Câncer de pulmão

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Câncer de pulmão
Pneumologia - sexto período
Maria Geovana
Epidemiologia
Pico de incidência: 60 anos
90% fumantes
3% fumantes passivos
FATORES DE RISCO
Exposição ao tabaco, fumaça, telha de amianto
Clínica
*TUMOR PRIMÁRIO: TOSSE, HEMOPTISE, SIBILO, DISPNEIA
TOSSE
Seca ou produtiva
*Importante: mudança de característica no fumante
Sintoma mais comum
⇒ DPOC é um importante diag diferencial no fumante
Mecanismos: secundária a um tumor vegetativo dentro do
brônquio (gera obstrução + inflamação) ou devido a
ulceração da mucosa
Mais comuns em tumores centrais
Periféricos: menos sintomas → brônquios de menor
calibre
HEMOPTISE
⅓ das neoplasias pulmonares
Tosse com expectoração com sangue
Se > 40 anos = solicitar RX tórax, TC e broncofibroscopia
Pode ser volumosa: secundária à ruptura de vasos
brônquicos; ou pequena quantidade
Volume depende da neoplasia e tempo de evolução do
tumor
DISPNEIA E SIBILO
Dispneia: obstrução tumoral de brônquio pp ou da
traqueia
Sibilo: estreitamento de um grande brônquio, pela
obstrução tumoral ou pela compressão extrínseca. Doença
mais avançada. Espirometria não está alterada (dif da asma
e DPOC).
Classificação
Com base no tipo histológico
CARCINOMA ESPINOCELULAR (EPIDERMÓIDE/DE
CÉLULAS ESCAMOSAS)
Origem: epitélio brônquico
Mais comum central, pp brônquio de grande calibre,
devido a sua histologia
Mais comum em homens
No BR é o mais comum
Sinais e sintomas: tosse, hemoptise, pneumonia de
repetição
*Apesar da localização central, pode pegar em ápice
pulmonar ou inferior, porque depende de bronquios de
maior calibre, que também estão em outras regiões do
pulmão.
RX: massa tumescente junto ao hilo pulmonar, com ou sem
indícios de complicação obstrutiva (pneumonia/
atelectasia)
ADENOCARCINOMA
Origem: gls mucosas
Localização mais periférica → não provoca sintomas
respiratórios significativos
*Sinais e sintomas menos significativos, nem sempre
presentes
Mais comum nas mulheres
Segundo tipo mais comum no BR
RX: massa grosseiramente circunscrita, muitas vezes
normal. Usar TC.
Quando descoberto, em estágio mais avançado.
*Importante observar o seio costofrênico, porque pode
dar derrame pleural
TC: nódulo irregular e nódulos satélites (menores), com
derrame pleural → metástase.
CARCINOMA DE GRANDES CÉLULAS
Tumores mal diferenciados, os quais não possuem
características específicas de epidermóide,
adenocarcinoma ou pqns células
Mais raro, pior prognóstico
Localização preferencialmente periférica
Sinais e sintomas: pode ser assintomático
RX: assemelha se ao adenocarcinoma
CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS (OAT CELL)
De origem brônquica
Localização preferencialemnte central
Alta taxa de doença metastática. Alto poder de
mortalidade.
Síndromes Paraneoplásicas
Linfonodomegalias hilares são comumente encontradas.
É o de pior prognóstico. Entre todos os tumores, juntando
os 2 grupos.
Grande associação com o tabagismo
Sinais e sintomas mais comuns: Tosse, hemoptise,
pneumonias de repetição.
> Sinais e sintomas semelhantes ao epidermóide
RX massa tumescente junto ao hilo pulmonar, com ou sem
indícios de complicação obstrutiva, como
pneumonia e/ou atelectasia.
> Característica dos CA de pulmão de localização CENTRAL
*Invasão de mediastino
2 tipos de sintomatologia:
> disseminação locorregional (pelo próprio processo
tumoral, neoplasia)
> metástases que vão originar as síndromes
paraneoplásicas: alterações sistêmicas.
