centros de diálise Mudança de turno de diálise Randomização por cluster Não cego ou cegamento incompleto Desequilíbrio na quantidade de pacientes Não é possível ser avaliado devido a especificidade do estudo Introdução Resultados Discussão Quadro 1. Análise do risco de viés • Capacidade física: principal desfecho relatado (29/37; 78,4%) • Análise: testes funcionais (14/29), força muscular (4/29) ou ambos (11/29) • Força muscular → 15 estudos (51,7%); dois (13,3%) sem alteração • Testes físicos → TC4´/6´/10´, TSL 5´´/30´´/60´´, flexibilidade • Bateria de desempenho físico Falta de eficácia no teste de caminhada e na força de preensão manual Verificar a progressão na intensidade do PEF Rosa et al., 2018 Yabe et al., 2021 Introdução Resultados Discussão • 19 estudos; 51,3% • Questionários: KDQOL-SF 36, KDQOL-SF 63, KDQOL-SF • Desses, 05 estudos não apresentaram diferença significativa • 8 estudos; 21% • DEXA, biópsia muscular, ressonância magnética • Impedância bioelétricae antropometria • 13 estudos; 35,1% • Albumina, ferro, CAT, GSH, BDNF: significância no aumento • 04 estudos (4/13; 30,8%): perfil inflamatório → PCR + ultrassensível, TNF-α, IL-6, IL-10 e leptina • 04 estudos (4/10; 40%): efeito do EF na adequação da diálise (Kt/V) Introdução Resultados Discussão • Eficiente • Seguro • Benéfico Desistentes • Efeitos adversos • Não relacionados ao EF YEH et al., 2020 LOPES et al., 2019 EF durante a HD • Durante as duas primeiras horas HEADLEY et al., 2014 Duração da intervenção • > 8 semanas ACMS, 2006 KUGE et al., 2005 Intensidade • PSE de Borg (6-20) • 10-17 em sua maioria BOHM et al., 2014 YEH et al., 2020 ZHANG et al., 2020 DZIUBEK et al., 2016 Introdução Resultados Discussão Duração média Mais comum SupervisãoPrevalênciaMédia a alta Durante a sessão de HD Introdução Resultados Discussão RESULTADOS: ARTIGO 02 EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA CAPACIDADE FÍSICA EM INDIVÍDUOS COM FALÊNCIA RENAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE 2º Capítulo Introdução Métodos Resultados Discussão 1,5% de mortalidade no mundo PRASAD-REDDY, ISAACS e KANTOROVICH, 2017 • Anemia • Distúrbios no metabolismo mineral e ósseo • Desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico • Inflamação crônica; entre outros • Comorbidades; etnia • Grupo socioeconômico mais desfavorecido • Perda proteica • Deficiências nutricionais e sarcopenia • Diminuição da capacidade física • Perda da independência funcional Associa-se a: • Mortalidade • Outros eventos adversos Introdução Métodos Resultados Discussão • Eficácia dos diferentes tipos de treinamento são desconhecidos • Resistido, Aeróbico ou Combinado? • Baixos níveis de CF → fatores de risco: afetam o prognóstico da DRC em estágio avançado • Conhecimento + prevenção, importantes para aprimorar o manejo da DRC e qualidade de vida Objetivo: elaborar uma revisão sistemática + metanálise analisando o efeito do EF na CF de indivíduos submetidos a HD • Software Review Manager – RevMan, 5.4 • Desfecho: Capacidade física (FM, capacidade aeróbica, BDF e flexibilidade) • Análise de subgrupos vs. GC • Síntese dos dados: efeito randômico • Variáveis contínuas, os efeitos foram calculados com base na mudança da linha de base, sendo uma única medida criada para cada grupo de cada estudo, obtida subtraindo a média do grupo pós- intervenção da medida da linha de base. • A diferença padronizada das médias (std. mean difference) e média das diferenças foram utilizadas para estimar a quantidade pela qual a intervenção experimental alterou o resultado (em média) em comparação com o