Tuberculose

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MARIANA SUCOLOTTI 
ATM23 
PNEUMOLOGIA 
 
(Tuberculose Pulmonar* 
− Doença estigmatizada. 
− Síndrome infecciosa granulomatosa crônica 
− Acomete principalmente os pulmões: 
→ Tosse e expectoração maior ou igual a 2 semanas 
→ Hemoptise: nem todo paciente apresenta. 
− Consumptiva: 
→ Febre baixa 
→ Perda de peso 
→ Astenia 
→ Febre vespertina 
− Grupos de risco: 
→ 15-30 anos: pessoas ativas 
→ TB nos últimos anos 
→ Contactantes, idosos, DM e HIV+ 
− Relatório Global da TB – 2020: 
→ Pelo menos 10 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose, 1,4 milhão morreram 
→ América: 3% dos novos casos 
− Brasil: alta incidência 
→ Exemplo na estratégia de prevenção: vacinação BCG. 
− Até 20% dos novos casos de TB tem diagnóstico de HIV. 
− Redução ao longo dos anos. 
Fisiopatologia) 
− Doença infecto-contagiosa, transmitida através da tosse: gotículas contendo o bacilo 
− Não é transmitida através do beijo, por exemplo. 
História Natural) 
− Paciente infectado tosse, o contactante inala o bacilo, que alcança os macrófagos alveolares. 
− Fagocitose, destruição do macrófago, atração de resposta inflamatória linfocítica, que tenta controlar o 
bacilo inicialmente atraindo outras células dendríticas para formar o granuloma, idealmente causando 
calcificação e controlando a infecção. 
− Dependendo da resposta inicial com linfócitos, fator de necrose tumoral, interferon, haverá lesão ou 
não. 
− Tuberculose latente: da primo-infecção até o início dos sintomas (doença tuberculosa) 
o Formação do granuloma: dependendo da capacidade do granuloma de controlar a doença, ela 
evolui ou não para tuberculose primária. 
− Importante reconhecer a tuberculose latente. 
História do Granuloma) 
− Tuberculose é a principal doença infecciosa granulomatosa. 
− Diagnósticos diferenciais: doenças fúngicas e outras como sarcoidose. 
− O granuloma pode ser de proteção, como aquele que o organismo conseguiu controlar, produzindo 
resposta que não deixa o bacilo fugir, podendo ou não calcificar. 
Tosse por 2 semanas ou mais, 
acompanhando ou não: 
− Dispneia 
− Dor torácica 
− Expectoração 
− Hemoptise 
− Sibilância 
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− Dependendo da redução da imunidade, o granuloma pode se tornar um granuloma de transmissão: 
proliferação do bacilo levando à doença tuberculosa. 
− Reconhecer sinais e sintomas 
− Reconhecer a imagem: atividade ou cicatriz 
− Solicitar exames de escarro: teste rápido e cultura sempre que possível 
− Tratar adequadamente a tb (RHZE principal medicamento) 
− Reconhecer fatores para latência. 
− Tratamento da TB latente: isoniazida. 
Evolução) 
− Variada desde a infecção. 
− Indivíduo que tem contato com o bacilo, com redução da sua imunidade ou grande quantidade de 
bacilos: pode evoluir rapidamente para TB primária. 
− Pode eliminar totalmente a infecção, não havendo doença nem latência. 
− Pode permanecer latente por muito tempo, sofrendo ou não reativação. 
− Depende: 
→ Da resposta imune do paciente 
→ Da virulência 
→ Da quantidade de bacilos inalados 
− Existem diferentes apresentações 
− O teste baseado no interferon e o teste tuberculínico que diz se a pessoa teve contato ou não: será 
positivo desde a tb latente até a tb ativa. 
 
Formas de Apresentação) 
− Infecção tuberculosa – Primo-infecção 
→ 95% dos casos curam 
→ Foco de Gohn 
→ Complexo de Ranke 
→ Nódulos de Simmons 
− Tuberculose Primária: em até 5 anos do contágio o paciente apresenta sintomas, comum em 
imunossuprimidos e crianças 
− Tuberculose Pós-primária: 
→ Mais comum e mais tardia 
→ Cavidades 
→ Lesões reticulonodulares 
− Todos os pacientes tem a infecção tuberculosa; 
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Fatores de Risco) 
− Situação de rua 
− Restrição de liberdade 
− HIV 
− Indígenas 
− Álcool e tabaco 
− Sexo masculino 
− Quanto menor a renda e maior a desnutrição, maior a incidência. 
Como identificar e tratar Tuberculose Latente? 
− Prevenir que desenvolva sintomas. 
− Reação de Mantoux – Prova tuberculínica: inoculação de um bacilo atenuado, estimulando linfócitos 
que geram reação inflamatória; a medida é feita pelo tamanho da pápula, quanto maior o contato, 
maior a resposta. 
→ Pacientes muito doentes não respondem! O teste tuberculínico não é útil em pacientes 
sintomáticos. 
→ Duas visitas em 72 horas para fazer a aferição adequada. 
Infecção Tuberculosa) 
− A partir do momento da infecção, forma-se a resposta inflamatória, ocorre disseminação pelos vasos 
linfáticos, alcançando linfonodos e por fim os pulmões por disseminação linfo-hematogênica. 
 
