Síndrome Metabólica

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Lara Mendonça P6 FITS
Na década de 80, um pesquisador chamado Reaven, observou que doenças frequentes como
hipertensão, alterações na glicose e no colesterol estavam, muitas vezes, associadas à
obesidade. E mais que isso, essas condições estavam unidas por um elo de ligação comum,
chamado resistência insulínica. A valorização da presença da Síndrome se deu pela constatação
de sua relação com doenças cardiovasculares. Quando presente, a Síndrome Metabólica está
relacionada a uma mortalidade geral duas vezes maior que na população normal e mortalidade
cardiovascular três vezes maior.
O termo Síndrome Metabólica descreve um conjunto de fatores de risco metabólico que se
manifestam no indivíduo e aumentam as chances de desenvolver doenças cardíacas, derrames
e diabetes. A Síndrome Metabólica tem como base a resistência à ação da insulina, daí também
ser conhecida como síndrome de resistência à insulina. Isto é: a insulina age menos nos tecidos,
obrigando o pâncreas a produzir mais insulina e elevando o seu nível no sangue. Alguns fatores
contribuem para o aparecimento: os genéticos, excesso de peso (principalmente na região
abdominal) e a ausência de atividade física.
A insulina é o hormônio responsável por retirar a glicose do sangue e levá-la às células do nosso
organismo. A ação da insulina é fundamental para a vida. Mas, a insulina também é responsável
por inúmeras outras ações no organismo, participando, por exemplo, do metabolismo das
gorduras. Resistência insulínica corresponde então a uma dificuldade desse hormônio em
exercer suas ações. Geralmente ocorre associada à obesidade, sendo esta a forma mais comum
de resistência.
Síndrome Metabólica corresponde a um conjunto de doenças cuja base é a resistência
insulínica. Pela dificuldade de ação da insulina, decorrem as manifestações que podem fazer
parte da síndrome. Não existe um único critério aceito universalmente para definir a Síndrome.
Os dois mais aceitos são os da Organização Mundial de Saúde (OMS) e os do National
Cholesterol Education Program (NCEP) – americano. Porém o Brasil também dispõe do seu
Consenso Brasileiro sobre Síndrome Metabólica, documento referendado por diversas entidades
médicas.
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Segundo os critérios brasileiros, a Síndrome Metabólica ocorre quando estão presentes três dos
cinco critérios abaixo:
● Obesidade central – circunferência da cintura superior a 88 cm na mulher e 102 cm no
homem;
● Hipertensão Arterial – pressão arterial sistólica 130 e/ou pressão arterial diastólica 85
mmHg;
● Glicemia alterada (glicemia 110 mg/dl) ou diagnóstico de Diabetes;
● Triglicerídeos 150 mg/dl;
● HDL colesterol £ 40 mg/dl em homens e £50 mg/dl em mulheres
→ Ter três ou mais dos fatores acima é um sinal da presença da resistência insulínica, que é um
hormônio produzido pelo pâncreas. Esta resistência significa que mais insulina do que a
quantidade normal está sendo necessária para manter o organismo funcionando e a glicose em
níveis normais.
Quem tem risco de desenvolver a Síndrome?
Segundo as pesquisas, uma em cada cinco adultos nos Estados Unidos têm Síndrome
Metabólica. A Síndrome ocorre com mais frequência entre os africanos, hispânicos, asiáticos e
americanos nativos.
Para a maioria das pessoas o desenvolvimento da síndrome aumenta com o envelhecimento. O
risco aumenta se a pessoa tem uma vida sedentária, sem atividade física e se tem:
● aumento do peso, principalmente na região abdominal (circunferência da cintura);
● histórico de diabetes na família;
● níveis elevados de gordura no sangue;
● pressão alta. SAIA DA MINHA TUTORIA
A maioria das pessoas que têm a Síndrome Metabólica sente-se bem e não tem sintomas.
Entretanto, elas estão na faixa de risco para o desenvolvimento de doenças graves, como as
cardiovasculares e o diabetes.
→ São considerados como fatores de risco metabólicos: dislipidemia aterogênica
(hipertrigliceridemia, níveis elevados de apolipoproteína B, partículas de LDL-colesterol
pequenas e densas e níveis baixos de HDL-colesterol), hipertensão arterial, hiperglicemia e um
estado pró-inflamatório e pró-trombótico.
