ESCLEROSE SISTÊMICA

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ESCLEROSE SISTÊMICA 
- Doença crônica rara caracterizada por fibrose difusa da pele e interna de órgãos
- Os sintomas geralmente aparecem da terceira a quinta décadas de vida, e as mulheres são 
afetadas duas a três vezes mais 
- Mais comum em mulheres, na faixa etária de 40-60 anos
- Quando em homens, geralmente é mais grave
- Pode ocorrer também na infância, embora seja menos comum
- Fisiopatologia: 
- Alteração endotelial: vasculopatia
- Aumento da deposição de colágeno (é considerada uma colagenose): fibrose
- Autoimune: produção de autoanticorpos
- Pode vir associada a outras síndromes, como polimiosite e síndrome de Sjogren.
- Observação - esclerodermia: pode se apresentar como um dos sintomas da esclerose sistêmi-
ca (nem todos os casos apresentam, embora a maioria possua acometimento da pele). No en-
tanto, pode aparecer isoladamente, sem que o indivíduo apresente esclerose sistêmica.
- Quando presente a esclerodermia, a esclerose sistêmica pode ser classificada em limitada ou 
difusa:
- Doença limitada: 
- 80% dos pacientes 
- Espessamento da pele confinado à face, pescoço e extremidades distais
- Na esclerose sistêmica limitada, que muitas vezes tem uma ou mais características 
da síndrome CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, distúrbio da motilidade eso-
fágica [esofagopatia], esclerodactilia e telangiectasia), o endurecimento da pele (es-
clerodermia) é limitado ao rosto, pescoço e pele distal aos cotovelos e joelho 
- Calcinose: depósito de cálcio nas extremidades
- F. de Raynaud: alteração vascular dos quirodactilos 
- Esofagopatia: hipomotilidade do trato gastrointestinal
- Telangiectasia: dilatações vasculares
- Apresentam melhor prognóstico que pacientes com doença difusa
- Bastante associada com hipertensão pulmonar
- Pacientes com doença limitada são mais suscetíveis à isquemia digital, levando à 
amputação do dedo e à hipertensão pulmonar com risco de vida
- Autoanticorpo mais comum: anti-centrômero
- Doença difusa:
- 20% dos pacientes 
- Espessamento generalizado de pele, incluindo envolvimento troncular, com áreas de 
aumento da pigmentação e despigmentação 
- Na pele as mudanças envolvem o tronco e as extremidades proximais -> aco-
metimento da pele atinge também tronco, parede torácica e abdome, além da 
face, pescoço e extremidades distais
- Marcas de fricção do tendão são quase exclusivas da forma difusa da esclerose 
sistêmica
- Poliartralgia, perda de peso e mal estar são características iniciais comuns da forma 
difusa da esclerose, mas são infrequentes na doença limitada
- Bastante associada à crises renais 
- Corticosteroide pode agravar o caso -> dose mais reduzidas 
- Sobrevida pior
- Autoanticorpo mais comum: anti SCL-70
- Características clínicas: 
- O fenômeno de Raynaud e os anticorpos antinucleares estão presentes em praticamente 
todos os pacientes
- Fenômeno de Raynaud é diferente de doença 
de Raynaud
- F. de Raynaud: dedo hipocrômico em razão 
da vasoconstrição -> evolui para cianose 
pela baixa oxigenação -> reperfusão com 
hipercromia 
- Doença de Raynaud: pode ocorrer em pes-
soas jovens sem outras doenças associadas; 
sem acometimento sistêmico - melhor prog-
nóstico; relacionada à exposição ao frio
- Características sistêmicas: refluxo gastroesofági-
co (bolo alimentar progride lentamente), hipomoti-
lidade gastrointestinal, fibrose pulmonar, hiperten-
são pulmonar, envolvimento renal
- Disfagia e sintomas de refluxo devido à dis-
função esofágica são comuns e resultam de 
anormalidades na motilidade e, posterior-
mente, de fibrose.
- Fibrose e atrofia do trato gastrointestinal 
causam hipomobilidade
- Constipação é uma queixa possível 
- Divertículos ocorrem no jejuno, íleo e cólo
- Divertículos em boca larga
- Estômago em melancia: telangectasias presentes no estômago 
- Esofagite e gastroparesia:
- Diferentes mecanismos parecem explicar os transtornos esofágicos: dano vas-
cular com hipoperfusão e isquemia, envolvimento neurogênico das alterações 
microvasculares no vasa nervorum, compressão do nervo por infiltração do co-
lágeno e/ou inflamação
- Estes mecanismos induzem atrofia e substituição de músculo liso por fibrose, 
resultando em fraqueza das contrações musculares
- A musculatura lisa da porção média e distal do esôfago é afetada, encontrando-
se atrofiada e fibrosa, enquanto que a musculatura estriada da porção proximal 
é poupada -> diferente da dermatomiose e polimiosite, a desmotilidade é termi-
nal (sem disfagia inicial [engasgo]; apresenta mais mal estar e dor retroesternal).
- Observação: disfunções do esôfago pode levar ao surgimento do esôfago de 
barrett -> lesão pré-maligna; pode evoluir para câncer de esôfago ou outros ti-
pos de neoplasias (anti-RNA polimerase III é um marcador associado a essa 
condição)
- Alterações cutâneas: 
- Esclerodactilia, afilamento de nariz e lábios, leucomelodermia (pele tipo sal e pimenta 
- lesões claras e lesões escuras), microstomia (dificuldade em abrir a boca)
- Sintomas cutâneos da doença geralmente, mas nem sempre, se desenvolvem antes 
de visceral
- Envolvimento cutâneo pode se manifestar inicialmente como edema subcutâneo sem 
depressões associado à prurido
- Com o tempo, a pele torna-se espessa e enrugada, com perda das dobras normais. 