Achados Radiológicos) 
A infecção tuberculosa pode se apresentar como RX normal. 
 
Nódulo Calcificado – Nódulo de Gohn Linfonodo hilar calcificado 
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PNEUMOLOGIA 
 
 
− Complexo da Ranke: foco de Gohn + linfangite + foco ganglionar 
Tuberculose Latente) 
− Período entre a penetração do bacilo e o desenvolvimento da doença tuberculosa. 
− Diagnóstico de TBL: positividade do teste tuberculínico + exclusão de doença tuberculosa (não pode 
haver sintoma!) 
− Enduração do teste tuberculínico com o PPD 
→ Tamanho da enduração com o PPD 
→ Orienta a necessidade de tratamento da TBL 
→ Em diferentes contextos epidemiológicos 
− IGRA: novo teste, imunoensaio de interferon. 
− Contexto epidemiológico: dado pelo tipo de doença 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
− Inúmeras populações tem indicação da investigação de TB latente: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Basicamente 
pacientes 
imunodeprimidos ou 
com doenças crônicas 
que possam 
comprometer a 
imunidade 
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− FALSOS NEGATIVOS: o organismo já está em grande estresse com a doença, então o teste tuberculínico 
pode dar negativo em pacientes com doença manifesta. 
→ Tuberculose disseminada ou grave 
→ Imunossupressão 
→ Neoplasias 
→ Gravidez 
→ Crianças 
→ Idosos 
− O teste tuberculínico não serve para investigar a doença, só a resposta imune do contato. 
− Tratamento da TB Latente: Isoniazida por 6-9 meses 
Caso Clínico) 
− Helenita, 35 anos, doméstica 
− DM, em uso de insulina NPH 
− Após exames de rotina teve diagnóstico de linfoma 
− Assintomática 
− Vem à consulta para avaliação de tratamento de tuberculose em virtude de 
resultado positivo do PPD, cerca de 20mm de enduração. 
− Imagem: nódulo calcificado. 
 
− Ludgero, 56 anos 
− Ex-fumante, 40 maços ano 
− Há 15 dias vem apresentando febre, mal estar, associado à tosse produtiva com 
escarro mucopurulento. 
− Exame físico: 
→ PA 130x90mmHg 
→ Fc = 82 bpm 
→ Fr = 20 irpm 
→ Crepitação em ápide direito 
− Diagnóstico: coleta do escarro 
− Doença tuberculosa 
− Tratamento: RHZE 
 
Quando pensar em tuberculose? 
− Tosse crônica 
− Síndrome consumptiva 
− Pneumonia “lenta”, sem resolução 
− Febre de origem indeterminada 
Clínica Vs Imunidade 
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PNEUMOLOGIA 
 
Existe diferença na apresentação da doença em pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos. 
 
 
Tuberculose Primária) 
− Desenvolvida até 5 anos após o contágio por alto número de bacilos, alta virulência ou imunidade 
comprometida. 
− Reação granulomatosa: 
→ Disseminação hematogênica intracelular 
→ Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica 
− Infiltrados pulmonares no ápice ou na base 
− Linfonodomegalias mediastinais 
− Tuberculose linfonodal 
− Tuberculose miliar: geralmente ocorre rapidamente após a primoinfecção 
− Tuberculose do lobo médio 
− Cavitações 
− Derrame pleural 
− Atelectasias 
Tuberculose Pós-Primária) 
− Bacilo implantado fica latente, controlado pelo granuloma. 
− De maneira reativa, por redução da imunidade ou aumento da carga, ocorre proliferação do bacilo, 
causando doença. 
− Tuberculose dos ápices, com lesões cavitadas: disseminação por contiguidade, imagens filhas, cisurites 
e retrações. 
− Lesões nodulares exsudativas: disseminação canalicular (tosse).− Processos reticulo-nodulares: pacientes com imunidade comprometida apresentam na base 
− Pneumonia tuberculosa: linfonodo doente eclode para um brônquio, liberando secreção e produzindo 
a doença 
− Derrame pleural; 
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− Miliar pós-primária: nódulos grosseiros coalescentes; 
 
− Alterações nodulares, irregulares, geralmente predominantes nos ápices. 
− Segmentos apical, posterior e superior 
− Lineares e nodulares em faixa; 
− Disseminação linfática 
− Conflluem para o segmento ou lobo 
− Cavidade única ou múltipla 
− Quanto mais tempo de doença, pior o quadro. 
 