O aumento da atividade física e a perda de peso são as melhores formas de tratamento, mas
pode ser necessário o uso de medicamentos para tratar os fatores de risco. Entre eles estão os
chamados "sensibilizadores da insulina", que ajudam a baixar a açúcar no sangue, os
medicamentos para pressão alta e os para baixar a gordura no sangue.
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Recomenda-se que a obesidade seja o alvo principal do tratamento da SM. A perda de peso
melhora o perfil lipídico, abaixa a pressão arterial e a glicemia, além de melhorar a sensibilidade
à insulina, reduzindo o risco de doença aterosclerótica. Este tratamento deve ser baseado em
modificações do estilo de vida: aumento da atividade física e modificação da alimentação,
evitando uma dieta aterogênica.
Em relação aos exercícios físicos, o recomendado é praticar pelo menos 30 minutos de atividade
aeróbica de moderada intensidade, diariamente. Mesmo que o exercício físico não promova
uma perda de peso significativa, existem evidências de que haja redução do tecido adiposo
visceral. A atividade aeróbica melhora a homeostase da glicose, promovendo o transporte de
glicose e a ação da insulina na musculatura em exercício. Além disso, melhora o perfil lipídico,
aumentando os níveis de HDL-colesterol e diminuindo os triglicérides.
Além do tratamento da obesidade, o tratamento medicamentoso dos componentes da SM deve
ser considerado, quando não há melhora destes apesar das mudanças de estilo de vida, para
que haja diminuição do risco de doença aterosclerótica. Até o momento não existe nenhuma
droga específica recomendada para tratamento da SM. As recomendações para o tratamento
medicamentoso devem seguir os guidelines estabelecidos para cada fator de risco.
O uso das estatinas no tratamento da dislipidemia aterogênica reduz o risco de eventos
cardiovasculares em pacientes com SM. Os fibratos também melhoram o perfil lipídico desses
pacientes, com capacidade de reduzir a aterogênese. O mesmo é válido para o tratamento da
hipertensão arterial e da hiperglicemia.
A obesidade é uma doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, que
produz efeitos deletérios à saúde. Há um consenso na literatura de que sua etiologia é
multifatorial, envolvendo aspectos biológicos, históricos, ecológicos, políticos, socioeconômicos,
psicossociais e culturais.
Atualmente, a obesidade tem sido considerada a mais importante desordem nutricional nos
países desenvolvidos e em desenvolvimento, devido ao aumento da sua incidência. A
abordagem dos aspectos genéticos, metabólicos, psicossociais, simbólicos, culturais e de estilo
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de vida permitiu fundamentar a obesidade enquanto uma enfermidade plural e a necessidade
de criar políticas públicas com ações multidisciplinares e intersetoriais, que valorizem a parceria
entre governo e sociedade civil, na prevenção e combate à obesidade e promoção da saúde,
possibilitando a participação da comunidade nesse processo, através da responsabilização e
do autocuidado.
O diagnóstico da obesidade é realizado a partir do parâmetro estipulado pela Organização
Mundial de Saúde- índice de massa corporal (IMC), obtido a partir da relação entre peso
corpóreo (kg) e estatura (m)2 dos indivíduos. Através deste parâmetro, são considerados obesos
os indivíduos cujo IMC encontra-se num valor igual ou superior a 30 kg/m2.
Na literatura, existe um consenso de que a etiologia da obesidade é bastante complexa,
apresentando um caráter multifatorial. Envolve, portanto, uma gama de fatores, incluindo os
históricos, ecológicos, políticos, socioeconômicos, psicossociais, biológicos e culturais. Ainda
assim, nota-se que, em geral, os fatores mais estudados da obesidade são os biológicos
relacionados ao estilo de vida, especialmente no que diz respeito ao binômio dieta e atividade
física. Tais investigações se concentram nas questões relacionadas ao maior aporte energético
da dietae na redução da prática da atividade física com a incorporação do sedentarismo,
configurando o denominado estilo de vida ocidental contemporâneo
→ Recentemente a SBEM e a ABESO (Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e
Síndrome Metabólica) lançaram um documento que tem como proposta uma nova forma para
classificar a obesidade, além da análise do IMC (Índice de Massa Corporal).
