estudo de caso

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PRÁTICAS CLÍNICAS 
ESTUDO DE CASO 1 
 
Aluno: RA: 
Campus: Turma: Período: 
 
HISTÓRICO 
04/01/2020. Paciente do sexo masculino, 58 anos, deu entrada no pronto socorro do hospital Uninove por volta das 7 horas da manhã, deambulando, acompanhado de 
sua esposa, referindo um episódio de hipertensão arterial. O paciente informa que é hipertenso, realiza a aferição da sua pressão diariamente, e que hoje ao se levantar 
para urinar, por volta das 5:30h, realizou a aferição em esfigmomanômetro digital, percebendo uma alteração significativa. Foi acolhido pelo enfermeiro para a 
classificação de risco, onde todos os seus sinais vitais foram aferidos e uma breve entrevista foi realizada. Após avaliação médica, o paciente foi acomodado em um leito 
de observação no pronto socorro. Foi solicitado jejum, eletrocardiograma, exames laboratoriais, raio x de tórax, e administração de medicamentos. O paciente estava 
ansioso, dispneico, e apresentando náusea. Informa que tal vem apresentando tal sintomatologia há alguns dias devido preocupações com problemas financeiros. 
 
ANTECEDENTES 
Obeso com 143 Kg, tabagista durante 30 anos, tendo abandonado o vício há 3 anos, ingere bebida alcoólica socialmente. Sua dieta não é equilibrada, sendo rica em 
carboidratos e pobre em frutas, verduras e legumes. Relata inapetência na última semana. Ingere menos de 1 litro de água por dia. Frequentemente ingere bebidas 
gaseificadas. Refere estar apresentando oligúria e colúria nos último 2 dias. Sente dificuldade para dormir, melhorando quando eleva o decúbito. Faz uso irregular 
tanto dos medicamentos hipotensores quanto dos hipoglicemiantes. Diz que não gosta do incomodo do exame de glicemia capilar e da injeção de insulina. Sente 
constantemente dores na região lombar que associa ao peso elevado. Evacua todos os dias. 
 
ALERGIAS 
Informou ser alérgico a dipirona 
 
SINAIS VITAIS 
PA: 220 x 130 mmHg FC: 118 bpm Temperatura: 36,5 FR: 26 mrpm Sat O2: 89% G. Capilar: 398 mg/dl 
EXAME FÍSICO 
Acuidade visual diminuída, força motora preservada em MMSS, edema de MMII além de um ferimento em hálux direito, que informa não ter notado pois tem perda de 
sensibilidade nas extremidades. Apresenta hábitos de higiene preservados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: O caso clínico, os impressos, e as prescrições (médica e de enfermagem) são fictícias e meramente ilustrativas. 
 
 
 
PRÁTICAS CLÍNICAS 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
Nome do paciente: Idade: Data de nascimento: 
Unidade: Andar: Quarto: Leito: Prontuário: 
Alergias: 
 
Data: PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
ITEM MEDICAÇÃO DOSE VIA FREQUÊNCIA HORÁRIO OBSERVAÇÃO 
1 Jejum (liberar após exames laboratoriais) SND VO 
2 Dieta hipossódica para DM SND VO 6 x ao dia 
3 Furosemida 10 mg/ml 25 mg EV 12/12 h 08 20 
4 Dipirona 500 mg/ml 2 ml 1 g EV 1 x ao dia 10 
5 Captopril 25 mg 50 mg VO 1 x ao dia 08 
6 SF 0,9% 500 ml EV 12/12 h 
7 Plasil 5mg/ml 8 mg EV 12/12 h 08 20 
8 Monitorização contínua Manter 
9 Lab Hb, Pqt, Ur, Cr, Na, K Agora 
10 RX de tórax AP/PA Manhã 10 
11 Eletrocardiograma Agora 
12 Controle de débito urinário Contínuo 
13 Oxigenioterapia por cateter 2l/min Manter 
14 Glicemia capilar pré prandial 08 11 17 
15 Insulina Regular conforme glicemia Conforme glic. SC S/N 
 
 
 
 
 