Tumores em contato com os vasos
TUMOR DE PANCOAST TOBIAS
Tumores que se localizam posteriormente no ápice dos
lobos superiores, junto ao plexo braquial
A maioria dos tumores de Pancoast Tobias é do tipo
ESPINOCELULAR, de origem central, mas com predomínio
em ápice de pulmão.Vai comprimir o plexo braquial.
Dor, atrofia de muculatura e (o cervical) a síndrome de
horner
Sinais e sintomas são relacionados à infiltração de raízes
nervosas –CERVICAL E TORÁCICA--> Dor; Atrofia da
musculatura do ombro; Alterações da temperatura
cutânea.
Vasos e nervos, plexo braquial e costelas, pp primeira e
segunda.
Síndrome de Horner (compressão nervosa cervical) →
miose + ptose palpebral + enoftalmia unilateral +
anidrose facial ipsilateral (para de transpirar daquele
lado)
★ PARALISIA DO NERVO LARÍNGEO RECORRENTE
compressão do nervo laríngeo recorrente
RX: massa tumoral em ápice
Rouquidão é observada em fases mais avançadas do tumor
Deve-se a compressão ou invasão do nervo laríngeo
recorrente pelo tumor
Mais comum em tumores do lobo superior e metástase de
mediastino
★ SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR
Mais comum no carcinoma de pequenas células.
O câncer de pulmão é responsável por 46 à 76 % de todos
os casos de síndrome da veia cava superior
(SVCS).
É resultado da compressão ou invasão da VCS pelo tumor.
Muito relacionado ao CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS
SINAIS E SINTOMAS:
• Edema e pletora facial.
• Dilatação das veias do pescoço, do ombro e da parede
anterior do tórax.
• Cianose facial.
*Se sinais de edema cerebral → mal prognóstico.
Pleura
Derrame pleural é um achado comum nos pacientes
portadores de neoplasia pulmonar secundária a invasão da
pleura visceral.
Pela própria invasão locorregional ele invade a pleura e
causa o derrame pleural e dor torácica (pelo
acometimento de pleura parietal)
Normalmente é hemorrágico, podendo ser de moderado a
grande volume.
SINAIS E SINTOMAS:
• Dispnéia
• Dor torácica
• Tosse
Tumores pleurais
MESOTELIOMA
Neoplasia rara e geralmente avançada ao diagnóstico
(prognóstico ruim e sobrevida curta - 9 a 17 meses)
Fatores de risco: asbestose, exposição a radiação
(radioterapia prévia)
Maioria: piora lenta e progressiva - dor, dispneia, tosse,
rouquidão e disfagia
RX: espessamento pleural e derrame pleural unilateral
Espessamento pleural vê melhor na TC - em situações
normais não tem como ver a pleura na TC, mas nesse
tumnor sim
Avaliação: TC, toracocentese e biópsia pleural (padrão
ouro)
Estadiamento: PET CT, mediastinoscopia e laparoscopia
(quando acometimento subdiafragmático)
TUMORES SECUNDÁRIOS: METÁSTASE PLEURAL
Apresentação mais comum: derrame pleural maligno
O prognóstico depende da idade, estadio tumoral,
comorbidades, composição do líquido e resposta do tumor
primário à quimioterapia.
Sítios primários: pulmão, mama, ovário, linfoma e cólon.
Disseminação extratorácica
Derrame pleural é um achado comum nos pacientes
portadores de neoplasia pulmonar secundária a invasão
da pleura visceral.
Pela própria invasão locorregional ele invade a pleura e
causa o derrame pleural e dor torácica,(pelo
acometimento de pleura parietal)
Normalmente é hemorrágico, podendo ser de moderado a
grande volume.
SINAIS E SINTOMAS:
• Dispnéia
• Dor torácica
• Tosse
FREQUÊNCIA DE METÁSTASES EXTRATORÁCICA
1. Carcinoma de Pequenas células. (Por isso pior
prognóstico em relação aos outros.)
2. Adenocarcinoma.
3. Carcinoma de Grandes Células. ( pior prognóstico dentro
do de não pequenas células e porém menos metastático
do que o carcinoma de pequenas células.)
4. Espinocelular.
OBS: 2, 3 e 4: carcinoma de não pequenas células
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
CA de pulmão é a neoplasia que mais produz metástase
para o cérebro.