Até hoje, a maior parte das pessoas ainda acredita que o objetivo do tratamento da obesidade
seja normalizar, por assim dizer, o índice de massa corporal (IMC), como se só assim, tornando-se
magro, fosse possível obter benefícios clínicos e ter um organismo mais saudável.
No entanto, uma perda de peso que pode parecer muitas vezes até modesta — geralmente acima
de 5% — já está relacionada a vantagens para a saúde, independentemente do valor do IMC ao
final do tratamento que levou a esse emagrecimento.
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De uma maneira extremamente simples, a nova proposta parte do peso máximo que uma pessoa
alcançou na vida — mas, atenção, não vale aquele peso da gravidez, nem o do período de
lactação ou o de outras situações especiais descritas no artigo. Depois, anota-se o quanto de
peso ela já perdeu no passado e calcula-se a porcentagem que essa perda representaria
daquele valor mais alto.
Para quem tem um IMC entre 30 e 39, 9 kg/m2, perdas que representam de 5% a 10% do valor
mais alto alcançado na vida indicam uma obesidade reduzida. Já perdas acima de 10%
apontam para uma obesidade controlada, com uma redução de risco importante para a saúde.
Se, no entanto, o indivíduo tem um IMC igual ou maior do que 40kg/m2, os valores mudam um
pouco. Então, para a obesidade ser considerada reduzida, a perda deve representar mais 10%
do peso mais alto e deve ultrapassar 15% para a gente falar em obesidade controlada.
A prevalência da obesidade tem aumentado progressivamente e seu tratamento é
imprescindível, pois ela está associada ao aparecimento de diversas doenças crônicas.
→ Dentre as opções terapêuticas para a obesidade, o tratamento clínico é fundamental, sendo
parte integrante inclusive do tratamento cirúrgico e tem como objetivo mudar o estilo de vida do
indivíduo obeso, melhorando seu padrão alimentar e também estimulando a prática de atividade
física. Para isso é preciso identificar as falhas tanto no comportamento alimentar do paciente,
quanto outros erros nos seus hábitos de vida.
→ Não existem evidências que indique qual a composição mais adequada da dieta para se
promover uma maior perda de peso, porém uma alimentação equilibrada parece promover mais
saúde e bem estar do que dietas altamente restritivas em algum tipo de nutriente e ser
igualmente eficaz em promover perda de peso.
→ Apesar de ser uma das enfermidades metabólicas mais antigas da humanidade, as
oSAIApções farmacológicas para tratamento da obesidade são limitadas e apresentam
diversos efeitos colaterais. Além disso, as mudanças de estilo de vida e do hábito alimentar
promovem resultado mais duradouro quando comparados ao tratamento farmacológico isolado.
O tratamento farmacológico deve auxiliar o paciente a mudar seu hábito alimentar e não
simplesmente reduzir a sensação de fome e a ingestão alimentar.
→ O tratamento clínico não medicamentoso inclui prática de atividade física formal, aumento da
atividade física informal e mudanças de hábito alimentar como realizar refeições sem pressa e
em ambientes tranqüilos, evitar associar emoções com ingestão alimentar, mastigar bem os
alimentos, além da correção dos erros alimentares (tratamento dietético).
→ Tratamento dietético: mudanças no comportamento alimentar constituem processos ativos
nos quais as pessoas têm que se esforçar, consciente e consideravelmente, a fim de mudar
antigos hábitos. Ao prescrever uma dieta é preciso determinar um modelo que possa ser seguido
para alcançar e manter o peso adequado. O planejamento dietético baseia-se no
estabelecimento de hábitos e práticas relacionados à escolha dos alimentos, comportamentos
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alimentares, adequação do gasto energético e redução da ingestão energética que terão que
ser incorporados a longo prazo.
