Neoplasia de Pulmão

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MARIANA SUCOLOTTI 
ATM23 
PNEUMOLOGIA 
 
(Neoplasia de Pulmão* 
Câncer: alteração nos processos de divisão das células do corpo, com crescimento anormal e geralmente 
rápido; conjunto de células chamadas de tumor (nem todo tumor é maligno). 
Entender o espaço que o tumor ocupa é muito importante para definir a fisiopatogenia e os sintomas. 
 Alta incidência, alta mortalidade 
 H>M 
 Tendência à redução da mortalidade: sobrevida vem aumentando; 
 O segundo mais comum em homens; 
 22% das mortes por câncer, tanto em homens quanto mulheres; 
Fatores de Risco 
 Tabagismo: 82% das pessoas não desenvolveriam CA de pulmão se não fumassem; 
 Exposição ocupacional a minérios e metais pesados; 
 Tabagismo passivo; 
 História familiar; 
 Fatores dietéticos 
 Exposição da radon (gás); 
 Radiação; 
 Idade 
 Poluição; 
 Outras doenças pulmonares estruturais: bronquiectasias, fibrose pulmonar, tuberculose... 
Apresentação Clínica 
Sintomas são relacionados ao tumor, aos linfonodos e a metástases. 
Sintomas sistêmicos indicam doença avançada: astenia, anorexia, perda de peso e febre. 
Em ordem de prevalência: 
 Tosse: persistente e de caráter diferente da doença de base (bronquite por exemplo) 
 Perda de peso; 
 Dispneia; 
 Dor torácica 
 Hemoptise 
 Dor óssea 
 Disfonia 
 Localização Central: próximos do mediastino, tendência a atingir 
estruturas nobres; 
▪ Inicialmente irrita a terminação nervosa do brônquio, causando tosse; 
▪ Depois que invade a parede: hemoptise, raias de sangue em pequena quantidade (menor que da 
tuberculose); 
▪ Conforme o tumor cresce e reduz a luz do brônquio, o paciente pode desenvolver pneumonia e 
atelectasia – por isso pode ter escarro purulento. 
▪ Tosse, dispneia, pneumonia e hemoptise 
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 Dispneia 
▪ Pneumonite; 
▪ Atelectasia; 
▪ Linfangite; 
▪ Embolismo: obstrução do vaso por um trombo facilitado pela neoplasia; 
▪ Disseminação linfática; 
▪ Pneumotórax; 
▪ Derrame pleural; 
 Apresentação periférica: o crescimento é lento, geralmente percebido quando está maior e causa 
sintomas ou em exames de imagem. 
▪ Assintomático 
▪ Sintomas sistêmicos 
▪ Dor torácica: constante, profunda, indolente, geralmente unilateral pelo acometimento da pleura, 
pode estar relacionada à compressão de estruturas; 
▪ Dispneia: incomum; 
 Extensão ao mediastino: 
▪ Disfonia: nervo recorrente; 
▪ Síndrome da VCS: compressão da cava e outros vasos mediastinais; 
→ Pletora facial, turgência jugular, edema de face 
→ Tumores de crescimento rápido: carcinoma de pequenas células, linfomas 
▪ Dispneia: nervo frênico, traqueia 
▪ Arritmias, dor torácica, isquemia: coração 
 Tumor de Pancoast: invasão do plexo braquial e glanglio estrelado, tumor que invade arcos postais 
superiores, de difícil diagnóstico, pode não aparecer no exame de imagem, dor irradiada para o 
membro superior, tendinopatia. 
 Extensão para o Ápice e parede torácica – Síndrome de Pancoast, combinação de: 
▪ Síndrome de Claude-Bernard-Horner – nervo simpático cervical 
▪ Sd. Déjerine Klumpke – plexo braquial 
▪ Destruição dos arcos costais superiores e posteriores 
▪ Enoftalmia, anidrose, paralisia e alterações vasomotoras no mesmo lado e impotência funcional 
 Extensão para o diafragma: sintoma inicial pode ser soluços 
 Sintomas causados pelos linfonodos: quanto mais distante for o linfonodo, mais disseminada a doença 
▪ Encontrar um linfonodo supraclavicular em paciente com neoplasia de pulmão: estadiamento pelo 
menos 3D – intenção de cura é pequena 
 Metástases linfonodais: 
▪ Mediastinais 
→ SVCS 
→ Disfonia 
→ Disfagia 
→ Dispneia 
▪ Supraclaviculares: massa palpável 
 Metástase Hematogênica – FOCA -> 
 
