Slides 22-11 - TESE Efeito do EF em indivíduos com FR, uma revisão sistemática com metanálise

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EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS COM FALÊNCIA 
RENAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO ASSOCIADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
Discente: Abel Felipe Freitag
Orientador: Dr. Ademar Avelar de A. Júnior
ESTRUTURA DA TESE
Protocolos de treino
Desfechos clínicos
Modelo escandinavo, instrução normativa do PEF Associado UEM/UEL (01/2017)
Resultados
Introdução, justificativa, problema, objetivos e métodos 1
2
“Efeito do EF em indivíduos com falência renal: uma revisão sistemática”
“Efeito do EF na capacidade física de indivíduos com falência renal: 
uma revisão sistemática com metanálise”
Revisão: efeito do EF na DRC 
KIRSZTAJN et al., 2014
1º Capítulo
Problema de saúde pública, prevalência: MUNDIAL + NACIONAL 
Figura 1 – Classificação e estadiamento da DRC
Fonte: adaptado ©KDIGO 2012
Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos
Figura 2: Imagem ilustrativa da sessão de HD
• Tempo de permanência X frequência
• 2012-17: 159% nº de casos; 40% o nº de clínicas
• Efeitos adversos + comportamento sedentário + nível de atividade física→ comorbidades
• Dependência invasiva com a terapia: restrições, sintomatologia e medicação
THOMÉ et al., 2019
Figura 3: Imagem ilustrativa da sessão de DP
Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos
ZHANG et al., 2020
BOHM et al., 2014
Nível de 
atividade 
física
→ Implementação do exercício físico
→ Diminuição do comportamento sedentário
✔ Composição corporal
✔ Capacidade física
✔ Qualidade de vida; de sono
✔ Parâmetros psicológicos
BAGGETTA et al., 2018
Figura 4 – Cicloergômetro utilizado durante as sessões de hemodiálise
Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos
BAIXA QUALIDADE METODOLÓGICA
DIFERENTES MODELOS DE EXERCÍCIO FÍSICO
DIVERSOS DESFECHOS ANALISADOS
Exercício físico: intra X inter-dialítico
Análise integrada das diferentes 
variáveis moderadoras 
• Modalidade e frequência
• Momento da intervenção
• Duração da sessão de treino
• Tempo do protocolo de treinamento
• Intensidade e progressão 
• Desfecho em específico
1) revisar sistematicamente ensaios
clínicos randomizados que abordaram
o EF em indivíduos com falência renal,
descrevendo seus protocolos de treino
e desfechos clínicos;
2) elaborar uma metanálise sobre o efeito
do EF nos desfechos que contenha
informações robustas na literatura,
assim como a capacidade física.
Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos
PAGE et. al, 2021
Estratégia de busca
http://www.prisma-statement.org/
• Diretrizes para relatar revisões sistemáticas (“checklist” PRISMA)
• PROSPERO: CDR42022312087
• Buscas: até 05/2022; qualquer idioma
• Base de dados:
• Busca primária: DRC e ao EF (isoladas e combinadas entre si → inglês)
• Busca secundária: listas de referências dos estudos 
("renal insufficiencychronic"[All Fields] OR "renal dialysis"[All Fields]) AND ("resistance training"[All 
Fields] OR "athletic performance"[All Fields] OR "physical training"[All Fields] OR "exercise training"[All 
Fields] OR "aerobic training"[All Fields] OR "combined training"[All Fields]).
Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos
Critérios de seleção
E1 - “Quais são os protocolos de EF propostos na literatura para pacientes com DRC?”
E2 - “Qual o efeito do exercício físico na capacidade funcional de indivíduos com falência renal? 
AKOBENG, 2005
PICO (S)
População de estudo: DRC + HD ≥ 18 anos
Intervenção: EF aeróbio, resistido e/ou combinado (FITT)
Comparação: estudos que utilizem o GC, sem exercício físico (E2)
Outcomes: apresentar todos os desfechos e CF (E2, supervisionado)
Studies: delineamento de ensaio clínico randomizado
• Exclusão: estágios anteriores a G5 e sob o tratamento de diálise peritoneal; materiais
publicados em anais de congressos, relato e série de casos, artigos de revisão, estudos
transversais e epidemiológicos.
Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos
Extração de dados 
• Características do estudo: randomização + análise do risco de viés + metanálise (E2)
• Características da amostra: número de participantes, sexo, idade, etiologia
• Mudanças nas variáveis dependentes: pré e pós intervenção de GT vs. GC →metanálise
Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos
Análise do risco de viés
• Ferramenta da colaboração cochrane; Software Review Manager – RevMan, 5.4
• 7 domínios: geração da sequência aleatória, ocultação da alocação, cegamento dos
participantes e profissionais, cegamento de avaliadores de desfecho, desfechos incompletos,
relato de desfecho seletivo e outras fontes de vieses
?+ -
CARVALHO, SILVA e GRANDE, 2013
PAGE et. al, 2021
http://www.cochrane-handbook.org/
Introdução Justificativa Problema Objetivos Métodos
RESULTADOS: ARTIGO 01
EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS COM FALÊNCIA RENAL: 
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
2º Capítulo
Introdução Resultados Discussão
ALELIGN & PETROS, 2018
TENTORI et al., 2010
• Diagnóstico precoce: progressão quantidade de pacientes em tratamento dialítico
• comportamento sedentário; > morbimortalidade e sobrevivência reduzida
a) risco de DCV, cansaço, < nível de atividade física, < capacidade de realizar as
atividades da vida diária, baixa tolerância ao EF e, consequentemente, atrofia
muscular e sarcopenia
Atenuação dos efeitos deletérios da DRC
BELIK et al., 2018; LOPES et al., 2019
Não há consenso quanto aos métodos e a periodização de treino
Diversos tipos de treinamento (durante a HD e inter-diálise)
Recomendações e protocolos de programas de exercício físico para DRC submetidos à HD
Levantamento sistemático → descrever protocolos de treino + efeito nos desfechos
Orientar futuras 
intervenções com 
esta população
Introdução Resultados Discussão
Figura 1 – Diagrama de seleção dos artigos para revisão sistemática (maio/2022)
Introdução Resultados Discussão
Caracterização dos estudos
Nota: BDF = bateria de desempenho físico; BORG = Percepção subjetiva de esforço (escala de BORG); CF = capacidade física; DB = dados
bioquímicos; DCV = doença cardiovascular; FM = força muscular; FPM = força de preensão manual; GC = grupo controle; GLI = glicose; GT = grupo
treino; HD = hemodiálise; Kt/V = qualidade da diálise; PTH = paratormônio; TC = teste de caminhada; VFC = variabilidade da frequência cardíaca.