→ Embora os distúrbios psicológicos não estejam presentes em todos os obesos, as mudanças
comportamentais baseadas nas quais as pessoas tendem a ingerir mais alimentos e em
particular o entendimento da maneira de comer dessa pessoa são fundamentais no
planejamento do tratamento dietético para a perda de peso
Tratamento medicamentoso: O uso de medicamentos no tratamento da obesidade deve sempre
visar auxiliar o processo de mudança de estilo de vida e facilitar a adaptação às mudanças
dietéticas. Assim, a farmacoterapia deve servir apenas como auxílio ao tratamento dietético e
não como estrutura fundamental do tratamento da obesidade.
→ Os medicamentos que podem ser utilizados no processo de perda de peso são distribuídos
em três grupos: os que diminuem a fome ou modificam a saciedade, os que reduzem a digestão
e a absorção de nutrientes e os que aumentam o gasto energético , sendo que estes últimos não
são aprovados no Brasil.
→ Os medicamentos que modificam a ingestão de alimentos aumentam a disponibilidade de
neurotransmissores (principalmente noradrenalina, adrenalina, serotonina e dopamina) no
sistema nervoso central. Os agentes catecolaminérgicos incluem anfepramona, fenproporex e
mazindol. Apesar de serem aceitos com tratamento da obesidade, seu uso não é recomendado
especialmente pelo risco de abuso e de efeitos colaterais, além da recuperação do peso após a
interrupção do seu uso. Mesmo com um aumento na perda de peso quando comparados com
placebo, os efeitos colaterais como insônia, boca seca, constipação intestinal, euforia,
taquicardia e hipertensão são muito comuns e importantes.
→ Os agentes serotoninérgicos aumentam a liberação de serotonina, inibem sua recaptação ou
ambos e são também conhecidos como sacietógenos. A fenfluramina e a dexfenfluramina foram
os primeiros medicamentos com esse perfil, porém não estão mais disponíveis no mercado, pois
a combinação da fenfluramina com o fentermine está associada ao desenvolvimento de doença
valvar cardíaca. Inibidores específicos da recaptação de serotonina podem ser utilizados no
tratamento da obesidade e estão indicados quando a obesidade está associada à depressão,
ansiedade ou compulsão alimentar. A fluoxetina demonstrou eficácia na perda de peso em doses
a partir de 60 mg ao dia. A sertralina e a Bupropiona também podem ser utilizadas no tratamento
de compulsão alimentar.
→ A sibutramina é um inibidor da recaptação de serotonina, noradrenalina e dopamina utilizada
no tratamento da obesidade. Não está associada à doença valvar cardíaca por não induzir a
liberação de serotonina. Em doses entre 5 a 20 mg associada à dieta hipocalórica, a sibutramina
induz a perda de 5 a 8% de peso corporal inicial em um período de 6 meses. Estudos têm
mostrado segurança do uso de sibutramina por períodos de até 18 meses consecutivos. Apesar
de auxiliar no tratamento da obesidade, a sibutramina também tem efeitos colaterais como
taquicardia, elevação da pressão arterial, boca seca, cefaléia, insônia e constipação intestinal,
porém mais brandos e de duração menor que os associados aos medicamentos
noradrenérgicos.
→ Os medicamentos que reduzem a digestão ou absorção de nutrientes se resumem ao orlistat,
cujo mecanismo de ação é ligar-se à lípase lipoprotéica pancreática no lúmen intestinal,
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reduzindo sua ação e, assim, a digestão de triglicerídeos. O uso de 120 mg ao dia de orlistat
reduz a absorção de gordura em até 30%, reduzindo a oferta de gordura e calorias aos tecidos
corporais. O uso de orlistat por um ano aumenta a perda de peso em cerca de 4% quando
comparado ao placebo. Seus efeitos colaterais incluem flatulência, urgência fecal, esteatorréia,
incontinência fecal e redução na absorção de vitaminas lipossolúveis. Este último efeito adverso
pode ser contornado com a ingestão de suplementos destas vitaminas duas horas antes ou
depois do usodo medicamento
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Aspectos clínicos e cirúrgicos da obesidade mórbida:
São candidatos para o tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica) os pacientes com IMC maior que
40 Kg/m2 ou com IMC maior que 35 Kg/m2 associado a comorbidades (hipertensão arterial,
dislipidemia, diabetes tipo 2, apnéia do sono, entre outras). A seleção de pacientes requer um
tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e história de falência do tratamento
convencional realizado por profissionais qualificados. A cirurgia estaria contra-indicada em
pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose
hepática. Alguns autores citam contra-indicações psiquiátricas que ainda são fonte de
controvérsias e motivo de discussão posterior.