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 Síndrome Paraneoplásica 
▪ Osteoarticulares: hipocratismo digital, periostite embainhante 
▪ Hormonais: Cushing 
▪ Hematológicos: anemia 
▪ Cutâneos: acantose nigricans 
▪ Neuromusculares: Eaton-Lambert (paralisia) 
▪ São apresentações que ocorrem em paralelo ao câncer, não tem relação com a evolução. 
▪ Hipercoagulabilidade, dermato e polimiosite: 
▪ Osteoartropatia pulmonar hipertrófica, hipercalcemia: tumores de não pequenas células 
▪ Síndromes endocrinológicas, hematológicas e neurológicas: tumores de pequenas células 
→ Tumor mais central, diagnóstico diferencial com linfoma 
Investigação Diagnóstica 
 Biopsia obrigatória; 
 É diferente a investigação de tumores de apresentação central e tumores de apresentação periférica; 
 Local de mais fácil acesso 
 Avaliar risco e benefício: se o tumor estiver em um pulmão muito enfisematoso por exemplo; 
 Métodos: 
▪ CP de escarro: não muito específico, pode ter células malignas de qualquer parte do trajeto do 
escarro; 
▪ Endoscopia respiratória: dependendo da lesão periférica pode não alcançar; 
▪ Mediastinoscopia: através da fascia pré-traqueal avista-se o mediastino, por fora da via aérea; boa 
para estadiamento; 
▪ Biópsia transcutânea: melhor para lesões periféricas; 
▪ Biópsia a céu aberto; 
▪ Ressecção cirúrgica 
Investigação de Hemoptise 
 65 anos, ex fumante com DM2, em uso irregular de glibenclamida. 
 Astenia, perda de peso, piora da tosse seca há dois meses. 
 Procurou atendimento por hemoptise volumosa, não ameaçadora à vida. 
 Conduta: endoscopia respiratória com biópsia. 
Investigação de Convulsões 
 72 anos, fumante (70 maços/ano), diabético. 
 Relato de tosse seca e perda ponderal >10% nos últimos meses, associado à disfonia. 
 Atendido por convulsão parcial com evolução para generalizada; 
 Tumor aparentemente central; 
 Ao exame de imagem: lesão cerebral com halo de edema; TC de tórax com lesão mediastinal; 
 Conduta: endoscopia respiratória com biopsia; 
Investigação de Dor 
 50 anos, não fumante, hipertenso, cardiopata isquêmico. Dor torácica posterior, à direita. Relata perda 
de peso, nega tosse ou hemoptise. 
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 Opacidade ao exame de imagem 
 Punção transcutânea: adenocarcinoma. 
 56 anos, fumante 60 maços-ano, diabético. Exame de rotina evidencia lesão nodular em RX de tórax. 
 TC de tórax com nódulo de 2-3 cm em LID. 
 Lesão não é muito central, nem muito periférica. 
 Conduta: endoscopia respiratória ou punção transtorácica. 
Investigação de Dor Óssea 
 59 anos, fumo de lenha, diabética e hipertensa. Dor nas costas. Perda de peso atribuída ao controle 
inadequado do diabetes. Hipercalcemia e FA elevado 
 Conduta: endoscopia ou biopsia transcutâbea; 
Avaliação de Linfonodos Mediastinais 
 Mediastinoscopia 
 Ultrassom endoscópico 
PET-CT 
 TC com emissão de pósitrons. 
 Marcador biológico 18-fdg – as células tumorais tendem a captar esse marcador; 