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• 2132 recrutados
• 14 a 197 pacientes
• 1273♂; 850♀
• 29 a 89 anos: 54,8 ± 10,7 anos
• Etiologia (17 estudos):
a) Glomerulonefrites (40,9%)
b) Hipertensão arterial sitêmica (31,2%)
c) Diabetes mellitus (15,6%)
• 100% em dias da sessão de HD
• 1 estudo em ambos momentos
• Tempo: 8 a 52 semanas (13/37; 12 semanas)
• Frequência: 2-5x/semana (31/37; 3x/semana)
• Duração: 5-60´ (14/37;30´)
• Supervisão: 35 estudos (94,5%)
Introdução Resultados Discussão
Tabela 1. Descrição dos estudos que foi aplicado exercício físico em pacientes com DRC submetidos a HD
CARVALHO, SILVA e GRANDE, 2013
Disponibilidade da intervenção
Julgamento do profissional Diferentes centros de diálise
Mudança de turno de diálise
Randomização por cluster
Não cego ou cegamento incompleto
Desequilíbrio na quantidade de pacientes
Não é possível ser avaliado devido a especificidade do estudo
Introdução Resultados Discussão
Quadro 1. Análise do risco de viés
• Capacidade física: principal desfecho relatado (29/37; 78,4%)
• Análise: testes funcionais, força muscular ou ambos 
• Força muscular → 15 estudos (51,7%); dois (13,3%) sem alteração
• Testes físicos → TC4´/6´/10´, TSL 5´´/30´´/60´´, flexibilidade
• Bateria de desempenho físico 
Falta de eficácia no teste de força de preensão manual
Verificar a progressão na intensidade do PEF Rosa et al., 2018
Yabe et al., 2021
Introdução Resultados Discussão
• 19 estudos; 51,3%
• Questionários: KDQOL-SF 36, KDQOL-SF 63, KDQOL-SF
• Desses, 05 estudos não apresentaram diferença significativa
• 8 estudos; 21%
• DXA, biópsia muscular,ressonância magnética
• Impedância bioelétrica e antropometria
• 13 estudos; 35,1%
• Albumina, ferro, CAT, GSH, BDNF: significância no aumento
• 04 estudos (4/13; 30,8%): perfil inflamatório → PCR + ultrassensível, TNF-α, IL-6, IL-10 e leptina
• 04 estudos (4/13; 30,8%): efeito do EF na adequação da diálise (Kt/V)
Introdução Resultados Discussão
• Eficiente 
• Seguro
• Benéfico 
Desistentes
• Efeitos adversos 
YEH et al., 2020
LOPES et al., 2019
EF durante a HD
• Durante as duas primeiras horas
HEADLEY et al., 2014
Duração da intervenção
• > 8 semanas 
ACMS, 2006
KUGE et al., 2005
Intensidade
• PSE de Borg (10-20)
• OMNI-RESS (5-10)
BOHM et al., 2014
YEH et al., 2020
ZHANG et al., 2020
DZIUBEK et al., 2016
Introdução Resultados Discussão
Prevalência
• Três meses 
Duração (média)
• 30 minutos
Frequência
• 3x por semana
Em sua maioria, supervisionados
RESULTADOS: ARTIGO 02
EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA CAPACIDADE FÍSICA EM INDIVÍDUOS COM 
FALÊNCIA RENAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE
2º Capítulo
Introdução Métodos Resultados Discussão
1,5% de mortalidade no mundo
PRASAD-REDDY, ISAACS e KANTOROVICH, 2017
Complicações associadas a DRC
• Anemia
• Distúrbios no metabolismo mineral e ósseo
• Desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico
• Inflamação crônica; entre outros
• Comorbidades
• Etnia e grupo socioeconômico
• Perda proteica
• Deficiências nutricionais e sarcopenia
• Diminuição da capacidade física
• Perda da independência funcional
Associa-se a:
• Mortalidade por doenças cardíacas
• Outros eventos adversos
Introdução Métodos Resultados Discussão
• Eficácia dos diferentes tipos de treinamento são desconhecidos
• Resistido, Aeróbico ou Combinado?
• Baixos níveis de CF → fatores de risco: afetam o prognóstico da DRC em estágio avançado
• Conhecimento + prevenção, importantes para aprimorar o manejo da DRC e qualidade de vida
Objetivo: elaborar uma revisão sistemática com metanálise afim de analisar o efeito do 
exercício físico na capacidade física de indivíduos submetidos a hemodiálise
• Software Review Manager – RevMan, 5.4
• Desfecho: Capacidade física (FM, capacidade aeróbica, BDF e flexibilidade)
• Análise de subgrupos vs. GC
• Síntese dos dados: efeito randômico
• Variáveis contínuas, os efeitos foram calculados com base na mudança da linha de base,
sendo uma única medida criada para cada grupo de cada estudo, obtida subtraindo a média
do grupo pós- intervenção da medida da linha de base.
• A diferença padronizada das médias (std. mean difference) e média das diferenças foram
utilizadas para estimar a quantidade pela qual a intervenção experimental alterou o resultado
(em média) em comparação com o GC, e para as comparações entre os subgrupos.