As cirurgias são classificadas como disabsortivas e/ou restritivas. São reconhecidas 3 técnicas
de tratamento cirúrgico. A gastroplastia vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por
Mason. É uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago
através de uma sutura, gerando um compartimento fechado. A utilização de um anel de
contenção resulta em um esvaziamento mais lento deste "pequeno estômago". Com este
procedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de 30% do peso total nos
primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade de perda de peso para menos de
20% após 10 anos de seguimento. Uma das razões propostas para este fato é o aprendizado
realizado pelos pacientes. Eles passam a selecionar e ingerir alimentos líquidos hipercalóricos
com uma passagem rápida pelo "estômago estreitado" (p. ex.: "milk shake", leite condensado, etc.).
A ''Lap Band'' é uma outra técnica cirúrgica restritiva, relativamente recente. Consiste na
implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago. Este
artefato fica conectado a um dispositivo colocado sob a pele, o que permite o ajuste volumétrico
do reservatório gástrico criado. Esta técnica ainda carece de uma melhor avaliação em estudos
de seguimento.
Nos últimos anos, entretanto, vem predominando uma terceira técnica que reúne a restrição à
disabsorção, chamada de cirurgia de Capella. Aqui, a gastroplastia está associada a uma
derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de Y de Roux). Este procedimento
consiste na restrição do estômago para se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução de
volume da cavidade é obtida através da colocação de um anel de contenção na saída do
compartimento formado (orifício menor que 1.5 cm) e conexão com uma alça intestinal. A ingestão
de carboidratos simples pode, assim, ocasionar a chamada síndrome de "dumping" (náuseas,
vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia). Esta síndrome pode desempenhar um
importante papel na manutenção da perda de peso. Com este procedimento, os pacientes obtêm
perdas médias na ordem de 35% a longo prazo. É uma técnica segura e com baixa morbidade.
Valeria a pena, também, ressaltar um outro procedimento cirúrgico utilizado menos
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frequentemente por alguns centros médicos em pacientes extremamente obesos. Esta seria a
técnica de Scopinaro: um "bypass" biliopancreático parcial com gastrectomia distal.
Os resultados esperados com a cirurgia bariátrica incluem: perda de peso, melhora das
comorbidades relacionadas e da qualidade de vida. Utilizando estes parâmetros, o estudo de
seguimento ("Bariatric Analysis and Reportig Outcome System - BAROS") padronizou um conjunto
de instrumentos para avaliação dos resultados obtidos com pacientes submetidos à cirurgia. No
estudo SOS (Swedish Obese Subjects), foi encontrada uma melhora da qualidade de vida, dos
parâmetros cárdio-respiratórios (dor torácica, dispnéia, apnéia do sono e hipertensão) e
metabólicos (diabetes e distúrbios lipídicos) associados a uma perda substancial de peso
induzida pela cirurgia. A mortalidade perioperatória está em torno de 0.3 a 1.6 %. As
complicações do período pós-operatório podem ser classificadas em precoces e tardias
AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
Apesar da avaliação psiquiátrica dos pacientes candidatos à cirurgia bariátrica fazer parte de
uma rotina no pré-operatório, ela não deve, entretanto, restringir-se a um rastreamento de
transtornos mentais atuais e pré-existentes. O paciente no período pós-operatório também deve
ser avaliado, a intervalos regulares, para o acompanhamento do seu funcionamento psicológico
posterior.
Indivíduos obesos da população geral, ou até mesmo pacientes obesos que procuram
tratamento para emagrecer, não parecem evidenciar um aumento da morbidade psiquiátrica.
Observamos, entretanto, um aumento da psicopatologia em pacientes gravemente obesos
(obesidade grau III) que procuram tratamento para emagrecer. Dentre os diagnósticos
psiquiátricos mais frequentemente observados nestes pacientes, estão os transtornos do humor
e os transtornos do comportamento alimentar. Quando tentamos avaliar o impacto da presença
de um transtorno do humor, a história pregressa de um episódio depressivo parece não
influenciar a perda de peso no período pós-operatório. Devemos estar atentos, entretanto, para a
ocorrência de novos episódios depressivos que podem aparecer após a cirurgia e necessitar
suporte e tratamento especializados.