PRÁTICAS CLÍNICAS 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
Nome do paciente: Idade: Data de nascimento: 
Unidade: Andar: Quarto: Leito: Prontuário: 
Alergias: 
 
Data: PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
ITEM MEDICAÇÃO DOSE VIA FREQUÊNCIA HORÁRIO OBSERVAÇÃO 
16 141 a 180 – 2 UI; 181 a 220 - 4 UI 
 221 a 260 – 6 UI; 261 a 300- 8 UI 
 301 a 350–10 UI; 351 a 400-12 UI 
 > 400 – 14 UI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRÁTICAS CLÍNICAS 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
 
Nome do paciente: Idade: Data de nascimento: 
Unidade: Andar: Quarto: Leito: Prontuário: 
Alergias: 
 
Data: PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
ITEM PRESCRIÇÃO HORÁRIO OBSERVAÇÃO 
1 Jejum (liberar após coleta de exames laboratoriais Atenção 
2 Observar e anotar aceitação alimentar M T N 
3 Manter grades elevadas e campainha próxima M T N 
4 Aferir e anotar SSVV, comunicar alterações M T N 
5 Puncionar acesso venoso calibroso M 
6 Colher exames laboratoriais e enviar para o laboratório M 
7 Observar, anotar e comunicar presença de sinais flogísticos M T N 
8 Observar, anotar e comunicar alterações, confusão, agitação, sonolência M T N 
9 Encaminhar ao serviço de diagnóstico por imagem em cadeira M 
10 Encaminhar para banho de aspersão em cadeira higiênica M 
11 Orientar higiene oral com antisséptico M T N 
12 Anotar eliminações vesico intestinais M T N 
13 Realizar controle de diurese M T N 
14 Realizar curativo em hálux D com SF 0,9% e gaze M 
15 Manter decúbito elevado M T N 
 
 
 
PRÁTICAS CLÍNICAS 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
 
Nome do paciente: Idade: Data de nascimento: 
Unidade: Andar: Quarto: Leito: Prontuário: 
Alergias: 
 
Data: PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
ITEM PRESCRIÇÃO HORÁRIO OBSERVAÇÃO 
16 Orientar sentar em poltrona M T N 
17 Comunicar e anotar queixas álgicas M T N 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRÁTICAS CLÍNICAS 
CONTROLES 
 
Nome do paciente: Idade: Data de nascimento: 
Unidade: Andar: Quarto: Leito: Prontuário: 
Alergias: 
 
Data: CONTROLES 
 
 
HORA 
 
PESO 
 
Tº 
 
PA 
 
FC 
 
FR 
 
SAT O2 
DEB 
URINÁRIO 
 
EVACUAC 
DRENOS 
SONDA 
DRENOS 
SONDA 
GLICEMIA 
CAPILAR 
ESCALA 
DE DOR 
ASSINATURA 
CARIMBRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES ASSINATURA DISPOSITIVOS ASSINATURA 
Raio X realizado em: / / AVP Instalado em: / / Trocar em: / / 
ECG realizado em: / / 
Laboratório realizado em: / / 
Tomografia realizada em: / / 
 
 
 
PRÁTICAS CLÍNICAS 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
Nome do paciente: Idade: Data de nascimento: 
Unidade: Andar: Quarto: Leito: Prontuário: 
Alergias: 
 