DERSIMONIAN; LAIRD, 1986
HIGGINS et al., 2019
Introdução Métodos Resultados Discussão
Análise de dados: metanálise 
• Média ± DP: para os estudos que apresentaram essas medidas da intervenção
• Imputação de DP para alterações da linha de base foi calculada usando coeficientes de
correlação: demais estudos
Quadro 1. Desfecho e estudo de referência para cálculo do coeficiente de correlação do GT e GC
HIGGINS et al., 2019
Introdução Métodos Resultados Discussão
Análise de dados: metanálise 
• Desfechos em que nenhum estudo referência foi identificado: a imputação de DP para
alterações da linha de base foi calculada com auxílio da calculadora manual disponível no
software Review Manager, tendo como base os valores obtidos do erro padrão.
• A verificação da heterogeneidade no efeito sumarizado ocorreu por meio da estatística I2.
<25%: baixa; ≅ 50%: média; >75%: alta
• Os resultados das meta-análises foram apresentados graficamenteem forest plots.
EGGER et al., 1997
HIGGINS et al., 2003
HIGGINS et al., 2019
Introdução Métodos Resultados Discussão
Análise de dados: metanálise 
Introdução Métodos Resultados Discussão
Figura 1. Diagrama de seleção dos artigos para revisão sistemática com metanálise (maio/2022)
Caracterização dos estudos
Introdução Métodos Resultados Discussão
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Nota: BDF = bateria de desempenho físico; BORG = Percepção subjetiva de esforço (escala de BORG); CF = capacidade física; DB = dados
bioquímicos; DCV = doença cardiovascular; FM = força muscular; FPM = força de preensão manual; GC = grupo controle; GLI = glicose; GT = grupo
treino; HD = hemodiálise; Kt/V = qualidade da diálise; PTH = paratormônio; TC = teste de caminhada; VFC = variabilidade da frequência cardíaca; VM =
veçocidde média.
• 1601 recrutados
• 14 a 197 pacientes
• 972♂; 620♀
• 29 a 89 anos: 54,8 ± 10,7 anos
• Etiologia (9 estudos):
a) Glomerulonefrites (34,4%)
b) Hipertensão arterial sitêmica (26%)
c) Diabetes mellitus (22,4%)
d) Desconhecida (17,2%)
Tabela 1. Descrição dos estudos que foi aplicado exercício físico em pacientes com DRC submetidos a HD
Análise do risco de viés
Introdução Métodos Resultados Discussão
Intervenção por exercício
17/25; 68% 
13 estudos
15/25; 64%
14 estudos (VO2máx)
2/25; 8% 
2 estudos
4/25; 16% 
2 estudos
Introdução Métodos Resultados Discussão
Figura 2. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a força muscularem adultos com DRC submetidos a HD.
15 estudos
Introdução Métodos Resultados Discussão
Figura 3. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a capacidade aeróbica em adultos com DRC submetidos a HD.
15 estudos
Introdução Métodos Resultados Discussão
Figura 4. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a BDF em adultos com DRC submetidos a HD.
4 estudos
Introdução Métodos Resultados Discussão
Figura 5. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a flexibilidade em adultos com DRC submetidos a HD.