Halmi e cols.9 encontraram uma prevalência aumentada de transtorno depressivo nesta
população, variando entre 29% a 51%. Quatro estudos de seguimento a longo prazo de pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica reportaram várias condições psiquiátricas como causas de
morte no período pós-operatório, sendo o suicídio a principal ocorrência.
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A compulsão alimentar periódica (CAP) é uma outra síndrome psiquiátrica frequentemente
encontrada nesta população, devido a sua associação com a obesidade. Essa síndrome é
caracterizada por episódios nos quais ocorre uma ingestão, em um período limitado de tempo
(até duas horas), de quantidade de comida definitivamente maior do que a maioria das pessoas
consumiria durante um período similar e em circunstâncias similares, acompanhado de
sensação de perda de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio. Quando
esses episódios ocorrem, pelo menos dois dias na semana, nos últimos seis meses, associados a
alguma característica de perda de controle e não são seguidos de comportamento
compensatório dirigidos à perda de peso, compõe-se uma síndrome denominada atualmente de
transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP). Adami e cols. demonstraram, através de
uma avaliação transversal no período pré-operatório, que 63% dos pacientes com obesidade
grau III apresentaram CAP, enquanto que 43% preenchiam os critérios para TCAP. Estas taxas
foram muito maiores do que aquelas observadas em pacientes sem obesidade grau III.
Apesar de menos frequentes, outros tipos de transtornos alimentares, como a bulimia nervosa
(BN) e anorexia nervosa (AN), também podem estar presentes. Hsu L. e cols, ao realizarem um
estudo de acompanhamento longitudinal, demonstraram que, dos 120 pacientes obesos
mórbidos avaliados, 58,3% apresentavam algum tipo de Transtorno Alimentar (37,5% TCAP e
20,8% BN) no período pré-operatório. Na avaliação pós-operatória, observou-se que estes
pacientes tinham uma maior dificuldade para perder peso e, em alguns casos, teriam até
apresentado ganho ponderal. Bonne e cols demonstraram, através do relato de dois casos, que a
AN é um transtorno alimentar que pode ocorrer neste período.
As regras para indicação da cirurgia bariátrica e metabólica deverão mudar no Brasil, a partir
de 2023. As novas diretrizes – já em discussão no Conselho Federal de Medicina (CFM) – irão
ampliar os critérios de indicação do procedimento para pacientes com IMC (Índice de Massa
Corporal ) a partir de 35 kg/m², sem a presença de qualquer doença.
Hoje, as cirurgias bariátricas podem ser feitas em pacientes com Índice de Massa Corporal
(IMC) entre 30 e 35, com diabetes tipo 2 sem controle há mais de dois anos, pacientes com IMCacima de 35 – desde que tenham outras doenças associadas ao excesso de peso como
hipertensão, apneia do sono, esteatose hepática (gordura no fígado) e outras. Já para pacientes
sem outras doenças, é preciso ter IMC acima de 40.
“O Consenso sobre Cirurgia Bariátrica de 1991 foi fundamental, mas após 30 anos e centenas de
estudos publicados de alta qualidade, incluindo ensaios clínicos randomizados, não reflete mais
as melhores práticas, especialmente com a evolução das tecnologias e avanço da obesidade”,
afirma Fábio Viegas, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.
Congresso Brasileiro vai debater o tema
A ampliação da indicação para a cirurgia bariátrica e temas como a cirurgia em extremos de
idade (idosos e adolescente), cirurgia no SUS, cirurgia robótica, saúde física, saúde mental,
saúde alimentar, entre outros temas serão debatidos nos dias 27, 28 e 29 de outubro, em
Salvador.
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Paralelamente ao aumento da obesidade, durante a pandemia, houve uma queda no número de
cirurgias bariátricas no Brasil, devido a suspensão dos procedimentos. Com isso, muitos estados
tiveram suas filas de espera ampliadas.