HORA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exemplo de anotação de enfermagem 
7:30 Deu entrada na observação deambulando, acompanhado de sua esposa, comunicativo e orientado, oferecido vestimenta hospitalar, acomodado no leito com decúbito 
e grades elevadas e campainha próxima, orientado a entregar todos os seus pertences a sua acompanhante. Orientado a manter jejum para coleta de exames laboratoriais. 
Orientado a urinar em dispositivo apropriado para realização de controle de diurese. Instalado monitorização e oxigenioterapia por cateter. Comunicado enfermeira 
XXXXXX sobre alterações nos SSVV e dor lombar referida pelo paciente. Tec enfermagem coren xxxx------------------------------------------------------------------------------------------------ 
8:00 Instalado AVP em terço médio do antebraço E com cateter sobre agulha calibre 20, com sucesso na 2ª tentativa, com boa infusão, sem sinais flogísticos, fixado com 
micropore, coletado material para exames laboratoriais conforme item 9 da PM, instalado soroterapia conforme item 6 da PM: SF 0,9% 500 ml EV 14 gotas/min. Medicado 
conforme item 3 da PM: furosemida 25 mg EV, item 5 da PM: captopril 50 mg VO e item 7 da PM: plasil 8 mg EV. Realizado teste de glicemia capilar em 4º quirodáctilo E, 
398 mg/dl comunicado enfermeira Ana Maria. Informado SND sobre liberação de dietaao paciente. Tec enfermagem coren xxxx---------------------------------------------------------- 
8:10 Medicado conforme item 15 da PM: insulina regular 12 UI SC em face posterior do braço D. Tec enfermagem coren xxxx--------------------------------------------------------------- 
8:30 Aceitou parcialmente a dieta oferecida. Apresentou 230 ml de diurese, alaranjada. Apresentou melhora nos parâmetros de SSVV. Tec enfermagem coren xxxx------------ 
9:00 Realizado ECG no leito, sem intercorrências. Tec enfermagem coren xxxx---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
9:20 Encaminhado ao banho de aspersão em cadeira higiênica, com soroterapia e oxigenioterapia, auxiliado na higienização do couro cabeludo, oferecido material para 
higiene bucal. Tec enfermagem coren xxxx---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
9:35 Acomodado em poltrona, reinstalado monitorização, realizado curativo em lesão de hálux D com SF 0,9%, ocluído com gaze e microre. Tec enfermagem coren xxxx----- 
10:00 Não medicado conforme item 4 da PM: Dipirona 1 g EV devido referir alergia, comunicado enfermeira Ana Maria. Encaminhado para serviço de diagnóstico por 
imagem em cadeira de rodas, com oxigenioterapia e soroterapia, acompanhado pela enfermagem e esposa para realização de raio x. Tec enfermagem coren xxxx-------------- 
10:00 Retornou do serviço de diagnóstico por imagem, em cadeira de rodas, com oxigenioterapia e soroterapia, acompanhado pela enfermagem e esposa. Posicionado em 
poltrona, com campainha próxima, acompanhado da esposa. Tec enfermagem coren xxxx------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
11:00 Realizado teste de glicemia capilar em 2º quirodáctilo D, 102 mg/dl. Apresentou 350 ml de diurese alaranjada e evacuação em média quantidade de aspecto pastoso 
com coloração e odor característico. Tec enfermagem coren xxxx---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
12:30 Aceitou parcialmente dieta oferecida no almoço. Encaminhado ao banheiro, deambulando com auxílio, oferecido material para higiene oral. Acomodado no leito, 
com decúbito e grades elevadas, e campainha próxima, sem acompanhante no momento. Tec enfermagem coren xxxx--------------------------------------------------------------------- 
13:30 Realizado aferição de SSVV, sem alterações. Tec enfermagem coren xxxx--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
15:00 Aceitou totalmente café da tarde oferecido. Apresentou 330 ml de diurese de coloração amarelo concentrado. Posicionado em poltrona com campainha próxima e 
acompanhante. Tec enfermagem coren xxxx------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 
17:00 Realizado teste de glicemia capilar em 4º quirodáctilo D, 201 mg/dl, comunicado enfermeiro Luiz Antonio. Tec enfermagem coren xxxx----------------------------------------- 
18:30 Aceitou parcialmente dieta oferecida no jantar. Encaminhado ao banheiro deambulando com auxílio, oferecido material para higiene bucal. Posicionado no leito, com 
decúbito e grades elevadas, campainha próxima, com acompanhante. Tec enfermagem coren xxxx-------------------------------------------------------------------------------------------------- 
19:00 Passo plantão, com paciente dormindo no leito com decúbito e grades elevadas, monitorizado, recebendo soroterapia e oxigenioterapia, campainha próxima, com 
acompanhante. Tec enfermagem coren xxxx-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------