Diagnóstico) 
Sintomático Respiratório; 
− Estratégia PAL: busca de casos de TB pulmonar para reduzir o tempo de transmissão. 
− Em média os pacientes demoram 7 semanas para procurar atendimento; 
− Em 12 semanas suspeita/início do tratamento 
− Após o início do tratamento, a paciente permanece bacilífero por até 2 semanas, transmitindo. 
− Controle da transmissão: +- 14 semanas depois do início. 
Cicatriz 
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− Suspeita: solicitar exame de escarro. 
− Investigação: 
→ Exame de escarro: 
▪ Pesquisa de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente) 
▪ TRM-TB (teste rápido molecular) 
→ Histologia: granuloma com necrose caseosa; 
▪ Obs: paciente imunodeprimido pode não apresentar o granuloma. 
→ Cultura com identificação do M.tuberculosis: sólida ou líquida. 
− Exame de escarro: 
→ Espontâneo: 2 amostras 
→ Induzido: procedimento com capela de fluxo laminar, sem expor outros pacientes e profissionais. 
(aumenta a chance de transmissão). 
→ Broncoscopia com LBA 
→ Método: BAAR ou Ziehl-Neelsen/Auramina 
→ Rendimento: valor preditivo positivo 95%, sensibilidade até 60% 
 
O predomínio da transmissão ocorre por pacientes adultos! 
Teste rápido molecular (TRM-TB): detecção de m.tuberculosis e triagem de cepas resistentes. 
− Vantagem: 
o Tempo real 
o Detecta resistência à rifampicina 
− Rendimento 
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o Sensibilidade 
▪ BAAR + 98-100% 
▪ BAAR – 78% 
o Especificidade 90-100% 
− Deve estar sempre disponível! 
Cultura do Escarro 
− Melhora do rendimento dos exames de escarro 
− Cultivo do micobacterium, teste da resposta aos anti-tuberculostáticos. 
− Meios: 
→ Löwenstein-Jensen 
→ Ogawa-Kudoh 
− Utilidade: 
→ Identifica MTB 
→ Testa sensibilidade 
− Rendimento 40% 
− Padrão ouro para definição diagnóstica (nomear o agente) 
− Todos os pacientes sintomáticos com suspeita, com teste molecular positivo ou não. 
Caso Clínico 
− Katia, 45 anos 
− Fumante 80 maços-ano, ex-alcoolista 
− Vem à consulta referindo cansaço, dispneia e febre baixa há 20 dias. 
− Mv abolido no terço inferior do pulmão esquerdo. 
− Opacidade em base pleural, com sinal do menisco: derrame pleural. 
− Se puncionado: exsudato com adenosina deaminase elevada – sugestivo de 
tuberculose pleural. 
Diferenciar Atividade e Sequela em Exame de Imagem) 
 
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Árvore em Brotamento 
Cicatricial 
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Caso Clínico 
− 56 anos, HAS, em hemodiálise 
− Internado para tratamento de pé-diabético, no 20º dia teve piora da dispneia, 
tosse produtiva, cansaço, fraqueza, episódios de dor torácica. 
− Exame: REG, MEG, ansioso, FR = 34 rpm, FC = 150 bpm, PA 180x60, edema 
periférico, crepitantes bilaterais 
− RX: cardiomegalia, aumento do diâmetro dos vasos do hilo, derrame pleural à 
direita, infiltrado intersticial bilateral, nódulos calcificados de até 7mm 
associados a estria atelectásica no LSD. 
− Lesão cicatricial. 
− Diagnóstico: ICC descompensada. 
Tratamento) 
− Tratamento realizado em domicílio. 
− Quando hospitalizar: 
→ TB meningoencefálica 
→ Intolerância aos medicamentos incontrolável em ambulatório 
→ Estado geral que não permita tto ambulatorial 
→ Intercorrências que necessitem de tratamento e/ou procedimento hospitalar 
→ Vulnerabilidade social ou grupos com maior possibilidade de abandono. 
→ Especialmente se caso de reincidência, falência ou multirresistência 
− Princípios do tratamento: 
→ Atividade bactericida precoce: H, S e R 
→ Prevenir a emergência de cepas resistentes 
→ Atividade esterilizante 
− Caso novo/virgem de tratamento: nunca recebeu tratamento ou foi tratado por menos de 30 dias. 
− Abandono de tratamento 
→ Por 30 dias ou mais após data prevista de retorno 
→ 30 dias após a última ingestão de dose supervisionada 
− Recidiva: 
→ História de TB anterior curada com antituberculínico 
→ Diagnóstico atual de TB bacteriologicamente positiva 
− Tratamento: 2RHZE/4RH = 6 meses 
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− Fase intensiva: RHZE por 2 meses 
− Fase de manutenção: R+H por 4 meses 
− Quem tratar: 
→ TB pulmonar 
→ Todos os casos da forma extrapulmonar, exceto meningoencefalite e osteoarticular 
→ Recidiva e retorno após abandono 
− Na meningoencefalite e osteoarticular – Combinar corticoide: 
→ Prednisona> 1-2mg/kg/dia por 4 semanas 
→ Ou Dexametasona 0,3-0,4mg/kg/dia por 4-8 semanas 
→ A fase de manutenção dura 10 meses. 
 
− Chance de sucesso do tratamento: menor em pacientes HIV, pacientes com TB resistente. 
− Tuberculose Resistente: regime supervisionado, tratamento mais longo.