Nos últimos cinco anos foram realizadas 311.850 mil cirurgias bariátricas pelos planos de saúde
e pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Destas 252.929 cirurgias, segundo dados da Agência
Nacional de Saúde (ANS), foram realizadas através dos planos e 14.850 foram feitas de forma
particular.
Deste total, 44.093 procedimentos foram realizados pelo SUS (Sistema Único de Saúde), sendo
apenas 115 procedimentos realizados na Bahia neste mesmo período, conforme dados do
DATASUS.
As cirurgias diferenciam-se pelo mecanismo de funcionamento. Existem três procedimentos
básicos em cirurgia bariátrica e metabólica, que podem ser feitos por abordagem aberta, por
videolaparoscopia, robótica e mais atualmente (ainda em protocolo de estudo) por procedimento
endoscópico, teoricamente menos invasiva, mais confortável ao paciente, mas que ainda não se
sabe de fato o alcance de seus resultados em perda de peso e em perfil de paciente.
Os procedimentos são didaticamente divididos e classificados em:
Restritivos: são procedimentos que diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é
capaz de receber, restringem a quantidade e induzem a sensação de saciedade precoce.
Existem cirurgias que são procedimentos puramente restritivos, que não alteram a fome do
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paciente e os procedimentos que são restritivos e metabólicos, pois além de induzir à saciedade
precoce reduzem também o grau de fome.
Disabsortivas: são cirurgias que teoricamente alteram pouco o tamanho e a capacidade do
estômago em receber alimentos. Alteram drasticamente a absorção dos alimentos a nível de
intestino delgado, conhecidas como cirurgias de by-pass intestinal ou cirurgias de desvio
intestinal.
Na verdade, são cirurgias que por causarem um grande desvio intestinal, por reduzirem o tempo
do alimento no trânsito pelo intestino delgado reduzem a capacidade de absorção do mesmo,
com isso, por diminuição de absorção acabam induzindo ao emagrecimento.
As cirurgias disabsortivas podem ser também puramente intestinais, ou seja, não alteram o
tamanho do estômago (hoje em dia em desuso) ou também pode acrescentar uma parte
metabólica, ao se realizar também uma parte gástrica ao procedimento intestinal, deixando de
ser puramente disabsortiva. São cirurgias em que o paciente deve estar ciente da necessidade e
da importância do controle dos micronutrientes (vitaminas).
Técnicas mistas: são consideradas as cirurgias de ouro, são cirurgias que apresentam elevados
índices de satisfação, excelente controle das doenças associadas, excelente manutenção do
peso perdido a longo prazo. São as cirurgias mais realizadas no Brasil e no mundo. Essa técnica
causa uma restrição na capacidade de receber o alimento pelo estômago que se encontra
pequeno e possui um desvio curto do intestino com discreta má absorção de alimentos. É
conhecida como cirurgia de by-pass gástrico ou cirurgia de fobi-capella.
→ Estudos consolidados apontam que 80% dos pacientes submetidos a uma cirurgia bariátrica
são mulheres e, destas, cerca de 65% estão em idade fértil. A realização da cirurgia é capaz de
reduzir em até 32% o risco de câncer de mama na menopausa, assim como os tumores de
esôfago, pâncreas, fígado, vesícula, rim, ovário, colorretal e tireoide, de acordo com a meta
análise “Association of Bariatric Surgery With Cancer Risk and Mortality in Adults With Obesity”
→ Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) apresentou aos cirurgiões
associados a proposta para atualização das portarias do Ministério da Saúde que estabelecem
as diretrizes da cirurgia bariátrica e metabólica no Sistema Único de Saúde (SUS). Entre as
revisões sugeridas pela entidade estão atualizações nos critérios e contraindicações do
tratamento cirúrgico e códigos específicos para cada técnica cirúrgica; rotinas de pré e
pós-operatório; regulação dos hospitais credenciados; disponibilização de polivitamínicos;
recursos para habilitação de estrutura física e equipamentos adequados; reajuste da tabela SUS
que está congelada desde 2013, incentivos para hospitais que atendem a indicadores de
qualidade e produção, incentivo a viabilização de cirurgias videolaparoscópicas e aumento da
remuneração de profissionais e serviços hospitalares envolvidos nos processos.