 Rendimento baixo, cicatriz de tuberculose pode causar falso positivo. 
 Bom estadiamento . 
Biópsia Líquida 
 Aplicabilidade: 
▪ Detecção precoce 
▪ Detecção de recorrência 
▪ Escolha medicamentos 
▪ Monitorização e resposta 
▪ Resistência 
Classificação Histopastológica 
 Tumores mais centrais: epidermoidas e pequenas células; 
 Tumores mais periféricos: pneumócitos tipo II – adenocarcinomas. 
 Em ordem de prevalência: 
▪ Adenocarcinoma 
▪ Escamosos 
▪ Carcinoma de pequenas células 
Tipos histológicos 
Adenocarcinoma 
 Tumores periféricos (Até a pleura), múltiplos nódulos pulmonares; 
 Origem: epitélio bronquíolo alveolar, glândulas mucosas. 
 Crescimento lento (2x em 160 dias) 
 Invasão vascular precoce; 
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 Metástase LNF e órgãos no diagnóstico. 
 Síndrome paraneoplásica: baqueteamento digital; 
 Epidemiologia: 
▪ Mais provável em não fumantes; 
▪ Carcinoma in situ x pneumonia 
▪ Cicatrizes pulmonares 
▪ Metástase broncogênica 
Carcinoma Epidermoide 
 Apresentação central: pólipo ou massa séssil; 
 Origem no epitélio brônquico 
 Duplicação em 90 dias 
 Prognóstico um pouco mais favorável– diagnóstico geralmente mais precoce 
 Obstrução da luz do brônquio 
 Tosse seca, hemoptise 
 Pneumonia obstrutiva 
 Mais tardiamente atelectasia 
 Síndrome paraneoplásica: hipercalcemia 
Carcinoma de Grandes Células 
 Localização mais periférica do que central, grandes massas; 
 Disseminação em linfonodos e órgãos; 
 Origem: epitélio neuroendócrino; 
 Similar ao adenocarcinoma; 
 Evolução mais rápida: duplica em 90 dias ; 
 Melhor resposta à quimioterapia, 
 Opacidade arredondada periférica com grande quantidade de linfonodos. 
Carcinoma de Pequenas Células 
 Grande massa volumosa 
 Grande proliferação em linfonodos e vasos 
 Origem no epitélio brônquico 
 Central: obstrução brônquica rápida 
 Invasão vascular precoce 
 Metástases precoces em linfonodos mediastinais e hilares, SNC, fígado, ossos e 
adrenais; 
 Pode ser difícil distinguir nas imagens o tumor dos linfonodos. 
 Evolução muito rápida, duplica em 30 dias; 
 Síndrome paraneoplásica: neuroendócrinas, SIADH, crushing, Eaton-lambert 
 Muito mais letal 
 Alta taxa de recidivas 
 Pode ser localizado: campo de radioterapia 
 Disseminado: não cabe em um campo de radioterapia – só pode fazer quimio. 
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PNEUMOLOGIA 
 
Classificando a Disseminação 
TNM – tumor, linfonodo e metástase 
Tumores que invadem estruturas que não podem ser 
ressecadas: T4 
Linfonodos 
1- N1 se for no mesmo lado 
2- N2 se forem subcarinais ou submediastinais 
3- N3 se forem hilares contralaterais um 
subclaviculares 
Metastases: 
 Pulmão 
 Adrenal 
 Ossos 
 
Tratamento - Cirúrgico 
 Lobectomias, segmentectomia; 
 Quando menor for o estágio do tumor, maior a proposta 
 Terapias adjuvantes: pode-se chegar à imunoterapia 
 Pequenas células: quimioterapia + radioterapia + cirurgia,