2 estudos
Introdução Métodos Resultados Discussão
• Baixa tolerância ao EF devido ao acúmulo de resíduos no corpo, baixa CF, anemia, perda
de MM, baixos níveis de atividade física, entre outras causas
• EF intradialítico → adesão, conivência do horário, baixo custo, fácil aplicação, redução da
monotonia do tratamento + motivação, além de facilitar a monitorização e o
acompanhamento
• Progressão da DRC → força muscular: principal fator limitante da CF, a degradação
muscular é um preditor da mortalidade em pacientes com DRC em HD
• EF melhora força de membros inferiores e superiores BEDDHU et al., 2009
REBOREDO et al., 2007
Introdução Métodos Resultados Discussão
Limitações do estudo
• Análise de dados: diferentes unidades de medidas
• Resultados ou detalhamento do exercício físico não estavam claros
Conclusão
• Rotina de EF com intensidade média-alta oferece benefícios ao paciente com DRC em HD
• Melhora a capacidade física, no que tange a: FM, capacidade aeróbica, BDF e flexibilidade
• Treino + utilizado: intradialítico (duas primeiras horas); 3x por semana;≅ 30 minutos ao dia
• Deve-se adaptar a intensidade e frequência de acordo com a tolerabilidade do paciente
• EF pode ser recomendado com segurança a pacientes estáveis
• Treinamento resistido se sobressai sobre os demais (maior tamanho-efeito, exceto BDF)
• Inclusão do exercício físico como pilar fundamental no cuidado de pacientes dialíticos
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Efeito do exercício físico em indivíduos com falência renal → duas Revisões
• Falta de padronização dos protocolos de treino
• Seguros e benéficos
• EF de média/alta intensidade promove benefícios na CF em pacientes com DRC em HD
Resultados promissores e de relevância clínica/científica para essa população, que constantemente é 
acometida com déficits de capacidade física. Trabalho pioneiro; reforça a importância do exercício 
físico como ferramenta não farmacológica para essa população.
REFERÊNCIAS
ALELIGN T, PETROS B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Conceps. Advances in Urology. 2018; 1-12. doi:10.1155/2018/3068365.
HILL NR, FATOBA ST, OKE JL, HIRST JA, O'CALLAGHAN CA, LASSERSON DS, HOBBS FD. Global Prevalenceof Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS
One. 2016, 6;11(7):e0158765. doi: 10.1371/journal.pone.0158765.
KIRSZTAJN GM, FILHO NS, DRAIBE SA, NETTO MMP, THOME FS, SOUZA E, BASTOS MG, J. Leitura rápida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliação e manuseio da doença renal
crônica na prática clínica. J Bras Nefrol. 2014; 36(1): 63-73.
LOPES LCC, MOTA JF, PRESTES J, SCHINCAGLIA RM, SILVA DM, QUEIROZ NP, FREITAS ATVS, LIRA FS, PEIXOTO MDRG. Intradialytic Resistance Training Improves Functional Capacity
and Lean Mass Gain in Individuals on Hemodialysis: A Randomized Pilot Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2019; 100(11): 2151-2158.
PAGE MJ, MCKENZIE JE, BOSSUYT PM, BOUTRON I, HOFFMANN TC, MULROW CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ
2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71.
REBOREDO MM, HENRIQUE DMN, BASTOS MG, PAULA RB. Exercício físico em pacientes dialisados. Rev Bras Med Esp. 2007; 13(6): 427-30.
SILVA MMH, BRUNE MFSS. Importância do cálculo da taxa de filtração glomerular na avaliação da função renal de adultos. Rev. Bras. Farm. 2011; 92(3): 160-165.
THOMÉ FS, SESSO RC, LOPES AA, LUGON JR, MARTINS CT. Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2017. J. Bras. Nefrol. 2019; 41(2):208-214.
YEH ML, WANG MH, HSU CC, LIU YM. Twelve-week intradialytic cycling exercise improves physical functional performance with gain in muscle strength and endurance: a
randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020; 34(7):916-926.
ZHANG F, HUANG L, WANG W, SHEN Q, ZHANG H. Effect of intradialytic progressive resistance exercise on physical fitness and quality of life in maintenance haemodialysis
patients. Nursing Open. 2020; 7:1945–1953.
Muito grato!
Quanto < a linha (intervalo de confiança), mais a amostra foi analisada
Quando encosta na linha central, p>0,05
Resultado do estudo, tamanho é proporcional ao peso
Eixo de tendência central (RR ou OR)
Resultado médio, sintetiza o tamanho do efeito nos estudos (Metanalise)
Eixo de dispersão do tamanho do efeito
AGRADECIMENTOS