GC, e para as comparações entre os subgrupos. DERSIMONIAN; LAIRD, 1986 HIGGINS et al., 2019 Introdução Métodos Resultados Discussão Análise de dados: metanálise • Média ± DP: para os estudos que apresentaram essas medidas da intervenção • Imputação de DP para alterações da linha de base foi calculada usando coeficientes de correlação: demais estudos • O estudo considerado como referência + valores de coeficientes de correlação, quadro abaixo: Quadro 1. Desfecho e estudo de referência para cálculo do coeficiente de correlação do GT e GC HIGGINS et al., 2019 Introdução Métodos Resultados Discussão • Desfechos em que nenhum estudo referência foi identificado: a imputação de DP para alterações da linha de base foi calculada com auxílio da calculadora manual disponível no software Review Manager, tendo como base os valores obtidos do EP. • A verificação da heterogeneidade no efeito sumarizado ocorreu por meio da estatística I2. <25%: baixa; ≅ 50%: média; >75%: alta • Os resultados das meta-análises foram apresentados graficamenteem forest plots. EGGER et al., 1997 HIGGINS et al., 2003 HIGGINS et al., 2019 Introdução Métodos Resultados Discussão Introdução Métodos Resultados Discussão Figura 1. Diagrama de seleção dos artigos para revisão sistemática com metanálise (maio/2022) Caracterização dos estudos Introdução Métodos Resultados Discussão Su je it o s d a a m o st ra Nota: BDF = bateria de desempenho físico; BORG = Percepção subjetiva de esforço (escala de BORG); CF = capacidade física; DB = dados bioquímicos; DCV = doença cardiovascular; FM = força muscular; FPM = força de preensão manual; GC = grupo controle; GLI = glicose; GT = grupo treino; HD = hemodiálise; Kt/V = qualidade da diálise; PTH = paratormônio; TC = teste de caminhada; VFC = variabilidade da frequência cardíaca; VM = veçocidde média. • 1601 recrutados • 14 a 197 pacientes • 972♂; 620♀ • 29 a 89 anos: 54,8 ± 10,7 anos • Etiologia (9 estudos): a) Glomerulonefrites (34,4%) b) Hipertensão arterial sitêmica (26%) c) Diabetes mellitus (22,4%) d) Desconhecida (17,2%) Tabela 1. Descrição dos estudos que foi aplicado exercício físico em pacientes com DRC submetidos a HD Introdução Métodos Resultados Discussão Intervenção por exercício 17/25; 68% 13 estudos 15/25; 64% 14 estudos (VO2máx) 2/25; 8% 2 estudos 4/25; 16% 2 estudos Introdução Métodos Resultados Discussão Figura 2. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a força muscularem adultos com DRC submetidos a HD. 15 estudos Introdução Métodos Resultados Discussão Figura 3. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a capacidade aeróbica em adultos com DRC submetidos a HD. 15 estudos Introdução Métodos Resultados Discussão Figura 4. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a BDF em adultos com DRC submetidos a HD. 4 estudos Introdução Métodos Resultados Discussão Figura 5. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a flexibilidade em adultos com DRC submetidos a HD. 2 estudos Introdução Métodos Resultados Discussão • Baixa tolerância ao EF devido ao acúmulo de resíduos no corpo, baixa CF, anemia, perda de MM, baixos níveis de atividade física, entre outras causas • EF intradialítico, durante uma sessão de HD → adesão, conivência do horário, redução da monotonia do tratamento + motivação, além de facilitar a monitorização e o acompanhamento • EF intra X inter: adesão, baixo custo, fácil aplicação, eficaz • Progressão da DRC → força muscular: principal fator limitante da CF, a degradação muscular é um preditor da mortalidade em pacientes com DRC em HD • EF melhora força de membros