10% dos pacientes com neoplasia pulmonar já tem
metástase no cérebro no momento do diagnóstico.
Cefaléia é o sintoma mais comum.
Pode ocorrer compressão medular. (casos graves).
OSSOS
Os sinais e sintomas associados à metástase óssea são:
➔ dor
➔ fraturas patológicas
➔ hipercalcemia
➔ déficit neurológico
➔ imobilidade.
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
Termo utilizado para designar um grupo de sinais e
sintomas secundários a neoplasia que ocorre em
locais distintos do tumor primitivo e de suas metástases.
a) SÍNDROME DE CUSHING:
Ocorre com mais frequência no Oat cell.
Caracterizado por: aumento de ACTH ou CRH,
hiperglicemia, obesidade centrípeta (edema, anasarca),
hipocalcemia.
A síndrome de cushing pode ser metabólica (uso de
corticoide) ou secundária a um tumor, inclusive um tumorde pequenas células.
b) SECREÇÃO INAPROPRIADA DO ADH:
Ocorre com mais frequência no Oat cell.
De pequenas células está em frequente nas síndromes
paraneoplásicas.
Caracterizado por hiponatremia → baixa de sódio pela
retenção de água
Pode haver sintomas neurológicos.
c)SÍNDROME DE EATON-LAMBERT:
Anticorpos anti-canais de cálcio que impedem a liberação
de acetilcolina e consequentemente a transmissão do
impulso.
Principal achado é fraqueza muscular proximal (cintura
escapular, cintura pélvica. O paciente vai ter fraqueza na
flexão de quadril, tronco, ombro, e o distal vai estar
preservado)
d) HIPERCALCEMIA:
Associado ao CARCINOMA EPIDERMÓIDE. Não está muito
relacionado muito a carcinoma de pequenas células.
Ocorre a secreção tumoral de peptídeo PTH símile
• Clínica semelhante ao hiperparatireoidismo:
hipercalcemia grave e hipofosfatemia.
Diagnósticco
1. EXAMES DE IMAGEM
a) Radiografia
Melhor nos casos centrais;
Achados mais comum são:
➢Nódulos
➢Derrame pleural
➢Atelectasias
➢Alargamento de mediastino
b)Tomografia Computadorizada
Permitirá a identificação de características sugestivas de
malignidade, como os espículas e aumento
do tamanho.
É mais específica
Melhor precisão do que a radiografia no tumor periférico.
TC consegue delimitar o tumor.
O próximo passo é solicitar o histopatológico.
*Em geral segue esta ordem :RX, TC e por último a biópsia
2. EXAMES CITOLÓGICOS /
HISTOPATOLÓGICOS
a)Citologia do escarro
Método não invasivo e útil no diagnóstico de CA
pulmonar.
Depende de: escarro, tamanho e localização do tumor
*Diferencial com TB
Se negativo não exclui o câncer.
Deve-se colher 3 amostras pela manhã em 3 dias
consecutivo
b) Broncoscopia
Para diagnóstico e estadiamento do CA pulmonar.
TU Central
Toda lesão suspeita deve ser biopsiada.
*Se lesão periférica: biópsia transbrônquica
Por isso a TC é importante para localização precisa do
tumor.
c) PAAF percutânea
Punção aspirativa por agulha fina.
Utilizada no diagnóstico de lesões periféricas, pleurais e
da parede torácica.
Risco de pneumotórax (importante fazer guiada). Por
isso que a gente sempre tenta métodos não invasivos.
ESTADIAMENTO
O Estadiamento é de acordo com o TNM;
T = é o tamanho do tumor onde vai influenciar na
classificação.
N é de linfonodo regional → pensar em metástase
linfonodal.
M é metástase a distância
TRATAMENTO
O tratamento não é algo fixo, mas basicamente:
Estádio I: Possível lobectomia ou pneumectomia + a ressecção linfonodal de mediastino caso tenha comprometimento
linfonodal.
Estádio II: Lobectomia ou pneumectomia + a ressecção linfonodal de mediastino e Provável quimio adjuvante.
Estádio IIIA: Cirurgia.
Estádio IIIB: Quimioterapia ou radioterapia.
Estádio IV: quimioterapia e/ou radioterapia.