Telangectasias, pigmentação e despigmentação são características.
- Alterações vasculares: F. de Raynaud (pode evoluir com necrose), hipertensão arterial 
pulmonar, úlceras digitais, reabsorção óssea
- Alterações músculo-esqueléticas: esclerodactilia, artralgia, artrite, mãos em garra, puffy 
fingers (edema dos dedos)
- A doença pulmonar ou renal com risco de vida é rara	 
- Fibrose pulmonar difusa e doença vascular pulmonar são refletidas em pulmão restritivo e 
com baixa capacidade de difusão
- Anomalias cardíacas incluem derrames pericárdicos, bloqueio cardíaco, fibrose miocárdi-
ca e insuficiência cardíaca direita secundária à hipertensão pulmonar
- Doença cardíaca é mais característica da esclerose sistêmica difusa
- Crise renal associada à esclerose sistêmica, resultante da proliferação íntima de artérias 
renais menores e geralmente associada à hipertensão, é uma emergência com risco de 
vida. Muitos casos podem ser tratados de forma eficaz com inibidores da enzima de con-
versão de angiotensina.
- Marcadores: 
- FAN: presente em quase todos os pacientes 
- O anticorpo de esclerodermia (anti SCL-70), dirigido contra topoisomerase III é encontra-
do em um terço dos pacientes com esclerose sistêmica difusa e em 20% daqueles com 
doença limitada
- Embora presente em apenas um pequeno número de pacientes com esclerose sis-
têmica difusa, anticorpos anti SCL-70 podem prever um mau prognóstico, com alta 
probabilidade de grave envolvimento de órgãos (por exemplo: doença pulmonar in-
tersticial)
- Anticorpos anticentrômeros são vistos em 50% dos pacientes com esclerose sistêmica 
limitada e em 5% dos indivíduos com esclerose difusa. São altamente específicos para 
esclerose sistêmica limitada, mas podem ocasionalmente estar presentes em síndromes 
de sobreposição.
- Anti-RNA: autoanticorpos anti-RNA polimerase III se desenvolvem em 10-20% dos paci-
entes com esclerose em geral e estão associados a doença de pele progressiva, crise re-
nal e um maior risco de cânceres sólidos concomitantes, especialmente câncer de mama
- Diagnóstico: 
- FAN
- Autoanticorpos específicos (anti SCL-70, anti RNA III polimerase, 
anti-centrômero)
- Capilaroscopia periungueal: avalia a circulação dos vasos muito 
pequenos (microcirculação), que são visualizados através da utilização de um microscópio 
especial. Os vasos sanguíneos de cada um dos dedos das mãos, na região do entorno da 
cutícula, são analisados através desse equipamento. A principal utilização do exame é 
descobrir se o sintoma do fenômeno de Raynaud se deve a uma doença autoimune (reu-
matismo) ou não.
- Diagnóstico diferencial: 
- No início do seu curso, a esclerose sistêmicapode confundir com outras causas do fenô-
meno de Raynaud, particularmente LES, doença mista do tecido conjuntivo e miopatias 
inflamatórias. Fasciíte eosinofilica é uma doença rara, desordem que se apresenta com 
endurecimento da pele que se assemelha à esclerose sistêmica difusa. As anormalidades 
inflamatórias, entretanto, estão limitadas à fáscia, e não à derme e epiderme.
- Tratamento: 
- Concentra nos órgãos envolvidas
- Não existe uma terapia eficaz para doença subjacente
- A crise renal de esclerodermia deve ser tratada precocemente com inibidores da enzima 
conversora de angiotensina, por exemplo, captopril, iniciado com 25mg via oral a cada 6 
horas e titulado conforme tolerado até um máximo de 100 mg a cada 6 horas. 
- Pacientes com doença esofágica grave devem tomar medicamentos na forma líquida
- A exceção do paciente com miosite, prednisona tem pouco ou nenhum papel no trata-
mento de doenças sistêmicas: doses superiores a 15 mg/dia tem sido associadas a crises 
renais de esclerodermia.
- Em pacientes com esclerose sistêmica difusa (esclerodermia), metotrexato pode ser usa-
do no tratamento de doenças de pele, artrite e miosite. A dose inicial usual é 7,5 mg de 
metotrexato por via oral uma vez por semana. Se o paciente tolerou metotrexato, mas não 
respondeu em 1 mês, a dose pode ser aumentada para 15 mg por via oral uma vez por 
semana. A dose máxima é geralmente 20 mg/sem. Para pacientes que requerem trata-
mento para doença pulmonar intersticial, micofenolato de mofetil (1000-1500 mg por via 
oral, duas vezes ao dia) pode melhorar a dispneia e a pulmonar função testa modesta-
mente. Ciclofosfamida tem similar eficácia, mas maior toxicidade; esta droga deve ser 
apenas administrada por médicos familiarizados com seu uso
- Observação: antes de iniciar tratamento com imunossupressor ou quimioterapia, é impor-
tante analisar possível estrongiloidíase, a fim de evitar a estrongiloidíase disseminada no 
paciente imunodeprimido.