inferiores e superiores BEDDHU et al., 2009 REBOREDO et al., 2007 Introdução Métodos Resultados Discussão Limitações do estudo • Análise de dados: deferentes unidades de medidas • Resultados ou detalhamento do EF não estavam claros Conclusão • Rotina de EF com intensidade média-alta oferece benefícios ao paciente com DRC em HD • Melhora a capacidade física, no que tange a: FM, capacidade aeróbica, BDF e flexibilidade • Treino + utilizado: intradialítico (duas primeiras horas) • 3x por semana;≅ 30 minutos ao dia • Deve-se adaptar a intensidade e frequência de acordo com a tolerabilidade do paciente • EF pode ser recomendado com segurança a pacientes estáveis • Inclusão do EF como pilar fundamental no cuidado de pacientes dialíticos CONSIDERAÇÕES FINAIS Efeito do exercício físico em indivíduos com falência renal → duas Revisões • Falta de padronização dos protocolos de treino • Seguros e benéficos • Exercício físico de média/alta intensidade promove benefícios na CF • FM, Caer, BDF e flexibilidade em pacientes com DRC em HD Resultados promissores e de relevância clínica/científica para essa população, que constantemente é acometida com déficits de capacidade física. Trabalho pioneiro; reforça a importância do exercício físico como ferramenta não farmacológica para essa população. REFERÊNCIAS ALELIGN T, PETROS B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Conceps. Advances in Urology. 2018; 1-12. doi:10.1155/2018/3068365. HILL NR, FATOBA ST, OKE JL, HIRST JA, O'CALLAGHAN CA, LASSERSON DS, HOBBS FD. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016, 6;11(7):e0158765.doi: 10.1371/journal.pone.0158765. KIRSZTAJN GM, FILHO NS, DRAIBE SA, NETTO MMP, THOME FS, SOUZA E, BASTOS MG, J. Leitura rápida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliação e manuseio da doença renal crônica na prática clínica. J Bras Nefrol. 2014; 36(1): 63-73. LOPES LCC, MOTA JF, PRESTES J, SCHINCAGLIA RM, SILVA DM, QUEIROZ NP, FREITAS ATVS, LIRA FS, PEIXOTO MDRG. Intradialytic Resistance Training Improves Functional Capacity and Lean Mass Gain in Individuals on Hemodialysis: A Randomized Pilot Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2019; 100(11): 2151-2158. PAGE MJ, MCKENZIE JE, BOSSUYT PM, BOUTRON I, HOFFMANN TC, MULROW CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71. REBOREDO MM, HENRIQUE DMN, BASTOS MG, PAULA RB. Exercício físico em pacientes dialisados. Rev Bras Med Esp. 2007; 13(6): 427-30. SILVA MMH, BRUNE MFSS. Importância do cálculo da taxa de filtração glomerular na avaliação da função renal de adultos. Rev. Bras. Farm. 2011; 92(3): 160-165. THOMÉ FS, SESSO RC, LOPES AA, LUGON JR, MARTINS CT. Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2017. J. Bras. Nefrol. 2019; 41(2):208-214. YEH ML, WANG MH, HSU CC, LIU YM. Twelve-week intradialytic cycling exercise improves physical functional performance with gain in muscle strength and endurance: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020; 34(7):916-926. ZHANG F, HUANG L, WANG W, SHEN Q, ZHANG H. Effect of intradialytic progressive resistance exercise on physical fitness and quality of life in maintenance haemodialysis patients. Nursing Open. 2020; 7:1945–1953. Muito grato! Quanto < a linha (intervalo de confiança), mais a amostra foi analisada Quando encosta na linha central, p>0,05 Resultado do estudo, tamanho é proporcional ao peso Eixo de tendência central (RR ou OR) Resultado médio, sintetiza o tamanho do efeito nos estudos (Metanalise) Eixo de dispersão do tamanho do efeito AGRADECIMENTOS
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