→ Avaliação de qualidade em serviços de cirurgia bariátrica – QualiSUS Bari
Para atingir os objetivos, foi proposta a criação do QualiSUS Bari, um sistema de indicação de
qualificação dos serviços de cirurgia bariátrica habilitados pelo SUS. O sistema irá avaliar os
serviços a partir de alguns critérios. São eles:
● Percentual de cumprimento do parâmetro mínimo de produção de cirurgias bariátricas
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● Taxa de reinternação por qualquer complicação em até 30 dias do ato operatório abaixo
de 10% do total de cirurgias mensais realizadas naquele mês
● Percentual do acompanhamento pós-operatório acima de 60% do número total de
cirurgias realizadas pelo serviço naquele ano
● Percentual de cumprimento do parâmetro mínimo de produção de cirurgia bariátrica por
videolaparoscopia acima de 50% do total de cirurgias bariátricas realizadas no ano
analisado
● Ser Hospital Escola com no mínimo 1 Publicação Científica do Serviço de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica em Revista indexada nacional ou internacional
● Ter serviço de referência em Cirurgia Bariátrica credenciado pela CRNM
● Qualificação Nacional – Índice de Qualificação (Certificação / Acreditação) da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.
Após a avaliação destes critérios, os serviços serão classificados em quatro níveis conforme o
seu desempenho, sendo o nível “A” aqueles que cumprem todos os parâmetros estabelecidos e o
nível “D” aqueles estabelecimentos que não cumprem o mínimo de produção e estão abaixo de
50% dos parâmetros de qualificação.
→ Um estudo divulgado pela Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome
Metabólica (ABESO), aponta que 60% dos pacientes com obesidade sofrem de algum distúrbio
psiquiátrico, sendo os mais comuns depressão e compulsão alimentar.
A nutricionista e psicóloga Thais Costa Ribeiro de Andrade, que participa de uma pesquisa
realizada no Hospital de Clínicas de São Paulo sobre a relação entre essas doenças, afirma que
os índices são altos. “Nós percebemos através das entrevistas clínicas que existe um um número
muito grande de pessoas que sofreram qualquer tipo de adversidades na infância e hoje tratam
a obesidade. Observamos fatores como maus-tratos, abuso, estupro, estado de negligência,
fome e assim por diante”, esclarece.
O chamado “comer transtornado” ou “compulsão alimentar” é a falta de controle ao comer, que
pode levar a um quadro de excesso de peso. Antes de ser submetido a uma cirurgia bariátrica e
metabólica o paciente é avaliado por uma psicóloga que identifica e trata possíveis transtornos
que podem levar ao hábito de alimentaçãocompulsiva e – para ser liberado para o
procedimento – é indispensável que esteja realizando o acompanhamento psicológico e
psiquiátrico, com o uso adequado de medicamentos, quando necessário.
Ainda segundo Thaís Andrade a pessoa não consegue ter limite alimentar. “Isso acontece para
criar uma capa de proteção, inconscientemente, para evitar situações de trauma, um olhar
constrangedor ou para que possa ficar dentro de casa, deprimida”, explica. “O tratamento no
pré-cirúrgico evita casos de reganho de peso após o procedimento”.
→ Com o crescimento dos índices de obesidade na infância e adolescência aumentam também
as indicações para tratamento cirúrgico da doença em pacientes jovens. Nesta sexta-feira (28), o
XXII Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica e Metabólica promoveu uma conferência para
debater a nutrição nesses casos.
Lara Mendonça P6 FITS
No Brasil, segundo dados do IBGE, 15% das crianças entre 5 e 9 anos e 25% dos adolescentes,
têm sobrepeso ou obesidade. Sendo que em 95% dos casos a obesidade está ligada ao
sedentarismo, alimentação inadequada e problemas familiares. Não é só o corpo que sofre com
os quilos a mais. A obesidade é um fator de risco para a saúde mental, podendo levar à
depressão, ansiedade, estresse e problemas de autoestima, principalmente quando ela surge na
infância e na adolescência.
A cirurgia bariátrica em adolescentes é uma ferramenta eficaz para o controle da doença e das
comorbidades relacionadas ao excesso de peso, já documentada em uma série de estudos
nacionais e internacionais.